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1、Dr Brainnet顱 腦 損 傷 Dr Brainnet 流 行 病 學(xué)Epidemiology Dr Brainnet 顱 腦 損 傷 的 分 類 顱 腦 損 傷 分 為 頭 皮 損 傷 、 顱 骨 損 傷 、 腦損 傷 。 三 者 可 單 獨(dú) 發(fā) 生 ， 也 可 合 并 存 在 ， 中心 問 題 是 腦 損 傷 。 因 此 既 要 根 據(jù) 頭 皮 、 顱 骨 、腦 三 者 的 各 自 解 剖 特 點 、 受 傷 機(jī) 理 分 別 分 析 ，也 要 系 統(tǒng) 全 面 的 整 體 理 解 。 顱 腦 損 傷 常 與 身 體 其 他 部 分 的 損 傷 復(fù) 合存 在 ， 稱 為 多 發(fā) 傷 。

2、Dr Brainnet (1)按 解 剖 部 位 和 層 次 分 類 ： 頭 皮 、 顱 骨 、 腦 損 傷(2) 按 是 否 與 外 界 相 通 分 類 ： 閉 合 性 和 開 放 性(3) 按 損 傷 的 先 后 因 果 分 類 ： 原 發(fā) 性 （ 腦 震 蕩 、腦 挫 裂 傷 、 原 發(fā) 性 腦 干 傷 、 彌 漫 性 軸 索 損 傷 ）和 繼 發(fā) 性 （ 血 腫 、 水 腫 ） Dr Brainnet (5) 按 傷 情 輕 重 分 類 （ 國 內(nèi) 修 訂 ） 輕 型 ： （ 指 單 純 性 腦 震 蕩 伴 有 或 無 顱 骨 骨 折 ） 1） 昏 迷 0-30分 鐘 ； 2） 僅 有

3、 輕 度 頭 昏 、 頭 痛 等 自 覺 癥 狀 ； 3） 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 和 腦 脊 液 檢 查 無 明 顯 改 變 。 中 型 ： （ 輕 度 腦 挫 裂 傷 、 有 或 無 顱 骨 骨 折 及 SAH， 無 腦 受 壓 ） 1） 昏 迷 在 12小 時 以 內(nèi) ； Dr Brainnet 2） 有 輕 度 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 陽 性 體 征 ； 3） 體 溫 、 呼 吸 、 脈 搏 、 血 壓 有 輕 度 改 變 。 重 型 ： （ 指 廣 泛 顱 骨 骨 折 、 廣 泛 腦 挫 裂 傷 及 腦 干 損 傷 或 顱 內(nèi) 血 腫 ） 1） 昏 迷 ， 昏 迷 在 12小 時 以 上 ， 意 識

4、 障 礙 逐 漸 加重 或 出 現(xiàn) 再 昏 迷 ； 2） 有 明 顯 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 陽 性 體 征 ； 3） 體 溫 、 呼 吸 、 脈 搏 、 血 壓 有 明 顯 改 變 。 Dr Brainnet 特 重 型 ： （ 指 重 型 中 更 急 更 重 者 ） 1） 腦 原 發(fā) 傷 重 ， 傷 后 2h內(nèi) 深 昏 迷 ， 有 去 大 腦 強(qiáng)直 ； 2） 已 有 晚 期 腦 疝 ， 包 括 雙 瞳 散 大 ， 生 命 體 征 嚴(yán)重 紊 亂 或 呼 吸 已 近 停 止 。 Dr Brainnet (6) 按 昏 迷 程 度 分 類 ： Glasgow 昏 迷 計 分 法 輕 型 ： 13-15分

5、 ， 傷 后 昏 迷 在 30分 鐘 內(nèi) ； 中 型 ： 9-12分 ， 傷 后 昏 迷 在 30分 鐘 至 6小 時 ； 重 型 ： 5-8分 ， 傷 后 昏 迷 在 6小 時 以 上 ， 或 在 傷后 24小 時 內(nèi) 意 識 惡 化 再 次 昏 迷 6小 時 以 上 者 ； 特 重 型 ： 3-5分 ， 深 昏 迷 ， 雙 瞳 散 大 ， 去 大 腦 強(qiáng)直 ， 呼 吸 停 止 。 Dr Brainnet Glasgow 昏 迷 計 分 法 Dr Brainnet第 一 節(jié) 頭 皮 損 傷(Scalp Injury) Dr Brainnet 頭 皮 解 剖 特 點 (anatomic fea

6、ture) 表 皮 層 (epidermis and dermis)： 毛 發(fā) ， 皮 脂 腺 ，損 傷 后 易 污 染 。 皮 下 結(jié) 締 組 織 層 (subcutaneous tissue)： 致 密 ，血 管 豐 富 ， 傷 后 出 血 多 。 帽 狀 腱 膜 層 (G alea aponeurotica)： 張 力 較 大 ，覆 蓋 全 頭 ， 傷 后 切 口 哆 開 。 帽 狀 腱 膜 下 層 (Underlying areolar tissue)： 疏松 ， 易 剝 離 ， 為 潛 在 的 腔 隙 ， 有 導(dǎo) 血 管 與 顱 內(nèi) 交 通 。 骨 膜 層 (Skull perios

7、teum)： 較 致 密 ， 可 與 顱 骨分 離 ， 但 在 骨 縫 處 緊 密 連 接 。 Dr Brainnet 頭 皮 解 剖 圖 示表 皮 層 皮 下 結(jié) 締 組 織 層帽 狀 腱 膜 層帽 狀 腱 膜 下 層 骨 膜 層 Dr Brainnet 分 類 皮 下 血 腫 頭 皮 血 腫 帽 狀 腱 膜 下 血 腫 骨 膜 下 血 腫 頭 皮 裂 傷 頭 皮 撕 脫 傷 Dr Brainnet 一 、 頭 皮 血 腫 (scalp hematoma) 頭 皮 血 腫 多 因 鈍 器 傷 所 致 ， 按 血 腫出 現(xiàn) 于 頭 皮 內(nèi) 的 具 體 層 次 分 為 皮 下 血 腫 、帽 狀

