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1、心肌肌鈣蛋白 心肌肌鈣蛋白定義心肌肌鈣蛋白(cTn)是心肌細(xì)胞收縮的調(diào)節(jié)蛋白 。由三種不同基因的亞基組成:心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、心肌肌鈣蛋白I(cTn I(抑制肌動(dòng)蛋白中ATP酶活性,使肌肉松弛,防止肌纖維收縮)和心肌肌鈣蛋白C(cTnC)。目前,用于ACS實(shí)驗(yàn)室診斷的是cTnT和cTnI。 cTnT和cTnI對(duì)心肌損傷或壞死有高度的敏感性和特異性 ,已成為診斷心肌損傷特別是心肌梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)”。由于cTnI分子量小,在AMI時(shí)更易彌散入血,這可能是cTnI在AMI早期敏感性較高的原因。cTnT分子量稍大,其血濃度增高出現(xiàn)略晚,但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),表明cTnT檢測(cè)AMI窗口較cTnI更寬。 c
2、TnT的特異性(74-96%)比cTnI(93-99%)略低,因在肌病、腎衰時(shí)也可陽 性,而此時(shí)cTnI一般為陰性。 在AMI后30天死亡率的預(yù)報(bào)方面,cTnT優(yōu)于cTnI。 心肌肌鈣蛋白升高的定義 肌鈣蛋白水平升高定義為檢測(cè)值超過正常參考人群(參考上限值)的第99百分位,這個(gè)第99百分位界限定為診斷心梗的決定水平,因此又稱為“第99百分位法則”。 參考值cTnT0.2ug/l為臨界值, 0.5ug/l可以診斷AMI; cTnI1.5ug/l為臨界值 3-6h即升高 cTnT10-24h達(dá)峰值,30-40倍1015d恢復(fù)正常; cTnI14-20h達(dá)峰值,5-7d恢復(fù)正常 肌鈣蛋白升高臨床意義
3、 cTn檢測(cè)的臨床用途主要有:1、協(xié)助或確定診斷;2、危險(xiǎn)性分類;3、估計(jì)病情;4、指導(dǎo)治療。 心肌梗死定義 2012年8月在德國(guó)慕尼黑召開的ESC大會(huì)上公布了第三版更新的心肌梗死全球統(tǒng)一定義,將急性心肌梗死定義為由于心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡 。新版定義的心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)為:血清心肌標(biāo)志物(主要是肌鈣蛋白)升高(至少超過99參考值上限),并至少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo): (1) 缺血癥狀; (2) 新發(fā)生的缺血性ECG改變新的ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)。 (3) ECG病理性Q波形成; (4) 影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常; (5) 冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈
4、內(nèi)有血栓。 第5條是新增加的內(nèi)容,其意義是強(qiáng)調(diào)一旦發(fā)生心肌梗死后在救治的過程中,應(yīng)積極行冠狀動(dòng)脈造影來驗(yàn)證心肌梗死的原因,并盡早開始冠脈再通的治療。從07版和12版的定義還可以看出,血清肌鈣蛋白水平的改變對(duì)診斷心肌梗死具有絕對(duì)重要的價(jià)值。 心肌梗死分型 新版心肌梗死的臨床分型與2007年定義大致相同。 1型:由冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內(nèi)血栓形成,從而導(dǎo)致自發(fā)性心肌梗死; 2型:繼發(fā)于心肌氧供需失衡(如冠脈痙攣、心律失常、貧血、呼衰、高血壓或低血壓)導(dǎo)致缺血的心肌梗死; 3型:疑似為心肌缺血的突發(fā)心源性死亡,或懷疑為新發(fā)生的ECG缺血變化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已經(jīng)發(fā)生,
