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1、37床 熊繼發(fā) （病情簡介） v入院日期：2008年6月20日v姓名：熊繼發(fā) ，男，55歲，既往有“高血壓病，冠心病，PTCA支架術(shù)3月，腎結(jié)石，雙膝關(guān)節(jié)炎病史?！被颊咴?008年3月在我科行PTCA支架術(shù)，當(dāng)時 狹窄，由于 原因 未裝支架，此次因“發(fā)作性心慌，頭昏3年余加重伴頭暈4天”擬“冠心病”收住入科， 37床 熊繼發(fā) （病情簡介）v入科時，神志清，急性病容，口唇輕度紫紺，雙下肢輕度浮腫，床邊心電圖示：竇性心率，75次/分，部分T波倒置，測血壓190/110mmhg， 37床 熊繼發(fā) （病情簡介）v入科后即于一級護(hù)理，降壓（心痛定10mg口含）后血壓降至150/90mmhg，繼續(xù)控制血

2、壓（非洛地平2.5mg口服2/日）擴(kuò)冠（魯南欣康20mg口服2/日）利尿（速尿20mg口服1/日，安體舒通40mg口服1/日）抗凝（泰嘉75mg口服1/日，腸溶阿司匹林75mg口服1/日）改善微循環(huán)（疏血通6ml靜滴1/日，杏雪20ml靜滴1/日）等對癥治療， 37床 熊繼發(fā) （病情簡介）v近日血壓波動在115-150/60-90mmhg之間，根據(jù)病情于2008-6-27日在DSA下行冠脈造影術(shù)，結(jié)果示：冠脈中段60%狹窄，左冠前降支近中段80%狹窄，故予加支架，術(shù)后先恢復(fù)可，心慌，頭昏，頭暈癥狀改善，睡眠，飲食二便均正常。 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病護(hù)理查房 定義 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（c

3、oronary atherosclerotic heart disease）指冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。╟oronary heart disease），簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease）。 近年來，我國冠心病的發(fā)病率成逐年上升趨勢。心肌梗死的年平均增長率達(dá)到了4.32%，冠心病死亡率大概每年增加20%。本病多發(fā)生在40歲以后，男性多于女性。 一、分型1.1979年WHO將冠心病分為以下5型：v無癥狀性心肌缺血v心絞痛v心肌梗死v缺血性心肌病v猝死 一

4、、分型2.現(xiàn)常用分型v無癥狀性心肌缺血v穩(wěn)定型心絞痛（又稱勞力性心絞痛）v急性冠脈綜合征：不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI）v缺血性心肌病v猝死 二、易患人群v1.高血壓病人 6.絕經(jīng)期后婦女v2.血脂異常病人 7.缺乏運(yùn)動者 v3.吸煙者 8.腦力勞動者 v4.糖尿病病人 9.A型性格者 v5.肥胖者 三、最常見的臨床表現(xiàn)v1.心絞痛：絞痛是由于心肌缺血缺氧引起的一種短暫的胸痛或心前區(qū)壓榨痛。v2.心肌梗塞：持續(xù)而不能緩解的胸痛。v3.猝死：突發(fā)心臟驟停而死亡。 四、心絞痛的疼痛特點(diǎn)v1.誘發(fā)因素：過度勞累，情緒激動（焦急、生氣），寒冷

5、刺激，過度吸煙、過度飲食等。疼痛發(fā)生于當(dāng)時，而不是事后。v2.疼痛部位：疼痛多位于胸骨后，巴掌大小，界限不太清楚，每次發(fā)作時部位相對固定，其他部位疼痛，如上腹部不適，氣管或喉部壓迫或堵塞感。上肢、肩背部及左臂。 四、心絞痛的疼痛特點(diǎn)v3.疼痛性質(zhì)：多為壓迫，發(fā)悶、緊縮、堵塞或燒灼感，疼痛一般不尖銳，輕者僅為局部沉重感，但很難受，重者可面色蒼白，冷汗及瀕死感。發(fā)作時病人常被迫停止原來的活動，以手按扶胸部，直至癥狀緩解。v4.疼痛持續(xù)時間：疼痛常逐漸加重，持續(xù)3-5分鐘而逐漸消失，很少超過15分鐘。疼痛可一天內(nèi)發(fā)作多次，一般多為幾天或幾星期發(fā)作一次。 四、心絞痛的疼痛特點(diǎn) 5.緩解方式：絞痛在某種

6、誘因下發(fā)作，安靜休息或去除有關(guān)誘因后即使很快好轉(zhuǎn)，舌下含服硝酸甘油效果明顯，常在1-2分鐘緩解。 五、心肌梗塞的常見癥狀 v1.疼痛：疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛的部位、性質(zhì)和放射區(qū)與心絞痛相似，但疼痛更持久更劇烈，可達(dá)數(shù)小時至數(shù)天，休息及口含硝酸甘油無效。v2.胃腸道癥狀：可伴有惡心、嘔吐、上腹脹痛、腸脹氣等。 技 術(shù) 路 線 示 意 圖 3.心律失常：心悸、乏力、頭暈，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏厥。4.低血壓和休克：幾乎所有的病人均有不同程度的血壓下降，原有高血壓者，血壓可降至正常，但這并不是休克。休克時的表現(xiàn)為：血壓（收縮壓）低于80mmHg，且有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈快而細(xì)、大汗淋漓、尿量