8、腱 膜 下 血 腫 、 骨 膜 下 血 腫 。 Dr Brainnet 皮 下 血 腫 (Subcutaneous hematoma) Dr Brainnet 皮 下 血 腫 示 意 圖 Dr Brainnet 帽 狀 腱 膜 下 血 腫(Underlying areolar hematoma) Dr Brainnet 骨 膜 下 血 腫(Subperiosteal hematoma) Dr Brainnet 頭 皮 血 腫 的 臨 床 特 點血 腫 類 型 臨 床 特 點 皮 下 血 腫 血 腫 體 積 小 ， 位 于 頭 皮 損 傷 中 央 ， 中 心 硬 ， 周 圍軟 ， 無 波 動 感

9、 帽 狀 腱 膜 下 血 腫 血 腫 范 圍 廣 ， 可 蔓 延 全 頭 ， 張 力 低 ， 波 動 感 明 顯 骨 膜 下 血 腫 血 腫 范 圍 不 超 過 顱 縫 ， 張 力 高 ， 大 者 可 有 波 動 感 ，常 伴 有 顱 骨 骨 折 Dr Brainnet 頭 皮 血 腫 的 處 理 小 的 血 腫 不 需 特 殊 處 理 ； 較 大 的 血 腫 早 期 可 冷 敷 和 加 壓 包 扎 ， 后 期 （ 3天 后 ） 可 穿 刺 抽 出 積 血 ； 頭 皮 血 腫 繼 發(fā) 感 染 者 ， 切 開 排 膿 ； 兒 童 巨 大 頭 皮 血 腫 出 現(xiàn) 貧 血 或 血 容量 不 足 時

10、， 應(yīng) 輸 血 治 療 。 Dr Brainnet 二 、 頭 皮 裂 傷 (scalp laceration) 多 由 銳 器 所 傷 ， 按裂 傷 形 態(tài) 可 分 為 ： 單 純 頭 皮 裂 傷 復(fù) 雜 頭 皮 裂 傷 頭 皮 撕 裂 傷 Dr Brainnet 頭 皮 裂 傷 的 處 理 盡 快 止 血 ， 加 壓 包 扎 傷 口 ； 爭 取 短 時 間 內(nèi) 行 清 創(chuàng) 縫 合 術(shù) ， 可延 24小 時 內(nèi) 縫 合 ； 對 有 缺 損 者 可 行 減 張 縫 合 或 轉(zhuǎn) 移皮 瓣 ， 感 染 嚴(yán) 重 者 分 期 縫 合 ； 抗 感 染 和 注 射 TAT。 Dr Brainnet 三 、

11、 頭 皮 撕 脫 傷 （ scalp avulsion） 頭 皮 撕 脫 傷 是 一 種 嚴(yán) 重 的 頭 皮 損 傷 ，撕 脫 范 圍 較 大 ， 嚴(yán) 重 時 可 撕 脫 整 個 頭 皮 ，病 人 大 量 失 血 可 致 休 克 ， 較 少 合 并 顱 骨骨 折 或 腦 損 傷 。 Dr Brainnet 頭 皮 撕 脫 傷 的 處 理處 理 原 則 ： 盡 快 覆 蓋 創(chuàng) 面 、 壓 迫 止 血 、 止 痛 、 抗休 克 ； 爭 取 在 12小 時 內(nèi) 行 清 創(chuàng) 、 縫 合 ； 抗 感 染 和 注 射 TAT。手 術(shù) 方 法 ： 頭 皮 瓣 復(fù) 位 再 植 ； 清 創(chuàng) 后 自 體 植 皮

12、； 晚 期 創(chuàng) 面 植 皮 ， 指 大 塊 頭 皮 自 帽 狀 腱 膜 下或 連 同 骨 膜 一 并 撕 脫 者 。 Dr Brainnet第 二 節(jié) 顱 骨 損 傷 (skull injury) Dr Brainnet 顱 骨 骨 折 （ Skull Fracture） 顱 骨 骨 折 是 指 顱 受 暴 力 作 用 所 致 顱 骨結(jié) 構(gòu) 改 變 。 顱 骨 骨 折 的 傷 者 ， 不 一 定 合 并 嚴(yán) 重 的腦 損 傷 ； 沒 有 顱 骨 骨 折 的 傷 者 ， 可 能 存 在嚴(yán) 重 的 腦 損 傷 。 Dr Brainnet 顱骨骨折圖示 Dr Brainnet 顱 骨 骨 折 的 分

13、 類 按 部 位 分 ： 顱 蓋 骨 折 (fracture of skull vault )與 顱 底 骨 折 (fracture of skull base)； 按 形 態(tài) 分 ： 線 型 骨 折 (linear fracture )與 凹 陷 性 骨 折 (depressed fracture)； 按 骨 折 與 外 界 是 否 相 通 分 ： 開 放 性 骨 折(open fracture )與 閉 合 性 骨 折 (closed fracture)。 Dr Brainnet顱 骨 骨 折 分 類（ 圖 示 ） Dr Brainnet 顱 蓋 骨 折 大 多 系 外 力 直 接 作 用

