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1、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度培訓橫縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部 盧安庭 什 么 是 醫(yī) 療 安 全 （ 不 良 ） 事 件 ？ 指 在 臨 床 診 療 活 動 中 以 及 醫(yī) 院 運 行 過 程 中 ， 任 何可 能 影 響 患 者 的 診 療 結(jié) 果 、 增 加 患 者 痛 苦 和 負 擔 并 可能 引 發(fā) 醫(yī) 療 糾 紛 或 醫(yī) 療 事 故 ， 以 及 影 響 醫(yī) 療 工 作 的 正常 運 行 和 醫(yī) 務(wù) 人 員 人 身 安 全 的 因 素 和 事 件 。 醫(yī) 療 安 全 （ 不 良 ） 事 件 報 告 范 圍凡 在 醫(yī) 院 內(nèi) 發(fā) 生 的 或 在 院 外 轉(zhuǎn) 運 病 人 時 發(fā) 生 的 不 良 事件

2、 均 屬 于 主 動 報 告 的 范 圍 。 醫(yī) 療 安 全 （ 不 良 ） 事 件 報 告 制 度 意 義 及 時 發(fā) 現(xiàn) 問 題 ， 避 免 糾 紛 發(fā) 生 有 利 醫(yī) 院 進 行 醫(yī) 療 質(zhì) 量 缺 陷 管 理 ， 完 善工 作 流 程 ， 促 進 醫(yī) 療 質(zhì) 量 持 續(xù) 改 進 有 利 于 衛(wèi) 生 行 政 部 門 監(jiān) 督 ， 制 定 相 應(yīng) 規(guī)范 我 院 醫(yī) 療 安 全 不 良 事 件 的 類 別 （ 二 十 四 類 ）1、信息傳遞錯誤事件：醫(yī)師、護理、醫(yī)技判定意見錯誤、醫(yī)囑錯誤（口頭及書面）、其他傳遞方式錯誤。2、治療錯誤事件：患者、部位、器材、劑量等選擇錯誤；不認真查對事件。3、方

3、法/技術(shù)錯誤事件：遺忘、未治療、延期、時間或程序錯誤、不必要的治療、滅菌/ 消毒錯誤、體位錯誤等。4、藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、藥物過敏等相關(guān)的不良事件。5、輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血不當?shù)牟涣际录?、設(shè)備器械使用事件：設(shè)備故障或者設(shè)備使用不當導致的不良事件。 7、導管操作事件：靜脈點滴漏/ 滲、導管脫落/ 斷裂/ 堵塞、連接錯誤。 我 院 醫(yī) 療 安 全 不 良 事 件 的 類 別 （ 二 十 四 類 ）8、醫(yī)療技術(shù)檢查事件：檢查人員無資質(zhì)、標本丟失或弄錯標本、試劑管理、醫(yī)療信息溝通錯誤，遲報、漏報、錯報結(jié)果等。9、基礎(chǔ)護理事件：如跌倒、墜床 、誤吸、未按醫(yī)

4、囑執(zhí)行禁食/禁飲、無約束固定、燒燙傷事件等。10、醫(yī)護安全事件：包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導致?lián)p害的不良事件。11、麻醉相關(guān)不良事件：麻醉、手術(shù)過程中的不良事件，麻醉藥品管理事件。12、呼吸機事件：呼吸機使用相關(guān)不良事件。13、患者及其家屬依從性事件：患者及其家屬不按照醫(yī)囑、醫(yī)院規(guī)定，依從性差造成的事件。 我 院 醫(yī) 療 安 全 不 良 事 件 的 類 別 （ 二 十 四 類 ）14、放射安全事件：如放射性泄露、放射性藥品丟失、未行防護、誤照射等事件。15、診療記錄事件：包括診療記錄丟失、記錄內(nèi)容失實、無資質(zhì)人員書寫記錄等。16、知情同意事件：如知情告知不準確、未行知情告知、未行

5、簽字同意等。17、院內(nèi)感染事件：院內(nèi)感染相關(guān)事件。18、公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其他工作物、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。19、醫(yī)患雙方?jīng)_突事件：醫(yī)患雙方發(fā)生的不滿、言語、肢體沖 突等事件。 我 院 醫(yī) 療 安 全 不 良 事 件 的 類 別 （ 二 十 四 類 ）20、治安事件：非醫(yī)患雙方之間的治安事件：如盜竊，患方與第三方的治安事件。21、藥品運送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規(guī)格錯誤等。22、非預期事件：非預期診療措施、重返ICU、花費大幅超出預期，住院時間延長等。23、不作為事件：醫(yī)療護理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處理導致的不良事件。24、其他事件： 我 院 醫(yī)

