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1、抗 菌 藥 物 的 合 理 使 用 抗 感 染 藥 物 發(fā) 展 簡(jiǎn) 史1929 Alexander Fleming 發(fā) 現(xiàn) 青 霉 素1939 Howard Florey 和 Ernst Chain分 離 獲 得 青 霉 素 ， 用 于 動(dòng) 物 試 驗(yàn) 。1942 青 霉 素 首 次 用 于 救 治 戰(zhàn) 傷 患 者 ， 拯 救 了 許 多 人 的生 命 1950s 大 量 抗 生 素 用 于 臨 床 。 A poster from World War I I , dramatically showing the virtues of the new miracle drug, and repr

2、esenting the high level of motivation in the country to aid the health of the soldiers at war. 這些也只是冰山一角n抗生素是臨床上應(yīng)用最廣和最重要的一類(lèi)藥物?？股氐膯?wèn)世和臨床應(yīng)用給人們帶來(lái)了福音。而濫用抗生素給人們的健康帶來(lái)危害。n據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年有8萬(wàn)人直接或間接死于濫用抗生素。我國(guó)7歲以下兒童因?yàn)椴缓侠硎褂每股卦斐啥@的數(shù)量多達(dá)30萬(wàn)人，占總體聾啞兒童的30%40%，而一些發(fā)達(dá)國(guó)家只有0.9%。 濫用抗生素所致細(xì)菌耐藥嚴(yán)重n在住院的感染病患者中，耐藥菌感染的病死率為11.7%，普通感染的病死率

3、只有5.4%。n我國(guó)已成為世界上濫用抗生素問(wèn)題最嚴(yán)重的國(guó)家之一。 我國(guó)抗菌藥物的使用特點(diǎn)n品種多n用量大n級(jí)別高n耐藥率高 抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀應(yīng)用范圍 應(yīng)用類(lèi)型 有疑問(wèn)的應(yīng)用人類(lèi)用(50%) 綜合醫(yī)院20% 20%-50%不需要 社區(qū)80%農(nóng)業(yè)用(50%) 治療性20% 40%-80%高度懷疑 預(yù)防或促生長(zhǎng)80% 誤區(qū)：抗生素對(duì)一切感染都有效n許多患者認(rèn)為病毒性呼吸道感染患者服用阿莫西林之后病情好轉(zhuǎn)。這通常是疾病自然過(guò)程的結(jié)果，而不是阿莫西林的效果。n母親覺(jué)得孩子服用抗生素更安全有效。n盡管臨床試驗(yàn)顯示抗生素?zé)o預(yù)防價(jià)值，但醫(yī)生和患者選擇抗生素以預(yù)防可能的繼發(fā)性感染。n患者常常自行服用抗生素。 大量

4、使用抗生素的后果n資源浪費(fèi)n患者的健康受影響n(yōu)輸出耐藥菌株 耐 藥 菌 的 變 遷19201960年 G+菌 葡 萄 球 菌19601970年 G-菌 銅 綠 假 單 胞 等70年 代 末 今 G+， G-菌nMRSA 耐 甲 氧 西 林 葡 萄 球 菌nVRE 耐 萬(wàn) 古 霉 素 腸 球 菌 nPRP 耐 青 霉 素 肺 炎 鏈 球 菌 nES Ls 超 廣 譜 -內(nèi) 酰 胺 酶 （ G-） nAmpC I型 -內(nèi) 酰 胺 酶 （ G-） nNDM-1 金屬-內(nèi)酰胺酶1 舉例：肺部感染治療面臨耐藥菌的挑戰(zhàn)現(xiàn)狀 在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因1 我國(guó)，“E

5、SKAPE”耐藥菌株檢出率高 2檢出率(%) 產(chǎn)ESL大腸埃希菌 MRSA 產(chǎn)ESL肺炎克雷伯菌屬 不動(dòng)桿菌屬* 銅綠假單胞菌*耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌*在G -菌中的檢出率 “ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，但當(dāng)前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來(lái)可能面臨無(wú)藥可用的局面3 1. Rice L et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:1079812.朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(5):321-3293. oucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112新藥

6、數(shù) 量 1983-1987 1988-19921993-1997 1998-20022003-2007 10 2011年世界衛(wèi)生日主題：“控制抗菌素耐藥性：今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用” 合 理 使 用 抗 生 素 的 原 則1、認(rèn)識(shí)抗生素，選對(duì)抗生素；2、經(jīng)驗(yàn)治療與藥敏檢查相結(jié)合，患者全身情況與適宜抗生素相結(jié)合，盡早實(shí)現(xiàn)目標(biāo)用藥；3、根據(jù)PK/PD制定合理用藥方案；4、針對(duì)患者特殊病理情況謹(jǐn)慎用藥，密切觀察/及時(shí)處理抗生素的不良反應(yīng)。 人 體細(xì) 菌 抗 菌 藥 物吸 收 分 布 代 謝 排 泄不 良 反 應(yīng)耐 藥抗 菌 作 用 吞噬免疫感染人 體 、 抗 菌 藥 物 和 細(xì) 菌 的 相 互

7、 關(guān) 系 臨床常用的幾類(lèi)抗生素 抗生素的作用機(jī)制1、 阻斷細(xì)胞壁的合成2、 阻制核糖體蛋白的合成3、 損傷細(xì)胞膜影響通透性4、 影響葉酸代謝5、 阻斷DNA、RNA的合成 -內(nèi) 酰 胺 類(lèi) （ -lactam） 抗 生 素n青 霉 素 類(lèi)n頭 孢 菌 素 類(lèi)n非 典 型 -內(nèi) 酰 胺 類(lèi) -內(nèi)酰胺類(lèi)為什么稱(chēng)其為內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素？ 因?yàn)榍嗝顾仡?lèi)和頭孢菌素類(lèi)均有相同的內(nèi)酰胺環(huán)，可被內(nèi)酰胺酶水解而失效。這類(lèi)抗生素的作用是抑制細(xì)胞壁的合成。 青 霉 素 類(lèi)n青 霉 素 Gn半 合 成 青 霉 素 類(lèi)n半 合 成 耐 酶 青 霉 素n半 合 成 廣 譜 青 霉 素n復(fù) 合 青 霉 素 青 霉 素 G 主

8、要 使 用 在 鏈 球 菌 、 腦 膜 炎 雙 球 菌 、 螺 旋 體 、 梭 狀 芽 孢 桿 菌 等 的 感 染， 葡 萄 球 菌 及 許 多 革 蘭 陰 性 菌 如 大 腸 桿 菌 等 大 多 耐 藥 半 合 成 青 霉 素 類(lèi) 半 合 成 耐 酶 青 霉 素 ： 主 要 使 用 于 產(chǎn) 青 霉 素 酶 的葡 萄 球 菌 感 染 ， 主 要 品 種 有 苯 唑 西 林 、 氯 唑 西林 、 雙 氯 西 林 、 氟 氯 西 林 ， 成 人 每 日 2-4g。 甲氧 西 林 主 要 用 于 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 測(cè) 耐 甲 氧 西 林 金 葡 菌（ MRSA） 半 合 成 廣 譜 青 霉 素 ： 因