14、 顱 骨 所 致 ， 可 單 發(fā) 或多 發(fā) ， 發(fā) 生 率 高 ， 一 般 需 要 依 靠 X線 攝 片 或 CT確 診 。 Dr Brainnet 線 形 骨 折 顱 蓋 線 形 骨 折 一 般 不 需 特 殊 處 理 ， 但 警惕 合 并 顱 內(nèi) 出 血 及 腦 損 傷 。 臨 床 上 顳 骨 骨 折 易 并 發(fā) 硬 膜 外 血 腫 ； 枕 骨 骨 折 多 并 發(fā) 額 顳 葉 對 沖 性 腦 挫 傷 ； 氣 竇 處 骨 折 易 并 發(fā) 顱 內(nèi) 積 氣 。 Dr Brainnet 凹 陷 性 骨 折粉 碎 性 凹 陷 骨 折 ： 多 發(fā) 于 成 年 人 ， 顱 骨 全 層 深 入 或 內(nèi) 板

15、 深入 顱 腔 ， 甚 至 刺 破 腦 膜 、 腦 組 織 。乒 乓 球 樣 骨 折 ： 一 般 發(fā) 生 在 小 兒 ， 凹 陷 之 顱 骨 一 般 不 刺破 硬 膜 。 Dr Brainnet 凹 陷 性 骨 折 機(jī) 理 （ 圖 示 ） Dr Brainnet 凹 陷 性 骨 折 圖 示 Dr Brainnet 凹 陷 性 骨 折 診 斷 （ 1） X線 切 線 位 片 ， 了 解 凹 陷 深 度 。（ 2） CT顯 示 骨 折 情 況 ， 有 無 腦 損 傷 。 Dr Brainnet 凹 陷 骨 折 的 手 術(shù) 指 征 （ 1） 合 并 腦 損 傷 ， 大 面 積 骨 折 片 凹 陷 使

16、 顱 腔 縮小 引 起 顱 內(nèi) 壓 增 高 ， CT示 中 線 移 位 明 顯 有 腦 疝 可 能者 ； （ 2） 引 起 腦 功 能 障 礙 偏 癱 、 癲 癇 、 失 語 等 ； （ 3） 凹 陷 性 深 度 成 人 1cm， 兒 童 0.5cm； （ 4） 開 放 性 骨 折 ； （ 5） 靜 脈 竇 處 骨 折 ， 手 術(shù) 應(yīng) 慎 重 ， 導(dǎo) 致 靜 脈 回流 受 阻 引 起 顱 內(nèi) 高 壓 者 ， 仍 應(yīng) 手 術(shù) 治 療 。 Dr Brainnet 凹陷性骨折手術(shù)示意圖 Dr Brainnet 凹陷性骨折手術(shù)示意圖 Dr Brainnet 顱 底 骨 折 顱 底 線 型 骨 折 多

17、為 顱 蓋骨 折 延 伸 到 顱 底 。 根 據(jù) 發(fā) 生 部 位 分 ： 顱 前 窩 骨 折 顱 中 窩 骨 折 顱 后 窩 骨 折 Dr Brainnet顱 底 骨 折 三 大 臨 床 表 現(xiàn) ： 腦 脊 液 漏 遲 發(fā) 性 的 局 部 瘀 血 相 應(yīng) 的 顱 神 經(jīng) 損 傷 癥 狀 顱 底 骨 折 的 臨 床 表 現(xiàn) Dr Brainnet 顱 前 窩 骨 折(fracture of anterior fossa) 常 累 及 眶 頂 及 篩 骨 ; 常 伴 有 鼻 出 血 、 腦 脊 液 鼻 漏 、 外 傷 性 顱 內(nèi) 積氣 ； 球 結(jié) 膜 下 出 血 、 眼 眶 周 圍 淤 血 （ “

18、 熊 貓 眼 ”征 ） ； 損 傷 嗅 、 視 神 經(jīng) 。 Dr Brainnet 顱 中 窩 骨 折(fracture of middle fossa) 骨 折 累 及 蝶 骨 伴 腦 膜 破 裂 時 ， 有 鼻出 血 或 腦 脊 夜 鼻 漏 （ 經(jīng) 蝶 竇 ） ； 骨 折 累 及 顳 骨 巖 部 伴 中 耳 鼓 膜 破 裂時 ， 有 腦 脊 液 耳 漏 ， 鼓 膜 完 整 時 經(jīng) 耳 咽管 鼻 腔 流 出 ； 面 聽 神 經(jīng) （ - 顱 神 經(jīng) ） 易 受 損 ； 頸 內(nèi) 動 脈 海 錦 竇 漏 ； 骨 折 波 及 破 裂 孔 時 常 導(dǎo) 致 致 命 性 的大 出 血 。 Dr Brain

19、net 顱 后 窩 骨 折(fracture of posterior fossa) 骨 折 累 及 顳 骨 巖 部 后 外 側(cè) 時 ，傷 后 12日 出 現(xiàn) 乳 突 部 皮 下 瘀 血斑 ， 又 稱 B a t t l e 征 。 骨 折 在 基 底 部 ， 有 枕 下 淤 血腫 脹 。 骨 折 在 枕 骨 大 孔 處 可 有 后 組顱 神 經(jīng) 的 損 害 。 Dr Brainnet 顱 底 骨 折 的 診 斷 主 要 依 靠 臨 床 癥 狀 腦 脊 液 漏 診 斷 。 CT掃 描 可 確 診 。 顱 底 骨 折 X線 拍 片 時 只 有 三 分 之 一 顱 底骨 折 成 陽 性 ， 三 分

20、 之 二 的 顱 底 骨 折 拍 片 顯 示不 清 。 Dr Brainnet 顱 底 骨 折 的 處 理 絕 大 多 數(shù) 顱 底 骨 折 本 身 不 需 特 殊 處 理 ,著 重 觀 察 有 無 腦 損 傷 ， 顱 底 骨 折 合 并 腦 脊 液漏 應(yīng) 視 為 開 放 性 顱 腦 損 傷 。 Dr Brainnet 顱 底 骨 折 的 處 理治 療 ： 早 期 應(yīng) 用 抗 生 素 預(yù) 防 感 染 ； 體 位 ： 半 臥 位 ， 頭 偏 向 患 側(cè) ； 禁 止 堵 塞 、 沖 洗 鼻 、 耳 道 ， 經(jīng) 耳 鼻 給藥 ， 禁 止 用 力 咳 嗽 、 噴 嚏 、 擤 鼻 ； 禁 止 腰 穿 。

