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1、免疫抑制患者的感染特點及治療 概述隨著腫瘤放化療技術(shù)的進(jìn)步及患者生存期的延長、器官移植的發(fā)展、HIV感染的增多，細(xì)胞毒藥物、免疫抑制劑和激素的廣泛使用，免疫抑制患者明顯增加。肺是許多病原經(jīng)呼吸道侵入人體的門戶，是免疫抑制患者最常見的感染靶器官；免疫抑制患者合并的肺部浸潤，感染原因約占70%，其余為非感染性原因。免疫抑制患者肺感染診斷和治療極為困難， 有極高的病死率，是目前臨床診治的一大挑戰(zhàn)。 目錄l免疫抑制的分類l免疫抑制患者肺感染臨床特征l免疫抑制患者常見的肺感染l預(yù)防 非特異性免疫功能抑制l皮膚黏膜的完整性受損 常見感染為醫(yī)院內(nèi)耐藥菌，如銅綠假單胞菌、大腸桿菌、腸桿菌屬；管道臨近部位的寄殖

2、菌，如凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌等的感染。l中性粒細(xì)胞減少或缺乏或功能障礙 常見致病微生物主要是真菌和細(xì)菌，常見的真菌有曲霉菌、念珠菌，常見的細(xì)菌有銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等。 細(xì)胞免疫抑制l細(xì)胞免疫是體內(nèi)致敏T淋巴細(xì)胞釋放多種淋巴因子，殺滅或清除異物的功能。HIV感染是引起細(xì)胞免疫抑制的典型疾病。 細(xì)胞免疫主要作用于細(xì)胞內(nèi)的病原微生物，故它的抑制容易受寄居于細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌，如：李斯特菌、布魯菌、軍團(tuán)菌、結(jié)核桿菌、鳥分枝桿菌等；真菌，如念珠菌、曲霉菌、新型隱球菌、組織胞質(zhì)菌、球孢子菌等；病毒，如巨細(xì)胞病毒、帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒等；寄生蟲，如卡氏肺孢子菌、弓漿蟲、糞

3、類圓線蟲等所感染。 體液免疫抑制l體液免疫是指血清中的免疫球蛋白抑制細(xì)菌對宿主的粘附、促進(jìn)吞噬作用、激活補體系統(tǒng)產(chǎn)生溶菌、中和毒素等作用。 體液免疫抑制易引起有莢膜的細(xì)菌感染，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等。 聯(lián)合性免疫抑制l部分患者兼有上述兩種或以上免疫抑制，可以出現(xiàn)上述各種感染。 目錄l免疫抑制的分類l免疫抑制患者肺感染臨床特征l免疫抑制患者常見的肺感染l預(yù)防 免疫抑制患者肺感染臨床特征l免疫抑制患者因免疫炎癥反應(yīng)機(jī)制的抑制、改變了肺炎的臨床和X線特征，而激素或其他免疫抑制劑亦可明顯干擾或掩蓋患者的臨床表現(xiàn)，因此，免疫抑制患者肺部感染常表現(xiàn)出一些與常人肺部感染不同的臨床特征：

4、1.起病緩急差異極大，可以比較隱匿，也可突發(fā)起病，呈暴發(fā)經(jīng)過，很快發(fā)展至極期或發(fā)生呼吸衰竭。 2.臨床表現(xiàn)不典型，并且與基礎(chǔ)疾病重疊，相互掩蓋，易被忽略。 3.不同的免疫抑制患者，免疫抑制程度不同，感染的病菌和程度有差異。 4.混合性感染相對較常見，約占10%。 5.一些機(jī)會性感染微生物常對正常人不致病或很少致病，但可引起免疫抑制患者的感染， 這些感染往往缺乏可靠的檢測方法，不易明確診斷。 6.免疫抑制患者肺炎的X線片上常以小片肺浸潤為主，58%為多葉病變，大葉實變僅占18%或更低。 7.病情常進(jìn)展迅速，易全身播散，預(yù)后差。 目錄l免疫抑制的分類l免疫抑制患者肺感染臨床特征l免疫抑制患者常見的

5、肺感染l預(yù)防 巨細(xì)胞病毒性肺炎（CMP）l CMP是免疫抑制宿主中最常見和最具致死性的病毒性肺炎。l CMP主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、活動力下降、缺氧和呼吸衰竭； 肺部聽診多無體征，少部分患者可出現(xiàn)啰音，多沒有肺實變證據(jù)； 磨砂玻璃樣改變也是CMP最常見的CT表現(xiàn)。l CMP病原及特異性抗原抗體檢測：呼吸道分泌物、唾液、肺活檢標(biāo)本等分離出CMV；CMV PCR檢測；抗CMV-IgM陽性或抗CMV-IgG呈4倍以上增高有助于CMV的診斷。l在CMP的治療上，常用核苷類藥物，如更昔洛韋、膦甲酸等。 現(xiàn)正在研制療效更高，副作用更小的新藥，如洛布卡韋等。 此外也在開展巨細(xì)胞病毒的免疫治療，如疫苗