6、療 安 全 （ 不 良 ） 事 件 的 分 級根 據(jù) ： 事 件 對 患 者 影 響 程 度 決 定級事件（警告事件）級事件（不良后果事件）級事件（未造成后果事件） 級事件（隱患事件） 不 良 事 件 的 分 級警告事件級事件不良后果事件級事件未造成后果事件級事件隱患事件級事件非 預 期 的死 亡 ， 或是 非 疾 病自 然 進 展過 程 中 造 成 永 久 性功 能 喪 失 在 疾 病 醫(yī) 療過 程 中 是 因診 療 活 動 而非 疾 病 本 身造 成 的 患 者機 體 與 功 能損 害 雖 然 發(fā) 生 的錯 誤 事 實 ，但 未 給 患 者機 體 與 功 能造 成 任 何 損害 ， 或 有

7、 輕微 后 果 而 不需 任 何 處 理可 完 全 康 復 由 于 及 時 發(fā)現(xiàn) 錯 誤 ， 未形 成 事 實 醫(yī) 療 安 全 （ 不 良 ） 事 件 報 告 制 度 的 原 則保密性非懲罰性激勵性公開性自愿性 醫(yī) 療 安 全 （ 不 良 ） 事 件 報 告 、 處 理 流 程不 良 事 件填 寫 醫(yī) 療 安 全 （ 不 良 ） 事 件 報 告 表 口 頭 或 電 話 上 報職 能 科 室 （ 醫(yī) 務(wù) 部 、 護 理 部 、 藥 劑 科 、 設(shè) 備 科 、 后 勤 科 、黨 總 支 、 保 衛(wèi) 科 ）調(diào) 查 、 分 析 、 處 理 分 析 資 料 匯 總 醫(yī) 務(wù) 部 ， 按 相 關(guān) 規(guī) 定 上

8、 報嚴 重 不 良 事 件一 般 不 良 事 件 醫(yī) 療 安 全 （ 不 良 ） 事 件 報 告 制 度 時 限 早 發(fā) 現(xiàn) 早 報 告 （ 一 ） 一 般 事 件 （ 級 事 件 或 級 事 件 ） 報 告時 限 為 24-48小 時 以 內(nèi) ； （ 二 ） 嚴 重 不 良 事 件 （ 級 事 件 或 級 事 件 ）或 情 況 緊 急 者 應(yīng) 在 處 理 事 件 的 同 時 先 電 話 上 報職 能 科 ， 事 后 在 24-48小 時 內(nèi) 補 填 醫(yī) 療 安 全（ 不 良 ） 事 件 報 告 表 。 醫(yī) 療 安 全 （ 不 良 ） 事 件 報 告 部 門醫(yī)療不良事件尚未發(fā)生糾紛的上報醫(yī)務(wù)科

9、，已有糾紛苗頭的上報醫(yī)務(wù)科并上報分管領(lǐng)導。護理不良事件上報護理部。感染相關(guān)不良事件上報院感科。藥品不良事件上報藥劑科。器械不良事件上報設(shè)備科。設(shè)施不良事件上報總務(wù)后勤科。服務(wù)及行風不良事件上報院黨總支。安全不良事件上報保衛(wèi)科。藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染、輸血不良反應(yīng)實行雙重填報各部門次月5日前將上月不良事件匯總上報醫(yī)務(wù)科備案 醫(yī) 療 安 全 （ 不 良 ） 事 件 報 告 激 勵 措 施 經(jīng) 核 實 醫(yī) 務(wù) 人 員 發(fā) 現(xiàn) 醫(yī) 療 安 全 （ 不 良 ） 事 件 或隱 患 ， 能 及 時 主 動 報 告 有 關(guān) 部 門 ， 科 室 每 月 醫(yī)療 安 全 考 核 給 予 加 分 ， 每 件 1-3分 。 鼓 勵 自 愿 報 告 ， 對 主 動 報 告 且 積 極 整 改 者 ， 視情 節(jié) 輕 重 可 減 輕 或 免 于 處 罰 。 對 阻 止 重 大 安 全事 故 發(fā) 生 的 報 告 者 予 以 通 報 表 揚 ， 考 核 加 分 ，每 件 獎 勵 20元 等 。 謝謝！