21、Dr Brainnet 顱 底 骨 折 的 手 術(shù) 指 征 視 神 經(jīng) 管 骨 折 視 力 減 退 ， 疑 為 骨 折 片 、血 腫 壓 迫 視 神 經(jīng) ， 應(yīng) 在 12小 時 內(nèi) 行 視 神 經(jīng) 管探 查 減 壓 ； 腦 脊 液 漏 1月 未 停 止 者 ， 可 考 慮 手 術(shù) 修補(bǔ) 漏 口 。 Dr Brainnet 第 三 節(jié) 腦 損 傷 Brain Injury Dr Brainnet 閉 合 性 顱 腦 損 傷 的 機(jī) 制 （ 一 ） 接 觸 力 ： 物 體 與 頭 部 直 接 碰 撞 ， 由 于 沖 擊 ，凹 陷 性 骨 折 或 顱 骨 的 急 速 內(nèi) 凹 和 彈 回 ， 導(dǎo) 致

22、局 部 的腦 損 傷 。 （ 二 ） 慣 性 力 ： 來 源 于 瞬 間 頭 部 的 減 速 或 加 速 運(yùn)動 ， 使 腦 在 顱 內(nèi) 急 速 移 位 ， 與 顱 壁 相 撞 ， 與 顱 底 摩擦 以 及 受 大 腦 鐮 、 小 腦 幕 牽 扯 ， 而 導(dǎo) 致 多 處 或 彌 散性 腦 損 傷 。 Dr Brainnet 顱 腦 損 傷 的 分 類 Dr Brainnet 腦 震 蕩 （ Brain Concussion） 意 識 障 礙 的 原 因 ： 外 力 作 用 于 頭 部 的 瞬 間 ， 顱內(nèi) 壓 急 劇 升 高 ， 腦 干 扭 曲 或 拉 長 ， 網(wǎng) 狀 結(jié) 構(gòu) 受 損 。 以 前

23、 認(rèn) 為 其 只 有 功 能 改 變 而 無 結(jié) 構(gòu) 變 化 ， 現(xiàn) 在已 完 全 否 認(rèn) 。 其 結(jié) 構(gòu) 改 變 是 多 方 面 的 ： 神 經(jīng) 細(xì) 胞 、軸 突 等 ， 有 人 將 其 歸 于 最 輕 型 的 彌 漫 性 軸 突 損 傷 。 表 現(xiàn) 為 一 過 性 腦 功 能 障 礙 ， 無 肉 眼 可 見 的 神 經(jīng)病 理 改 變 。 Dr Brainnet 臨 床 表 現(xiàn) ： （ 1） 短 暫 的 意 識 障 礙 （ 30分 鐘 ） ； （ 2） 逆 行 性 健 忘 ； （ 3） 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 無 陽 性 體 征 ， CT檢 查 顱 內(nèi)無 異 常 。治 療 ： 一 般 無 需 特 殊

24、 治 療 ， （ 1） 臥 床 休 息 ，注 意 病 情 觀 察 ； （ 2） 對 癥 治 療 ， 鎮(zhèn) 痛 、 鎮(zhèn)靜 等 。臨 床 表 現(xiàn) 和 治 療 DAI分 級 影 像 標(biāo) 準(zhǔn) Dr Brainnet 腦 挫 裂 傷(brain contusions and lacerations)病 理 ： 主 要 是 大 腦 皮 質(zhì) 的 損 傷 ， 好 發(fā) 于 額 顳 極 及其 底 面 ， 傷 灶 日 后 形 成 疤 痕 產(chǎn) 生 癲 癇 ； 與 腦 膜粘 連 形 成 腦 積 水 ； 廣 泛 性 腦 挫 裂 傷 數(shù) 周 以 后 形成 外 傷 性 腦 萎 縮 。 Dr Brainnet 臨 床 表 現(xiàn) （

25、 1） 意 識 障 礙 ： 傷 后 立 即 出 現(xiàn) ， 意 識 障 礙 的 程 度 與 時 間 與損 傷 程 度 、 范 圍 直 接 相 關(guān) 。 輕 者 可 無 原 發(fā) 昏 迷 ， 重 者 深 昏 迷 ，一 般 以 30分 鐘 為 參 考 時 限 。 （ 2） 局 灶 性 癥 狀 與 體 征 ： 依 損 傷 部 位 和 程 度 而 定 ， 有 偏 癱 、肢 體 抽 搐 、 失 語 等 。 （ 3） 頭 痛 、 嘔 吐 ： 與 顱 內(nèi) 高 壓 、 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血 有 關(guān) ， 要注 意 排 除 血 腫 。 （ 4） 生 命 體 征 ： 多 有 明 顯 改 變 ； （ 5） 顱 內(nèi) 高

26、壓 引 起 腦 疝 。 （ 6） 腦 膜 刺 激 征 ： 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血 所 致 ， 頭 痛 、 畏 光 ， 腦膜 刺 激 征 （ +） 。 CT可 顯 示 腦 挫 傷 的 部 位 、 范 圍 、 腦 水 腫 程 度 、 腦 受 壓 、 中線 移 位 情 況 。 Dr Brainnet 治 療(1)非 手 術(shù) 治 療 ： 一 般 處 理 -觀 察 ， 對 癥 ， 呼 吸 道 ， 體 位 ，血 氣 ， 電 解 質(zhì) ， 營 養(yǎng) ； 亞 低 溫 冬 眠 -高 熱 、 躁動 、 抽 搐 者 宜 行 ； 降 顱 內(nèi) 壓 ； 神 經(jīng) 營 養(yǎng) 。(2)手 術(shù) 治 療 ： 大 多 不 需 手 術(shù)