9、 對(duì) 各 種 -內(nèi) 酰 胺 酶 的 穩(wěn) 定 性 差 ， 臨 床 使 用逐 漸 減 少n阿 莫 西 林 ： 抗 菌 譜 與 氨 芐 西 林 相 似 ， 抗 菌 活性 是 氨 芐 西 林 的 2倍 ， 主 要 用 于 呼 吸 道 、 泌尿 道 及 皮 膚 軟 組 織 感 染 。n哌 拉 西 林 ： 對(duì) 綠 膿 桿 菌 、 肺 炎 克 雷 白 菌 等 革蘭 陰 性 菌 的 抗 菌 活 性 相 對(duì) 較 強(qiáng) ， 主 要 用 于 臨床 輕 、 中 度 感 染 ， 劑 量 8-16g/天 。 n替 卡 西 林 ： 對(duì) 綠 膿 桿 菌 作 用 較 好 ， 對(duì) 其 它 G-菌 作用 強(qiáng) 于 阿 莫 西 林 。n

10、阿 洛 西 林 ： 對(duì) G+， G-及 部 分 厭 氧 菌 均 有 良 好 抗 菌活 性 ， 尤 其 對(duì) 綠 膿 桿 菌 有 明 顯 療 效 ， 成 人 每 日 4-6g。n美 洛 西 林 ： 抗 菌 譜 與 阿 洛 西 林 相 似 ， 對(duì) 綠 膿 桿 菌抗 菌 活 性 較 強(qiáng) ， 常 用 于 需 氧 及 厭 氧 菌 混 合 感 染 的腹 腔 和 婦 科 感 染 ， 成 人 每 日 2-4g。 復(fù) 合 青 霉 素半 合 成 廣 譜 青 霉 素 加 上 一 種 -內(nèi) 酰 胺酶 抑 制 劑哌拉西林他咗巴坦（特治星） 各 代 頭 孢 菌 素 特 點(diǎn)G+菌 G-菌 綠 膿 腎 毒 性 酶 穩(wěn) 定一 代

11、 + + + +二 代 + + + +三 代 + + +/+ +四 代 + + + + 頭 孢 菌 素 類(lèi)Cephalosporins 第 一 代 頭 孢 菌 素特 點(diǎn) 對(duì) G+（ 除 腸 球 菌 、 MRSA外 ） 有 良 好 抗 菌 作 用 ； 對(duì) G-作 用 較 差 ， 少 數(shù) 大 腸 、 肺 桿 、 等 有 活 性對(duì) -內(nèi) 酰 胺 酶 不 穩(wěn) 定血 半 衰 期 大 多 較 短 ， 不 易 進(jìn) CSF對(duì) 腎 臟 有 一 定 毒 性品 種 頭 孢 噻 吩 、 頭 孢 氨 芐 、 頭 孢 唑 林 、 頭 孢 拉 啶頭 孢 烯 第 一 代 頭 孢 菌 素 適 應(yīng) 證頭 孢 唑 啉 同 頭 孢

12、噻 吩 ， 血 濃 度 高 ， 半 衰 期 略 長(zhǎng) ，對(duì) 酶 穩(wěn) 定 性 較 噻 吩 高 ， 可 作 為 外 科 手 術(shù)的 預(yù) 防 用 藥頭 孢 氨 芐 同 第 一 代 頭 孢 ， 但 抗 菌 作 用 略 差用 于 輕 中 度 呼 吸 、 尿 路 、 皮 膚 感 染頭 孢 拉 啶 抗 菌 譜 及 適 應(yīng) 證 同 頭 孢 氨 芐 第 二 代 頭 孢 菌 素特 點(diǎn) 對(duì) G+菌 作 用 與 第 一 代 相 似 ， 對(duì) 多 數(shù) 腸 桿 菌 科 細(xì) 菌 有 較 好 抗 菌 作 用 ， 對(duì) 綠 膿 無(wú) 活 性對(duì) -內(nèi) 酰 胺 酶 較 穩(wěn) 定頭 孢 呋 辛 等 在 CSF中 達(dá) 一 定 濃 度腎 毒 性 輕

13、品 種 頭 孢 呋 辛 、 頭 孢 替 安 、 頭 孢 孟 多適 應(yīng) 證 敏 感 菌 所 致 呼 吸 、 尿 路 、 腹 腔 、 中 樞 感 染 第 三 代 頭 孢 菌 素特 點(diǎn) 對(duì) 葡 萄 球 菌 的 作 用 較 第 一 、 二 代 弱 ， 對(duì) G- 菌 包 括 腸 桿 菌 科 中 的 耐 藥 菌 具 強(qiáng) 大 抗 菌 作 用 ， 部 分 品 種 對(duì) 綠 膿 桿 菌 作 用 良 好對(duì) -內(nèi) 酰 胺 酶 穩(wěn) 定腦 脊 液 中 達(dá) 一 定 濃 度基 本 無(wú) 腎 毒 性品 種 頭 孢 噻 肟 、 頭 孢 曲 松 、 頭 孢 哌 酮 、 頭 孢 他 啶頭 孢 地 秦 、 頭 孢 唑 肟 、 頭 孢 匹

14、 胺 頭 孢 噻 肟 Cefotaxime 頭 孢 曲 松 Ceftrixonen對(duì) 大 腸 桿 菌 等 腸 桿 菌 科 細(xì) 菌 有 強(qiáng) 大 抗 菌 作 用 ， 對(duì)G+菌 亦 有 良 好 作 用n約 40%的 藥 物 自 肝 膽 系 統(tǒng) 排 泄n頭 孢 曲 松 半 衰 期 8h， 每 日 用 藥 1-2次n國(guó) 內(nèi) 近 年 G 菌 對(duì) 頭 孢 噻 肟 耐 藥 性 上 升 較 快 ，ESBL CTX-M型 為 主n 適 應(yīng) 證 ：n敏 感 菌 所 致 呼 吸 、 尿 路 、 肝 膽 系 統(tǒng) 及 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 感 染nPISP所 致 的 呼 吸 道 及 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 感 染 頭

