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1、 2012年慢性病健康管理考核指標(biāo)與辦法 （ 一 ） 高 血 壓 患 者 健 康 管 理 考 核指 標(biāo) 與 方 法 1、 考 核 指 標(biāo)高 血 壓 患 者 規(guī) 范 管 理 率 管 理 人 群 血 壓 控 制 （ 達(dá) 標(biāo) ） 率 指標(biāo)說明 2、 考 核 方 法考 核 單 位 ： 督 查 的 每 個(gè) 縣 （ 區(qū) ） 隨 機(jī) 抽 查 1個(gè) 城市 社 區(qū) 衛(wèi) 生 服 務(wù) 中 心 、 1-2個(gè) 鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 衛(wèi) 生 院 ； 從 所抽 取 基 層 醫(yī) 療 單 位 中 抽 查 高 血 壓 患 者 健 康 管 理 檔案 ?？?核 工 具 ： 采 用 高 血 壓 患 者 健 康 管 理 核 查 表 對(duì) 所 抽 查 的

2、 檔 案 進(jìn) 行 是 否 失 訪 、 真 實(shí) 性 、 規(guī) 范 性與 血 壓 控 制 達(dá) 標(biāo) 進(jìn) 行 核 查 。 3、 核 查 程 序是 否 失 訪 ： 隨 機(jī) 抽 查 10以 上 高 血 壓 患 者 管 理 檔 案 ， 進(jìn) 行 是否 失 訪 核 查 ， 最 后 每 個(gè) 縣 （ 區(qū) )找 出 不 少 于 10份 不 失 訪 檔 案轉(zhuǎn) 入 真 實(shí) 性 核 查 ；真 實(shí) 性 核 查 ： 對(duì) 不 失 訪 的 檔 案 進(jìn) 行 真 實(shí) 性 的 核 查 ， 記 錄 真實(shí) 數(shù) 、 不 真 實(shí) 數(shù) 。 最 后 每 個(gè) 縣 （ 區(qū) ) 找 出 不 少 10份 以 上 真實(shí) 檔 案 轉(zhuǎn) 入 規(guī) 范 性 核 查 與

3、血 壓 控 制 達(dá) 標(biāo) 核 查 ；規(guī) 范 性 核 查 ： 對(duì) 通 過 真 實(shí) 性 核 查 的 有 效 檔 案 ， 核 查 健 康 管理 工 作 和 檔 案 填 寫 是 否 符 合 國(guó) 家 基 本 公 共 衛(wèi) 生 服 務(wù) 規(guī) 范（ 2011年 版 ） 的 要 求 ；血 壓 控 制 達(dá) 標(biāo) 核 查 ： 對(duì) 通 過 真 實(shí) 性 核 查 的 有 效 檔 案 ， 核 查最 后 一 次 隨 訪 血 血 壓 記 錄 ， 判 斷 血 血 壓 控 制 是 否 達(dá) 標(biāo) ；記 錄 核 查 結(jié) 果 ， 填 寫 現(xiàn) 場(chǎng) 抽 查 考 核 記 錄 表 ；按 照 考 核 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 進(jìn) 行 評(píng) 分 。 是 否 失 訪 核

4、 查失 訪 判 斷 ， 有 以 下 之一 判 斷 為 該 檔 案 失 訪 ： 真 實(shí) 性 核 查最后一次隨訪的4項(xiàng)服務(wù)指的是： 詢問癥狀情況 測(cè)量血壓情況 了解用藥情況 進(jìn)行生活方式和健康指導(dǎo) 可 多 選 。 根 據(jù) 檔 案 記 錄 核 實(shí) ， 其 中 有 1項(xiàng) 與 記錄 不 符 ， 即 為 不 真 實(shí) 。 規(guī) 范 性 核 查要 求 ： 高 血 壓 健 康 管 理 檔 案 的 內(nèi) 容 有 ： 健 康 檔 案 封 面 個(gè) 人 基 本 情 況 表 ： 包 括 姓 名 、 性 別 等 基 礎(chǔ) 信 息 和 既 往 史 、家 族 史 等 基 本 健 康 信 息 。 健 康 體 檢 表 ： 包 括 一 般

