《聯(lián)貫全程長(zhǎng)治久安-肝硬化聯(lián)合治療核心故事-final》由會(huì)員分享，可在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)《聯(lián)貫全程長(zhǎng)治久安-肝硬化聯(lián)合治療核心故事-final（17頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、聯(lián) 貫 全 局 ， 長(zhǎng) 治 久 安乙 肝 肝 硬 化 患 者 的 抗 病 毒 治 療HEP-2012-SS-03-1079 拉 米 夫定 1999上市 阿 德 福韋 酯2005上市 恩 替 卡韋2005上市 替 比 夫定2007上市中 國(guó) 乙 肝 肝 硬 化 患 者 的 現(xiàn) 狀20%1.中 國(guó) 醫(yī) 學(xué) 論 壇 報(bào) . 第 38卷 3期 總 第 1288期 .肝 硬 化 患 者 的 核 苷 類(lèi) 藥 物 經(jīng) 治 比 例 高 達(dá) 8 0 %8 0 %治 療 藥 物 ：在 自 然 情 況 下 ， 從 慢 性感 染 到 肝 硬 化 的 過(guò) 程 可能 長(zhǎng) 至 15年 2感 染 時(shí) 間 ： 經(jīng) 治 比 例

2、： 肝 硬 化 患 者 的 病 毒 準(zhǔn) 種 復(fù) 雜 度 和 離 散 度顯 著 高 于 慢 性 HBV攜 帶 者 和 慢 性 乙 肝 患 者 LC： 乙 肝 肝 硬 化 患 者ASC： 慢 性 HBV攜 帶 者CHB： 慢 性 乙 型 肝 炎 患 者 HBV 準(zhǔn) 種 復(fù) 雜 度(核 苷 酸 水 平 )準(zhǔn)種復(fù)雜度 1.張 欣 欣 . 中 華 傳 染 病 雜 志 2 0 1 1 年 1 2 月 第 2 9 卷 第 1 2 期 . Article in press.準(zhǔn)種離散 度 HBV 準(zhǔn) 種 離 散 度(核 苷 酸 水 平 ) 146例 初 治 病 例 Innolipa基 因 耐 藥 位點(diǎn) 測(cè) 試

3、拉 米 夫 定 耐 藥 突 變 :13% 恩 替 卡 韋 耐 藥 突 變 :5% 阿 德 福 韋 耐 藥 突 變 ： 沒(méi) 有 發(fā) 現(xiàn) 基 線(xiàn) 時(shí) HBV DNA水 平 較 高 的 男 性 患 者更 容 易 發(fā) 現(xiàn) 已 經(jīng) 存 在 的 耐 藥 突 變 1 .Fung S, et al.4 3 rd EASL; Milan,Italy,MA;April 2 3 -2 7 ,2 0 0 8 .Abstract 6 8 8 . rt 突 變 流 行 率 (%)L80V/I 7V173L 1L180M 7M204V/I 13A181V/T 01233V 0N236T 0A194T 0T184G 3S20

4、2I 5M250V 3預(yù) 存 耐 藥 在 HBV感 染 者 中 普 遍 存 在 長(zhǎng) 期 持 續(xù) 抑 制 病 毒 ， 延 緩 疾 病進(jìn) 展長(zhǎng) 期 治 療 不 良 反 應(yīng) 少 ， 耐 受性 佳肝 硬 化 疾 病 特 點(diǎn) ： - NAs治 療 史 復(fù) 雜 - 準(zhǔn) 種 復(fù) 雜 度 高 - 預(yù) 存 耐 藥 較 多肝 硬 化 治 療 目 標(biāo) ：延 緩 疾 病 進(jìn) 展 ， 降 低HCC發(fā) 生 乙 肝 肝 硬 化 患 者 治 療 需 著 眼 全 局選擇治療方案時(shí)須滿(mǎn)足： 有 效 管 理 長(zhǎng) 期 治 療 過(guò) 程 中 的耐 藥 問(wèn) 題 基因型耐藥研 究 結(jié) 果 192周 ETV耐 藥 率 組 3(47%)* 組

