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1、教學查房 胸心外科 王慧 患 者 基 本 信 息l 姓 名 ： 陶 金 菊l 性 別 ： 女l 年 齡 ： 50歲l 住 院 號 ： 930563l 診 斷 ： 右 肺 中 葉 腫 瘤 病 例 匯 報l 發(fā) 現(xiàn) 右 肺 中 葉 占 位 2年 余 ， 患 者 2年 余 前 行 胸 部CT（ 2014-05-25） 檢 查 ， 提 示 ： 考 慮 右 肺 中 下葉 感 染 病 變 建 議 結 合 臨 床 治 療 復 查 排 除 占 位 病變 。 患 者 無 臨 床 表 現(xiàn) ， 后 每 6個 月 行 胸 部 CT檢 查 ，觀 察 病 變 變 化 ， 016-05-18行 纖 維 支 氣 管 鏡 檢

2、查 ：右 肺 中 葉 支 氣 管 外 側 段 遠 端 亞 段 見 腫 物 堵 塞 ；肺 泡 灌 洗 液 離 心 涂 片 （ C20161774） ： 較 多 纖 毛柱 狀 上 皮 細 胞 ， 偶 見 異 型 細 胞 團 ， 腺 癌 可 能 性大 ； 為 求 進 一 步 診 療 ， 于 2016-6-6以 “ 右 肺 中葉 結 節(jié) ” 收 住 我 科 .完 善 相 關 檢 查 ， 排 除 手 術 禁忌 。 患 者 于 2016-06-09 在 全 麻 下 行 胸 腔 鏡 下 右 肺 中 葉 切 除 +淋 巴 結 清 掃 術 。 患 者 目 前 的 護 理 問 題l 氣 體 交 換 受 損 與 術

3、 后 疼 痛 咳 嗽 無 力 有 關l 疼 痛 與 術 后 刀 口 及 引 流 管 刺 激 有 關l 營 養(yǎng) 失 調 低 于 機 體 需 要 量l 活 動 無 耐 力 與 術 后 刀 口 疼 痛 有 關 l 焦 慮 與 擔 心 疾 病 預 后 有 關l 潛 在 并 發(fā) 癥 -支 氣 管 殘 端 瘺 1.氣 體 交 換 受 損 與 術 后 疼 痛 咳 嗽 無 力 有 關l 鼓 勵 并 協(xié) 助 病 人 進 行 有 效 的 咳 嗽 、 咯 痰l 給 予 霧 化 吸 入 ， 以 稀 釋 痰 液 ， 促 進 痰 液 排 出 。l 協(xié) 助 病 人 翻 身 、 拍 背 、 咯 痰 ， 必 要 時 行 鼻 導

4、 管 吸 痰 。2.疼 痛 與 術 后 刀 口 及 引 流 管 刺 激 有 關l 手 術 后 24 72h內 ， 間 斷 給 予 或 用 微 量 泵 泵 入 止 痛 劑 觀 察 有 無 呼 吸抑 制 。 l 病 人 進 行 深 呼 吸 和 咳 嗽 時 ， 固 定 病 人 胸 部 ， 減 輕 對 傷 口 的 震 動 ，減 疼 痛 。l 移 動 病 人 或 更 換 體 位 時 ， 應 支 托 胸 腔 引 流 管 ， 避 免 牽 拉 而 造 成 的不 適 。 有 效 的 胸 帶 外 固 定 ， 以 減 輕 刀 口 疼 痛 。 采 取 了 哪 些 護 理 措 施 3.營 養(yǎng) 失 調 低 于 機 體 需

5、 要 量l 腸 蠕 動 恢 復 后 ， 給 予 高 蛋 白 、 高 熱 量 、 富 含 維 生 素 、 易消 化 的 飲 食 ， 以 保 證 營 養(yǎng) ， 提 高 機 體 抵 抗 力 ， 促 進 傷 口愈 合 。4活 動 無 耐 力 與 術 后 刀 口 疼 痛 有 關l 早 期 下 床 活 動 ： 開 胸 術 后 病 人 需 要 早 期 下 床 活 動 使 用 止疼 劑 ， 床 上 肢 體 活 動5.焦 慮 與 擔 心 疾 病 預 后 有 關 l 結 合 各 種 癌 癥 的 治 療 方 法 增 強 病 人 自 身 戰(zhàn) 勝 疾 病 的 信 心 ，用 成 功 案 例 激 勵 患 者 。 6.潛 在