15、孢 哌 酮 Cefoperazone頭 孢 他 啶 Ceftazidimen對(duì) G+菌 的 抗 菌 作 用 差n對(duì) 銅 綠 假 單 胞 菌 具 抗 菌 活 性n頭 孢 哌 酮n對(duì) -內(nèi) 酰 胺 酶 穩(wěn) 定 性 較 差n約 75%自 膽 汁 排 出 ， 膽 汁 中 濃 度 高n可 致 出 血 等 不 良 反 應(yīng) 適 應(yīng) 證 ： 腸 桿 菌 科 、 綠 膿 桿 菌 引 起 呼 吸 、 泌 尿 、 腹 腔及 肝 膽 系 統(tǒng) 感 染 第 四 代 頭 孢 菌 素特 點(diǎn) 與 三 代 頭 孢 相 比 抗 菌 譜 更 廣 對(duì) G 菌 作 用 強(qiáng) ， 對(duì) 腸 桿 菌 屬 等 G 菌 產(chǎn) 生 的AmpC酶 穩(wěn) 定

16、對(duì) 銅 綠 假 單 胞 菌 有 活 性 對(duì) 肺 炎 球 菌 、 化 膿 性 鏈 球 菌 、 MSSA作 用 強(qiáng) 對(duì) 細(xì) 胞 膜 的 通 透 性 強(qiáng) 幾 乎 全 部 經(jīng) 腎 臟 排 泄適 應(yīng) 證 多 重 耐 藥 菌 所 致 的 醫(yī) 院 內(nèi) 感 染 中 性 粒 細(xì) 胞 減 少 致 難 治 性 感 染 耐 藥 肺 鏈 炎 球 菌 感 染品 種 頭 孢 吡 肟 Cefpirome、 頭 孢 匹 羅 、 頭 孢 克 定3 四 價(jià) 氮 原 子 頭 霉 素 類(lèi)Cephamycinsn 品 種n頭 孢 西 丁 Cefoxitinn頭 孢 美 唑 Cefmetazolen頭 孢 替 坦 Cefotetann 抗

17、 菌 活 性n較 第 二 代 頭 孢 菌 素 略 差n也 有 將 頭 霉 素 類(lèi) 歸 入 第 二 代 頭 孢 菌 素7 頭 霉 素 類(lèi) Cephamycinsn 抗 菌 特 點(diǎn)n對(duì) ESBL穩(wěn) 定n對(duì) 厭 氧 菌 有 效n 適 應(yīng) 證n敏 感 菌 所 致 呼 吸 道 、 尿 路 等 感 染n需 氧 菌 與 厭 氧 菌 的 混 合 感 染 如 腹 腔 感 染n腹 腔 或 盆 腔 手 術(shù) 的 預(yù) 防 用 藥 碳 青 霉 烯 類(lèi)Carbapenemsn 品 種 亞 胺 培 南 Imipenem、 美 羅 培 南 Meropenem 帕 尼 培 南 Panipenem、 厄 他 培 南 Ertapen

18、em 比 阿 培 南 Biapenemn 抗 菌 譜 極 廣n需 氧 G+菌 ： 鏈 球 菌 屬 、 MSSA等n腸 桿 菌 科 ， 對(duì) ESBL穩(wěn) 定 性 高 n銅 綠 假 單 胞 菌 （ 近 年 耐 藥 性 上 升 快 ）n厭 氧 菌 1 碳 青 霉 烯 類(lèi) Carbapenemsn適 應(yīng) 證n多 重 耐 藥 的 革 蘭 陰 性 桿 菌 所 致 嚴(yán) 重 感 染n脆 弱 擬 桿 菌 等 厭 氧 菌 與 需 氧 菌 混 合 感 染 的 重 癥患 者n病 原 菌 尚 未 查 明 的 免 疫 缺 陷 患 者 中 重 度 感 染 的經(jīng) 驗(yàn) 治 療n 不 良 反 應(yīng)n亞 胺 培 南 偶 可 引 起 抽

19、 搐 ， 不 適 用 于 中 樞 神 經(jīng) 系統(tǒng) 感 染 單 酰 胺 類(lèi) Monobactamsn 品 種 氨 曲 南 Aztreonamn抗 菌 譜 窄n對(duì) 腸 桿 菌 科 和 綠 膿 具 強(qiáng) 大 作 用n 對(duì) G 菌 無(wú) 抗 菌 活 性n適 應(yīng) 證 適 用 于 各 類(lèi) G 菌 感 染n不 良 反 應(yīng) 少n與 青 霉 素 及 頭 孢 菌 素 交 叉 過(guò) 敏 反 應(yīng) 發(fā) 生 率 低n在 密 切 觀 察 下 可 用 于 青 霉 素 過(guò) 敏 或 頭 孢 菌 素 過(guò) 敏 患 者 -內(nèi) 酰 胺 酶 抑 制 劑 合 劑 lactam/lactamaseinhibitorn酶 抑 制 劑 品 種n舒 巴 坦

20、 （ Sulbactam)n克 拉 維 酸 （ Clavulanic acid)n他 唑 巴 坦 （ Tazobactam)n酶 抑 制 劑 作 用n通 常 具 微 弱 的 抗 菌 作 用 ， 舒 巴 坦 對(duì) 不 動(dòng) 桿 菌 屬 具 良 好抗 菌 活 性n對(duì) 多 數(shù) 質(zhì) 粒 介 導(dǎo) 的 和 部 分 染 色 體 介 導(dǎo) 的 -內(nèi) 酰 胺 酶 有強(qiáng) 大 的 抑 制 作 用 ， 擴(kuò) 大 抗 菌 譜 ， 增 強(qiáng) 抗 菌 活 性n抑 酶 作 用 ： 他 唑 巴 坦 克 拉 維 酸 舒 巴 坦n合 劑 的 抗 菌 作 用 主 要 取 決 于 內(nèi) 酰 胺 類(lèi) 藥 物 的 抗 菌 譜及 抗 菌 活 性 n合

21、劑 不 增 強(qiáng) 對(duì) 內(nèi) 酰 胺 類(lèi) 藥 物 敏 感 的 細(xì) 菌 的 抗 菌 活 性 阿 莫 西 林 克 拉 維 酸 5:1 安 美 汀 、 力 百 汀氨 芐 西 林 舒 巴 坦 2： 1 優(yōu) 立 新哌 拉 西 林 他 唑 巴 坦 8： 1 特 治 星替 卡 西 林 克 拉 維 酸 15: 1 替 門(mén) 汀 15： 2頭 孢 哌 酮 舒 巴 坦 2:1或 1:1 舒 普 深 臨 床 常 用 -內(nèi) 酰 胺 酶 抑 制 劑 合 劑 -內(nèi) 酰 胺 酶 抑 制 劑 合 劑 的 適 應(yīng) 證n 產(chǎn) 內(nèi) 酰 胺 酶 細(xì) 菌 感 染n 中 重 度 感 染 的 經(jīng) 驗(yàn) 治 療n 需 氧 菌 、 產(chǎn) 酶 菌 與 厭

