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1、心 肌 梗 死 患 者 的 康 復 治 療山 西 省 心 血 管 病 醫(yī) 院李 保2014年 10月 8日 傳 統(tǒng) 觀 念 認 為 ， 得 了 心 臟 病 就 該 靜 養(yǎng) ， 特 別 是對 于 心 肌 梗 死 的 患 者 ， 運 動 一 度 被 認 為 是 禁 忌 。 其 實 ， 介 入 或 搭 橋 手 術 僅 完 成 了 心 肌 梗 死 治 療的 一 部 分 ， 另 一 部 分 則 是 長 期 的 藥 物 治 療 和 心 臟 康復 治 療 。 心 臟 康 復 是 心 血 管 疾 病 治 療 的 一 個 重 要 組 成 部 分， 而 且 是 藥 物 、 介 入 和 外 科 手 術 無 法 替

2、代 的 一 環(huán) 。 美 國 專 家 Thomas G.Allison介 紹 ， 通 過 對 8440例冠 心 病 患 者 的 康 復 程 序 追 蹤 顯 示 ， 與 沒 有 進 行 康 復 治療 的 患 者 相 比 ， 全 因 死 亡 率 降 低 27%， 而 冠 心 病 死 亡 率減 少 31%。 由 此 可 見 康 復 訓 練 對 冠 心 病 治 療 的 重 要 意 義 心臟康復 n 2013年 4月 冠 心 病 康 復 與 二 級 預 防 中 國 專 家 共 識 中 華 醫(yī) 學 會 心 血 管 病 分 學 會 中 國 康 復 醫(yī) 學 會 心 血 管 病 專 業(yè) 委 員 會 中 國 老 年

3、 學 學 會 心 腦 血 管 病 專 業(yè) 委 員 會心 臟 康 復 的 益 處 已 得 到 大 量 循 證 醫(yī) 學 證 據 支 持 ：v 心 臟 康 復 能 夠 降 低 心 肌 梗 死 后 患 者 全 因 死 亡 率 8%37% 心 血 管 死 亡 率 的 7%38%1-2.v 心 臟 康 復 的 AMI患 者 1年 內 猝 死 風 險 降 低 45% 3.n 3 心 臟 康 復 工 作 流 程 五 大 處 方隨 訪 調 整 方 案I 期 心 臟 康 復運 動 評 估雙 心 評 估戒 煙 管 理營 養(yǎng) 評 估 循 證 用 藥 運 動 處 方心 理 處 方戒 煙 處 方營 養(yǎng) 處 方藥 物 處

4、方 心臟康復再次評估 IIIII期的心臟康復心臟康復患者篩查 心 肌 梗 死 康 復 治 療 的 內 容一 、 運 動 處 方 二 、 心 理 干 預三 、 營 養(yǎng) 指 導四 、 戒 煙 管 理五 、 循 證 用 藥 心 肌 梗 死 康 復 治 療 的 內 容一 、 運 動 處 方 二 、 心 理 干 預三 、 營 養(yǎng) 指 導四 、 戒 煙 管 理五 、 循 證 用 藥 國內外多年的研究已經證明，急性心肌梗死后適當的有氧運動： 減低病死率和心臟事件的再發(fā)生率 改善心室重構，改善心功能 提高患者的生活能力和社會參與能力 生活質量明顯提高 醫(yī)學監(jiān)督下的心臟康復安全可靠 n 有氧運動改善心功能，增加

5、冠脈儲備l 運動鍛煉和有規(guī)律的體力活動（如在住所周圍或庭院工作、爬樓梯、步行或騎車），為心梗后恢復心功能必不可少。l 醫(yī)生監(jiān)督下康復運動3-6個月，病人氧最大攝取增加11%-36%。有氧運動可減少患者心肺癥狀，提高生活和工作的自信心 Mark DB etal. Exercise capacity: the prognostic variable that doesnt get enough respect. Circulation 2003;108;1534; n 有氧運動改善代謝綜合征l 調節(jié)血脂使甘油三酯降低，HDL升高l 改善胰島素敏感性和葡萄糖穩(wěn)度l 促進血壓降低l 有助于減肥 Gru