6、并 發(fā) 癥 -支 氣 管 殘 端 瘺l 指 導 病 人 有 效 的 咳 嗽 咳 痰 ， 避 免 劇 烈 的 咳 嗽 。l 保 持 引 流 管 通 暢 嚴 格 無 菌 操 作 ， 預 防 胸 腔 感 染 。l 遵 醫(yī) 囑 應 用 抗 生 素 。l 指 導 病 人 進 高 蛋 白 飲 食 ， 必 要 是 遵 醫(yī) 囑 靜 脈 高 營 養(yǎng) ， 提高 機 體 修 復 能 力 及 抵 抗 力 。l 嚴 密 觀 察 病 人 的 呼 吸 咳 嗽 咳 痰 體 溫 胸 痛 的 變 化 ， 如 突 然出 現(xiàn) 胸 痛 呼 吸 急 促 劇 烈 咳 嗽 吐 膿 血 痰 發(fā) 熱 等 癥 狀 及 時 通知 醫(yī) 師 ， 協(xié) 助

7、 處 理 。 肺 癌 的 病 因 尚 未 完 全 明 確 ， 公 認 的 肺 癌 危 險 因 素 有l(wèi) 吸 煙l 職 業(yè) 致 癌 因 子l 空 氣 污 染l 電 離 輻 射l 肺 部 慢 性 疾 病 肺癌的病因（危險因素） 按 組 織 病 理 學 分 類l 非 小 細 胞 肺 癌 ： 鱗 癌 時 肺 癌 中 最 常 見 的 類 型 ，約 占 原 發(fā) 性 肺 癌 的 ， 以 中 央 型 肺 癌 多 見 。l 小 細 胞 肺 癌 ： 是 肺 癌 中 惡 性 程 度 最 高 的 一 種 ，占 原 發(fā) 性 肺 癌 的 。 一 般 起 源 于較 大 支 氣 管 ， 大 多 數 為 中 央 型 肺 癌 ，

8、 較 早 出 現(xiàn)淋 巴 和 血 行 轉 移 ， 在 各 型 肺 癌 中 ， 預 后 最 差 。肺癌的病理及分類 按 解 剖 學 部 位 分 類l 中 央 型 肺 癌 ： 指 發(fā) 生 在 段 支 氣 管 至 主 支 氣 管 的 癌腫 。 以 鱗 狀 上 皮 細 胞 和 小 細 胞 未 分 化 癌 較 多 見 ， 約 占 .l 周 圍 型 肺 癌 ： 發(fā) 生 在 段 支 氣 管 以 下 的 癌 腫 ， 以 腺 癌較 為 多 見 ， 約 占 . 臨 床 表 現(xiàn)1.早 期 特 別 是 周 圍 型 肺 癌 多 無 癥 狀 ， 癌 腫 增 大 后常 出 現(xiàn) ：l 刺 激 性 咳 嗽l 血 性 痰 ， 痰

9、中 可 帶 血 點 、 血 絲 或 斷 續(xù) 的 少 量 咳血 ； 大 量 咯 血 很 少 見l 部 分 病 人 因 腫 瘤 較 大 造 成 的 堵 塞 ， 可 出 現(xiàn) 胸 悶 、哮 鳴 、 氣 促 、 發(fā) 熱 和 胸 痛 等 癥 狀 2.晚 期 除 食 欲 減 退 、 體 重 減 輕 、 倦 怠 及 乏 力 全 身 癥 狀 外 ，可 出 現(xiàn) 癌 腫 壓 迫 、 侵 犯 鄰 近 器 官 、 組 織 或 發(fā) 生 遠 處 轉 移 的征 象 ： 輔 助 檢 查l支 氣 管 鏡 檢 查 的 注 意 事 項 ：本 項 檢 查 前 至 少 需 禁 食 四 小 時 以 上 ， 以 避 免 操 作 時誤 嗆 導

10、 致 肺 炎 。 將 衛(wèi) 生 紙 撕 成 手 帕 大 小 對 折 ， 大 約一 卷 。 檢 查 前 會 吸 入 麻 醉 劑 ， 有 相 關 藥 物 過 敏 史 要告 知 醫(yī) 護 人 員 ， 操 作 過 程 中 會 從 鼻 腔 提 供 氧 氣 ， 以確 保 氧 氣 的 充 足 ； 操 作 時 患 者 不 可 說 話 ， 以 免 聲 帶受 傷 ， 但 是 操 作 過 程 中 如 有 不 舒 服 或 是 胸 痛 可 以 舉手 表 示 ， 有 痰 液 用 舌 頭 輕 輕 頂 出 ， 家 屬 用 紙 巾 快 速擦 凈 （ 捏 ） 。 l 檢 查 后 兩 個 小 時 內 ， 因 為 局 部 麻 醉 藥 效