27、， 有 腦 疝 、 持 續(xù) 顱 內(nèi) 壓 高 、伴 血 腫 者 應(yīng) 及 時 手 術(shù) -內(nèi) 、 外 減 壓 術(shù) 。 Dr Brainnet 原 發(fā) 性 腦 干 傷(primary brain-stem injury)臨 床 特 征 ： 受 傷 當(dāng) 時 立 即 出 現(xiàn) ， 主 要 表 現(xiàn) 為 ： （ 1） 意 識 障 礙 ： 受 傷 當(dāng) 時 立 即 昏 迷 ， 昏 迷 程 度 深 、 時間 長 ; （ 2） 瞳 孔 : 大 小 多 變 、 不 等 或 極 度 縮 小 ， 眼 球 位 置 不正 或 同 向 凝 視 ; （ 3） 交 叉 性 癱 瘓 ： 同 側(cè) 顱 神 經(jīng) 癱 ， 對 側(cè) 肢 體 癱 ，

28、 根 據(jù)損 傷 平 面 不 同 ， 受 損 的 顱 神 經(jīng) 有 別 ; （ 4） 病 理 反 射 陽 性 : 肌 張 力 增 高 ， 去 大 腦 強(qiáng) 直 等 , （ 5） 生 命 體 征 嚴(yán) 重 紊 亂 ： 累 及 延 髓 可 出 現(xiàn) 嚴(yán) 重 的 呼 吸 、循 環(huán) 紊 亂 。 Dr Brainnet 治 療 和 預(yù) 后 治 療 : 急 性 期 給 予 激 素 、 脫 水 、 降 溫 、 供氧 ， 糾 正 呼 吸 循 環(huán) 紊 亂 ， 盡 可 能 維 持 機(jī) 體 內(nèi) 外環(huán) 境 的 平 衡 ； 恢 復(fù) 期 可 用 促 醒 藥 物 ， 高 壓 氧 治療 ， 功 能 鍛 煉 等 。 預(yù) 后 : 部 分

29、輕 癥 者 可 獲 救 ， 重 癥 者 療 效 甚差 ， 占 顱 腦 損 傷 死 亡 者 的 1/3， 橋 腦 、 延 髓 平 面受 損 者 救 治 希 望 甚 微 。 Dr Brainnet 顱 內(nèi) 血 腫（ Intracranial Hematoma）發(fā) 生 率 ： 顱 內(nèi) 血 腫 占 閉 合 性 顱 腦 損 傷 的 10%， 重 型 顱 腦 損傷 的 50%。分 類 ： (1)按 部 位 ： 硬 膜 外 血 腫 ； 硬 膜 下 血 腫 ； 腦 內(nèi) 血 腫 ；特 殊 部 位 血 腫 ； (2)按 時 間 ： 急 性 血 腫 （ 3天 內(nèi) ） ； 亞 急 性 血 腫 （ 4-21天 ） ；

30、慢 性 血 腫 （ 22天 以 上 ） 。主 要 危 害 ： 壓 迫 、 推 移 腦 組 織 ， 引 起 進(jìn) 行 性 顱 內(nèi) 壓 增 高 ，形 成 腦 疝 。 急 性 血 腫 幕 上 20ml， 幕 下 10ml即 可 引 起 顱 內(nèi) 壓增 高 。 Dr Brainnet 硬 腦 膜 外 血 腫 (Epidural Hematoma) 發(fā) 生 率 ： 約 占 顱 內(nèi) 血 腫 的 30%。 出 血 來 源 ： 腦 膜 中 動 脈 ； 腦 膜 前 動 脈 ； 硬 腦膜 竇 ； 腦 膜 靜 脈 ； 板 障 靜 脈 。 出 血 來 源 以 腦 膜 中動 脈 最 常 見 。 Dr Brainnet 臨

31、床 表 現(xiàn) 與 診 斷 1. 外 傷 史 ： 局 部 軟 組 織 腫 脹 ， X片 示 骨 折 線 跨 腦 膜 中 動 脈溝 或 靜 脈 竇 。 2. 意 識 障 礙 ： 典 型 意 識 障 礙 類 型 有 中 間 清 醒 期 (lucid interval)。 3. 瞳 孔 改 變 ： 小 腦 幕 切 跡 疝 ， 患 側(cè) 瞳 孔 一 過 性 縮 小 ， 繼 之散 大 ， 對 光 反 射 消 失 ， 對 側(cè) 瞳 孔 隨 之 散 大 。 4. 錐 體 束 征 ： 血 腫 對 側(cè) 肢 體 肌 力 減 退 、 偏 癱 、 病 理 征 陽 性 。 5. 顱 內(nèi) 壓 增 高 ： 頭 痛 、 嘔 吐 、

32、燥 動 等 。 6. 生 命 體 征 ： 早 期 血 壓 升 高 ， 心 率 減 慢 、 體 溫 上 升 ； 晚 期呼 吸 循 環(huán) 衰 竭 表 現(xiàn) 。 Dr Brainnet CT表 現(xiàn) 和 治 療CT檢 查 ： 顱 骨 內(nèi) 板與 腦 表 面 間 雙 凸 形或 梭 形 高 密 度 。治 療 ： 以 直 接 手 術(shù)清 除 血 腫 為 主 ， 也可 鉆 孔 引 流 ， 保 守治 療 要 慎 重 。 Dr Brainnet 硬 膜 下 血 腫（ Subdural Hematoma） 發(fā) 生 率 ： 約 占 顱 內(nèi) 血 腫 的 40%。 出 血 來 源 ： 分 兩 型 ， 復(fù) 合 性 血 腫 出 血