22、氧 菌 的 混 合 感 染n 口 服 制 劑 也 可 用 于 社 區(qū) 常 見(jiàn) 感 染 的 治 療n 不 推 薦 用 于 內(nèi) 酰 胺 類(lèi) 敏 感 菌 感 染 、 非 產(chǎn) 內(nèi) 酰 胺 酶 耐 藥 菌 感 染 氨 基 糖 苷 類(lèi) Aminoglycosides特 點(diǎn) ：n 抗 菌 譜 廣n 主 要 作 用 于 G-菌n 對(duì) 葡 萄 球 菌 有 一 定 作 用 ， 對(duì) 溶 鏈 、 肺 球 作 用 不 強(qiáng)n 對(duì) 厭 氧 菌 無(wú) 作 用n 胃 腸 道 吸 收 差 ， 不 易 透 過(guò) 血 腦 屏 障n 具 有 耳 毒 性 和 神 經(jīng) 肌 肉 接 頭 阻 滯 作 用品 種 ： 慶 大 霉 素 、 卡 那 霉

23、素 、 鏈 霉 素 、 阿 米 卡 星 、 妥 布 霉 素、 奈 替 米 星 、 新 霉 素 、 大 觀 霉 素 、 異 帕 米 星 慶 大 霉 素 Gentamicinn用 于 G 桿 菌 、 銅 綠 假 單 胞 菌 感 染n與 青 G聯(lián) 合 對(duì) 腸 球 菌 協(xié) 同 作 用n與 哌 拉 西 林 聯(lián) 合 對(duì) 綠 膿 桿 菌 有 協(xié) 同 作 用鏈 霉 素 Streptomycin 主 要 用 于 結(jié) 核 桿 菌 感 染阿 米 卡 星 Amikacinn抗 菌 譜 與 慶 大 相 似 ， 抗 菌 作 用 強(qiáng)n適 用 于 耐 藥 G 菌 包 括 銅 綠 假 單 胞 菌 感 染n耳 毒 性 、 腎 毒

24、 性 與 卡 那 霉 素 相 似 奈 替 米 星 Netilmicinn 抗 菌 活 性 與 慶 大 相 似 ， 對(duì) 革 蘭 陰 性 菌 作 用 不 及 阿 米 卡星 ， 對(duì) 金 葡 等 革 蘭 陽(yáng) 性 菌 抗 菌 作 用 強(qiáng)n 耳 毒 性 明 顯 低 于 其 他 氨 基 苷 類(lèi) ， 但 腎 毒 性 則 無(wú) 顯 著 差別異 帕 米 星 Isepamicinn 對(duì) 腸 桿 菌 科 細(xì) 菌 、 銅 綠 假 單 胞 菌 與 阿 米 卡 星 相 似 ， 對(duì)葡 萄 球 菌 有 良 好 作 用n 特 點(diǎn) ： 對(duì) 細(xì) 菌 產(chǎn) 生 的 多 種 氨 基 糖 苷 鈍 化 酶 穩(wěn) 定n 耳 毒 性 明 顯 低 于

25、阿 米 卡 星 ， 但 腎 毒 性 則 無(wú) 顯 著 差 別 林 可 霉 素 類(lèi) Lincosamides品 種 ：n林 可 霉 素 Lincomycinn克 林 霉 素 Clindamycin特 點(diǎn) ：n抗 菌 譜 窄n對(duì) 金 葡 菌 等 G+菌 具 抗 菌 作 用n對(duì) 厭 氧 菌 具 良 好 作 用nPK：n在 膽 汁 、 骨 與 骨 髓 中 濃 度 較 高n克 林 霉 素 口 服 吸 收 完 全n不 良 反 應(yīng) 較 少 ， 偶 可 引 起 偽 膜 性 腸 炎 大 環(huán) 內(nèi) 酯 類(lèi)Macrolides品 種n 14元 環(huán)n 紅 霉 素 Erythromycinn 克 拉 霉 素 Clarith

26、romycinn 羅 紅 霉 素 Roxithromycinn 地 紅 霉 素 Dirithromycinn 15元 環(huán) ： 阿 奇 霉 素 Azithromycinn 16元 環(huán) :n 麥 迪 霉 素 Midecamycin n 乙 酰 麥 迪 霉 素 Acetylmidecamycin, Miocamycin n 乙 酰 螺 旋 霉 素 Acetylspiramycinn 交 沙 霉 素 Josamycin 大 環(huán) 內(nèi) 酯 類(lèi) Macrolides特 點(diǎn)n 抗 菌 譜 ： 需 氧 G+菌 、 支 原 體 、 衣 原 體 、 軍 團(tuán) 菌 、 厭 氧 菌n 國(guó) 內(nèi) 肺 炎 鏈 球 菌 等 G

27、菌 對(duì) 其 耐 藥 性 高n 不 同 品 種 間 有 一 定 的 交 叉 耐 藥 性n 血 濃 度 低 ， 不 易 透 過(guò) 血 腦 屏 障n 主 要 不 良 反 應(yīng) 為 胃 腸 道 反 應(yīng) 、 靜 脈 炎 新 大 環(huán) 內(nèi) 酯 類(lèi) 特 點(diǎn)n品 種 ： 阿 奇 霉 素 、 克 拉 霉 素 、 羅 紅 霉 素nPD： 對(duì) 流 感 嗜 血 桿 菌 、 卡 他 莫 拉 菌 及 淋 球 菌 的 抗菌 活 性 增 強(qiáng) ， 對(duì) 支 原 體 、 衣 原 體 的 作 用 增 強(qiáng)nPK： 生 物 利 用 度 提 高 ， 半 衰 期 長(zhǎng) ， 每 日 1次 給 藥n適 應(yīng) 證 ： 有 擴(kuò) 大n不 良 反 應(yīng) 發(fā) 生 率

28、 低 ， 尤 其 是 胃 腸 道 反 應(yīng) 明 顯 低 喹 諾 酮 類(lèi)Quinolones 常 用 品 種n第 一 代 ： 萘 啶 酸n第 二 代 ： 吡 哌 酸n第 三 代 ： 氟 喹 諾 酮 類(lèi)n諾 氟 沙 星 、 氧 氟 沙 星 、 環(huán) 丙 沙 星 、 培 氟 沙 星 、 依 諾 沙星 、 洛 美 沙 星 、 氟 羅 沙 星 、 司 氟 沙 星n第 四 代 ： 新 喹 諾 酮 類(lèi) （ newer quinolones）n左 氧 氟 沙 星 、 加 替 沙 星 、 莫 西 沙 星 、 吉 米 沙 星 喹 諾 酮 類(lèi) 共 同 特 點(diǎn)n抗 菌 譜 廣 ， 對(duì) 需 氧 G+菌 和 G-菌 均 具