11、 未 退 ， 應 避 免 進食 (包 括 喝 水 )， 以 免 造 成 誤 嗆 ， 如 兩 小 時 后 喝 水 不 會 嗆到 才 可 進 食 ， 如 有 接 受 切 片 檢 查 者 ， 術 后 可 能 會 有 短 暫少 量 的 血 痰 或 咳 血 ， 屬 正 常 的 現(xiàn) 象 。 如 有 下 列 情 形 ： (1)咳 血 量 較 大 ， 持 續(xù) 不 停 ； (2)有 劇 烈 胸 痛 ； (3)呼吸 困 難 ， 請 立 即 到 本 院 急 診 部 就 診 ， 住 院 病 人 請 立 即 告知 醫(yī) 師 或 護 理 人 員 。 治 療 方 法 有 哪 些 ？l 肺 癌 治 療 方 法 ： 外 科 治

12、療 、 放 射 治 療 、 化 學 治 療 、 靶 向治 療 （ 基 因 ） 、 生 物 免 疫 治 療 、 中 醫(yī) 中 藥 治 療l 肺 癌 主 要 采 取 綜 合 治 療 ， 以 手 術 治 療 為 主 ， 結 合 放 射 、化 學 藥 物 、 中 醫(yī) 中 藥 以 及 免 疫 治 療 等 方 法 。1.手 術 治 療 目 的 是 徹 底 切 除 肺 部 原 發(fā) 癌 腫 病 灶 和 局 部 及縱 膈 淋 巴 結 ， 盡 可 能 保 留 健 康 的 肺 組 織 。2 放 射 治 療 是 局 部 消 除 肺 癌 病 灶 的 一 種 手 段 ， 主 要 用 于手 術 后 殘 留 病 灶 的 處 理

13、 和 配 合 化 療 ； 小 細 胞 癌 對 放 射 療 法敏 感 性 較 高 ， 鱗 癌 次 之 ， 腺 癌 和 細 支 氣 管 肺 泡 癌 最 低 。3.化 學 治 療 對 于 分 化 程 度 低 的 肺 癌 ， 特 別 是 小 細 胞 癌 病 療 效 好 。 4.中 醫(yī) 中 藥 治 療 按 病 人 臨 床 癥 狀 、 脈 象 、 舌 苔 等辯 證 論 治 ， 一 部 分 病 人 的 癥 狀 可 得 到 改 善 并 延 長 生存 期 。5.免 疫 治 療 （ 1） 特 異 性 免 疫 療 法 ： 用 經 過 處 理 的 自 體 腫 瘤 細胞 或 加 用 佐 劑 后 做 皮 下 接 種 治

14、療 。（ 2） 肺 特 異 性 免 疫 療 法 ： 用 卡 介 苗 、 短 小 棒 狀 桿菌 、 轉 移 因 子 、 干 擾 素 、 胸 腺 素 等 生 物 制 品 ， 或 左旋 咪 唑 等 藥 物 激 發(fā) 和 增 強 人 體 免 疫 功 能 。 化 療 方 案l 所 有 肺 癌 術 后 化 療 患 者 化 療 前 須 查 ： 血 常 規(guī) 、 肝 腎功 、 及 心 電 圖 ， 評 估 身 體 狀 況 是 否 可 耐 受 化 療非 小 細 胞 癌 ：l 1） 培 美 曲 塞 （ 非 鱗 ） +順 鉑 化 療 方 案 ： 化 療 前 七 天口 服 葉 酸 一 直 持 續(xù) 到 最 后 一 次 化 療

15、 結 束 后 21天 ， 第一 次 前 一 周 內 用 維 生 素 B12肌 注 。 第 2、 3、 4次 前 一天 或 當 天 應 用 。 后 連 用 3天 順 鉑 （ 40mg） 若 減 量（ 20mg） 可 用 6天 ， 輔 助 應 用 止 吐 、 利 尿 藥 物 。 （ 對腺 癌 效 果 好 ） l 2)吉 西 他 濱 +順 鉑 化 療 方 案 ： 吉 西 他 濱 ， 第 1天 ，第 8天 應 用 ， 期 間 連 用 3天 順 鉑 。 （ 吉 西 他 濱 易導 致 骨 髓 抑 制 ， 關 注 血 小 板 小 于 40萬 即 處 理 ）（ 對 鱗 癌 效 果 好 ）l 3） 多 西 他

