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1、 是 一 種 復(fù) 雜 的 臨 床 癥 候 群 ， 是 各種 心 臟 病 的 嚴(yán) 重 階 段 和 最 終 轉(zhuǎn) 軌 。 其 發(fā) 病 率 高 ， 5 年 存 活 率 與 惡 性 腫 瘤 相 仿 ，已 成 為 心 血 管 疾 病 的 主 要 殺 手 之 一 。 心 力 衰 竭 是 一 種 進 行 性 病 變 ， 一 旦 開 始 后 ，即 使 沒 有 新 的 心 肌 損 害 ， 臨 床 也 處 于 穩(wěn) 定階 段 ， 仍 可 自 身 不 斷 發(fā) 展 。 心 力 衰 竭 是 當(dāng) 今 世 界 最 具 有 挑 戰(zhàn) 性 的 心 血管 疾 病 之 一 。 美 國 心 臟 病 學(xué) 會 （ AHA） 2 0 0 5 年

2、 統(tǒng) 計 報 告 ： 美 國 近 5 0 0 萬 人 患 心 衰 （ 每 年 新 發(fā) 5 0 萬 人 ） 大 于 6 5 歲 人 群 患 病 率 6 1 0 % 住 院 治 療 的 心 衰 患 者 8 0 %以 上 年 齡 大 于 6 5 歲 心 衰 的 患 病 率 在 逐 年 增 加 患 病 率 高 死 亡 率 高 醫(yī) 療 費 用 更 高 是 由 于 心 臟 器 質(zhì) 性 或 功 能 性 疾 病 損 害心 室 充 盈 或 射 血 能 力 而 引 起 的 臨 床 綜合 征 （ 簡 稱 心 衰 ） ， 是 一 種 漸 進 性 疾病 。 臨 床 表 現(xiàn) 為 呼 吸 困 難 和 疲 乏 ， 體力 活

3、動 受 限 、 體 液 潴 留 ， 但 不 一 定 同時 出 現(xiàn) 。 特 征 ： 心 排 出 量 不 足組 織 供 血 減 少肺 循 環(huán) 和 /或 體 循 環(huán) 淤 血因 此 又 稱 為 （ cardiac dysfunction） 含 義 更 廣 。 心 衰 是 指 伴 有 臨 床 癥 狀 的 心 功 能 不 全 ， 有心 功 能 不 全 不 一 定 有 心 力 衰 竭 。 目 前 臨 床 上 “ ” 一 詞 常 用 于 以表 明 經(jīng) 器 械 檢 查 （ 例 如 ： 超 聲 心 動 圖 等 ）提 示 心 臟 收 縮 或 舒 張 功 能 異 常 ， 但 尚 未 出現(xiàn) 臨 床 癥 狀 的 狀 態(tài)

4、。 慢 性 心 力 衰 竭1.心 肌 損 害 ： 缺 血 性 心 肌 損 害 心 肌 炎 、 心 肌 病 心 肌 代 謝 障 礙 性 疾 病2.心 臟 負(fù) 荷 過 重 ： 容 量 負(fù) 荷 （ 前 負(fù) 荷 ） 過 重 ： 常 見 于 心 臟 瓣 膜 關(guān) 閉 不 全 ， 血 液 返 流 ； 先 心 病 如 室 間 隔 缺 損 、 動脈 導(dǎo) 管 未 閉 ； 其 他 如 慢 性 貧 血 ， 甲 亢 等 。 壓 力 負(fù) 荷 （ 后 負(fù) 荷 ） 過 重 ： 左 室 壓 力 負(fù) 荷 過 重見 于 高 血 壓 、 主 動 脈 瓣 狹 窄 ， 右 室 負(fù) 荷 過 重 常見 于 肺 動 脈 高 壓 ； 肺 動 脈

5、 瓣 狹 窄 ； 肺 栓 塞 。3.心 室 充 盈 受 限 ： 如 縮 窄 性 心 包 炎 ， 肥 厚 性 心 肌 病 。 2.誘 因 誘 因 臨 床 表 現(xiàn) 左 心 衰 以 肺 循 環(huán) 淤 血 和 心 排 血 量 降 低 為 主 癥 狀 呼 吸 困 難 是 左 心 衰 最 主 要 的 癥 狀 （ 勞 力 性 、 夜間 陣 發(fā) 性 、 端 坐 呼 吸 ） 咳 嗽 、 咳 痰 和 咯 血 疲 倦 、 乏 力 、 頭 暈 、 心 悸 、 嗜 睡 、 煩 躁 ， 甚 至出 現(xiàn) 精 神 癥 狀 少 尿 及 腎 損 害 癥 狀 體 征心 臟 ： 左 室 增 大 ， 心 率 增 快 ， 心 尖 部舒 張