7、減少、神志遲鈍甚至昏迷等。五、心肌梗塞的常見癥狀 五、心肌梗塞的常見癥狀 5.心力衰竭：約占1/3，表現(xiàn)為呼吸困難、咳、紫紺、煩躁等。 六、檢查及診斷v1.心臟X線檢查v2.心電圖檢查v3.放射性核素檢查v4.冠狀動脈造影冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 七、冠心病的治療方法v1.藥物治療：是冠心病的基礎(chǔ)療法，藥物可以緩解心絞痛癥狀和穩(wěn)定病情，某些藥物也可以延緩或減輕冠狀動脈硬化的發(fā)展進(jìn)程。v2.外科搭橋手術(shù)：在開胸的情況下，用患者自己的一段靜脈或動脈血管連接發(fā)生在狹窄或閉塞的冠狀動脈的兩端，以建立可恢復(fù)冠脈血流通過的旁路。這種手術(shù)是開展最早、現(xiàn)今被廣泛采用的外科治療方法。 七、冠心病的治療方法 3.介

8、入治療：是目前治療冠心病的一種最常用、最有前途的方法，其突出優(yōu)點(diǎn)是低創(chuàng)傷、低風(fēng)險、高療效。 冠狀動脈造影及冠心病的介入治療十六病區(qū)護(hù)理查房 一、冠狀動脈造影（coronary angiography,CAG）v用特形的心導(dǎo)管經(jīng)股動脈、橈動脈和肱動脈送到主動脈根部，分別插入左、右冠狀動脈口，手推注射器注入少量造影劑。這種選擇性冠狀動脈造影可使左、右冠狀動脈及其主要分支得到清楚的顯影。一般認(rèn)為，管腔直徑減少70-75%以上會嚴(yán)重影響血供，50-70%者也有一定意義。 二、冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI)vPCI包括：經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成

9、形術(shù)（PTCA）經(jīng)冠狀動脈內(nèi)旋切術(shù)、旋磨術(shù)和激光成形術(shù)經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術(shù)v目前PTCA和支架置入術(shù)已成為治療冠心病的重要手段。 1.經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）v 經(jīng)皮穿刺周圍動脈將帶球囊的導(dǎo)管送入冠狀動脈到達(dá)狹窄節(jié)段，擴(kuò)張球囊使狹窄管腔血流暢通，是最常用的PCI。 1.經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）v其作用機(jī)制：球囊擴(kuò)張時主要通過下列幾種機(jī)制使管腔擴(kuò)大 斑塊被壓回管壁；斑塊局部表面破裂；偏心性斑塊處的無病變血管壁伸展。在此過程中內(nèi)皮細(xì)胞被剝脫，它的再生需1周左右，此時中膜平滑肌細(xì)胞增生并向內(nèi)膜游移，使撕裂的斑塊表面內(nèi)膜得到修復(fù)。插入圖形 2.經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術(shù)v將以不銹鋼或

10、合金材料刻制或繞制成管狀而其管壁呈網(wǎng)狀帶有間隙的支架，置入冠狀動脈內(nèi)已經(jīng)或未經(jīng)PTCA擴(kuò)張的狹窄節(jié)段支撐血管壁，維持血流暢通，是彌補(bǔ)PTCA的不足特別是減少術(shù)后再狹窄發(fā)生率的PCI。 2.經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術(shù)v其作用機(jī)制：支架置入后滿意的結(jié)果是所有支架的網(wǎng)狀管壁完全緊貼血管壁，支架管腔均勻地擴(kuò)張，血流暢通。此時支架逐漸被包埋在增厚的動脈內(nèi)膜之中，內(nèi)膜在1-8周內(nèi)被新生的內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋。支架管壁下的中膜變薄和纖維化。插入圖形 冠脈造影及PTCA+支架術(shù)患者護(hù)理十六病區(qū)護(hù)理查房 一、術(shù)前護(hù)理 v 心理護(hù)理：v 術(shù)前用藥：v 術(shù)前備皮：v 胃腸道準(zhǔn)備：v 碘過敏試驗：v 備好急救物品： 二、術(shù)后護(hù)理v 心電監(jiān)護(hù)v 詢問患者不適主訴v 抬高術(shù)肢30-40度，觀察術(shù)肢血循環(huán)v 觀察尿量。 三、出院指導(dǎo)： v1.抗凝藥知識指導(dǎo)v2.防止過度勞累和情緒激動。v3.強(qiáng)調(diào)戒煙的意義v4.合理的飲食v5.指導(dǎo)患者適宜運(yùn)動v6.支架術(shù)后半年做冠脈造影術(shù)并終身隨診 四、并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理v 支架內(nèi)血栓栓塞：v 動脈栓塞：v 冠脈痙攣：v 低血壓：v 穿刺部位出血及皮下血腫：v 股動脈夾層動脈瘤：v 導(dǎo)管鞘移位：v 碘造影劑過敏：v 術(shù)后感染：