6、的開發(fā)使用等。 軍團(tuán)菌肺炎(LP)l軍團(tuán)菌存在于水和土壤中，可經(jīng)供水系統(tǒng)、空調(diào)或霧化吸入等引起呼吸道感染。年老體弱以及有慢性心、肺、腎病、糖尿病、血液病、惡性腫瘤、艾滋病或接受抑制劑患者易發(fā)本病，病死率高達(dá)45%。l本病可流行或散發(fā)，起病緩慢，潛伏期210天； 體征：病人呈急性面容，呼吸急促，發(fā)紺，肺部有啰音及哮鳴音，心率相對緩慢，有積液時表現(xiàn)為積液體征； 肺部X線表現(xiàn)形態(tài)多樣性，缺乏特異性，在特異性治療后X線常繼續(xù)進(jìn)展是其特點之一。l尿液尿軍團(tuán)菌抗原檢測對早期診斷有用； l治療首選大環(huán)內(nèi)酯類，喹諾酮類、四環(huán)素類、利福平等也有效。紅霉素療效最為可靠，新型大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，如克拉霉素、阿奇霉素

7、、羅紅霉素有望替代紅霉素。在危重病例，可加用利福平或加用氟喹諾酮類。 卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）l PC在正常人群中感染率一般認(rèn)為為1%10%，但很少致病。常見于嚴(yán)重免疫抑制患者，如器官移植、AIDS、惡性腫瘤、白血病患者，結(jié)締組織疾病患者也是高危人群，PCP是最常見的AIDS合并感染。l PCP多亞急性起病，呼吸困難逐漸加重，伴有發(fā)熱、干咳、胸悶，癥狀逐漸加重，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸窘迫，咳嗽、發(fā)熱及呼吸困難稱為PCP“三聯(lián)征”，肺部陽性體征少，或可聞及少量的干濕啰音，體征與疾病癥狀的嚴(yán)重程度往往不成比例。l胸部X線檢查可見雙肺從肺門開始彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤，雙肺彌漫性斑片狀磨玻璃樣影；肺部CT

8、顯示雙肺毛玻璃狀改變，馬賽克樣影，斑片狀磨玻璃樣影及網(wǎng)絡(luò)狀影相間存在，常累及雙肺呈彌漫性及對稱性分布；l實驗室尚不能對PC進(jìn)行培養(yǎng)，主要通過涂片銀染色鏡檢；確診依靠病原學(xué)檢查如痰液，或支氣管肺泡灌洗/肺組織活檢等發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的包囊和滋養(yǎng)體。l PCP首選復(fù)方磺胺甲惡唑（SMZ-TMP）治療。 真菌肺炎l真菌感染也是嚴(yán)重免疫功能低下者常發(fā)生的感染，常見的真菌為隱球菌、曲霉菌、念珠菌、毛霉菌。l真菌性肺炎常見表現(xiàn)為發(fā)熱，干咳或粘稠膠凍狀痰，不易咳出，可抽出長絲，也可有血色或咖啡色痰，咽喉疼痛，胸骨后燒灼樣疼痛，不能吞咽食物甚至口水、胸痛、喘息、呼吸淺快和困難，聽診可及干濕啰音，肺曲霉菌咯血常見，占

9、50%80%，可因大咯血而死，有時表現(xiàn)為哮喘樣發(fā)作。l真菌性肺炎影像學(xué)表現(xiàn)無特異性。l直接鏡檢痰液、支氣管肺泡灌洗液可發(fā)現(xiàn)真菌成分是否存在；真菌培養(yǎng)耗時長，敏感性低；半乳甘露聚糖（GM）檢測和1,3-D-葡聚糖（BDG）檢測無創(chuàng)快速，但存在假陰性和假陽性，需結(jié)合臨床綜合判斷；墨汁染色、乳膠凝集法隱球菌抗原檢測常用于隱球菌肺炎的診斷； l兩性霉素B，氟康唑，伊曲康唑，伏立康唑，泊沙康唑，卡泊芬凈，氟胞嘧啶 目錄l免疫抑制的分類l免疫抑制患者肺感染臨床特征l免疫抑制患者常見的肺感染l預(yù)防 預(yù)防l患者周圍環(huán)境的消毒與隔離，減少免疫抑制患者接觸外源性病原體的機(jī)會。l各種介入性操作應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，盡量減少損傷，操作前數(shù)小時和操作后12天給予適當(dāng)?shù)目咕幬?；l合理使用預(yù)防性抗菌藥物；l改善機(jī)體的防御功能。 小結(jié)l隨著免疫抑制患者逐漸增多，發(fā)生肺部重癥感染的患者也在明顯增加，而免疫抑制患者肺感染診斷和治療常極為困難，且有極高的病死率，需要我們在熟練掌握現(xiàn)有診療技術(shù)的同時，不斷的進(jìn)一步探索研究。 Thank You!