6、期 奔 馬 律 ， 肺 動 脈 瓣 區(qū) 第 二 心 音亢 進 。脈 搏 ： 交 替 脈 肺 部 濕 啰 音 ： 肺 毛 細(xì) 血 管 壓 增 高 ， 液體 滲 入 到 肺 泡 ， 此 時 肺 部 可 聞 及 濕 啰音 ， 肺 水 腫 時 可 聞 及 廣 泛 哮 鳴 音 。 右 心 衰 癥 狀 :體 循 環(huán) 淤 血消 化 道 癥 狀 ： 胃 腸 道 及 肝 淤 血 引 起 食欲 減 退 、 惡 心 、 嘔 吐 、 腹 脹 等 肝 淤 血 ： 肝 腫 大 和 右 季 肋 部 脹 痛 等腎 淤 血 ： 尿 少 、 夜 尿 增 多勞 力 性 呼 吸 困 難 ： 右 心 衰 竭 可 由 左 心衰 竭 發(fā)

7、展 而 來紫 紺 ： 周 圍 性 水 腫 ： 體 靜 脈 壓 力 增 高 使 皮 膚 等 軟 組 織 出 現(xiàn) 水 腫 ，首 先 出 現(xiàn) 在 身 體 最 低 垂 部 位 ， 為 對 稱 性 凹 陷 性 水 腫 。嚴(yán) 重 時 可 出 現(xiàn) 胸 腔 積 液 。頸 靜 脈 充 盈 或 怒 張 ： 是 右 心 衰 最 早 的 體 征 肝 臟 體 征 ： 肝 頸 靜 脈 返 流 征 （ ） 。 肝 腫 大 ，肝 區(qū) 脹 痛 。 持 續(xù) 慢 性 右 心 衰 可 致 心 源 性 肝 硬 化 ， 晚期 出 現(xiàn) 肝 功 能 損 害 ， 黃 疸 及 大 量 腹 水 。 心 臟 體 征 ： 心 率 增 快 ， 可 因

8、右 心 室 顯 著 擴 大 而 出 現(xiàn)三 尖 瓣 關(guān) 閉 不 全 的 反 流 性 雜 音 （ 吹 風(fēng) 樣 ） 。體 征 臨 床 表 現(xiàn) 在 心 功 能 不 全 后 期 ， 左 、 右 心 力 衰 竭 的表 現(xiàn) 同 時 存 在 。 在 臨 床 上 常 見 。 全 心 衰竭 時 ， 肺 淤 血 可 因 右 心 功 能 不 全 、 右 心排 血 量 減 少 而 減 輕 。 故 呼 吸 困 難 減 輕 而紫 紺 加 重 。 心 功 能 分 級按 病 人 心 功 能 狀 況 分 為 四 級 （ NYHA） 心 功 能 級 ： 病 人 患 有 心 臟 病 ， 體 力 活 動 不 受 限 制心 功 能 級

9、： （ 輕 度 心 力 衰 竭 ） 體 力 活 動 輕 度 受 限 ，一 般 活 動 可 引 起 心 悸 、 氣 急 ， 休 息 后 可 緩 解心 功 能 級 ： （ 中 度 心 力 衰 竭 ） 體 力 活 動 明 顯 受 限 ，輕 度 活 動 即 引 起 心 悸 、 氣 急 。 休 息 較 長 時 間 后 癥 狀 方可 緩 解心 功 能 級 ： （ 重 度 心 力 衰 竭 ） 體 力 活 動 嚴(yán) 重 受 限 ，休 息 時 也 有 心 衰 癥 狀 ， 活 動 后 加 劇 圖 圖 1.病 因 和 誘 因 的 治 療2.減 輕 心 臟 負(fù) 荷（ 1） 休 息（ 2） 飲 食 （ 3） 利 尿 劑

10、： 可 增 加 心 衰 病 人 的 尿鈉 排 出 ， 減 輕 體 液 潴 留 。 （ 4） 血 管 擴 張 劑 擴 張 小 靜 脈 ， 降 低 前 負(fù) 荷 為 主 ： 1)硝 酸 甘 油 2)硝 酸 異 山 梨 醇 同 時 擴 張 動 靜 脈 降 低 前 后 負(fù) 荷 ： ACE-I、 硝 普 鈉 擴 張 小 動 脈 ： 擴 張 阻 力 血 管 ， 對 血 壓 影 響 不 大 。 如 酚妥 拉 明 。 3.增 強 心 排 血 量（ 1） 洋 地 黃 類 藥 物 制 劑 與 用 法 ： 地 高 辛 ： 0.25mg,1/d,2-3h血 濃 度 達(dá) 高 峰 ,4-8h獲 最 大 效 應(yīng) （ 適 用

