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1、急性心肌梗塞左室重構(gòu)的防治中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院楊躍進(jìn) AMI左室重塑（LV Remodelling）是指AMI后所產(chǎn)生的左室重塑，包括梗塞區(qū)室壁心肌變薄、拉長，產(chǎn)生“膨出”即梗塞擴(kuò)展（infarct expansion）和非梗塞區(qū)室壁心肌的反應(yīng)性肥厚、伸長，致左室進(jìn)行性擴(kuò)張和變形伴心功能降低的過程。臨床上與產(chǎn)生左室擴(kuò)張、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、AMI早期心臟破裂、真、假性室壁瘤形成等嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)，是影響AMI近、遠(yuǎn)期預(yù)后的主要原因 AMI左室重塑的三階段早期重塑亞急性重塑晚期重塑依時間順序，臨床將AMI左室重塑分成三階段 早期重塑（early remodelling） AMI后早

2、期數(shù)小時數(shù)天內(nèi)的重塑發(fā)生率3045表現(xiàn)為梗塞擴(kuò)展（Infarct expansion），主要由血液動力學(xué)（室壁張力增加）介導(dǎo) 亞急性重塑（subacute remodelling）是AMI后數(shù)天數(shù)周發(fā)生的重塑，是早期重塑的繼續(xù)，由血液動力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌共同介導(dǎo)此期間，梗塞擴(kuò)展繼續(xù)，同時出現(xiàn)非梗塞區(qū)心肌的肥厚、拉長（即離心性肥厚），左室容量增加 晚期重塑（late remodelling）是在AMI后數(shù)周數(shù)月甚至更長時間里發(fā)生的重塑，也是早期和亞急性期重塑的繼續(xù)，往往發(fā)生在大面積AMI患者，約占AMI的40此期間梗塞區(qū)疤痕已形成，不再有梗塞擴(kuò)展，主要是非梗塞區(qū)心肌的持續(xù)重塑，產(chǎn)生左室進(jìn)行性擴(kuò)大伴

3、收縮功能進(jìn)行性減低，最終導(dǎo)致心力衰竭此期重塑也是由血液動力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌共同介導(dǎo) AMI左室重塑的病理生理過程梗塞擴(kuò)展心肌肥厚左室進(jìn)行性擴(kuò)大伴心功能降低左室球形變和二尖瓣返流 梗塞擴(kuò)展（infarct expansion） Hutchins和Bulkley于1978年首先提出，定義為梗塞區(qū)域不成比例地急性擴(kuò)張和變薄，而非再一次心肌壞死所致其實(shí)質(zhì)是指梗塞區(qū)室壁的局限性變薄、擴(kuò)張和膨出產(chǎn)生機(jī)制：梗塞心肌愈合過程中薄弱的心室壁在左室腔壓力作用下形成，始于AMI后數(shù)小時，12周時最重，46周時結(jié)束組織學(xué)：心肌纖維束的側(cè)向滑行（side to side slippage） 75 心肌細(xì)胞的被動拉長（st

4、retch） 25與梗塞延展（infarct extension）相區(qū)別：延展實(shí)質(zhì)上是AMI 后4周內(nèi)的再梗塞 病理意義： 無再灌注的前壁AMI中占40，在AMI死亡病人 中占70 與AMI早期嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生有關(guān)如心衰、心 臟破裂、真、假性室壁瘤形成 心臟破裂、假性室壁瘤極度擴(kuò)展所致 真性室壁瘤 在梗塞擴(kuò)展的基礎(chǔ)上形成 嚴(yán)重影響AMI早期預(yù)后 影響梗塞擴(kuò)展的因素梗塞范圍和透壁程度大面積透壁性AMI易發(fā)生梗塞部位前壁多、下、后壁少發(fā)生心臟負(fù)荷前、后負(fù)荷，促使expansion發(fā)生室壁強(qiáng)度心肌肥厚或疤痕組織不易擴(kuò)展藥物激素或非甾醇類抗炎藥，促進(jìn)梗塞擴(kuò)展。梗塞相關(guān)冠脈（IRCA）的再通和側(cè)枝循環(huán)形成