5、 健 康 檢 查 、 生 活 方 式 、 健 康 狀 況及 其 疾 病 用 藥 情 況 、 健 康 評(píng) 價(jià) 等 。 高 血 壓 患 者 隨 訪 服 務(wù) 記 錄 表 。 他 醫(yī) 療 衛(wèi) 生 服 務(wù) 記 錄 包 括 上 述 記 錄 之 外 的 其 他 接 診 、 轉(zhuǎn)診 、 會(huì) 診 記 錄 等 。不 規(guī) 范 判 斷 標(biāo) 準(zhǔn) ： 目 前 管 理 檔 案 的 內(nèi) 容 至 少 包 括 14項(xiàng) ，才 算 完 整 ， 缺 其 中 一 項(xiàng) 均 判 斷 為 不 規(guī) 范 ， 未 使 用 2011年 國(guó)家 規(guī) 范 的 體 查 表 與 隨 訪 表 亦 判 斷 為 不 規(guī) 范 。健康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合規(guī)范核查

6、 要 求 ： 高 血 壓 患 者 每 年 至 少 應(yīng) 進(jìn) 行 1次 較 全 面 的 健 康 檢 查 ，可 與 隨 訪 相 結(jié) 合 ， 即 本 次 體 檢 可 當(dāng) 作 一 次 隨 訪 ， 完 成 相 應(yīng)隨 訪 表 即 可 。 體 檢 內(nèi) 容 ： n 65歲 以 下 ， 按 照 一 般 居 民 健 康 檢 查 要 求 檢 查 ， 具 體內(nèi) 容 詳 見 城 鄉(xiāng) 居 民 健 康 檔 案 管 理 服 務(wù) 規(guī) 范 健 康體 檢 表 。n 65歲 以 上 （ 包 括 65歲 ） 按 照 老 年 人 健 康 管 理 服 務(wù) 內(nèi)容 開 展 。當(dāng) 年 健 康 體 檢 表 記 錄 是 否 符 合 規(guī) 范 出 現(xiàn) 以

7、 下 一 種 情 況 均 判 斷 為 不 合 格 ： 未 進(jìn) 行 體 檢 ； 未 測(cè) 量 血 壓 與 記 錄 血 壓 值 ； 未 填 寫 現(xiàn) 存 主 要 健 康 問 題 ； 未 填 寫 健 康 評(píng) 價(jià) 或 健 康 評(píng) 價(jià) 錯(cuò) 誤 ； 未 填 寫 危 險(xiǎn) 因 素 控 制 或 危 險(xiǎn) 因 素 控 制 不 正 確 。 要 求 ： 至 少 每 3個(gè) 月 隨 訪 1次 ， 建 檔 1年 者 至 少 要完 成 4次 面 對(duì) 面 的 隨 訪 ， 而 且 每 兩 次 間 隔 時(shí) 間 不 少于 2個(gè) 月 ， 最 長(zhǎng) 間 隔 不 超 過 4個(gè) 月 ， 而 且 不 包 括 轉(zhuǎn)診 后 兩 周 隨 訪 ， 各 次 隨

8、訪 項(xiàng) 目 完 整 。不 規(guī) 范 判 斷 標(biāo) 準(zhǔn) ： 沒 按 時(shí) 間 要 求 隨 訪 和 隨 訪 次 數(shù)不 夠 均 視 為 不 規(guī) 范 。隨訪次數(shù)與時(shí)間是否符合國(guó)家規(guī)范 隨 訪 記 錄 應(yīng) 包 括 以 下 項(xiàng) 目 ： 隨 訪 日 期 隨訪 方 式 癥 狀 血 壓 生 活 方 式 指 導(dǎo) 服 藥 依 從 性 此 次 隨 訪 分 類 用 藥 情 況 下次 隨 訪 日 期 隨 訪 醫(yī) 生 簽 名 不 規(guī) 范 判 斷 標(biāo) 準(zhǔn) ： 最 近 1次 面 對(duì) 面 隨 訪 記 錄 ，空 項(xiàng) 、 漏 項(xiàng) 或 錯(cuò) 項(xiàng) 3項(xiàng) 或 血 壓 值 未 填 為 不 合格 。最近1次隨訪記錄是否完整 判 斷 不 規(guī) 范 標(biāo) 準(zhǔn)

