《2015和平醫(yī)院利尿劑在心力衰竭中的應(yīng)用》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《2015和平醫(yī)院利尿劑在心力衰竭中的應(yīng)用（83頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、 利 尿 劑 在 心 力 衰 竭 中 的 應(yīng) 用 及 利 尿 劑 抵 抗石 家 莊 市 第 三 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科 籍 振 國 目 錄利 尿 劑 的 作 用 特 點2 臨 床 應(yīng) 用 方 案 注 意 事 項4 利 尿 劑 在 心 衰 治 療 中 的 地 位 及 作 用3 概 述31 利 尿 劑 抵 抗5 高 血 壓 性 心 臟 病 冠 心 病 心 肌 炎 、 心 肌 病糖 尿 病 甲 亢 性 心 臟 病 、 心律 失 常 等心 臟 瓣 膜 病先 天 性 心 臟 病心 力 衰 竭 是 各 種 心 血 管 病 的 最 后 戰(zhàn) 場 Smith GL, Lichtman JH, Bracken MB,

2、 Renal impairment and outcomes in heart failure: systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2006 May 16;47(10):1987-96. 死 亡 率 腎 小 球 濾 過 率 （ GFR） 小 于 60ml/min是 入 院 治 療 慢 性 心 衰 的 一 個 強大 的 全 因 死 亡 率 的 獨 立 預(yù) 測 因 子 15%7%血 肌 酐 GFR0.5mg/dl 10ml/min腎 功 能 與 心 力 衰 竭 死 亡 率 預(yù) 測 急 性 心 力 衰 竭 患 者 住 院

3、期 間 預(yù) 后 不 佳 的 BUN的 最 佳分 界 點 為 27.3mg/dl， 其 中 敏 感 性 為 63.9%， 特 異 性 為70.3%。 與 其 他 腎 功 能 指 標(biāo) 相 比 ， 基 線 BUN是 急 性 心 力 衰 竭 患 者住 院 期 間 總 死 亡 率 ， 特 別 是 心 源 性 死 亡 最 有 預(yù) 測 價 值的 預(yù) 測 指 標(biāo) ， 因 此 ， 在 急 性 心 力 衰 竭 入 院 患 者 管 理 中應(yīng) 更 好 的 利 用 BUN水 平 進 行 終 點 事 件 的 預(yù) 測 。 ESC2 0 1 1 血 尿 素 氮 比 其 他 腎 功 能 指 標(biāo) 能 更 好 預(yù) 測 急 性 心

4、力 衰 竭 患 者的 心 血 管 事 件 ATTEND注 冊 研 究 腎 功 能 與 心 力 衰 竭 死 亡 率 利 尿 劑 至 今 仍 是 急 、 慢 性 心 力 衰 竭 標(biāo) 準(zhǔn) 治 療 方 案 中 必 不 可 少的 藥 物 ， 是 心 力 衰 竭 治 療 的 基 石 。 作 用 部 位 代 表 藥 物 作 用 特 點髓 袢 升 支 粗 段 呋 塞 米 、 托 拉 塞 米 利 尿 效 果 迅 速 、 強 大遠(yuǎn) 曲 小 管 遠(yuǎn) 端 和 集 合 管 阿 米 洛 利 、 螺 內(nèi) 酯 、 氨 苯 蝶 啶 利 尿 效 果 溫 和 、 持 久遠(yuǎn) 曲 腎 小 管 氫 氯 噻 嗪腎 臟 集 合 管 的 V2

5、 受 體 托 伐 普 坦 糾 正 低 鈉 血 癥 托 伐 普 坦 不 同 利 尿 劑 的 作 用 機 制 與 位 點皮質(zhì)部 髓質(zhì)部 作 用 機 制 作 用 機 制改 善 癥 狀為 主 目 錄利 尿 劑 的 作 用 特 點2 臨 床 應(yīng) 用 方 案 注 意 事 項4 利 尿 劑 在 心 衰 治 療 中 的 地 位 及 作 用3 概 述31 利 尿 劑 抵 抗5 2 0 1 2 ESC心 力 衰 竭 指 南急 性 心 力 衰 竭 處 理 流 程 2 0 1 2 ESC心 力 衰 竭 指 南慢 性 心 力 衰 竭 處 理 流 程 2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideli

6、ne 指 南2013 ACCF/AHA Heart Failure GuidelineDiuretics are recommended in patients with HFrEF with fluid retention Diuretics should be used for relief of symptoms due to volume overloadHFrEFHFpEFStage C Class I Level of Evidence: C 利 尿 劑 的 臨 床 應(yīng) 用 ： 利 尿 劑 用 于 體 循 環(huán) 容 量 負(fù) 荷 過 重 的 AHF患 者 給 予 負(fù) 荷 量 后 持 續(xù)

7、 靜 脈 滴 注 比 單 一 彈 丸 式 給 藥 更 有 效 噻 嗪 類 和 螺 內(nèi) 酯 可 與 袢 利 尿 劑 聯(lián) 合 應(yīng) 用 ， 與 單 一 藥 物 大 劑 量 相 比 ， 小 劑 量聯(lián) 合 應(yīng) 用 更 有 效 ， 而 且 副 作 用 更 小 。 與 增 加 利 尿 劑 劑 量 相 比 ， 多 巴 酚 丁 胺 、 多 巴 胺 或 硝 酸 之 類 藥 物 與 袢 利 尿 劑聯(lián) 合 應(yīng) 用 ， 更 有 效 ， 而 且 副 作 用 更 小 。靜 脈 給 予 袢 利 尿 劑 有 強 大 而 快 速 的 利 尿 作 用 ， 在 AHF患 者 應(yīng) 首 選應(yīng) 用 Class I， level B指 南2

8、008ESC 指 南Diuretics in Hospitalized Patients2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline (Level of Evidence: B) (Level of Evidence: C) (Level of Evidence: B) 2008ESC指 南 推 薦 的 監(jiān) 測 指 標(biāo)Frequency Value SpecificsAt least daily Weight Determine after voiding in the morning At least daily Fluid intake and output

9、Account for possible increased food intake due to improved appetiteAt least daily Vital signs Including orthostatic blood pressureMore than daily Signs Edema Ascites Pulmonary rales Hepatomegaly Increased jugular venous Hepatojugular refluxLiver tendernessAt least daily Symptoms Orthopnea Paroxysmal

10、 nocturnal dyspnea Nocturnal cough DyspneaAt least daily Electrolytes Potassium、 SodiumAt least daily Renal function BUN、 Serum creatinine 利 尿 劑 在 心 衰 治 療 中 地 位 和 作 用 首 選 唯 一聯(lián) 合緩 解 癥 狀 目 錄利 尿 劑 的 作 用 特 點2 臨 床 應(yīng) 用 方 案 注 意 事 項4 利 尿 劑 在 心 衰 治 療 中 的 地 位 及 作 用3 概 述31 病 例 分 享5 水 腫 情 況 評 估 及 利 尿 劑 應(yīng) 達 效 果

11、利 尿 劑 臨 床 應(yīng) 用 策 略 利 尿 劑 的 選 擇首 選 利 尿 劑 的 選 擇 首 選 歐 洲 心 臟 學(xué) 會 （ ESC） 心 力 衰 竭 委 員 會 、 歐 洲 急 診 治療 學(xué) 會 和 流 行 病 學(xué) 急 診 治 療 學(xué) 會 2015 Recommendations on Pre- and Early Hospital Management of Acute Heart Failure | Ten Points to Remember. ACC. Jun 17, 2015 利 尿 劑 合 理 使 用大劑量 用量不足合 理 使 用 利 尿 劑 治 療 心 力 衰 竭 藥 物 取