5、情況 IRCA未再通而又無側(cè)支循環(huán)形成極易發(fā)生 心肌肥厚是非梗塞區(qū)重塑的主要表現(xiàn)，也是AMI晚期重塑的特征實(shí)際上始于AMI早期，幾乎與梗塞擴(kuò)展同時發(fā)生，此后貫穿在左室重塑的全過程是AMI恢復(fù)以后產(chǎn)生左室擴(kuò)大、收縮功能降低和心力衰竭的主要原因 心肌肥厚的病理特征離心性肥厚或擴(kuò)張性肥厚，即既有擴(kuò)張，又有肥厚大鼠AMI早期（第二天），即有非梗塞區(qū)室壁擴(kuò)張，（室壁厚度23），心肌細(xì)胞肥大（容積、長和寬度增加了16、11和5） AMI晚期（1月時），非梗塞區(qū)室壁擴(kuò)張已不明顯，（室壁厚度恢復(fù)正常），心肌細(xì)胞肥大更明顯（容積、長和寬度分別增加了32、33和17）組織學(xué)：心肌細(xì)胞肥大和心肌間質(zhì)增生 心肌肥厚的

6、生理和病理意義早期有收縮功能增強(qiáng)，對心功能低下可起代償作用同時可伴有心肌間質(zhì)的膠原合成增加和沉積，產(chǎn)生間質(zhì)性纖維化，致心肌缺血、僵硬度增加和舒張功能障礙晚期可產(chǎn)生嚴(yán)重的間質(zhì)纖維化，心肌內(nèi)毛細(xì)血管數(shù)量減少，氧彌散面積減少，彌散距離增大，心肌嚴(yán)重缺血甚至壞死，心肌收縮功能障礙，最終也可導(dǎo)致心力衰竭 左室進(jìn)行性擴(kuò)大伴心功能降低AMI早期 AMI恢復(fù)后梗塞擴(kuò)展 非梗塞區(qū)離心性肥厚非梗塞區(qū)離心性肥厚 左室進(jìn)行性擴(kuò)大和收縮功能降低 影響左室擴(kuò)大和重塑最主要因素 MI面積過大嚴(yán)重梗塞擴(kuò)展 IRCA持續(xù)閉塞 左室球形變和二尖瓣返流在AMI左室重塑和擴(kuò)大的過程中左室?guī)缀涡螤钕蚯蛐误w的變化即球形變 左室重塑獨(dú)立特

7、征 可能由于室壁張力 所致 臨床與活動耐量低，心功能分級差和 嚴(yán)重心衰有關(guān) 是預(yù)后差的不良重塑現(xiàn)象 二尖瓣返流左室擴(kuò)大球形變二尖瓣返流 與二尖瓣環(huán)擴(kuò)大、腱索相對縮短使二尖瓣 不能完全關(guān)閉 可使容量負(fù)荷和室壁張 促使或加重 力增高，促進(jìn)左室重塑 心力衰竭、 還使心功能降低 預(yù)后不良 AMI梗塞左室重塑的病理生理機(jī)制血液動力學(xué)介導(dǎo)機(jī)制（圖1） 是由于AMI后血液動力學(xué)異常產(chǎn)生的室壁 張力增加啟動、驅(qū)動和介導(dǎo) 是由于AMI后血液動力學(xué)異常的代償機(jī)制所 啟動，并在代償過程中進(jìn)入惡性循環(huán)，最終 失代償?shù)慕Y(jié)果 AMI 心肌壞死 LVEF 啟動過程 SV、CO，LVEDP交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮 RAA系統(tǒng)激活 (

8、兒茶酚胺） （Ang II,醛固酮） 左心室負(fù)荷 室壁張力（WS） 代償驅(qū)動 過程 收縮期WS 舒張期WS 梗塞區(qū)擴(kuò)展 非梗塞區(qū)離心性肥厚 左室擴(kuò)張肥厚 擴(kuò)張肥厚 室壁張力 失代償、 （R/T或V/M） 惡性循環(huán) 過程 左室進(jìn)行性擴(kuò)大 心功能進(jìn)行性減低 心力衰竭 圖1. AMI左室重塑的血液動力學(xué)介導(dǎo)機(jī)制示意圖 神經(jīng)內(nèi)分泌介導(dǎo)機(jī)制是指AMI左室重塑過程中，始終有神經(jīng)內(nèi)分泌因子參與，在組織、細(xì)胞水平重塑即心肌重塑中起重要作用結(jié)果導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥厚和膠原過度沉積 RAAS、SNS的激活和某些細(xì)胞因子起重要作用主要神經(jīng)內(nèi)分泌因子有AgII、NE、-TNF、IL-1,6,8 AMI 血液動力學(xué)異常 神經(jīng)