5、患者來不及采集血樣進(jìn)行心肌標(biāo)志測(cè)定。 4型(4a和4b):與PCI相關(guān)的心肌梗死,其中將4型心肌梗死分為4a型和4b型; 5型:與CABG相關(guān)的心肌梗死。 1型:自發(fā)性心肌梗死,由于原發(fā)的冠狀動(dòng)脈事件如斑塊破裂等引 起的心肌缺血; 2型:心肌梗死繼發(fā)于心肌的供氧和耗氧不平衡所導(dǎo)致的心肌缺血,如冠狀動(dòng)脈痙攣、貧血、冠狀動(dòng)脈栓塞、心律失?;虻脱獕骸?3型:心源性猝死,有心肌缺血的癥狀和新出現(xiàn)的ST段抬高和新的LBBB,但未及采集血樣之前就死亡。 4型:與因缺血性冠脈事件而進(jìn)行的PCI相關(guān)的心肌梗死。 5型:與因缺血性冠脈事件而進(jìn)行的CABG相關(guān)的心肌梗死。 再梗(Reinfarction):心梗后
6、28天內(nèi)再次發(fā)生的急性心肌梗死(AMI病程中LD持續(xù)增高或再次增高,提示梗死面積擴(kuò)大或再次梗死);心梗復(fù)發(fā)(Recurrent MI): 急性心梗28天后再次發(fā)生的心肌梗死;靜息性心梗(Silent MI):病人的ECG出現(xiàn)了符合心梗診斷的病理性Q波或影像學(xué)證實(shí)為心梗,但無臨床癥狀。 2012年11月12日美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志(J Am Coll Cardiol)在線發(fā)表了“解讀肌鈣蛋白升高臨床實(shí)踐意義的專家共識(shí)”(以下簡(jiǎn)稱“共識(shí)”),以指導(dǎo)臨床醫(yī)師何時(shí)進(jìn)行肌鈣蛋白檢測(cè)以及如何解讀其結(jié)果。 共識(shí)文件指出,就目前而言,只應(yīng)在患者有疑似MI癥狀的情況下才開出肌鈣蛋白檢驗(yàn)醫(yī)囑,肌鈣蛋白水平升高始終應(yīng)結(jié)
7、合患者臨床表現(xiàn)及MI預(yù)測(cè)可能性進(jìn)行全盤解讀。反對(duì)對(duì)非缺血性臨床疾病進(jìn)行常規(guī)肌鈣蛋白檢驗(yàn),除非是用于FDA批準(zhǔn)的肌鈣蛋白檢驗(yàn),如慢性腎臟疾病患者預(yù)后檢查及評(píng)價(jià)有心臟損傷可能的化療患者。它強(qiáng)調(diào),最重要的一點(diǎn)就是:要知道肌鈣蛋白升高只是一個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果,表示可能發(fā)生心肌壞死,檢驗(yàn)本身或檢驗(yàn)結(jié)果并不表示任何病因。 臨床中常見肌鈣蛋白應(yīng)用問題及共識(shí)推薦意見 肌鈣蛋白水平升高意味著什么?1、肌鈣蛋白升高是心肌壞死的敏感性和特異性指標(biāo),此時(shí)肌鈣蛋白自心肌細(xì)胞釋放入血液循環(huán)。2、肌鈣蛋白本身不提示心梗,更準(zhǔn)確的說,其與心肌壞死的病因非特異性相關(guān)。3、臨床中在許多非缺血性情況下,肌鈣蛋白會(huì)升高。隨著檢測(cè)水平的敏感性
8、升高,目前可以識(shí)別更多導(dǎo)致肌鈣蛋白輕微升高的情況。 臨床中常見肌鈣蛋白應(yīng)用問題及共識(shí)推薦意見 何時(shí)應(yīng)當(dāng)檢測(cè)肌鈣蛋白水平?1、由于肌鈣蛋白對(duì)心梗并非特異,因此僅在臨床擬診心梗時(shí)才進(jìn)行肌鈣蛋白 檢測(cè) 。2、肌鈣蛋白水平升高僅在臨床表現(xiàn)和檢查提示有心梗的可能性時(shí)才具有提示 意義。3、對(duì)有心梗癥狀的慢性腎臟病(無論腎臟損害程度如何)患者,建議應(yīng)用肌 鈣蛋白診斷心梗。在終末期腎病患者中,肌鈣蛋白水平在69小時(shí)增加 20%應(yīng)診斷為急性心梗。 臨床中常見肌鈣蛋白應(yīng)用問題及共識(shí)推薦意見 肌鈣蛋白升高在預(yù)后預(yù)測(cè)中的重要性?1、無論病因是什么,肌鈣蛋白升高均提示預(yù)后較差。2、例如:心梗伴肌鈣蛋白陽性的患者預(yù)后要比