12、得 成 功 的 關(guān) 鍵 因 素 之 一 監(jiān) 測 血 漿 K+, Na+和 腎 功 能 （ 每 1-2天 一 次 ）補 充 K+和 Mg2+的 損 失每 日 體 重 的 變 化利 尿 劑 臨 床 應(yīng) 用 利 尿 劑 不 良 作 用 低 鈉 血 癥 心 衰 進 行 性 惡 化 鈉 水 均 有 潴 留 ， 水 潴 留 多 于 鈉潴 留 高 容 量 性 尿 少 而 比 重 低 治 療 應(yīng) 嚴(yán) 格 限 制 入 水 量 ， 并 按利 尿 劑 抵 抗 處 理 。 大 量 利 尿 后 容 量 減 少 性 體 位 性 低 血 壓 ， 尿 少 而 比 重 高 治 療 應(yīng) 予 補 充 鈉 鹽利 尿 劑 不 良 作

13、用 理 想 利 尿 劑 托 伐 普 坦適 應(yīng) 癥 治 療 臨 床 上 明 顯 的 高 容 量 性 和 正 常 容 量 性 低 鈉 血 癥（ 血 鈉 濃 度 125mEq/L， 或 低 鈉 血 癥 不 明 顯 但 有 癥 狀并 且 限 液 治 療 效 果 不 佳 ） ， 包 括 伴 有 心 力 衰 竭 、 肝 硬化 以 及 抗 利 尿 激 素 分 泌 異 常 綜 合 征 （ SIADH)的 患 者作 用 機 理 有 效 性 與 腎 臟 的 V2受 體 結(jié) 合 ， 阻 止 水 的 重 吸 收 ，增 加 不 含 電 解 質(zhì) 的 自 由 水 排 出能 有 效 糾 正 血 鈉 ， 無 論 是 短 期 （

14、 7天 ） 和 長 期 （ 2年 ） 的 試驗 都 是 有 效 的 ， 能 減 輕 患 者 的 高 容 量 （ 水 腫 ） 狀 況口 服 后 24小 時 開 始 起 效 ， 排 水 能 力 超 過 呋 塞 米 （ 速 尿 ）新 型 利 尿 劑 下 丘 腦 垂 體 激 素 及 其 類 似 物 血 管 加 壓 素 II型 受 體 拮 抗 劑 （ V2 受 體 拮 抗 劑 ） METEOR研 究 的 死 亡 及 因 心 衰 住 院 綜 合 終 點 EVEREST： 提 高 心 衰 伴 低 鈉 血 癥 患 者 生 存 率 VICTOR研 究 EVEREST： 對 長 期 生 存 無 影 響 ACC/A

15、HA推 薦 目 錄利 尿 劑 的 作 用 特 點2 臨 床 應(yīng) 用 方 案 注 意 事 項4 利 尿 劑 在 心 衰 治 療 中 的 地 位 及 作 用3 概 述31 利 尿 劑 抵 抗5 利 尿 劑 抵 抗 的 定 義 急 、 慢 性 心 衰 患 者 應(yīng) 用 利 尿 劑 治 療 時 ， 盡 管 利尿 劑 劑 量 遞 增 ， 但 仍 無 法 充 分 控 制 水 鈉 潴 留 的現(xiàn) 象 被 稱 為 利 尿 劑 抵 抗 。 -呋 塞 米 單 次 注 射 80mg/d、 或 持 續(xù) 輸 注 200mg/d， 托 拉 塞 米 大于 40mg/d 利 尿 劑 抵 抗 常 出 現(xiàn) 在 有 高 死 亡 風(fēng) 險