9、內(nèi)分泌激活 （RAA系統(tǒng)、SNS和細(xì)胞因子）心肌細(xì) 心肌間質(zhì) 心肌細(xì) 冠狀動 毛細(xì)血管胞肥厚 纖維化 胞壞死 脈增厚 生長不足 心功能受損，心肌缺血，心律失常 左室重塑進(jìn)展 心力衰竭 圖2. AMI后神經(jīng)內(nèi)分泌激活介導(dǎo)左室重塑的結(jié)果 左室重塑與預(yù)后 AMI左室越大射血分?jǐn)?shù)（LVEF）越低心衰發(fā)生率越高預(yù)后越差 Kostuk等早先研究發(fā)現(xiàn)： AMI后胸片上心臟擴(kuò)大者病死率高，是無心臟擴(kuò)大者的3倍，一年內(nèi)出現(xiàn)NYHA III級的心衰癥狀者也顯著為多（32對2） White等的研究表明： AMI后左室容積（EDV和ESV）增加是預(yù)后差的強(qiáng)預(yù)測因素，特別是ESV的預(yù)測作用最強(qiáng)，強(qiáng)于冠狀動脈病變的程度

10、SAVE研究顯示： AMI后一年內(nèi)發(fā)生了主要心血管事件患者的左室明顯擴(kuò)大 左室腔面積3倍于同期未發(fā)生心血管事件的患者 Migrino等還發(fā)現(xiàn)： AMI早期（90180分鐘）左室擴(kuò)大(ESVI40ml/m 2 )即能影響患者的近、遠(yuǎn)期預(yù)后，是預(yù)測30天和1年時死亡的強(qiáng)預(yù)測因素 臨床表現(xiàn)和診斷 AMI左室重塑過程隱匿，臨床上無癥狀和體征，難以作出準(zhǔn)確的診斷臨床一旦出現(xiàn)心力衰竭癥狀時，已屬重塑晚期，為時已晚使用影像技術(shù)直接測定左室容積EDV、ESV、Mass、球形指數(shù)和LVEF是診斷和評價左室重塑及其程度的最為準(zhǔn)確和理想方法 左室造影：是測量左室容積和收縮功能的金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)，不能成為復(fù)查常規(guī)超聲心

11、動圖：無創(chuàng)、可重復(fù)，已成為診斷或評價左室重塑和收縮功能公認(rèn)的常規(guī)方法，但質(zhì)控不嚴(yán)，重復(fù)性不好，會影響準(zhǔn)確性電子束計(jì)算機(jī)斷層顯像（UFCT）核磁共振成像（MRI） 分辨率好，但設(shè)備和檢查費(fèi)昂貴，也難以常規(guī)使用 AMI左室重塑的防治關(guān)鍵縮小梗塞面積糾正啟動和促進(jìn)左室重塑的血液動力學(xué)異常和神經(jīng)內(nèi)分泌異常有效阻止左室擴(kuò)大和心功能降低的進(jìn)行性過程具體措施再灌注治療藥物治療 ACEI AT1-RB 硝酸酯 受體阻滯劑避免應(yīng)用促進(jìn)左室重塑的藥物 再灌注治療 AMI早期（6小時）冠脈再通： 不能挽救缺血心肌，縮小梗塞面積 但能減弱梗塞擴(kuò)展，從而防止左室重塑 MI恢復(fù)期（14周）行PTCA或支架植入術(shù)： 使IR

12、CA再通，也能防止左室重塑 AMI晚期冠脈再通防止左室重塑的機(jī)制梗塞區(qū)出血、水腫、細(xì)胞腫脹，使室壁僵硬度增加，可限制梗塞擴(kuò)展和左室擴(kuò)張 IRCA及其血管內(nèi)血液充盈有軟管效用（the garden hose effect），對梗塞區(qū)室壁起支持作用而限制梗塞區(qū)和左室的擴(kuò)張恢復(fù)血流可使梗塞區(qū)存活心肌恢復(fù)功能，限制左室重塑 藥物治療ACEI包括：卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)、賴那普利(lisinopril)、苯那普利(benapril)、雷米普利(ramipril)、西拉普利(cilazapril)和培哚普利（pendopril）能防止AMI的左室擴(kuò)大和重塑，防止心衰