33、多為 腦 挫 裂 傷 所 致 的 皮 層 靜 脈 出 血 ， 單 純 血 腫少 見 ， 為 橋 靜 脈 損 傷 所 致 。 Dr Brainnet 臨 床 表 現(xiàn) 常 合 并 腦 挫 裂 傷 ， 病 情 多 較 重 。 臨 床 表 現(xiàn) 有 ： 意 識 障 礙 進(jìn) 行 性 加 深 ； 顱 內(nèi) 壓 增 高 癥 狀 頭 痛 、 嘔 吐 、 意 識改 變 、 腦 疝 體 征 ； 局 灶 性 體 征 -根 據(jù) 受 累 部 位 ， 可 出 現(xiàn) 偏 癱 、失 語 、 癲 癇 等 ； CT示 顱 骨 內(nèi) 板 與 腦 表 面 之 間 高 等 密 度 或混 合 密 度 新 月 形 、 半 月 形 影 。 Dr B

34、rainnet CT表 現(xiàn) 和 治 療CT表 現(xiàn) : 示 顱 骨 內(nèi) 板 與 腦 表 面 之間 高 等 密 度 或 混 合 密 度 新 月形 、 半 月 形 影治 療 ： 手 術(shù) -開 顱 血 腫 清 除 、 內(nèi)外 減 壓 ； 非 手 術(shù) 治 療 -病 情 穩(wěn) 定 、出 血 量 少 者 。 Dr Brainnet 慢 性 硬 腦 膜 下 血 腫(Chronic Subdural Hematoma)形 成 機(jī) 理 : 好 發(fā) 于 50歲 以 上 老 人 ， 有 輕 微 的 頭 外 傷 或 無外 傷 史 。 新 生 的 血 腫 包 膜 產(chǎn) 生 組 織 活 化 劑 進(jìn) 入 血 腫 腔 ，血 腫 腔

35、凝 血 機(jī) 能 減 弱 ， 包 膜 新 生 毛 細(xì) 血 管 不 斷 出血 及 血 漿 滲 出 ， 使 血 腫 再 擴(kuò) 大 ， 血 腫 可 發(fā) 生 于 一側(cè) 或 雙 側(cè) 。 Dr Brainnet 臨 床 表 現(xiàn) 與 診 斷 （ 1） 慢 性 顱 內(nèi) 高 壓 癥 狀 。 （ 2） 血 腫 壓 迫 所 致 的 局 灶 癥 狀 和 體 征 。 （ 3） 腦 萎 縮 腦 供 血 不 全 癥 狀 、 精 神 癥 狀（ 臨 床 以 誤 認(rèn) 為 老 年 狀 態(tài) ） Dr Brainnet CT表 現(xiàn) 和 治 療CT示 ： 顱 骨 內(nèi) 板 下低 密 度 新 月 形 、 半月 形 影 ， 少 數(shù) 為 高 、等

36、或 混 雜 密 度 。治 療 首 選 方 法為 鉆 孔 沖 洗 引 流 術(shù) 。 Dr Brainnet 腦 內(nèi) 血 腫（ Intracerebral Hematoma） 多 伴 有 腦 挫 裂 傷 ， 臨 床 表 現(xiàn) 為 進(jìn) 行 性 意 識障 礙 加 重 為 主 ， CT示 腦 挫 裂 傷 附 近 或 腦 深 部 圓形 的 或 不 規(guī) 則 高 密 度 影 。 發(fā) 生 率 ： 約 占 顱 內(nèi) 血 腫 的 10%； 出 血 與 血 腫 的 界 定 ： 直 徑 3cm， 腦 干 出 血直 徑 在 1.5cm為 血 腫 。 Dr Brainnet 形 成 機(jī) 理 外 傷 局 部 腦 組 織 和 血 管

37、 破 裂 斑 點樣 出 血 血 漿 漏 出 和 局 部 缺 血 循 環(huán) 改 變 ，腦 水 腫 出 血 和 水 腫 占 位 效 應(yīng) 靜 脈 淤血 和 血 管 自 動 調(diào) 節(jié) 功 能 喪 失 進(jìn) 一 步 水 腫和 出 血 進(jìn) 一 步 機(jī) 械 性 組 織 破 裂 血 壓 、PaO2、 PaCO2和 局 部 組 織 代 謝 及 兒 茶 芬 胺改 變 血 腫 形 成 和 增 大 。 Dr Brainnet 臨 床 表 現(xiàn) 根 據(jù) 臨 床 ， 腦 內(nèi) 血 腫 和 腦 挫 裂 傷 很 難甚 至 不 可 能 鑒 別 ， 歐 洲 多 中 心 資 料 報 告 ，40%有 中 間 清 醒 期 ， 14%癥 狀 不

38、典 型 ， 15%有典 型 癥 狀 。 局 灶 體 征 ： 瞳 孔 散 大 (pupilary dilatation)， 長 束 征 (long tracts signs)， 視 乳 頭 水 腫 (papilledema)， 脈 搏進(jìn) 行 性 減 慢 。 Dr Brainnet 處 理 手 術(shù) 與 否 根 據(jù) 臨床 狀 況 、 血 腫 量 、 醫(yī)生 經(jīng) 驗 決 定 ， 脫 水 劑 、抗 癲 癇 藥 、 鎮(zhèn) 靜 劑 和抗 生 素 是 需 要 的 。 Dr Brainnet 特 殊 部 位 的 血 腫（ Hematoma in unusual locations）(1)創(chuàng) 傷 性 腦 室 內(nèi) 出

39、血 (traumatic intraventricular hemorrhage)(2) 多 發(fā) 性 血 腫 (Multiple intracranial hematomas) (3) 后 顱 窩 血 腫 (hematoma of posterior fossa) (4) 遲 發(fā) 性 創(chuàng) 傷 性 顱 內(nèi) 血 腫 (delayed traumatic intracranial hematoma) Dr Brainnet 創(chuàng) 傷 性 腦 室 內(nèi) 出 血 多 見 于 鄰 近 腦 室 的 腦 內(nèi) 血 腫 破 入 腦 室 ， 部 分可 能 是 因 頭 受 撞 擊 時 腦 室 突 然 擴(kuò) 張 形 成 負(fù)