9、不穩(wěn)定型心絞痛不伴肌鈣蛋白水平升高的患者差,肺栓塞或者終末期腎病同時(shí)伴有肌鈣蛋白水平升高的患者預(yù)后亦不良。 血液cTn 水平與可能病因的關(guān)系 急性心力衰竭 ADHERE注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn), 6.2患者急性失代償性心力衰竭患者肌鈣蛋白陽性,他們的共同特點(diǎn)是入院時(shí)收縮壓較低、左室射血分?jǐn)?shù)低。與肌鈣蛋白陰性的心衰患者相比,肌鈣蛋白陽性者住院期間死亡率較高(8.0 vs. 2.7),是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。急性心力衰竭患者肌鈣蛋白水平升高的原因目前尚無定論,推測(cè)可能與心室前負(fù)荷增加引起心肌受牽拉損傷導(dǎo)致肌鈣蛋白釋出有關(guān)。一項(xiàng)小規(guī)模的研究發(fā)現(xiàn),心衰的基礎(chǔ)病因不同也影響肌鈣蛋白水平。擴(kuò)張型心肌病心力衰竭者的基礎(chǔ)肌
10、鈣蛋白水平低于缺血性心肌病心力衰竭患者。急性心力衰竭與慢性心力衰竭患者的肌鈣蛋白升高發(fā)生率、升高幅度、動(dòng)態(tài)變化有無區(qū)別,目前尚無資料。 心包炎和心肌炎心外膜組織中沒有肌鈣蛋白,但在急性心包炎患者中,肌鈣蛋白升高的發(fā)生率為3249,原因是心外膜心肌受到炎癥反應(yīng)的影響。肌鈣蛋白升高反映心肌也存在炎癥病灶,因此急性心包炎如果合并心肌炎癥(彌漫性或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常或肌鈣蛋白升高),則稱為急性心肌心包炎。心肌心包炎患者多年齡較輕、男性多見、多有近期內(nèi)發(fā)熱史并合并胃腸道癥狀、合并肌痛和入院時(shí)ST段抬高較常見,而且多見左室射血分?jǐn)?shù)降低和心律失常。 心動(dòng)過速臨床實(shí)踐觀察到,即使在無器質(zhì)性心臟病患者,室上性心
11、動(dòng)過速發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可引起血清肌鈣蛋白水平升高。單純心動(dòng)過速引起肌鈣蛋白升高的發(fā)生率目前報(bào)道不一致(2848不等)。這是因?yàn)閱渭冃膭?dòng)過速患者很少進(jìn)行冠脈造影、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定以及動(dòng)態(tài)觀察肌鈣蛋白水平等檢查,因此難以得到單純心動(dòng)過速引起肌鈣蛋白升高的確切發(fā)生率。心動(dòng)過速引起肌鈣蛋白升高的機(jī)制仍不明確,可能因素有:心動(dòng)過速期間心臟舒張期縮短導(dǎo)致內(nèi)膜下缺血;心率快導(dǎo)致耗氧量增加引起相對(duì)性心肌缺氧損傷;動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示心肌纖維受牽拉可能是心動(dòng)過速導(dǎo)致肌鈣蛋白升高的另一個(gè)主要原因。 應(yīng)激性心肌病指嚴(yán)重精神或軀體應(yīng)激下出現(xiàn)一過性左室功能障礙的疾病 。典型的應(yīng)激性心肌病多發(fā)生于老年女性 ?;颊叱1憩F(xiàn)