29、良 好 抗 菌 作 用， 尤 其 對(duì) GNB具 有 強(qiáng) 大 抗 菌 活 性n體 內(nèi) 分 布 廣 ， 在 多 數(shù) 組 織 體 液 中 藥 物 濃 度 高 于 血藥 濃 度n半 衰 期 較 長(zhǎng) ， 可 以 減 少 服 藥 次 數(shù) ， 使 用 方 便n多 數(shù) 品 種 有 口 服 及 注 射 劑 ， 口 服 生 物 利 用 度 高 ，可 用 于 序 貫 治 療 喹 諾 酮 類(lèi) Quinolonesn不 良 反 應(yīng)n胃 腸 道 反 應(yīng) ： 最 常 見(jiàn)n中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 反 應(yīng) ：n失 眠 、 頭 暈 、 頭 痛n較 嚴(yán) 重 ： 幻 覺(jué) 、 煩 躁 、 焦 慮 、 抽 搐 、 癲 癇 樣 發(fā) 作n肌

30、 肉 骨 骼 系 統(tǒng) ： 不 用 于 50 ， 主要 排 泄 途 徑 為 肝 膽 系 統(tǒng) n 半 衰 期 長(zhǎng) （ 7 14 h） ， 每 日 1次 給 藥n 適 應(yīng) 證 有 擴(kuò) 大 ， 為 治 療 社 區(qū) 獲 得 性 呼 吸 道 感 染 的 選 用 藥 物 糖 肽 類(lèi) Glycopeptides品 種n萬(wàn) 古 霉 素 Vancomycinn去 甲 萬(wàn) 古 霉 素 Norvancomycin (Demethylvancomycin)n替 考 拉 寧 Teicoplanin特 點(diǎn)n主 要 作 用 于 各 種 G 菌 包 括 耐 藥 金 葡 菌 、 腸 球 菌n體 內(nèi) 分 布 廣 ， 腦 膜 有 炎

31、 癥 時(shí) 可 透 過(guò) 血 腦 屏 障n有 明 顯 耳 毒 性 和 一 定 腎 毒 性 C 66 H 75 Cl 2 N 9 O 24 HCl MW 1485 Vancomycin 糖 肽 類(lèi) Glycopeptides適 應(yīng) 證n 萬(wàn) 古 霉 素 及 去 甲 萬(wàn) 古 霉 素n金 葡 菌 （ 包 括 MRSA)及 腸 球 菌 所 致 敗 血 癥 、 心 內(nèi) 膜 炎、 異 物 相 關(guān) 感 染nPRSP所 致 腦 膜 炎n粒 細(xì) 胞 缺 乏 者 感 染n口 服 治 療 艱 難 梭 菌 所 致 偽 膜 性 腸 炎n替 考 拉 寧nMRSA及 MRSE所 致 敗 血 癥 、 骨 髓 炎 、 肺 炎 、

32、異 物 感 染 n鏈 球 菌 屬 及 腸 球 菌 屬 所 致 嚴(yán) 重 感 染n粒 細(xì) 胞 缺 乏 者 的 革 蘭 陽(yáng) 性 菌 感 染 噁 唑 烷 酮 類(lèi) （ oxazolidinones）利 奈 唑 胺 （ Linezolid）n 作 用 于 核 糖 體 50S亞 單 位 ， 抑 制 蛋 白 合 成n 對(duì) 革 蘭 陽(yáng) 性 菌 包 括 MRSA、 VRE、 PRSP具 良 好 抗 菌 作 用n 主 要 由 腎 臟 排 出 , t1/2 4.55.5hn 適 用 于 ：n 成 人 及 兒 童 的 醫(yī) 院 及 社 區(qū) 獲 得 性 肺 炎n 單 純 性 及 復(fù) 雜 性 皮 膚 軟 組 織 感 染n 萬(wàn)

33、 古 霉 素 耐 藥 腸 球 菌 感 染n 糖 尿 病 足 感 染n 不 良 反 應(yīng) 為 胃 腸 道 反 應(yīng) 、 頭 痛 、 失 眠 、 皮 疹 ， 血 膽 紅 素 升 高 、 肌酐 升 高 等 磷霉素n 國(guó)內(nèi)于1972年試制成功，1980年應(yīng)用與臨床。本品具廣譜抗菌作用，對(duì)葡萄球菌、大腸桿菌、志賀菌屬及沙雷菌屬等有較高抗菌活性，對(duì)綠膿桿菌、變形、產(chǎn)氣、肺炎桿菌和部分厭氧菌也有一定活性，但作用較內(nèi)酰胺類(lèi)差，體內(nèi)的抗菌活性較體外強(qiáng)，其化學(xué)結(jié)構(gòu)不同于其他抗生素，故與其他抗生素不產(chǎn)生交叉耐藥性。n 劑量:成人 4-12g，分2-4次口服。嚴(yán)重患者可以用靜滴。 合 理 使 用 抗 生 素 的 原 則1

34、、認(rèn)識(shí)抗生素，選對(duì)抗生素；2、經(jīng)驗(yàn)治療與藥敏檢查相結(jié)合，患者全身情況與適宜抗生素相結(jié)合，盡早實(shí)現(xiàn)目標(biāo)用藥；3、根據(jù)PK/PD制定合理用藥方案；4、針對(duì)患者特殊病理情況謹(jǐn)慎用藥，密切觀察/及時(shí)處理抗生素的不良反應(yīng)。 例證：社區(qū)獲得性肺炎/CAP的治療n CAP的病原體：肺炎鏈球菌、肺炎衣原體、支原體、流感嗜血桿菌等是最常見(jiàn)的病原體。n CAP的抗生素治療 * 新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)可覆蓋CAP的常見(jiàn)病原體，對(duì)無(wú)并發(fā)癥的輕/中度CAP可為首選藥； n三、四代喹諾酮如左氧/莫西/加替/司帕/左氧氟沙星抗菌譜廣，對(duì)G -菌（銅綠假單胞除外）/ G +菌（包括耐青霉素肺炎鏈球菌）及需氧/厭氧菌、支/衣原體作用強(qiáng)；

35、n在肺血管內(nèi)皮和肺泡巨噬細(xì)胞中的濃度高于血清濃度；生物利用度高，口服可達(dá)靜脈用藥相似的血清濃度，故又被稱(chēng)為呼吸喹諾酮，是治療CAP的重要藥物。n有吸入因素的CAP患者的首選。 臨床如何經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素1、病變部位，如橫膈以上的感染，主要為G+球菌，首選時(shí)青霉素G，嚴(yán)重感染可加一種氨基糖苷類(lèi)。如為金黃色葡萄球菌首選唑青霉素，如用藥1-2天效果不好，可改用頭孢唑啉或頭孢美唑。假如病變?cè)跈M膈以下像膽道感染，泌尿道感染，腹膜炎，盆腔炎等，可首選氨芐或哌嗪青霉素，病情嚴(yán)重者加用氨基糖苷類(lèi)，腹腔感染要考慮厭氧菌感染，應(yīng)加用甲硝唑或氯霉素；2、病情的輕重3、病原菌的藥敏，患者在用抗生素前首先要取血或分泌物作培