16、 的 急 性 失 代償 性 心 衰 (ADHF)患 者 中 。 心 衰 患 者 利 尿 劑 抵 抗 的 機 制 多 種 多 樣 ， 治 療 方案 也 有 不 同 。 朱 丁 季 ， 等 ： 中 華 心 血 管 病 雜 志 2 0 1 5 ， 4 3 （ 3 ） ： 2 0 0 -2 袢 利 尿 劑 與 病 死 率 利 尿 劑 抵 抗 發(fā) 生 有 關(guān) 因 素 遠(yuǎn) 曲 小 管 上 皮 細(xì) 胞 增 生 肥 大利 尿 劑 抵 抗 的 發(fā) 生 機 制利 尿 劑 的 藥 代 動 力 學(xué) 及 藥 效 學(xué) 變 化腎 功 能 不 全 利 尿 劑 抵 抗 的 發(fā) 生 機 制 藥 動 學(xué) 變 化襻 利 尿 劑 劑

17、效 曲線 呈 S形 ， 由 三部 分 組 成 利 尿 閾值 、 有 效 利 尿 、最 大 利 尿 效 應(yīng) 。 由 于 襻 利 尿 劑 抑 制 鈉 重 吸 收 ， 導(dǎo) 致 大 量 鈉 轉(zhuǎn) 運 至遠(yuǎn) 曲 小 管 并 刺 激 遠(yuǎn) 曲 小 管 及 集 合 小 管 上 皮 細(xì) 胞 鈉攝 入 增 加 而 引 起 細(xì) 胞 超 微 結(jié) 構(gòu) 的 變 化 。 動 物 實 驗 表 明 速 尿 可 使 遠(yuǎn) 曲 小 管 上 皮 細(xì) 胞 、 集 合小 管 上 皮 細(xì) 胞 、 主 細(xì) 胞 體 積 增 大 ， 基 底 膜 面 積 增大 和 使 上 述 幾 種 細(xì) 胞 的 線 粒 體 體 積 增 大 。利 尿 劑 抵 抗 的

18、發(fā) 生 機 制 -超 微 結(jié) 構(gòu) 變 化 合 并 腎 功 能 不 全 時 ， 由 于 腎 血 流 量 下 降 和 腎 小 管分 泌 利 尿 劑 能 力 減 低 ， 使 小 管 液 中 利 尿 劑 濃 度 降低 ， 從 而 導(dǎo) 致 利 尿 劑 抵 抗 。利 尿 劑 抵 抗 的 發(fā) 生 機 制 腎 功 能 利 尿 劑 抵 抗 的 發(fā) 生 機 制 其 他 代 償 性 鈉 潴 留 ： 小 管 液 中 的 呋 塞 米 濃 度 低 于 利尿 閾 值 約 6h后 ， 小 管 各 段 代 償 性 鈉 重 吸 收 增 加 。 藥 物 相 互 作 用 ： 非 甾 體 類 消 炎 藥 ， 如 阿 司 匹 林 ，抑

19、制 前 列 腺 素 的 腎 動 脈 擴 張 作 用 ， 腎 血 流 減 少 。 阿 司 匹 林 325mg/d與 氯 吡 格 雷 75mg/d對 BNP的 影 響 Meune C,et al. EuropeanJ ournal of Heart Failure 9(2007)197201 小 劑 量 阿 司 匹 林 （ 75mg)在 心 衰 中 的 作 用 病 死 率 心 衰 再 住 院 率實 線 ： 非 阿 司 匹 林 組點 線 ： 阿 司 匹 林 組Bermingham M, et al. Circ Heart Fail. 2 0 1 4 ;7 :2 4 3 -2 5 0 . 長 期 反

20、復(fù) 應(yīng) 用 利 尿 劑 （ 主 要 為 襻 利 尿 劑 ） 后 利尿 效 果 下 降 。 呋 塞 米 應(yīng) 用 1天 后 即 可 出 現(xiàn) ， 1個月 時 利 尿 效 果 下 降 18% 機 制 ： 流 經(jīng) 藥 物 作 用 部 位 的 NaCl減 少 ， 抑 制 重吸 收 的 作 用 下 降 。 不 同 于 利 尿 劑 抵 抗利 尿 劑 制 動 (diuretic braking)現(xiàn) 象 Shah SU, et al. Postgrad Med J 2 0 0 4 ;8 0 :2 0 1 2 0 5 利 尿 劑 抵 抗 的 處 理 策 略增 大 靜 脈 利 尿 劑 用 量利 尿 劑 聯(lián) 合 應(yīng) 用