16、賽 （ 紫 杉 淳 ） 第 一 天 ， 連 用 3天 順 鉑（ 卡 鉑 ） （ 鱗 、 腺 癌 效 果 均 可 ） 小 細 胞 癌 ：l 1） 卡 鉑 （ 順 鉑 ） 足 葉 乙 甙 ： 連 用 五 天 。l 2） （ PI方 案 ） 依 立 替 康 +順 鉑 ： 依 立 替 康 第 1、8天 用 ， 期 間 連 用 3天 順 鉑 。 化療飲食指導l 化 療 前 如 果 飲 食 差 則 副 反 應 較 大 ， 因 此 要 求 增 強 體 質 ，加 強 營 養(yǎng)l 化 療 期 間 化 療 期 間 注 意 水 化 、 利 尿 、 輸 液 量 超 過1500mL,24h尿 量 大 于 2000mL，

17、同 時 注 意 心 功 能 較 差 病 人可 因 輸 液 量 較 大 或 輸 液 速 度 過 快 引 發(fā) 心 功 能 不 全 。 l 化 療 后 多 吃 蔬 菜 水 果 。 忌 吃 腌 、 熏 、 炸 、 烤 的 食 品 ，不 吃 酶 變 食 物 。 手 術 治 療 術 前 護 理l 教 育 ： 術 前 絕 對 戒 煙 1呼 吸 功 能 鍛 煉 周 ， 。l 指 導 患 者 學 會 深 呼 吸 法 ， 分 別 坐 位 練 習 胸 式 深 呼 吸 和 平 臥 位 聯(lián)系 腹 式 呼 吸 ， 每 日 2、 3次 ， 每 次 15min左 右 。 術 前 1周 開 始 進 行 ，并 進 行 適 當 的

18、 體 育 鍛 煉 ， 以 增 加 肺 活 量 。l 學 習 有 效 的 咳 嗽 方 法 ， 指 導 患 者 深 吸 氣 后 ， 用 胸 腹 部 的 力 量 作最 大 咳 嗽 ， 咳 嗽 的 聲 音 應 以 胸 部 振 動 而 發(fā) 出 ， 每 日 練 習 3次 ， 每次 20次 左 右 。 向 患 者 解 釋 通 過 有 效 咳 嗽 ， 可 預 防 肺 不 張 、 肺 部感 染 。 l 對 合 并 有 慢 性 支 氣 管 炎 、 肺 氣 腫 或 肺 部 感 染 的 患 者 ， 按 醫(yī) 囑 進行 解 痙 抗 炎 、 霧 化 吸 入 。l 術 前 練 習 床 上 肢 體 功 能 鍛 煉 ， 雙 下

19、肢 屈 曲 動 作 ， 上 足 踝 泵 運 動 ：患 側 上 肢 上 舉 經 頭 摸 對 側 耳 術 后 護 理 （ 部 分 肺 葉 切 除 ）l 體 位 允 許 半 臥 位 和 平 臥 ， 呼 吸 功 能 差 時 ， 避 免健 側 臥 位l 呼 吸 道 的 管 理l 鎮(zhèn) 痛l 體 液 平 衡 及 營 養(yǎng) l 胸 腔 閉 式 引 流 的 護 理l 皮 膚 護 理l 肢 體 功 能 鍛 煉 術 后 護 理 （ 全 肺 切 除 ）l 1臥 床 休 息 一 周 ， 做 好 下 肢 的 主 動 活 動 ， 預 防 下肢 深 靜 脈 血 栓 形 成 。l 2.胸 引 管 夾 閉 ， 根 據 氣 管 位

20、置 間 斷 開 放 。l 3.控 制 液 體 總 量 在 2000ml左 右 ， 滴 速 控 制 在 30-40ml每 滴 。l 4.臥 床 時 避 免 過 度 側 臥 位 ， 保 持 四 分 之 一 側 臥位 。 肺 癌 術 后 并 發(fā) 癥l 出 血l 肺 不 張l 感 染l 心 率 失 常l 哮 喘 發(fā) 作 l 肺 水 腫l 支 氣 管 胸 膜 瘺 是 術 后 最 嚴 重 的 并 發(fā) 癥 支 氣 管 胸 膜 瘺 為 肺 切 除 術 后 嚴 重 并 發(fā) 癥 ， 發(fā) 生 原 因 有 ：（ 1） 支 氣 管 縫 合 不 嚴 密（ 2） 支 氣 管 殘 端 血 運 不 好（ 3） 支 氣 管 縫