36、養(yǎng)，因一旦用了抗生素就會(huì)影響培養(yǎng)的陽(yáng)性率。 臨床如何經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素n要警惕抗生素不是萬(wàn)能的，一旦有膿腫或細(xì)菌性贅生物形成，必需引流或手術(shù)切除贅生物，單用抗生素?zé)o法控制感染。n另外對(duì)感染者用抗生素后仍然高熱不退，除了考慮換抗生素外，應(yīng)想到藥物熱，還需停藥仔細(xì)觀察有無(wú)其他疾病可能。 合 理 使 用 抗 生 素 的 原 則1、認(rèn)識(shí)抗生素，選對(duì)抗生素；2、經(jīng)驗(yàn)治療與藥敏檢查相結(jié)合，患者全身情況與適宜抗生素相結(jié)合，盡早實(shí)現(xiàn)目標(biāo)用藥；3、根據(jù)PK/PD制定合理用藥方案；4、針對(duì)患者特殊病理情況謹(jǐn)慎用藥，密切觀察/及時(shí)處理抗生素的不良反應(yīng)。 幾個(gè)基本概念lMIC：體外培養(yǎng)基中孵育18-24小時(shí)后，能抑制細(xì)菌

37、生長(zhǎng)的最低抗生素濃度。lT1/2：體內(nèi)藥量或血藥濃度下降一半所需要的時(shí)間。l Cmax：用藥后所能達(dá)到的最高血漿藥物濃度。l藥-時(shí)曲線(xiàn)下面積: AUC：指血藥濃度-時(shí)間曲線(xiàn)下所圍成的面積，其數(shù)值越大，表示進(jìn)入體內(nèi)的藥量越多。l抗生素后效應(yīng)（PAE)：指細(xì)菌與抗生素短暫接觸后在被清除的情況下細(xì)菌生長(zhǎng)仍受抑制的現(xiàn)象 PK/PD重要參數(shù) TMIC：抗生素的血藥濃度超過(guò)致病菌的MIC的時(shí)間 Cmax/MIC：血藥濃度峰值與MIC比值 AUC/MIC：血藥濃度-時(shí)間曲線(xiàn)下面積與MIC比值 1、口服吸收率在80-90+%的抗生素：阿莫西林、頭孢氨芐、頭孢拉啶、氯霉素、克林霉素、氟喹酮、半合成四環(huán)素、甲硝唑

38、、復(fù)方新諾明、青酶素V等，故均可口服給藥； 2、 容易穿透血-腦屏障的藥物：磺胺、青霉素類(lèi)、頭孢孟多/呋辛、氨曲南、林可/磷/萬(wàn)古/氯霉素、氟康唑、5-氟尿嘧啶、甲硝唑、氟喹酮等，均可用于CNS感染； 3、“屏障”穿透力或組織“親和力” - 對(duì)血-肺/血-支氣管屏障的穿透力: * 以大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯霉素、TMP、甲硝唑和利福平最強(qiáng)；次為氨基糖苷類(lèi)、半合成四環(huán)素類(lèi)和萬(wàn)古霉素，在肺部感染治療中這些藥物具有相當(dāng)?shù)匚唬?4、 -內(nèi)酰胺類(lèi)如青霉素、頭孢菌素類(lèi)在痰液及支氣管分泌物中的濃度僅為血液的1%-10%，但因其用量可較大，炎癥時(shí)滲入的藥物濃度明顯升高，亦可達(dá)有效水平，而常被用于肺部感染； 5、喹諾酮類(lèi)

39、在肺組織中的濃度可達(dá)血的3-4倍，對(duì)導(dǎo)致肺部感染的大多數(shù)致病菌有強(qiáng)大抗菌作用，故為肺部感染，特別是醫(yī)院內(nèi)G- 桿菌感染的重要治療藥物。 6、在其他組織、器官代謝特點(diǎn)： * 易穿透細(xì)胞膜的氟喹酮、INH、 PZA 常被用于殺滅細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌； * 氯霉素、林可霉素、頭孢孟多因骨內(nèi)濃度高被用于骨科感染； * 肝及膽汁中濃度高：哌拉西林、菌必治、頭孢哌酮/吡胺、益寶世靈、吡哌酸、酮康唑； * 泌尿生殖道濃度高：匹氨/哌拉西林、頭孢氨芐/呋辛/西丁/美唑/孟多/噻肟、菌必治、泰能、氨曲南、氨基糖苷類(lèi)、磷/萬(wàn)古/大觀霉素、吡哌酸、氟喹酮、氟康唑、SMZ CO、呋喃妥因。 具體用藥一般主張及時(shí)、足量、適當(dāng)

40、療程。通常給藥方法取決于以下幾個(gè)因素： (1)最低抑菌濃度MIC和血藥濃度 一般來(lái)說(shuō)，抗生素在體內(nèi)的有效治療濃度應(yīng)是MIC的24倍，藥敏結(jié)果判定的三級(jí)結(jié)果及其臨床意義： 高度敏感-即常規(guī)劑量治療有效，平均血藥濃度 超過(guò)MIC的五倍以上； 中度敏感-僅在大劑量藥物治療時(shí)才有效； 耐藥-大劑量治療亦無(wú)效，平均血藥濃度達(dá)不 到該致病菌的MIC。 (2) 半衰期（t ）: 通常每3-4個(gè)t 1/2 給藥一次 短半衰期藥青霉素類(lèi)、泰能、大多數(shù)頭孢類(lèi)僅1-2h, 故一日量應(yīng)分次給藥，且不宜溶于500ml-1000ml點(diǎn)滴（不能迅速達(dá)到有效血藥濃度；會(huì)降解；代謝產(chǎn)物致過(guò)敏反應(yīng)）； 長(zhǎng)半衰期藥頭孢三嗪為6-8

41、h，羅11.9h、 阿奇 41h、培氟沙星 7.5-11h、洛美沙星6.81 - 7.95h 、氟羅沙星 10h等，均可采用qd或bid。 （3）抗生素后續(xù)作用（后效應(yīng),PAE） 氨基糖苷類(lèi)PAE為4-8h； 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)PAE為3-3.5h。 PAE為延長(zhǎng)給藥時(shí)間，減少給藥次數(shù)， 提供了依據(jù)，如氨基糖苷類(lèi)由Bid改為 qd后療效和副作用均無(wú)差別。 7、療程及停藥： 停藥指癥-通常體溫正常、癥狀消退后3-5天停藥。如有下列情況適當(dāng)延長(zhǎng)療程： 金葡肺炎； 膿毒血癥（一般4-6周）； 感染性心內(nèi)膜炎（一般6-8周）； 傷寒一般2-3周； 結(jié)核病半年-1年。 8、聯(lián)合應(yīng)用抗生素的指征有： 嚴(yán)重感染；