40、壓 使 室管 膜 下 靜 脈 變 形 破 裂 所 致 ； 可 能 是 DAI的 一 個 表 現(xiàn) ； 出 血 量 與 預(yù) 后 關(guān) 系 不大 。 腦 室 內(nèi) 血 腫 可 引 起 腦 脊 液 循 環(huán) 通 路 堵 塞 發(fā) 生腦 積 水 ， 急 性 顱 內(nèi) 高 壓 癥 狀 ， 高 熱 等 。 缺 乏 局 灶性 體 征 ， CT示 腦 室 內(nèi) 血 凝 塊 可 伴 有 腦 室 擴(kuò) 大 。 量大 時 可 行 腦 室 穿 刺 引 流 。 Dr Brainnet 創(chuàng) 傷 性 腦 室 內(nèi) 出 血 CT示 腦 室 內(nèi)血 凝 塊 可 伴 有 腦室 擴(kuò) 大 。 治 療 量 大 時可 行 腦 室 穿 刺 引流 。 Dr B

41、rainnet 多 發(fā) 性 血 腫 同 部 位 不 同 類 型 ； 不 同 部 位 同 一 類 型 ； 不 同 部 位 不 同 類 型 。 病 情 較 單 發(fā) 血 腫 更 重 更 復(fù) 雜 。 Dr Brainnet 后 顱 窩 血 腫 包 括 硬 膜 外 、 硬 膜 下 和 小 腦 內(nèi) ， 枕 部直 接 暴 力 所 致 。 病 情 兇 險 ， 需 及 時 診 斷 及 時 處 理 。 Dr Brainnet 遲 發(fā) 性 創(chuàng) 傷 性 顱 內(nèi) 血 腫定 義 ： 首 次 CT檢 查 未 發(fā) 現(xiàn) 血 腫 ， 而在 以 后 的 CT檢 查 中 發(fā) 現(xiàn) 了 血 腫 ，或 在 原 無 血 腫 的 部 位 發(fā)

42、現(xiàn) 了 新 的血 腫 。 原 因 可 能 與 缺 血 、 水 腫 、血 管 失 調(diào) 節(jié) 、 血 壓 、 血 氣 、 局 部代 謝 產(chǎn) 物 的 作 用 等 有 關(guān) 。 多 見 于傷 后 24小 時 內(nèi) ， 6小 時 內(nèi) 發(fā) 生 率最 高 。 Dr Brainnet 開 放 性 顱 腦 損 傷 頭 皮 、 顱 骨 、 硬 膜 均 有 破 口 ， 腦 組織 與 外 界 相 通 。 清 創(chuàng) 、 修 補(bǔ) 硬 膜 使 之 成 為 閉 合 性 顱腦 損 傷 ， 臨 床 表 現(xiàn) 診 斷 治 療 與 閉 合 性 顱腦 損 傷 相 仿 。 Dr Brainnet 顱 腦 損 傷 的 處 理 Dr Brainnet

43、 顱 腦 損 傷 診 治 要 點 (1) 明 確 有 無 頭 部 損 傷 ： 有 意 識 障 礙 又 有 頭 皮 傷 者要 排 除 由 于 抽 搐 或 卒 中 摔 倒 所 致 。 (2) 明 確 腦 損 傷 有 多 重 ： 通 過 意 識 水 平 和 局 灶 體 征的 檢 查 可 以 判 斷 。 對 單 側(cè) 瞳 孔 散 大 者 要 注 意 鑒 別 ： 腦疝 、 原 發(fā) 性 動 眼 神 經(jīng) 損 傷 還 是 視 神 經(jīng) 損 傷 。 (3) 病 人 傷 情 變 化 情 況 ： 及 時 進(jìn) 行 意 識 狀 況 評 價 是極 其 重 要 的 。 (4) 有 無 其 它 嚴(yán) 重 的 多 處 傷 ： 胸 腹

44、 腔 臟 器 損 傷 或 內(nèi)出 血 ， 脊 柱 、 骨 盆 、 肢 體 的 骨 折 等 。 Dr Brainnet 昏 迷 病 人 的 處 理 七 點 注 意 事 項 (A) 保 持 呼 吸 道 通 暢 (Airway)： 吸 盡 痰 、 血 塊 、 嘔 吐 物 、異 物 ， 及 時 氣 管 插 管 。 (B) 保 證 充 足 通 氣 (Breathing)： 維 持 血 氣 在 正 常 范 圍 ， 必要 時 行 過 度 通 氣 。 (C) 維 持 循 環(huán) 穩(wěn) 定 (Circulatory condition)： 頭 損 傷 本 身很 少 引 起 低 血 壓 ， 一 旦 發(fā) 生 要 及 時 檢

45、 查 其 它 部 位 ， 及 時 糾 正 。 (D) 迅 速 作 出 診 斷 (Diagnosis)： 根 據(jù) 受 傷 機(jī) 制 、 著 力 點 、臨 床 表 現(xiàn) 和 必 要 的 輔 助 檢 查 ， 作 出 初 步 診 斷 。 (E) 需 要 時 進(jìn) 行 外 科 干 預(yù) (Evacuation)： 有 血 腫 及 時 清 除血 腫 ， 有 其 它 手 術(shù) 適 應(yīng) 癥 時 迅 速 干 預(yù) ， 腦 積 水 及 時 引 流 。 (F) 保 持 水 電 平 衡 (Fluid)： 強(qiáng) 調(diào) 需 要 多 少 補(bǔ) 充 多 少 。 (G) 醫(yī) 療 文 件 的 書 寫 和 其 它 必 需 的 輔 助 檢 查 （ G