5、2(18%)* 組 1(0%)（ 與 組 1相 比 ，*P=0.004;*P=0.028 ）LAM經(jīng) 治 換 用 ETV增 加 耐 藥 風(fēng) 險(xiǎn)1 . Lee JH, et al. Hepatology. 2 0 1 1 ;5 4 (S1 ):1 0 4 2 A. Abstract 1 4 3 5 .組 1組 2組 3治 療 時(shí) 間 （ 周 ）組 1： NA-nave 患 者 （ n=81） ， 接 受 ETV 0.5 mg/d組 2： LAM經(jīng) 治 無(wú) LAM耐 藥 患 者 （ n=31） ， 接 受 ETV 0.5 mg/d組 3： LAM 耐 藥 患 者 （ n=60） ， 接 受 ETV

6、 1.0 mg/d中 位 治 療 時(shí) 間 164周1.00.80.60.40.2No.si risk Group1 81 81 81 81 78 73 68 Group2 31 31 31 30 29 28 28 Group3 6 0 6 0 4 8 4 7 4 4 4 3 3 90 24 48 72 98 128 144 188 192 P=00.203 P=0.004LAM經(jīng) 治 患 者 無(wú) 論 是 否 存 在 LAM耐 藥 ， 換 用 ETV治 療 耐 藥 發(fā) 生 率 均 高 于 初 治 患 者 聯(lián) 合 治 療 的 病 毒 學(xué) 突 破 顯 著 低 于 單 藥 換 藥 治 療2011年 V

7、irology雜 志 薈 萃 分 析 ：LAM+ADV聯(lián) 合 治 療 對(duì) 比 恩 替 卡 韋 單 藥 治 療 ： 使 拉 米 夫 定 耐 藥 患 者 的 病 毒 學(xué) 突 破 風(fēng)險(xiǎn) 顯 著 降 低 84%（ RR 0.16, 95%CI 0.06-0.39） LAM+ADV ETV 權(quán) 重 風(fēng) 險(xiǎn) 比 年 份 風(fēng) 險(xiǎn) 比 研 究 事 件 數(shù) 總 數(shù) 事 件 數(shù) 總 數(shù) 1 . Sheng YJ, et al. Virology Journal. 2 0 1 1 ;8 :3 9 3總 計(jì) (95% CI) 225 226 100% 0.16 0.06, 0.39總 事 件 數(shù) 4 30異 質(zhì) 性

8、檢 驗(yàn) ： Chi2 =3.64, df=4 (P=0.46); I2=0%總 效 應(yīng) 檢 驗(yàn) ： Z=3.98 (P0.0001) 聯(lián) 合 治 療 提 高 代 償 性 肝 硬 化 患 者HBV DNA陰 轉(zhuǎn) 率 1 . Pan HY, et al. Hepatology. 2 0 0 8 ;4 8 (S1 ):7 0 0 A. Abstract 8 8 2 .N=288 H Wang et al. APASL STC 2011 PP-022, PP-023 7 1 .1 1 % 2 0 .7 5 % 1 5 .0 9 % 6 3 .1 6 %8 0 .2 3 % 3 3 .3 3 % 1 8

9、 .4 2 % 6 6 .1 8 %0 .0 0 %2 0 .0 0 %4 0 .0 0 %6 0 .0 0 %8 0 .0 0 %1 0 0 .0 0 % HBV 陰 轉(zhuǎn) 率 HBeAg 消 失 率 HBeAg 轉(zhuǎn) 換 率 ALT 復(fù) 常 率圖 表 標(biāo) 題LAM起 始 治 療 組 (n=104)ADV起 始 治 療 組 (n=102)*u拉 米 夫 定 +阿 德 福 韋 治 療 代 償 期 肝 硬 化 患 者 ，治 療 96周 兩 組 疾 病 進(jìn) 展 *率 分 別 為 ： 阿 德 福韋 起 始 治 療 組 8.82%， 拉 米 夫 定 起 始 治 療 組7.69% 聯(lián) 合 治 療 中 國(guó) 代