42、混合感染； 病因未明的感染； 特殊部位感染等。 * 為 了 防 止 二 重 感 染 ， 延 遲 耐 藥 性 的 產(chǎn) 生 ， 一 般 用 二 聯(lián) 即 可 ，最 多 不 超 過(guò) 三 聯(lián) 。 9、關(guān)于外科手術(shù)預(yù)防用藥： 術(shù)前預(yù)防性用藥應(yīng)符合以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，即： 1）是否在開(kāi)刀前1個(gè)小時(shí)之內(nèi)使用抗生素； 2）是否按最新臨床指南選用安全有效的抗生素； 3）是否在術(shù)后24小時(shí)停用了抗生素。 10、長(zhǎng)期以來(lái)在感染性疾病的治療中，選用抗生素的主要依據(jù)是微生物的抗生素敏感試驗(yàn)（MIC）和藥代動(dòng)力學(xué)（抗生素血藥濃度和組織濃度）； 近年人們注意到血藥濃度變化與殺菌效應(yīng)及副作用的關(guān)系，認(rèn)識(shí)到抗生素的藥效動(dòng)力學(xué)是影響抗生

43、素治療成敗的關(guān)鍵性因素。 臨床抗生素治療的PK/PD理論 【 抗 生 素 應(yīng) 用 】 藥代動(dòng)力學(xué) 藥效動(dòng)力學(xué) （ 抗生素血藥濃度隨 （在相應(yīng)藥代動(dòng)力學(xué)條件下，抗生素 時(shí)間變化的規(guī)律） 抑或殺菌的生物學(xué)效應(yīng)及臨床療效） 感染部位的藥物濃度 藥物治療療效 * 血清濃度 * 抑制細(xì)菌生長(zhǎng) * 組織濃度 * 殺滅細(xì)菌 * 臨床治愈/* 臨床失敗 按藥物殺菌作用對(duì)濃度和時(shí)間要求的側(cè)重點(diǎn)不同，可將抗菌藥物分為濃度依賴(lài)型和時(shí)間依賴(lài)型： 濃度依賴(lài)型要求藥物峰值濃度Cmax與MIC的比值10（氨基糖苷）或AUC與MIC 的比值即AUIC 125（喹諾酮類(lèi)）等。 時(shí)間依賴(lài)型殺菌活力取決于血藥濃度高于MIC的時(shí)間即

44、細(xì)菌的暴露時(shí)間 給藥間歇時(shí)間的40%，主要是青霉素及半合成青霉素、頭孢菌素、單胺類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、萬(wàn)古、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素類(lèi)。 MIC對(duì)抗生素藥效動(dòng)力學(xué)的影響n(yōu) 細(xì)菌耐藥性的改變會(huì)明顯影響抗生素的藥效動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，從而影響抗生素藥效。 如：MIC升高時(shí)，時(shí)間依賴(lài)性抗生素的血藥濃度高于MIC的時(shí)間將會(huì)明顯縮短；濃度依賴(lài)性抗生素的Cmax與MIC的比值 或AUIC（AUC與MIC的比值）也明顯下降。 “ 抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)及兩者關(guān)系”這一理論，將藥物的體外活性和體內(nèi)代謝過(guò)程及其對(duì)微生物和人體的作用加以整合，是目前預(yù)測(cè)臨床療效和防止細(xì)菌耐藥以及指導(dǎo)臨床用藥的最有用指標(biāo)。 耐藥突變預(yù)防濃度MPC

45、-抗生素耐藥研究的新指標(biāo)n藥物濃度在MIC時(shí)，大量敏感細(xì)菌被殺滅，而少量耐藥細(xì)菌被選擇出來(lái)持續(xù)生長(zhǎng)，一直到藥物濃度足以殺滅這些自發(fā)耐藥突變菌后，細(xì)菌數(shù)量再次減少到幾為零。nMPC防止第一步耐藥突變菌株選擇性增殖所需的最低抗生素藥物濃度 。nMSW在MIC與MPC之間的濃度范圍，耐藥菌株可以被選擇性富集，稱(chēng)耐藥選擇窗。MSW越寬細(xì)菌越容易出現(xiàn)耐藥。 11、臨床優(yōu)化抗生素治療的幾種策略n對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)： 不應(yīng)停留在合理使用抗生素的一般原則或概念上，n而應(yīng)從提高療效、避免耐藥、以及經(jīng)濟(jì)節(jié)約這三個(gè)目的出發(fā)，采取優(yōu)化抗生素治療的策略方案，使合理應(yīng)用抗生素原則具體化，并提高其可操作性和實(shí)用性。 抗生素“干

46、擾”策略 如業(yè)已證明有耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)流行，應(yīng)使用相對(duì)不易耐藥或“低耐藥潛能”的新抗生素，如選用頭孢吡肟和哌拉西林/三唑巴坦取代高耐藥率的三代頭孢菌素等，此即所謂抗生素“干擾”策略。 “降階梯”治療策略 在重癥醫(yī)院獲得性肺炎，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和ICU內(nèi)血源感染， 應(yīng)及早應(yīng)用覆蓋所有可能病原菌的聯(lián)合、廣譜抗生素方案的經(jīng)驗(yàn)治療，48-72h獲得病原菌診斷后，立即改用敏感抗生素即窄譜/相對(duì)窄譜抗生素的目標(biāo)治療。此即所謂“降階梯”治療策略。 “轉(zhuǎn)換”治療策略： 在中-重度社區(qū)獲得性肺炎早期靜脈應(yīng)用抗生素，3-5天后病情顯著改善，可改為口服同類(lèi)抗生素，如后者血藥濃度能達(dá)到前者水平，就稱(chēng)為“序貫治療

47、”；而口服-內(nèi)酰胺類(lèi)/大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)時(shí)血藥濃度達(dá)不到靜脈給藥水平，但不影響療效，此即為“降級(jí)”治療。 門(mén)診胃腸外靜脈使用抗生素治療策略： 指征：無(wú)致命性危險(xiǎn)因素或病理生理狀況，但病情需要靜脈給藥，可在門(mén)診實(shí)施。 質(zhì)控：選用有效、安全、穩(wěn)定性高、半衰期長(zhǎng)的品種，如頭孢曲松每日一次給藥即可。 合 理 使 用 抗 生 素 的 原 則1、認(rèn)識(shí)抗生素，選對(duì)抗生素；2、經(jīng)驗(yàn)治療與藥敏檢查相結(jié)合，患者全身情況與適宜抗生素相結(jié)合，盡早實(shí)現(xiàn)目標(biāo)用藥；3、根據(jù)PK/PD制定合理用藥方案；4、針對(duì)患者特殊病理情況謹(jǐn)慎用藥，密切觀察/及時(shí)處理抗生素的不良反應(yīng)。 臨床常見(jiàn)的不良反應(yīng)：n毒性反應(yīng)；n過(guò)敏反應(yīng)；n二重感染。 不