12、為持續(xù)的缺血性胸痛或呼吸困難,ECG 示胸前導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高,多數(shù)患者還伴有cTn 水平輕度上升。機(jī)制尚不明確,可能與兒茶酚胺誘導(dǎo)的心肌頓抑、心外膜多支血管或微血管痙攣、以及局灶型心肌炎有關(guān)。 心臟相關(guān)手術(shù)1、射頻消融治療的心律失?;颊哐錭Tn可輕度升高,檢測(cè)多為弱陽性,其原因是高頻消融、體外電轉(zhuǎn)直接損傷心肌引起cTn升高,但這種升高無預(yù)后判斷意義。2、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療后往往發(fā)現(xiàn)患者cTn輕度升高,心臟手術(shù)后也總伴有輕度cTn升高, 這些cTn無疑來源于心臟,但其病理機(jī)制和預(yù)后意義仍然不明確。3、冠狀動(dòng)脈搭橋(CABG)圍手術(shù)期心肌梗死和“正?!毙募〖?xì)胞損傷(如不完全心臟保護(hù)
13、、灌注損傷和直接外科損傷)引起的cTn升高很難區(qū)分。 1、腎衰竭和終末期腎病:cTn升高可長(zhǎng)期存在,機(jī)制可能是各種原因引起的心肌微損傷或微梗死。如果終末期腎病患者在出現(xiàn)急性心臟事件前已有cTn升高,則需有6-9h重復(fù)檢查cTn升高20%才能確定急性心肌缺血。2、急性肺栓塞:原因可能包括灌注通氣不成比例引起的血氧含量降低、心輸出量降低引起低灌注、冠脈血流量減少,肺栓塞患者肌鈣蛋白水平也呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化,但與急性心肌梗死患者相比,cTn峰值較低,持續(xù)時(shí)間較短。肺栓塞患者肌鈣蛋白升高與不良預(yù)后相關(guān)。 腦血管病 各種類型的中風(fēng),包括缺血性、出血性和蛛網(wǎng)膜下腔出血,均常伴隨有血清肌鈣蛋白升高,發(fā)生率約18,
14、其發(fā)生機(jī)制可能與多種因素有關(guān)。急性中風(fēng)患者可能合并了心功能不全或腎功能不全。兒茶酚胺的大量釋放導(dǎo)致高強(qiáng)度的心臟負(fù)荷,誘發(fā)原本穩(wěn)定的斑塊破裂,或誘發(fā)了應(yīng)激性心肌病。 肌鈣蛋白升高是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,也是中風(fēng)嚴(yán)重性的一個(gè)替代指標(biāo)。 嚴(yán)重感染在嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克患者中,肌鈣蛋白升高程度與左室收縮功能下降的程度相關(guān),也與死亡相關(guān)。 發(fā)生機(jī)制不明,其中一個(gè)假說認(rèn)為,在膿毒血癥患者,發(fā)熱、心動(dòng)過速等導(dǎo)致心肌耗氧量增加,同時(shí),繼發(fā)于呼吸衰竭的低氧血癥、微循環(huán)障礙、低血壓和貧血等導(dǎo)致心肌供氧減少,氧的供需失衡引起廣泛的心肌缺血和心肌功能不全、心肌細(xì)胞損傷,從而肌鈣蛋白釋出。 劇烈運(yùn)動(dòng)高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)尤其是長(zhǎng)跑等田徑運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目后可見肌鈣蛋白升高,主要發(fā)生于平時(shí)鍛煉較少者。文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率為4786 。劇烈運(yùn)動(dòng)引起的cTn 水平升高多是暫時(shí)性的,2448 小時(shí)內(nèi)回復(fù)正常。機(jī)制不明確,有學(xué)者認(rèn)為不一定提示心肌損傷,可能是胞質(zhì)內(nèi)cTn 降解增加所致。 總結(jié)1、肌鈣蛋白升高提示心肌損傷,對(duì)心梗并非特異性,可見于多種疾病。2、鑒別診斷時(shí)要綜合臨床病史、心電圖、肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)變化,來明確診斷。3、肌鈣蛋白水平提示預(yù)后不良。4、應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是要做好對(duì)肌鈣蛋白檢測(cè)方法的質(zhì)量控制。