21、 Bolus持 續(xù) 靜 脈 輸 注or聯(lián) 合 小 劑 量 多 巴 胺 由 于 襻 利 尿 劑 作 用 時 間 短 ， 間 歇 性 給 藥 會 導(dǎo) 致鈉 潴 留 反 射 性 增 強 ， 持 續(xù) 靜 脈 內(nèi) 給 予 襻 利 尿 劑是 糾 正 利 尿 劑 抵 抗 的 有 效 方 法 。增 大 靜 脈 利 尿 劑 用 量 J Am Coll Cardiol, 1996, 28(2):376-82. Bolus vs. 持 續(xù) 靜 脈 輸 注 J Am Coll Cardiol, 1996, 28(2):376-82. Bolus vs. 持 續(xù) 靜 脈 輸 注 J Am Coll Cardiol, 1

22、996, 28(2):376-82. 靜 脈 利 尿 劑 用 量 持 續(xù) 靜 脈 用 利 尿 劑 的 劑 量 尚 無 循 證 醫(yī) 學(xué) 證 據(jù) 。 但有 的 臨 床 試 驗 劑 量 從 20mg/h逐 步 增 加 到 160mg/h 。 （ Continuous infusion of furosemide in the treatment of patients with congestive heart failure and diuretic resistance.J Intern Med. 1994 ,235(4):329-34） 利 尿 劑 抵 抗 的 處 理 策 略增 大 靜 脈 利

23、 尿 劑 用 量利 尿 劑 聯(lián) 合 應(yīng) 用 Bolus持 續(xù) 靜 脈 輸 注or聯(lián) 合 小 劑 量 多 巴 胺 分 類 利尿效果 主 要 作 用 部 位 代 表 藥 濾 過鈉 量 % 尿 電 解 質(zhì) 排 泄Na+ CI- K+ HCO3-碳 酸酐 酶抑 制劑 低效 近 曲 小 管 乙 酰 唑 胺 4 + 0 + +噻 嗪類 中效 遠(yuǎn) 曲 小 管 近 端和 髓 襻 升 支 皮質(zhì) 部 氫 氯 噻 嗪吲 達 帕 胺 8 + + + +襻 利尿 劑 強效 髓 襻 升 支 粗 段 速 尿 、 布美 他 尼 、托 拉 塞 米 23 + + + 0保 鉀利 尿 劑 低效 遠(yuǎn) 曲 小 管 和 集合 管 螺 內(nèi)

24、 酯 、氨 苯 喋 啶 利 尿 劑 種 類 最 常 用 的 聯(lián) 合 用 藥 方 案 包 括 ： 襻 利 尿 劑 +雙 氫 克 尿噻 、 襻 利 尿 劑 +螺 內(nèi) 酯 、 襻 利 尿 劑 +美 托 拉 宗 。 這 種 協(xié) 同 作 用 的 產(chǎn) 生 源 于 遠(yuǎn) 曲 小 管 利 尿 劑 可 抑 制襻 利 尿 劑 作 用 后 的 潴 鈉 效 應(yīng) ， 以 及 拮 抗 因 長 期 使用 襻 利 尿 劑 所 導(dǎo) 致 的 遠(yuǎn) 曲 小 管 上 皮 細(xì) 胞 增 生 肥 大 。利 尿 劑 聯(lián) 合 應(yīng) 用 Jentzer等 分 析 有 關(guān) 聯(lián) 合 使 用 襻 利 尿 劑 和 噻 嗪 類 利尿 劑 的 文 獻 后 發(fā) 現(xiàn)