48、良反應(yīng)l肝臟損害：n肝細(xì)胞損害：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)和氯霉素類(lèi)；n膽汁淤滯，氯霉素類(lèi)和林可霉素類(lèi)。l腎臟損害：n氨基糖苷類(lèi)，與劑量和病程有關(guān)。 新霉素卡那霉素慶大霉素丁胺卡那霉素妥布霉素。n多粘菌素類(lèi)、抗真菌類(lèi)、兩性霉素，萬(wàn)古霉素都有較強(qiáng)腎毒性；n磺胺類(lèi)：磺胺噻唑氨苯磺胺磺胺甲基異惡唑。 不良反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)損害n氨基糖苷類(lèi)： 1 耳毒性：前庭功能損害，主要表現(xiàn)為眩暈和平衡失調(diào)，耳蝸神經(jīng)損害，造成耳聾 2 神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯作用等。n大劑量青霉素靜脈滴注可致癲癇樣發(fā)作的“青霉素腦病”。n四環(huán)素可致良性顱壓增高癥。n亞胺培南/西司他丁(泰能)和氟喹諾酮類(lèi)藥物，已有驚厥和誘發(fā)癲癇的報(bào)道。 不良反應(yīng)消化道

49、反應(yīng)：l 最為常見(jiàn)，幾乎所有藥物均可出現(xiàn)l 多表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、便秘、腹瀉等l 腸道菌群紊亂及二重感染血液系統(tǒng)損害：l 氯霉素類(lèi)最容易影響粒白細(xì)胞的生成，甚至再障l 溶血性貧血：青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氯霉素及兩性霉素等l 抑制腸道細(xì)菌而致維生素K合成障礙而致出血。 不良反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)l 過(guò)敏性休克：多見(jiàn)于青霉素類(lèi)及鏈霉素l 溶血性貧血：青霉素類(lèi)及頭孢菌素類(lèi)均能引起，少見(jiàn)l 血清病反應(yīng)：多見(jiàn)于青霉素類(lèi)；血管神經(jīng)性水腫；藥物熱l 接觸性皮炎：最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，青霉素類(lèi)最高，尤其氨芐l 幾乎可累及所有器官和臟器，有報(bào)告認(rèn)為其可導(dǎo)致SLE、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)谆蚱ぜ⊙住㈤g質(zhì)性腎炎、間質(zhì)性肺 炎等。 n

50、藥品不良反應(yīng)的判斷方法:-根據(jù)以下5個(gè)問(wèn)題的答案進(jìn)行判斷 1、用藥與出現(xiàn)不良反應(yīng)有無(wú)合理的時(shí)序關(guān)系？ 2、反應(yīng)是否屬于該藥已知的不良反應(yīng)類(lèi)型？ 3、停藥或減量后，反應(yīng)是否減輕或消失？ 4、再次使用該可疑藥品是否出現(xiàn)同樣反應(yīng)？ 5、能否用病情或合并用藥或其它治療來(lái)解釋?zhuān)?其它： * 四環(huán)素對(duì)骨骼及牙齒發(fā)育的毒性； * 氨基糖苷類(lèi)/萬(wàn)古霉素的耳毒性； * 亞安培南大劑量時(shí)可誘發(fā)癲癇； * 喹諾酮類(lèi)對(duì)胎/幼兒軟骨發(fā)育及成 人CNS的影響； 特殊人群的抗生素應(yīng)用： 老人-腎功能常有減退、血漿蛋白減少，致使血藥濃度升高，半衰期延長(zhǎng)； 幼兒-酶系發(fā)育不全，血漿蛋白結(jié)合藥物的能力較弱，腎小球?yàn)V過(guò)率較低，血藥

51、濃度升高，半衰期延長(zhǎng)，故而，“一老一小”的抗生素用量均應(yīng)偏小！ 孕娠-早期忌用致畸藥如利福平、甲硝唑；晚期避免用氯霉素；全程避免用肝毒性藥如四環(huán)素、依托紅霉素酯化物和腎毒性的萬(wàn)古霉素及氨基糖苷類(lèi)。 免疫抑制者： 如粒細(xì)胞減少癥肺部感染病原體常為多重耐藥菌，如銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌等，在等待藥敏時(shí)的經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)采用廣譜、高效（高活性殺菌劑）、低毒的抗菌藥物，通常采用內(nèi)酰胺類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)或氟奎諾酮類(lèi)聯(lián)合用藥；且以足量、連續(xù)靜脈滴注為宜。 二重感染： 大量使用廣譜抗生素后，體內(nèi)菌群失衡，厭氧菌和或真菌繁殖造成二重感染；如抗生素相關(guān)性腸炎；各種真菌感染。 二重感染發(fā)生率增加的原因： 免疫缺陷：慢性疾?。?/p>

52、未控制的糖尿病、 自身免疫病、AIDS等）； 器官移植：細(xì)胞毒類(lèi)藥物或免疫抑制劑； 侵襲途徑：各類(lèi)留置導(dǎo)管；其他侵入性診 療手段。 腸道微環(huán)境改變：廣譜抗生素、腸粘膜 屏障機(jī)理破壞； * 診斷較難： 如某醫(yī)院1953-1993年尸體解剖證明患有二重感染的85例，生前獲臨床診斷的僅5例，占5.9 %* 原因： 隱襲起??； 缺乏特征性臨床表現(xiàn)； 試驗(yàn)診斷方法尚不完善； 至今尚無(wú)統(tǒng)一的深部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 總結(jié)：合理用藥基本原則 熟 悉 藥 物 特 性 (抗 菌 特 性 、 藥 動(dòng) 學(xué) 特 性 、 不良 反 應(yīng) 等 ) 了 解 患 者 狀 況 (生 理 特 點(diǎn) 、 肝 腎 功 能 、 免 疫 狀 態(tài) ) 及 早 確 立 致 病 原 避 免 濫 用 (預(yù) 防 用 藥 、 局 部 用 藥 、 病 毒 感 染 、聯(lián) 合 用 藥 ) 總結(jié)：合理用藥基本原則n 根 據(jù) 病 原 學(xué) 檢 查 依 據(jù) 及 細(xì) 菌 藥 物 敏 感 試 驗(yàn) 選 用 抗 菌 藥 物n 按 照 藥 物 的 抗 菌 作 用 特 點(diǎn) 及 體 內(nèi) 過(guò) 程 特 點(diǎn) 選 擇 用 藥 n 綜 合 患 者 病 情 、 病 原 菌 種 類(lèi) 及 抗 菌 藥 物 特 點(diǎn) 制 訂 抗 菌 藥 物 治 療 方 案(品 種 、 劑 量 、 給 藥 途 徑 、 給 藥 次 數(shù) 、 療 程 、 聯(lián) 合 用 藥 )