21、合 處 感 染 ， 破 裂（ 4） 余 肺 的 表 面 肺 式 小 支 氣 管 破 裂 ， 多 發(fā) 生 在 術 后 1周 ，術 后 3-14天 病 人 發(fā) 熱 ， 刺 激 性 咳 嗽 ， 呼 吸 困 難 ， 胸 腔 閉 式引 流 仍 有 氣 體 逸 出 應 懷 疑 支 氣 管 胸 膜 瘺 ， 可 借 助 胸 片 或 CT診 斷 ， 一 旦 出 現(xiàn) 上 述 情 況 應 立 即 拔 管 ， 行 胸 腔 閉 式 引 流 。 胸 腔 閉 式 引 流 的 護 理l 保 持 管 道 的 密 閉l 嚴 格 無 菌 操 作 ， 防 止 逆 行 感 染l 保 持 引 流 管 的 通 暢l 觀 察 和 記 錄 胸

22、 腔 閉 式 引 流 的 拔 管 指 征l 兩 肺 呼 吸 音 清 ， 無 漏 氣 。 引 流 量 24h小 于 50100 ml。l 胸 內 積 液 、 積 氣 ， 但 胸 引 流 管 已 阻 塞 ， 經 各 種 處理 無 法 恢 復 其 引 流 功 能 。l 氣 胸 病 人 引 流 側 胸 腔 肺 完 全 膨 脹 ， 呼 吸 音 恢 復 ，夾 管 24h以 上 無 呼 吸 急 促 者 。 霧 化 吸 入 的 注 意 事 項 、 并 發(fā) 癥l 過 敏 反 應l 感 染l 呼 吸 困 難l 缺 氧 及 二 氧 化 碳 潴 留l 呃 逆 吸 氧 的 注 意 事 項 、 并 發(fā) 癥l 無 效 吸

23、氧l 氣 道 粘 膜 干 燥l 氧 中 毒l 晶 體 后 纖 維 組 織 增 生 （ 僅 見 于 新 生 兒 ， 以 早 產兒 多 見 ） l 腹 脹l 肺 組 織 損 傷l 二 氧 化 碳 麻 醉 肺 癌 的 預 防 措 施l 飲 食 上 增 加 蔬 菜 、 水 果 的 攝 入 量 ， 尤 其 富 含 胡蘿 卜 素 和 維 生 素 的 食 物 ；l 戒 煙 ， 不 吸 二 手 煙 。l 降 低 周 圍 環(huán) 境 所 產 生 的 致 癌 物 質 對 人 身 體 的 影響 ， 如 空 氣 污 染 、 裝 修 污 染 以 及 職 業(yè) 環(huán) 境 、 烹調 所 產 生 的 污 染 ； l 保 持 良 好

24、的 生 活 習 慣 和 精 神 狀 態(tài) ， 鍛 煉 身 體 ，增 強 抵 抗 力 ；l 定 期 體 檢 如 肺 癌 早 期 篩 查 ， 早 發(fā) 現(xiàn) 早 診 斷 早 治療 。 出 院 指 導l 督 促 病 人 堅 持 化 療 或 放 療 ， 并 告 訴 病 人 出 現(xiàn) 呼吸 困 難 、 疼 痛 等 癥 狀 加 重 或 不 緩 解 時 應 及 時 隨訪 。 對 晚 期 癌 腫 轉 移 病 人 ， 要 知 道 家 屬 對 病 人臨 終 前 的 護 理 ， 告 知 病 人 及 家 屬 對 癥 處 理 的 措施 ， 使 病 人 平 靜 地 走 完 人 生 最 后 旅 途 。l 戒 煙 酒 ， 鍛 煉 深 呼 吸 ， 有 效 咳 嗽 咳 痰 ， 加 強 營養(yǎng) 。 出 院 指 導 l 督 促 病 人 堅 持 化 療 或 放 療 ， 并告 訴 病 人 出 現(xiàn) 呼 吸 困 難 、 疼 痛等 癥 狀 加 重 或 不 緩 解 時 應 及 時隨 訪 。 對 晚 期 癌 腫 轉 移 病 人 ，要 知 道 家 屬 對 病 人 臨 終 前 的 護理 ， 告 知 病 人 及 家 屬 對 癥 處 理的 措 施 ， 使 病 人 平 靜 地 走 完 人生 最 后 旅 途 。 l 戒 煙 酒 ， 鍛 煉 深 呼 吸 ， 有 效 咳嗽 咳 痰 ， 加 強 營 養(yǎng) 。 謝 謝 大 家懇 請 指 正