25、 ， 聯(lián) 合 使 用 利 尿 劑 能 明 顯 改 善利 尿 劑 抵 抗 ， 減 輕 水 腫 ， 改 善 癥 狀 ， 減 少 襻 利 尿劑 使 用 量 ， 并 能 縮 短 住 院 天 數(shù) ， 減 少 再 入 院 率 。J Am Coll Cardiol,2010,56:1527-1534.利 尿 劑 聯(lián) 合 應(yīng) 用 2008ESC急 慢 性 心 衰 診 療 指 南 推 薦 急 性 心 衰 患 者 襻 利 尿 劑 抵 抗 時 聯(lián) 用 氫 氯 噻 嗪 50-100 mg， 或 美 托 拉 宗 2.5-10 mg(肌 酐 清 除 率 30 ml/min時 作 用 更 明 顯 )， 或 聯(lián) 用 螺 內(nèi)

26、酯 25-50 mg(在 無 腎 功能 損 害 且 血 鉀 正 常 或 降 低 時 使 用 )。 European Journal of Heart Failure (2008), 933989. 2009年 ACCF/AHA成 人 心 衰 診 療 指 南 推 薦 聯(lián) 用 時 的 劑 量 為 ： 美 托 拉 宗 2.5-10 mg/d或 2.5-5 mg 1-2次 /d口 服 ， 或 口 服 氫 氯 噻 嗪 25-100mg 1-2次 /d， 或 靜 脈 用 氯 噻 嗪 500-1000mg 1-2次 /d。 Circulation, 2009, 119:1977-2016. 利 尿 劑 抵

27、抗 的 處 理 策 略增 大 靜 脈 利 尿 劑 用 量利 尿 劑 聯(lián) 合 應(yīng) 用 Bolus持 續(xù) 靜 脈 輸 注or聯(lián) 合 小 劑 量 多 巴 胺 利 尿 劑 聯(lián) 合 小 劑 量 多 巴 胺 小 劑 量 多 巴 胺 主 要 刺 激 多 巴 胺 受 體 ， 擴 張 腎 動 脈 ，增 加 腎 血 流 量 和 腎 小 球 濾 過 率 ， 增 加 尿 量 。 對 腎 動 脈 血 流 量 減 少 的 患 者 ， 可 短 期 應(yīng) 用 小 劑 量多 巴 胺 (3ug/kg/min)。 利 尿 劑 抵 抗 原 因 、 機 制 及 處 理 策 略 原 因 ： 飲 食 依 從 性 差 機 制 ： 當(dāng) 飲 食

28、不 當(dāng) (如 高 鹽 飲 食 )時 ， 可 導(dǎo) 致 大 最 鈉 鹽 在 利尿 后 被 重 吸 收 ， 利 尿 效 果 也 因 鈉 鹽 攝 入 過 多 而 減 弱 。 處 理 策 略 ： （ 1） 限 鈉 限 水 （ 2） 加 強 宣 教 鈉 鹽 攝 入 量 在 輕 度 心 衰 患 者 應(yīng) 控 制 在 2-3 g/d， 在 中 至 重 度心 衰 患 者 應(yīng) 2 g/d； 嚴(yán) 重 低 鈉 血 癥 (血 鈉 130 mmoL/L)者 ，液 體 攝 入 量 應(yīng) 2 L/d。 原 因 ： 用 藥 不 當(dāng) 機 制 ： （ 1） 未 能 堅 持 用 藥 或 劑 量 不 足 ； （ 2） 對 于 中 重度 心

29、 衰 患 者 ， 泵 功 能 衰 竭 可 導(dǎo) 致 腸 管 水 腫 或 小 腸 的 低 灌注 。 與 健 康 志 愿 者 比 較 ， 其 利 尿 劑 的 吸 收 明 顯 延 遲 、 吸收 率 下 降 和 達 閾 劑 量 時 間 延 長 ， 從 而 導(dǎo) 致 利 尿 作 用 下 降 。 處 理 策 略 ： （ 1） 加 強 宣 教 （ 2） 靜 脈 應(yīng) 用 利 尿 劑利 尿 劑 抵 抗 原 因 、 機 制 及 處 理 策 略 原 因 ： 藥 物 間 相 互 作 用 機 制 ： 如 非 類 固 醇 類 抗 炎 藥 Aspirin拮 抗 螺 內(nèi) 酯 的 作 用 ；苯 妥 英 鈉 降 低 速 尿 在 腸