10、 償 期 肝 硬 化 患 者 有 效 抑制 病 毒 ， 延 緩 疾 病 進(jìn) 展 1 .H Wang et al. APASL STC 2 0 1 1 ;PP-0 2 2 , PP-0 2 3患者 百分比(%) 血清白蛋白(g/L)u 拉 米 夫 定 +阿 德 福 韋 治 療 代 償 期 肝 硬 化患 者 ， 治 療 96周 白 蛋 白 水 平 顯 著 升 高*HBV DNA 陰 轉(zhuǎn) ： HBV DNA60 IU/ml*疾 病 進(jìn) 展 ： 肝 功 能 失 代 償 、 HCC、 SBP、 食 管 胃 底靜 脈 曲 張 出 血 或 肝 臟 相 關(guān) 死 亡 *同 基 線(xiàn) 相 比 ， 差 異 有 統(tǒng) 計(jì)

11、 學(xué) 意 義 ， P0.0001 治 療 前 1.徐 蓓 等 ； 中 華 傳 染 病 雜 志 ： 28卷 第 11期 656-661 Ishak 評(píng) 分 : 5分 到 0分長(zhǎng) 的 纖 維 間 隔炎 癥 細(xì) 胞 浸 潤(rùn) ,重 度 界 面 性 肝 炎 正 常 肝 組 織無(wú) 纖 維 組 織 增 生賀 普 丁 長(zhǎng) 期 治 療 (10年 )3例 患 者 纖 維化 完 全 逆 轉(zhuǎn) 隨 訪 末 早 期 聯(lián) 合 治 療 可 提 高 乙 肝 肝 硬 化 患 者 的HBV DNA陰 轉(zhuǎn) 率（ HBeAg 陰 性 乙 肝 肝 硬 化 患 者 5年 病 毒 學(xué) 應(yīng) 答 率 ） 發(fā) 生 DNA陰 轉(zhuǎn) 未 發(fā) 生 DNA

12、陰 轉(zhuǎn)020406080 100 20-30% 100%HBV DNA 3.3 log cp/ml 的患者百分比（%） 67% N = 124 1 . Lampertico P, et al. J Hepatol 2 0 0 6 ;4 4 (S2 ):S3 8 . Abstract 8 5 .拉 米 夫 定 阿 德 福 韋 治 療 LAM-R臨 床 耐 藥 拉 米 夫 定 阿 德 福 韋 治 療 LAM-R基 因 耐 藥拉 米 夫 定 單 藥 * 5年累計(jì)失代償發(fā)生率 %早 期 聯(lián) 合 治 療 可 降 低 乙 肝 肝 硬 化患 者 失 代 償 發(fā) 生 率（ HBeAg 陰 性 乙 肝 肝 硬

13、化 患 者 5年 累 計(jì) 失 代 償 發(fā) 生 率 ）1 . Lampertico P, et al. J Hepatol 2 0 0 6 ;4 4 (S2 ):S3 8 . Abstract 8 5 .020406080100 1 9 % N = 3 5 0N =2 8p0 .0 0 1 拉 米 夫 定 阿 德 福 韋 治 療 LAM-R基 因 耐 藥拉 米 夫 定 阿 德 福 韋 治 療 LAM-R臨 床 耐 藥 肝 硬 化 患 者 的 抗 病 毒 治 療 需 要 平 衡長(zhǎng) 期 的 獲 益 及 風(fēng) 險(xiǎn) 臨 床 前 和 臨 床 試 驗(yàn) 也 許 無(wú) 法 發(fā) 現(xiàn) 一 些 罕 見(jiàn) 不 良 反 應(yīng) 將

14、 抗 病 毒 藥 物 推 廣 到 特 殊 人 群 （ 如 肝 硬 化 ） 或 更 長(zhǎng)期 治 療 時(shí) 可 能 出 現(xiàn) 預(yù) 期 外 的 毒 性 HBV感 染 者 可 能 需 要 至 少 4-5年 甚 至 終 身 治 療 ， 目 前核 苷 （ 酸 ） 藥 物 的 長(zhǎng) 期 安 全 性 資 料 并 不 都 是 完 善 的 1 . Fleischer RD, et al. Journal of Hepatology. 2 0 0 9 ;5 1 :7 8 7 7 9 1 Fleischer RD 50(6):2001-64. Hepatol Int (2012) 6:132 PP09-105最 近 研 究