9、 ： 在 今 年 的 隨 訪 記 錄 中 發(fā) 現(xiàn) 連 續(xù) 兩 次 血 壓 控制 不 滿 意 者 沒 有 按 國(guó) 家 規(guī) 范 要 求 建 議 轉(zhuǎn) 診 ， 均 判 斷 為 不 規(guī) 范 。是否對(duì)血壓控制不滿意患者開展健康干預(yù) 血壓控制是否達(dá)標(biāo)核查記 錄 最 后 一 次 隨 訪 血 壓 值 ， 判 斷 血 壓 控制 是 否 達(dá) 標(biāo) ；血 壓 控 制 達(dá) 標(biāo) 是 指 收 縮 壓 140且 舒 張 壓90mmHg。不 達(dá) 標(biāo) 是 指 收 縮 壓 140或 舒 張 壓90mmHg。 考核指標(biāo)要求與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1、 高 血 壓 患 者 規(guī) 范 管 理 率指 標(biāo) 要 求 60%；抽 查 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) ： 規(guī) 范

10、管 理 率 60%得 滿 分 ； 低 于 60%， 按 比 例 得 分 ， 得 分 =抽 查 的 規(guī) 范 管 理 率/60%*滿 分 值 （ 不 真 實(shí) 檔 案 數(shù) *1分 ） 。 2、 2012年 我 省 血 壓 達(dá) 標(biāo) 率指 標(biāo) 要 求 20%；抽 查 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) ： 血 壓 達(dá) 標(biāo) 率 20%得 滿 分 ； 低 于 20%， 按 比 例 得 分 ， 得 分 =抽 查 的 血 壓 達(dá) 標(biāo) 率/20%*滿 分 值 。 （ 二 ） 2型 糖 尿 病 患 者 健 康 管 理 考核 指 標(biāo) 與 方 法 1、 考 核 指 標(biāo)2型 糖 尿 病 患 者 規(guī) 范管 理 率 管 理 人 群 血 糖 控

11、制（ 達(dá) 標(biāo) ） 率 指 標(biāo) 說 明 2、 考 核 方 法考 核 單 位 ： 督 查 的 每 個(gè) 縣 （ 區(qū) ） 隨 機(jī) 抽 查 1個(gè) 城市 社 區(qū) 衛(wèi) 生 服 務(wù) 中 心 、 1-2個(gè) 鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 衛(wèi) 生 院 ； 從 所抽 取 基 層 醫(yī) 療 單 位 中 抽 查 糖 尿 病 患 者 健 康 管 理 檔案 ?？?核 工 具 ： 采 用 2型 糖 尿 病 患 者 健 康 管 理 核 查表 對(duì) 所 抽 查 的 檔 案 進(jìn) 行 是 否 失 訪 、 真 實(shí) 性 、 規(guī)范 性 與 血 糖 控 制 達(dá) 標(biāo) 進(jìn) 行 核 查 。 3、 核 查 程 序是 否 失 訪 ： 隨 機(jī) 抽 查 10以 上 管 理 檔 案

12、， 進(jìn) 行 是 否 失 訪 核 查 ，最 后 每 個(gè) 縣 （ 區(qū) )找 出 不 少 于 10份 不 失 訪 檔 案 轉(zhuǎn) 入 真 實(shí) 性 核查 ；真 實(shí) 性 核 查 ： 對(duì) 不 失 訪 的 檔 案 進(jìn) 行 真 實(shí) 性 的 核 查 ， 記 錄 真實(shí) 數(shù) 、 不 真 實(shí) 數(shù) 。 最 后 每 個(gè) 縣 （ 區(qū) ) 找 出 不 少 10份 以 上 真實(shí) 檔 案 轉(zhuǎn) 入 規(guī) 范 性 核 查 與 血 糖 控 制 達(dá) 標(biāo) 核 查 ；規(guī) 范 性 核 查 ： 對(duì) 通 過 真 實(shí) 性 核 查 的 有 效 檔 案 ， 核 查 健 康 管理 工 作 和 檔 案 填 寫 是 否 符 合 國(guó) 家 基 本 公 共 衛(wèi) 生 服