30、道 內(nèi) 的 吸 收 ； 鎮(zhèn) 靜 催 眠 藥 刺 激 抗利 尿 激 素 的 釋 放 。 處 理 策 略 ： 盡 量 避 免 或 減 少 使 用 有 相 互 作 用 的 藥 物 。 對于 那 些 必 須 抗 血 小 板 治 療 的 心 衰 患 者 ， 如 缺 血 件 心 肌 病 、心 肌 梗 死 后 心 衰 、 合 并 缺 血 性 卒 中 的 心 衰 等 ， 應(yīng) 盡 量 減少 阿 司 匹 林 用 量 ， 或 使 用 氯 吡 格 雷 替 代 阿 司 匹 林 抗 血 小板 治 療 。利 尿 劑 抵 抗 原 因 、 機 制 及 處 理 策 略 l 原 因 ： 嚴(yán) 重 電 解 質(zhì) 紊 亂 ， 如 低 K、

31、 Na、 CLl 機 制 ： 在 慢 性 心 衰 患 者 ， 低 鈉 血 癥 可 導(dǎo) 致 遠(yuǎn) 曲 小 管 的 鈉 鹽 轉(zhuǎn) 運減 弱 和 產(chǎn) 生 繼 發(fā) 性 高 醛 固 酮 血 癥 ， 后 者 有 明 顯 的 鈉 潴 留 作 用 。l 處 理 策 略 ： 及 時 糾 正 電 解 質(zhì) 紊 亂利 尿 劑 抵 抗 原 因 、 機 制 及 處 理 策 略 l 原 因 ： 嚴(yán) 重 低 蛋 白 血 癥l 機 制 ： 袢 利 尿 劑 在 體 內(nèi) 需 要 和 清 蛋 白 結(jié) 合 才 能 發(fā) 揮 生 物 學(xué) 作 用 。當(dāng) 心 力 衰 竭 患 者 出 現(xiàn) 低 白 蛋 白 血 癥 時 ， 結(jié) 合 的 利 尿 劑 減

32、少 ， 利尿 作 用 會 相 應(yīng) 減 弱 ， 從 而 出 現(xiàn) 利 尿 劑 抵 抗 。l 處 理 策 略 ： 及 時 糾 正 低 蛋 白 血 癥利 尿 劑 抵 抗 原 因 、 機 制 及 處 理 策 略 l 原 因 ： 低 血 壓l 機 制 ： 部 分 慢 性 心 衰 患 者 因 每 搏 量 顯 著 下 降 而 使 血 壓 下 降 。 低血 壓 可 導(dǎo) 致 腎 臟 灌 注 不 足 、 有 效 濾 過 壓 下 降 ， 并 使 利 尿 劑 向 腎小 管 排 泌 減 少 ， 從 而 促 進 利 尿 劑 抵 抗 的 產(chǎn) 生 。l 處 理 策 略 ： 及 時 糾 正 低 血 壓 狀 態(tài)利 尿 劑 抵 抗

33、原 因 、 機 制 及 處 理 策 略 利 尿 劑 抵 抗 的 其 它 處 理 策 略 高 滲 鹽 水 聯(lián) 合 大 劑 最 呋 塞 米 : furosemide500-1000 mg) plus 150 mL of HSS (1.4%-4.6% NaCl) twice daily in 30-minute periods. 糖 皮 質(zhì) 激 素 聯(lián) 合 呋 塞 米 以 上 觀 點 仍 有 待 進 一 步 臨 床 試 驗 來 驗 證 Furosemide and small-volume hypertonic saline solution infusion in comparison with