15、指 出 ， 病 人基 線(xiàn) 腎 功 能 水 平 及 年齡 是 服 用 核 苷 （ 酸 ）類(lèi) 似 物 時(shí) 發(fā) 生 腎 損 的重 要 預(yù) 測(cè) 因 素 2 周 圍 神 經(jīng) 病 變 ：2011年 APSAL上 報(bào) 道 2例 接 受ETV治 療 的 代 償 期 乙 肝 肝 硬化 患 者 中 出 現(xiàn) 周 圍 神 經(jīng) 病 變 4乳 酸 酸 中 毒 ：2009年 Hepatology雜 志報(bào) 道 ， 16名 肝 硬 化 患 者 使用 恩 替 卡 韋 后 發(fā) 生 5例 乳酸 酸 中 毒 事 件 （ 31%） 3 大 量 循 證 醫(yī) 學(xué) 證 據(jù) 表 明 ：拉 米 夫 定 +阿 德 福 韋 酯 聯(lián) 合 治 療 不 良

16、 反 應(yīng) 少治 療 方 案 患 者 例 數(shù) 肝 硬 化患 者 比 例 療 程 評(píng) 價(jià) 指 標(biāo) 結(jié) 果LAM+ADV初 始 聯(lián) 合 治 療vs.ETV治 療 1 197例 34% 中 位13個(gè) 月 血 清 肌 酐 或 腎小 球 濾 過(guò) 率 二 者無(wú) 差 異耐 藥 變 異 無(wú)LAM+ADV初 始 聯(lián) 合 治 療 2 96例 100% 48個(gè) 月 不 良 反 應(yīng) 無(wú)LAM+ADV聯(lián) 合 治 療 3 107例 100% 3年 嚴(yán) 重不 良 事 件 無(wú)LAM+ADV聯(lián) 合 治 療 4 145例 73% 55個(gè) 月 中 位 血 清肌 酐 與 基 線(xiàn)無(wú) 差 異1 . Carey I, et al. Hepa

17、tology. 2 0 0 9 ;5 0 ()S4 ):5 0 2 A. Abstract 4 1 7 . 2 . Pan HY, et al. Hepatology. 2 0 0 8 ;4 8 (S1 ):7 0 0 A. Abstract 8 8 2 . 3. 李 惠 珍 等 . 實(shí) 用 肝 臟 病 雜 志 . 2 0 0 9 ;1 2 (4 ):2 6 5 -2 6 7 .4 . Lampertico P, et al. Hepatology. 2 0 0 8 ;4 8 (S1 ):7 1 2 A. Abstract 9 0 6 . 總 結(jié) 乙 肝 肝 硬 化 病 史 長(zhǎng) ， 治 療 史 復(fù) 雜 ， 準(zhǔn) 種 復(fù) 雜 度 高 ， 其 病 毒耐 藥 可 能 性 大 ， 單 藥 換 藥 治 療 增 加 耐 藥 風(fēng) 險(xiǎn) 。全 面 考 慮 肝 硬 化 長(zhǎng) 期 管 理 ， 拉 米 夫 定 +阿 德 福 韋 酯 的 聯(lián) 合 治療 能 很 好 地 平 衡 獲 益 與 風(fēng) 險(xiǎn) ， 持 久 抑 制 病 毒 ， 降 低 耐 藥 風(fēng) 險(xiǎn) ，延 緩 疾 病 進(jìn) 展 。肝 硬 化 患 者 的 抗 病 毒 治 療 需 要 關(guān) 注 藥 物 的 長(zhǎng) 期 用 藥 耐 受 性 ，大 量 循 證 醫(yī) 學(xué) 證 據(jù) 表 明 ， 拉 米 夫 定 +阿 德 福 韋 酯 聯(lián) 合 治 療 不良 反 應(yīng) 少 。