6、ndy SM etal. AHA/NHLBI/ADA Management of metabolic syndrome. Circulation 2004;109;527; 有 氧 運 動 對 冠 心 病 患 者 的 益 處 有氧運動對冠心病患者的益處n 有氧運動鍛煉可能減低交感神經活性，強化副交感神經活性l 減少室速致猝死危險l 心率變異增加l 壓力受體敏感性增高 Iellema F etal. Effect of residential exercise training on baroreflex sensitivity and heart rate variability in pts

7、 with coronary artery disease: A randomized controlled study. Circulation 2000; 102; 2588n 運動鍛煉對凝血方面有良好效應，減少斑塊破裂之后的冠脈血栓性閉塞l 包括增加血容量l 減少血液粘滯度l 減少血小板聚集 l 增強溶栓性能 Church TS etal. Improvements in blood rheology after cardiac rehabilitation and exercise training in pts with coronary heart disease. Am Hear

8、t J 2002;143:349; Rauaman RM etal. Dose-response and coagulation and hemostatic factors Med Sci Sports Exerc 2001;33:S516 有氧運動對冠心病患者的益處n 有氧運動減緩動脈粥樣硬化進展，直接或間接地參與抗動脈粥樣硬化作用：l 運動時流量-介導對血管壁的切應力，改善內皮功能，使NO的合成，釋放和作用時間增多。l 有氧運動鍛煉有抗炎作用，慢性炎癥對CAD發(fā)病機制和斑塊穩(wěn)定性方面有重要的影響 Niebasr J etal. Cardiovascular effects of exer

9、cise: role of endothelial Shear Stress JACC 1996;28;1652n 運動鍛煉可能有抗心肌缺血效應l 可以降低晚期CHD病人RPP和心肌耗氧量，提高缺血閾，從而減少心肌缺血。l 運動鍛煉還改善冠脈的順應性或彈性，使內皮依賴的擴血管，而增加冠脈血 流量；l 通過重塑或血管生成，增加傳導血管的腔面積，通過血管生成增加心肌毛細血管密度 Toyner MJ Effect of exercise on arterial compliance. Circulation 2000;102;1214; 體育鍛煉時間與急性心肌梗死發(fā)生風險每周體育鍛煉的時間（小時/周

10、） 病例組（%）（n=2909） 對照組（%）（n=2947） OR值（95%可信區(qū)間）* 1 81.2 81.2 1.00 13 4.6 4.7 1.01（0.76-1.10） 46 3.4 5.1 0.65（0.49-0.88） 7 6.7 9.0 0.70（0.56-0.87）注：*，logistic回歸分析調整了年齡、性別、體重指數、腰臀比值、高血壓、糖尿病、腦卒中、吸煙、飲酒、受教育水平、家庭經濟收入、婚姻狀態(tài)、心理因素、膳食因素和研究對象的居住地區(qū) AMI患 者 I期 心 臟 康 復n 時 間 ： 從 發(fā) 病 至 出 院 ， 發(fā) 病 后 兩 周 內 ， 包 括 CCU和 普 通 病

11、 房n 目 標 ： 促 進 日 常 生 活 及 運 動 能 力 的 恢 復 避 免 臥 床 帶 來 的 不 利 影 響 （ 運 動 耐 量 降 低 、 血 栓 栓 塞 等 ） 增 加 患 者 自 信 心 ， 減 少 心 理 痛 苦l(xiāng) 內 容 ： 病 情 評 估 ： 癥 狀 、 診 斷 、 治 療 、 危 險 因 素 ， 患 者 教 育 ： 生 存 教 育 、 戒 煙 運 動 康 復 及 日 常 生 活 指 導 ： 病 情 穩(wěn) 定 ： 入 院 24小 時 內 開 始 ， 病 情 不 穩(wěn) 定 ： 延 遲 至 3-7天 開 始 AMI患 者 I期 運 動 康 復運 動 康 復 時 機 選 擇 過 去