46、raph） ：客 觀 的 記 錄 和 其 它 檢 查 。 Dr Brainnet 顱 腦 損 傷 的 處 理 原 則（ 一 ） 病 情 觀 察 注 意 意 識 、 瞳 孔 、 神 經(jīng) 體 征 、 生 命 體 征 的 觀察 。 （ 傳 統(tǒng) 意 識 狀 態(tài) 分 為 意 識 清 楚 、 模 糊 、 淺 昏迷 、 昏 迷 、 深 昏 迷 5個 級 別 。 Glasgow昏 迷 評 分 法簡 單 易 行 ， 以 睜 眼 、 語 言 和 運(yùn) 動 三 個 方 面 評 分 ，三 者 積 分 表 示 意 識 障 礙 的 程 度 ， 最 高 分 為 15分 ，表 示 意 識 清 楚 ， 8分 以 下 為 昏 迷

47、， 最 低 分 為 3分 。 ） Dr Brainnet （ 二 ） 特 殊 監(jiān) 測1. CT檢 查 ： 動 態(tài) CT檢 查 有 助 于 早 期 發(fā) 現(xiàn) 遲 發(fā) 性血 腫 ， 觀 察 血 腫 的 變 化 ， 有 助 于 及 時 制 定 診 治方 案 ， 判 斷 療 效 。2. 顱 內(nèi) 壓 監(jiān) 測 ： 顱 內(nèi) 壓 2.7kPa（ 270mmH2O） 一 般 無 需 手術(shù) ， 顱 內(nèi) 壓 5.3kPa（ 530mmH2O） 提 示 預(yù) 后 極差 。3. 誘 發(fā) 電 位 Dr Brainnet （ 三 ） 腦 損 傷 的 分 級1. 按 傷 情 分 級 ： （ 1） 輕 型 （ 級 ） 單 純 腦

48、震 蕩 ， 有 或 無 顱 骨 骨 折 ，昏 迷 30分 鐘 ； GCS 1315分 。 （ 2） 中 型 （ 級 ） 輕 度 腦 挫 裂 傷 或 顱 內(nèi) 小 血 腫 ，有 或 無 顱 骨 骨 折 ， 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血 ， 無 腦 受 壓 ， 昏 迷 6小 時 ， 有 輕 度 的 生 命 體 征 改 變 ； GCS 812分 。 （ 3） 重 型 （ 級 ） 廣 泛 性 顱 骨 骨 折 ， 廣 泛 性 腦 挫裂 傷 ， 腦 干 損 傷 ， 顱 內(nèi) 血 腫 ， 昏 迷 12小 時 ， 有 明 顯的 陽 性 體 征 ； GCS 37分 。 Dr Brainnet （ 四 ） 急 診 室

49、處 理 要 求 1. 輕 型 （ 級 ） 留 院 動 態(tài) 觀 察 病 情 。 2. 中 型 （ 級 ） 住 院 治 療 ， 動 態(tài) 監(jiān)測 做 好 隨 時 手 術(shù) 準(zhǔn) 備 。 3. 重 型 （ 級 ） 住 院 或 重 癥 監(jiān) 護(hù) ，對 癥 治 療 ， 有 手 術(shù) 指 征 盡 早 手 術(shù) 。 Dr Brainnet （ 五 ） 昏 迷 病 人 護(hù) 理 與 治 療 1.保 持 呼 吸 道 通 暢 最 為 重 要 。 2. 頭 位 與 體 位 ： 頭 高 15 ， 定 時 翻 身 。 3. 營 養(yǎng) ： 早 期 腸 外 營 養(yǎng) ， 腸 功 能 恢 復(fù)腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 。 4. 尿 潴 留 保 留 導(dǎo) 尿

50、。 5. 促 蘇 醒 治 療 。 Dr Brainnet （ 六 ） 腦 水 腫 治 療1. 脫 水 ： 脫 水 治 療 中 甘 露 醇 與 速 尿 同 用效 果 較 好 ， 但 必 須 保 持 血 容 量 正 常 ， 過 多應(yīng) 用 甘 露 醇 易 致 急 性 腎 功 能 不 全 。 2. 激 素 治 療 ： 采 用 30 ml/kg甲 基 潑 尼 松龍 的 沖 擊 治 療 方 案 ， 無 論 在 動 物 實 驗 還 是臨 床 研 究 中 ， 均 被 證 實 對 神 經(jīng) 功 能 的 恢 復(fù)有 明 顯 效 果 。 對 原 發(fā) 性 腦 干 損 傷 早 期 應(yīng) 用大 劑 量 甲 基 潑 尼 松 龍

51、確 有 腦 保 護(hù) 作 用 ， 可有 效 降 低 病 死 率 和 致 殘 率 Dr Brainnet （ 七 ） 手 術(shù) 治 療 顱 腦 損 傷 并 發(fā) 急 性 腦 疝 者 、 開 放 性 顱 腦 損傷 需 急 診 手 術(shù) 。 顱 內(nèi) 血 腫 有 以 下 情 況 考 慮 手 術(shù) 治 療 ： （ 1） 意 識 障 礙 加 深 ， 病 情 漸 惡 化 者 ； （ 2） 顱 內(nèi) 壓 2.7Kpa（ 270mmH2O） 并 呈 進(jìn)行 性 升 高 ； （ 3） 幕 上 血 腫 30ml， 幕 下 血 腫 10ml，或 CT示 中 線 移 位 1cm者 。 Dr Brainnet 手 術(shù) 方 式 1. 開 顱 血 腫 清 除 術(shù) 。 2. 去 骨 瓣 減 壓 術(shù) 。 3. 鉆 孔 探 查 術(shù) 。 4. 腦 室 外 引 流 術(shù) 。 5. 鉆 孔 引 流 術(shù) 。 Dr Brainnet The end