34、ahigh dose of furosemide as a bolus in refractory congestive heart failure Paterna S, Di Pasquale P, Parrinello G, et al. Eur J Heart Fail. 2 0 0 0 ;2 :3 0 5 -3 1 3 . Glucocorticoids in Diuretic Resistance Liu C. J Cardiac Fail 2 0 1 4 ;2 0 :6 2 5 -6 2 9 利 尿 劑 抵 抗 的 替 代 療 法 超 濾 對 于 所 有 的 利 尿 劑 治 療 均

35、 無 效 的 頑 固 性 心 衰患 者 ， 目 前 指 南 建 議 超 濾 或 腎 臟 替 代 治 療 。 臨 床 研 究 發(fā) 現(xiàn) 大 劑 量 使 用 利 尿 劑 、 聯(lián) 合 應(yīng) 用 利 尿 劑 及 血液 超 濾 等 治 療 方 法 雖 能 改 善 充 血 癥 狀 ， 但 能 導(dǎo) 致 電 解 質(zhì)紊 亂 、 低 血 壓 、 低 血 容 量 、 腎 功 能 損 害 (短 期 內(nèi) 肌 酐 增 高 )、運 動 耐 力 下 降 ， 少 見 皮 疹 ， 聽 力 下 降 等 不 良 作 用 ， 且 對心 衰 患 者 的 預(yù) 后 沒 有 確 定 性 的 影 響 。 因 此 ， 在 應(yīng) 用 利 尿 劑 過 程

36、中 需 密 切 觀 察 患 者 臨 床 癥 狀 如尿 量 、 體 重 變 化 、 呼 吸 困 難 癥 狀 的 改 善 ， 監(jiān) 測 血 壓 、 電解 質(zhì) 、 腎 功 能 變 化 ， 并 及 時 調(diào) 整 治 療 方 案 。注 意 ！ 2012年 11月 6日 ， 在 美 國 心 臟 病 協(xié)會 （ AHA） 會 議 上 公 布 了CARRESS-HF的 研 究 結(jié) 果（ Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure ） N Engl J Med,2012,367(24):2296-304. CARRESS-HF研 究 研

37、究 入 選 了 美 國 和 加 拿 大 的 22所 醫(yī) 院 中 188例 急 性 失代 償 性 心 力 衰 竭 住 院 患 者 ， 且 均 合 并 腎 功 能 損 害 。 隨 機 分 組 ： （ 1） 超 濾 治 療 組 （ 超 濾 速 率 為 200 ml/h， 超 濾 期 間 停用 利 尿 劑 ， 通 過 超 濾 調(diào) 整 液 體 狀 態(tài) ） ； （ 2） 藥 物 治 療 組 (根 據(jù) 病 情 靜 脈 使 用 利 尿 劑 并 調(diào) 整 劑量 維 持 尿 量 3-5L/d)； 主 要 終 點 是 96h后 患 者 血 清 肌 酐 和 體 重 變 化 ， 并 進 行60天 隨 訪 。 N Engl

38、 J Med,2012,367(24):2296-304. CARRESS-HF研 究 N Engl J Med,2012,367(24):2296-304. CARRESS-HF研 究 N Engl J Med,2012,367(24):2296-304. CARRESS-HF研 究 N Engl J Med,2012,367(24):2296-304. P=0.1186 CARRESS-HF研 究 N Engl J Med,2012,367(24):2296-304. 對 于 利 尿 劑 治 療 有 效 的 急 性 失 代 償 性 心 力 衰 竭 患者 而 言 ， 超 濾 與 包 括 利 尿 劑 在 內(nèi) 的 藥 物 治 療 相 比沒 有 優(yōu) 勢 ， 反 而 引 發(fā) 更 多 腎 功 能 惡 化 和 不 良 事 件的 發(fā) 生 。 CARRESS-HF研 究 結(jié) 論 N Engl J Med,2012,367(24):2296-304.