12、 8小 時 內 無 新 發(fā) 或 再 發(fā) 胸 痛 無 明 顯 心 力 衰 竭 失 代 償 征 兆 無 新 發(fā) 嚴 重 心 律 失 常 或 心 電 圖 改 變 心 肌 損 傷 標 志 物 水 平 沒 有 進 一 步 升 高 安 靜 時 心 率 110次 /分 血 壓 基 本 正 常 體 溫 正 常 AMI患 者 I期 運 動 康 復n 監(jiān) 護 下 運 動 ： 醫(yī) 護 人 員 、 心 電 、 血 壓n 運 動 量 ： 靜 息 心 率 增 加 約 20次 /分 感 覺 不 大 費 力 （ Brog評 分 12）l 運 動 訓 練 步 驟步 驟 METs 活 動 類 型第 1天 1-2 被 動 運 動

13、： 緩 慢 翻 身 、 坐 起 ； 床 邊 椅 子 坐 立 床 邊 坐 便第 2天 2-3 床 邊 坐 位 熱 身 ； 床 旁 行 走第 3天 2-3 床 旁 站 立 熱 身 ； 大 廳 行 走 5-10min， 2-3次 ；第 4天 3-4 站 立 熱 身 ； 大 廳 行 走 5-10min， 3-4次 ； 上 一 層 樓 梯 或 固 定 踏 車 訓 練 坐 位 淋 浴 AMI患 者 I期 運 動 康 復n 評 估 出 院 前 功 能 狀 態(tài) 、 制 定 運 動 處 方 依 據 ： 6MWT、 ET、 CPET 未 行 冠 脈 造 影 者 評 價 心 肌 缺 血 ， 評 價 非 梗 死 相

14、關 血 管 病 變 的 功 能 狀 態(tài)n CPET n 絕 對 禁 忌 癥 相 對 禁 忌 癥 試 驗 終 止 指 癥 AMI（ 2天 內 ） 左 主 干 狹 窄 出 現 明 顯 癥 狀 、 體 征 不 穩(wěn) 定 性 心 絞 痛 重 度 狹 窄 瓣 膜 病 出 現 典 型 心 絞 痛 未 控 制 心 律 失 常 電 解 質 異 常 達 到 目 標 心 率 伴 血 液 動 力 學 障 礙 心 動 過 速 或 過 緩 心 電 圖 出 現 異 常 心 衰 失 代 償 期 房 顫 心 室 率 未 控 制 血 壓 異 常 三 度 房 室 傳 導 阻 滯 未 控 制 高 血 壓 患 者 要 求 結 束 急

15、性 非 心 源 性 疾 病 運 動 系 統(tǒng) 功 能 障 礙 患 者 不 配 合 n 癥 狀 限 制 性 運 動 試 驗 ： AMI后 14天 以 上 ， 出 現 癥 狀 為 終 止 標 準 AMI患 者 期 心 臟 康 復n 時 間 ： 出 院 后 2周 -6個 月 （ 核 心 階 段 ）n 內 容 ： 糾正不良生活方式 增 加 中 等 強 度 運 動 運 動 方 式 ： 有 氧 運 動 、 阻 抗 運 動 及 柔 韌 性 訓 練 （ 監(jiān) 護 ） 運 動 頻 率 ： 3-5次 /周 ， 30-90分 /次 ， 總 計 3月 推 薦 運 動 康 復 次 數 為 36次 ， 不 低 于 25次 A

16、MI患 者 進 行 運 動 訓 練 的 益 處l 有 氧 運 動 改 善 心 臟 功 能 ， 增 加 冠 脈 儲 備 康 復 運 動 3-6個 月 ， 使 AMI患 者 最 大 攝 氧 量 增 加 11%- 36%， 減 少 患 者 心 肺 癥 狀 提 高 生 活 和 工 作 自 信 心 。l 有 氧 運 動 改 善 代 謝 綜 合 征 調 節(jié) 血 脂 、 改 善 胰 島 素 敏 感 性 、 穩(wěn) 度 血 糖 、 降 低 血 壓 、 有 助 減 肥l 有 氧 運 動 減 緩 動 脈 粥 樣 硬 化 進 展 改 善 內 皮 功 能 ， 使 NO的 合 成 、 釋 放 和 作 用 時 間 增 多 、