11、于 中 度 心 力 衰 竭 的 維 持 治 療 ） 西 地 蘭 ： 靜 注 后 10min 起 效 ， 1-2h達(dá) 高 峰 ， 總 量0.8-1.2mg （ 適 用 于 急 性 或 慢 性 心 衰 ， 特 別 是 伴 有 快 速房 顫 的 病 人 ） 毒 毛 花 甙 K:靜 注 后 5min起 效 ， 0.5-1h達(dá) 高 峰 ， 總 量0.5-0.75mg（ 用 于 急 性 心 衰 ） （ 2 ） 非 洋 地 黃 類 正 性 肌 力 藥 物 腎 上 腺 能 受 體 興 奮 劑 多 巴 胺 和 多 巴 酚 丁 胺 7 0 年 代 研 究 出 來用 于 臨 床 ， 小 劑 量 擴 血 管 、 增

12、加 心 肌 收 縮力 ， 而 不 增 加 心 率 ， 主 要 短 期 用 于 慢 性 心衰 急 性 加 重 磷 酸 二 酯 酶 抑 制 劑 ： 短 期 用 4 .抗 腎 素 -血 管 緊 張 素 系 統(tǒng) 藥 物 （ 1 ） 血 管 緊 張 素 轉(zhuǎn) 換 酶 抑 制 劑 （ ACEI） 作 用 ： 1)擴 血 管 2)抑 制 醛 固 酮 3)抑 制 交 感 興 奮 性 4)改 善 心 室 及 血 管 重 構(gòu) 制 劑 ： 卡 托 普 利 （ 開 博 通 ） 12.5-25mg,2/d, 貝 那 普 利 （ 洛 汀 新 ） 5-10mg 1/d 培 哚 普 里 （ 雅 施 達(dá) ） 2-4mg 1/d（

13、 2 ） 抗 醛 固 酮 制 劑 螺 內(nèi) 酯 小 劑 量 應(yīng) 用 5 . 受 體 阻 滯 劑 ： 適 用 于 舒 張 功 能 不 全 為 特 征 的輕 、 中 度 心 功 能 不 全 的 病 人 。 一 般 先 從 小 劑 量 開 始 。臨 床 常 用 的 有 倍 他 樂 克 。 病 史 （ 癥 狀 ） 評 估 心 衰 的 病 因 誘 因 ， 病 程 發(fā) 展 經(jīng) 過 心 理 -社 會 狀 況身 體 評 估 （ 體 征 ） 生 命 體 征 ， 一 般 狀 態(tài) （ 發(fā) 紺 、 體 位 ） 心 肺 ： 啰 音 、 心 臟 大 小 、 心 率 、 奔 馬 律 其 他 ： 肝 大 、 水 腫 、 胸 水

14、 、 腹 水 X線 、 心 超 、 電 解 質(zhì) 、 血 氣 分 析 常 用 的 護 理 診 斷氣 體 交 換 受 損 （ impaired gas exchange） /與 左 心 衰 竭 致 肺 淤 血 有 關(guān)體 液 過 多 （ fluid volume excess） /與 右 心 衰 竭 致 體 靜 脈 淤 血 、 水 鈉 潴 留 有 關(guān)活 動 無 耐 力 （ activity intolerance） /與 心 排 血 量 下 降 有 關(guān)潛 在 并 發(fā) 癥 ： 洋 地 黃 中 毒 、 呼 吸 道 感 染 、 下肢 靜 脈 血 栓 形 成焦 慮知 識 缺 乏 ： 缺 乏 自 我 保 健

15、知 識 護 理 措 施 1.合 理 休 息 及 活 動（ 1） 改 善 呼 吸 狀 況 ， 尤 其 在 夜 間 ， 要 加 強 巡 視 ， 評 估 病 人 缺氧 情 況 ， 取 半 臥 位 ， 給 予 吸 氧 2-4升 /分（ 2） 制 定 活 動 計 劃 一 級 適 當(dāng) 限 制 體 力 活 動 ， 增 加 午 睡 時 間 ， 可 進 行 家 務(wù) 勞 動 二 級 不 限 制 體 力 活 動 ， 避 免 劇 烈 運 動 和 重 體 力 勞 動 三 級 嚴(yán) 格 限 制 一 般 體 力 活 動 ， 日 常 生 活 可 以 自 理 ， 或 在 他人 幫 助 下 自 理 四 級 絕 對 臥 床 休 息（