13、務(wù) 規(guī) 范（ 2011年 版 ） 的 要 求 ；血 糖 控 制 達(dá) 標(biāo) 核 查 ： 對(duì) 通 過 真 實(shí) 性 核 查 的 有 效 檔 案 ， 核 查最 后 一 次 隨 訪 血 糖 記 錄 ， 判 斷 血 糖 控 制 是 否 達(dá) 標(biāo) ；記 錄 核 查 結(jié) 果 ， 填 寫 現(xiàn) 場(chǎng) 抽 查 考 核 記 錄 表 ；按 照 考 核 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) 進(jìn) 行 評(píng) 分 。 是否失訪核查失 訪 判 斷 ， 有 以 下 之一 判 斷 為 該 檔 案 失 訪 ： 真實(shí)性核查可 多 選 。 根 據(jù) 檔 案 記 錄 核 實(shí) ， 其 中 有 1項(xiàng) 與 記錄 不 符 ， 即 為 不 真 實(shí) 。最后一次隨訪的4項(xiàng)服務(wù)指的是：

14、詢問癥狀情況 測(cè)量空腹血糖情況 了解用藥情況 進(jìn)行生活方式和健康指導(dǎo) 規(guī)范性核查要 求 ： 糖 尿 病 患 者 健 康 管 理 檔 案 的 內(nèi) 容 有 ： 健 康 檔 案 封 面 個(gè) 人 基 本 情 況 表 ： 包 括 姓 名 、 性 別 等 基 礎(chǔ) 信 息 和 既 往 史 、 家 族 史 等基 本 健 康 信 息 。 健 康 體 檢 表 ： 包 括 一 般 健 康 檢 查 、 生 活 方 式 、 健 康 狀 況 及 其 疾 病 用藥 情 況 、 健 康 評(píng) 價(jià) 等 。 2型 糖 尿 病 患 者 隨 訪 服 務(wù) 記 錄 表 。 其 他 醫(yī) 療 衛(wèi) 生 服 務(wù) 記 錄 包 括 上 述 記 錄 之

15、 外 的 其 他 接 診 、 轉(zhuǎn) 診 、 會(huì) 診記 錄 等 。不 規(guī) 范 判 斷 標(biāo) 準(zhǔn) ： 目 前 管 理 檔 案 的 內(nèi) 容 至 少 包 括 14項(xiàng) ， 才 算 完 整 ， 缺其 中 一 項(xiàng) 均 判 斷 為 不 規(guī) 范 ， 未 使 用 2011年 國(guó) 家 規(guī) 范 的 體 查 表 與 隨 訪 表亦 判 斷 為 不 規(guī) 范 。健康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合規(guī)范： 要 求 ： 2型 糖 尿 病 患 者 每 年 至 少 應(yīng) 進(jìn) 行 1次 較 全 面 的 健 康 檢 查 ，可 與 隨 訪 相 結(jié) 合 ， 即 本 次 體 檢 可 當(dāng) 作 一 次 隨 訪 ， 完 成 相 應(yīng) 隨訪 表 即 可 。 體

16、 檢 內(nèi) 容 ： 65歲 以 下 ， 按 照 一 般 居 民 健 康 檢 查 要 求 檢 查 ， 另 體 格 檢 查部 分 必 須 檢 查 足 背 動(dòng) 脈 搏 動(dòng) ， 輔 助 檢 查 要 求 檢 查 空 腹 血 糖 ，具 體 內(nèi) 容 詳 見 城 鄉(xiāng) 居 民 健 康 檔 案 管 理 服 務(wù) 規(guī) 范 健 康體 檢 表 。 65歲 以 上 （ 包 括 65歲 ） 按 照 老 年 人 健 康 管 理 服 務(wù) 內(nèi) 容 開 展 。當(dāng) 年 健 康 體 檢 表 記 錄 是 否 符 合 規(guī) 范 體 檢 表 出 現(xiàn) 以 下 一 種 情 況 均 判 斷 為 不 合 格 ： 未 進(jìn) 行 體 檢 ； 未 檢 測(cè) 空 腹

17、 血 糖 與 記 錄 檢 測(cè) 值 ； 未 填 寫 現(xiàn) 存 主 要 健 康 問 題 ； 未 填 寫 健 康 評(píng) 價(jià) 或 健 康 評(píng) 價(jià) 錯(cuò) 誤 未 填 寫 危 險(xiǎn) 因 素 控 制 或 危 險(xiǎn) 因 素 控 制 不 正 確 。 要 求 ： 至 少 每 3個(gè) 月 隨 訪 1次 ， 建 檔 1年 者至 少 要 完 成 4次 面 對(duì) 面 的 隨 訪 ， 而 且 每 兩 次間 隔 時(shí) 間 不 少 于 2個(gè) 月 ， 最 長(zhǎng) 間 隔 不 超 過 4個(gè) 月 ， 不 包 括 轉(zhuǎn) 診 后 兩 周 隨 訪 ， 各 次 隨 訪項(xiàng) 目 填 寫 完 整 。不 規(guī) 范 判 斷 標(biāo) 準(zhǔn) ： 沒 按 時(shí) 間 要 求 隨 訪 和 隨