13、發(fā)生，顯著改善AMI患者的預(yù)后，從而已被公認(rèn)為AMI后防止左室重塑和心力衰竭的首選藥物 Pfeffer等1985年首先發(fā)現(xiàn)ACEI 卡托普利能降低AMI大鼠的左室容積和充盈壓，抑制其心室肥厚，并改善AMI大鼠的生存率臨床研究也顯示ACEI能有效防止AMI患者的左室進(jìn)行性擴(kuò)大和重塑，改善AMI患者的左室功能 90年代初期，大規(guī)模臨床試驗(yàn)SAVE、ISIS-4、GISSI-3、CATS、AIRE等，以死亡率為終點(diǎn)，進(jìn)一步證明ACEI在治療AMI中的確切療效和有關(guān)作用，為AMI患者常規(guī)使用ACEI提供了充足的依據(jù) ACEI臨床應(yīng)用（目前主張）對所有透壁AMI患者，只要無禁忌癥，都應(yīng)及早（20月），使

14、病死率和再住院率降低26，使LVEF升高5.3%，能顯著降低左室EDV和ESV，有效防止左室進(jìn)行性擴(kuò)大 （JACC 1997;29(5):1060-1066) 卡維地洛防止左室重塑與ACEI的對比我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示： 卡維地洛大、中、小劑量（10、1、0.1mg/kg /day） 均能有效防止大鼠AMI后左室重塑（包括左室擴(kuò) 張和肥厚）（中華醫(yī)學(xué)雜志，待發(fā)表） 卡維地洛與樂克對比，抑制AMI大鼠左室 擴(kuò)張作用相當(dāng)，然后者似乎無抑制左室肥厚 的作用（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)， 待發(fā)表） 卡維地洛與ACEI西拉普利、氯沙坦一樣能有效防止大 鼠AMI的左室重塑（左室擴(kuò)張和肥厚），改善血液動 力學(xué)和左室收縮

15、功能和舒張功能，且療效相當(dāng)（已投 中華心血管雜志） Senior的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究（CHAPS）也顯示：卡維地洛能有效防止AMI伴收縮功能異常（LVEF45%）患者的左室重塑 AMI患者49例，隨機(jī)分成卡維地洛組（n=24）和安 慰劑組（n=25） 24小時內(nèi)給藥（先給卡維地洛2.5mg,IV 15 ，4小 時后6.25mg Bid 2天，第三天加量12.5mg Bid，第 14天再加量至25mg Bid6Ms 710天和3月行2DE檢查 卡維地洛使非梗塞區(qū)室壁厚度、左室質(zhì)量均顯著降 低（P0.01-0.02），球形指數(shù)顯著增加，并防止梗 塞區(qū)收縮異常的加重大規(guī)模臨床研究CAPR

16、ICORN（卡維地洛爾梗塞生存研究），也證明卡維地洛能顯著減低AMI左室功能低下者的病死率（12%對15%，P0.05） AMI后左室功能低下（LVEF40%）的患者1959例 隨機(jī)分成卡維地洛組（n=975）和安慰劑組(n=984) AMI后321天（平均10天）給藥治療，目的劑量 為25mg Bid，治療和隨訪2.5年 卡維地洛爾ACEI輕度心衰重塑研究（CARMEN）將對比卡維地洛爾、依那普利單用及其合用對輕度心力衰竭患者左室重塑的防治作用；研究正在進(jìn)行中卡維地洛對AMI左室重塑的防止作用仍需大量的研究工作要做 AMI早期避免用藥糖皮質(zhì)激素和非類固醇抗炎藥因?yàn)樗鼈兊目寡鬃饔媚苎娱L梗塞區(qū)瘢痕形成的愈合過程，可促進(jìn)梗塞擴(kuò)展阿司匹林雖有抗炎作用，但無促進(jìn)左室重塑的副作用 謝謝大家！