16、 3） 監(jiān) 測 活 動 過 程 中 的 反 映 ， 適 當(dāng) 調(diào) 整 2.飲 食 護 理 低 鹽 、 低 脂 、 低 熱 量 、 高 蛋 白 質(zhì) 、 高 維 生 素 、 清 淡 易 消 化 不 脹 氣 的 食 物 ， 少 食 多 餐輕 度 心 衰 患 者 每 日 限 鹽 在 5 克 以 下中 度 心 衰 每 日 限 鹽 在 2 .5 克 以 下重 度 心 衰 每 日 限 鹽 在 1 克 以 下告 之 患 者 醬 油 等 調(diào) 味 品 中 也 含 有 鹽 ， 盡 量 少 吃 飲 食 中 多 攝 入 粗 纖 維 食 物 清 晨 飲 蜂 蜜 水 2 0 毫 升 必 要 時 服 用 緩 瀉 劑 如 福 松

17、 或 用 開 塞 露 塞 肛 進 行 腹 部 按 摩 （ 按 順 時 針 方 向 -結(jié) 腸 的 走 向 ） 近 年 來 國 外 不 主 張 床 上 使 用 便 盆 ， 主 張 使 用 床 邊 便 椅記 出 入 量 測 體 重 及 腹 圍 控 制 水 的 攝 入 ， 每 日 液 體 量 不超 過 1 5 0 0 毫 升 嚴(yán) 格 控 制 輸 液 速 度衣 褲 松 軟 ， 定 時 翻 身 ， 必 要 時 使 用 氣 墊 床 （ 1 ） 洋 地 黃 類 藥 物 ： 預(yù) 防 洋 地 黃 中 毒 （ 遵 醫(yī) 囑 ， 監(jiān) 測 脈 搏 心 律 心 電圖 脈 搏 60次 /分 或 節(jié) 律 不 規(guī) 則 應(yīng) 停 藥

18、 并 告 訴 醫(yī)生 ， 必 要 時 監(jiān) 測 血 清 地 高 辛 濃 度 ） ； 觀 察 洋 地 黃中 毒 表 現(xiàn) （ 心 臟 反 應(yīng) 、 胃 腸 道 反 應(yīng) 、 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 反應(yīng) ） ； 協(xié) 助 處 理 （ 停 用 洋 地 黃 和 排 鉀 利 尿 劑 ； 補充 鉀 鹽 ： 糾 正 心 律 失 常 ） （ 2 ） 利 尿 劑 遵 醫(yī) 囑 使 用 利 尿 劑 ， 觀 察 用 藥 后 尿 量 、 體 重 變 化 、水 腫 消 退 情 況 及 副 作 用（ 3 ） ACEI 注 意 觀 察 有 無 低 血 壓 反 應(yīng) ， 部 分 病 人 會出 現(xiàn) 干 咳 ， 要 及 時 匯 報 醫(yī) 生 ， 考 慮

19、 是 否 停 藥（ 4 ） 受 體 阻 滯 劑觀 察 血 壓 、 心 率4.心 理 護 理 病 人 的 呼 吸 困 難 情 況 是 否 已 經(jīng) 減 輕 ， 呼 吸是 否 比 較 容 易 病 人 是 否 獲 得 身 心 兩 方 面 充 分 的 休 息 病 人 水 腫 情 況 是 否 減 輕 ， 皮 膚 是 否 完 整 無破 潰 病 人 的 體 液 和 電 解 質(zhì) 是 否 能 維 持 平 衡 ， 有無 水 分 和 鈉 的 潴 留 情 況 病 人 是 否 能 敘 述 采 取 哪 些 措 施 可 以 減 輕 心臟 的 負(fù) 荷 6 .健 康 指 導(dǎo)(1)積 極 治 療 原 發(fā) 病 和 誘 因(2)注 意 飲 食(3)合 理 安 排 活 動 與 休 息(4)遵 醫(yī) 囑 用 藥(5)教 育 家 屬 給 于 積 極 支 持(6)定 期 門 診 隨 訪 總 結(jié) 一 、 心 衰 的 定 義 二 、 慢 性 心 衰 的 病 因 、 表 現(xiàn) 三 、 慢 性 心 衰 主 要 用 藥 四 、 護 理 Q： 1 .寫 出 該 患 者 完 整 的 診 斷2 .提 出 主 要 的 護 理 診 斷3 .制 定 完 整 的 護 理 措 施病 例 分 析