18、訪 次 數(shù) 不 夠 均 視 為 不 規(guī) 范 。隨訪次數(shù)與時(shí)間是否符合國(guó)家規(guī)范 隨 訪 記 錄 應(yīng) 包 括 以 下 項(xiàng) 目 ： 隨 訪 日 期 隨訪 方 式 癥 狀 空 腹 血 糖 生 活 方 式 指導(dǎo) 服 藥 依 從 性 此 次 隨 訪 分 類 用 藥 情 況 下 次 隨 訪 日 期 隨 訪 醫(yī) 生 簽 名 不 規(guī) 范 判 斷 標(biāo) 準(zhǔn) ： 最 近 1次 面 對(duì) 面 隨 訪 記 錄 ，空 項(xiàng) 、 漏 項(xiàng) 或 錯(cuò) 項(xiàng) 3項(xiàng) 或 空 腹 血 糖 值 未 填 為不 合 格 。最近1次隨訪記錄是否完整 1、 對(duì) 第 一 次 出 現(xiàn) 空 腹 血 糖 控 制 不 滿 意 （ 空 腹 血 糖 值7.0mmol

19、/L） 或 藥 物 不 良 反 應(yīng) 的 患 者 ， 結(jié) 合 其 服 藥 依從 性 ， 必 要 時(shí) 增 加 現(xiàn) 有 藥 物 劑 量 、 更 換 或 增 加 不 同 類 的降 糖 藥 物 ， 2周 時(shí) 隨 訪 。 2、 對(duì) 連 續(xù) 兩 次 出 現(xiàn) 空 腹 血 糖 控 制 不 滿 意 或 藥 物 不 良 反 應(yīng)難 以 控 制 以 及 出 現(xiàn) 新 的 并 發(fā) 癥 或 原 有 并 發(fā) 癥 加 重 的 患 者 ，建 議 其 轉(zhuǎn) 診 到 上 級(jí) 醫(yī) 院 ， 2周 內(nèi) 主 動(dòng) 隨 訪 轉(zhuǎn) 診 情 況 。判 斷 不 規(guī) 范 標(biāo) 準(zhǔn) ： 在 今 年 的 隨 訪 記 錄 中 發(fā) 現(xiàn) 連 續(xù) 兩 次 血 糖 控制 不

20、 滿 意 者 沒 有 按 國(guó) 家 規(guī) 范 要 求 建 議 轉(zhuǎn) 診 ， 均 判 斷 為 不 規(guī) 范 。是否對(duì)血壓控制不滿意患者開展健康干預(yù) 血糖控制是否達(dá)標(biāo)核查記 錄 最 后 一 次 隨 訪 表 空 腹 血 糖 值 ， 判 斷 血 糖控 制 是 否 達(dá) 標(biāo) ；血 糖 控 制 達(dá) 標(biāo) 是 指 空 腹 血 糖 值 7.0mmol/L。 不 達(dá) 標(biāo) 是 指 空 腹 血 糖 值 7.0mmol/L 。 糖尿病患者管理考核指標(biāo)要求與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)2型 糖 尿 病 患 者 規(guī) 范 管 理 率指 標(biāo) 要 求 60%；抽 查 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) ： 規(guī) 范 管 理 率 60%得 滿 分 ； 低 于 60%， 按 比 例 得 分 ， 得 分 =抽 查 的 規(guī) 范 管 理 率/60%*滿 分 值 （ 不 真 實(shí) 檔 案 數(shù) *1分 ） 。 2、 血 糖 控 制 （ 達(dá) 標(biāo) ） 率指 標(biāo) 要 求 ： 2012年 我 省 血 糖 達(dá) 標(biāo) 率 要 求 15%；抽 查 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) ： 控 制 （ 達(dá) 標(biāo) ） 率 15%得 滿 分 ； 低 于 15%， 按 比 例 得 分 ， 得 分 =抽 查 的 血 糖 達(dá) 標(biāo) 率/15%*滿 分 值 。