17、 抗 炎 作 用l 運 動 鍛 煉 有 抗 心 肌 缺 血 效 應 降 低 心 肌 耗 氧 量 ， 提 高 缺 血 閾 ， 從 而 減 少 心 肌 缺 血 改 善 冠 脈 的 順 應 性 或 彈 性 ， 使 內 皮 依 賴 的 血 管 舒 張 ， 從 而 增 加 冠 脈 血 流 量 通 過 重 塑 增 加 傳 導 血 管 腔 面 積 ， 通 過 血 管 生 成 增 加 心 肌 毛 細 血 管 密 度 AMI患 者 進 行 運 動 訓 練 的 益 處減 少 室 速 致 猝 死 危 險 、 心 率 變 異 增 加 、 壓 力 受 體 敏 感 性 增 高l 有 氧 運 動 鍛 煉 能 降 低 交 感

18、 神 經 活 性 ， 強 化 副 交 感 神 經 活 性l 減少斑塊破裂之后的冠脈血栓性閉塞增 加 血 容 量 、 減 少 血 液 粘 稠 度 、 減 少 血 小 板 聚 集 、 增 加 溶 栓 性能 國 內 外 多 年 的 研 究 已 經 證 明 ， AMI后 適 當 的 有 氧 運 動 ： 降 低 病 死 率 和 心 臟 事 件 的 再 發(fā) 生 率 改 善 心 室 重 構 和 心 功 能 提 高 患 者 的 活 動 能 力 和 社 會 參 與 能 力 提 高 生 活 質 量 AMI患 者 期 心 臟 康 復運 動 處 方 ： 運 動 強 度 運 動 方 式 有 氧 運 動 ： 行 走 、

19、慢 跑 、 爬 樓 梯 、 踏 車 等 阻 抗 運 動 ： 心 梗 后 5周 ， 4周 監(jiān) 護 有 氧 訓 練 后 進 行 自 身 體 重 量 （ 如 俯 臥 撐 ） 、 啞 鈴 或 杠 鈴 、 彈力 帶 柔 韌 運 動 ： 緩 慢 、 可 控 方 式 進 行 ， 逐 漸 增 加 活 動 范 圍 無 氧 閾 法 ： 最 大 攝 氧 量 的 50-80%、 低 于 無 氧 閾 值 心 率 儲 備 法 ： （ 不 受 阻 影 響 ） 目 標 心 率 法 （ 最 大 心 率 -靜 息 心 率 ） x0.40.6+靜 息 心 率 自 我 感 覺 勞 累 程 度 分 級 法 ： Brog評 分 表 （

20、1216分 ） 運 動 康 復 程 序 體 力 耐 受 輕 度 受 損 體 力 耐 受 中 度 受 損 體 力 耐 受 重 度 受 損 18ml/kg/min 1018ml/kg/min 10ml/kg/min 60%-80% 60%-80% 40%-50% 30min（ 3-5次 /w） 15min（ 1-2次 /d） 5-10min（ 1-數 次 /d） 持續(xù)時間5-10min準備活動30-60min訓練階段峰耗氧量 強度 （峰耗氧量的%） 低 水 平 有 氧 運 動 ： 3METs有 氧 運 動 為 基 礎 ， 阻 抗 和 柔 韌 運 動 為 補 充5-10min放松活動慢 節(jié) 奏 的

21、有 氧 或 柔 韌 訓 練 AMI患 者 期 心 臟 康 復l 時 間 ： AMI6個 月 -1年 后l 目 標 ： 維 持 已 形 成 的 健 康 生 活 方 式 和 運 動 習 慣l 監(jiān) 護 強 度 ： 低 危 患 者 ： 無 需 醫(yī) 學 監(jiān) 護 中 高 危 患 者 ： 仍 需 監(jiān) 護 建 立 慢 病 隨 訪 系 統(tǒng) 監(jiān) 督 患 者 生 活 方 式 改 變 、 心 血 管 危 險 因 素 控 制 情 況 、 藥 物 治 療 情 況 ， 指 導 患 者 ， 提 高 治 療 依 從 性 。 AMI患 者 運 動 訓 練 的 安 全 性 年齡 心肌梗死的危險度（高危、中危、低危） 運動強度l運動

22、危險相關3要素l 在醫(yī)生監(jiān)督下運動訓練發(fā)生心血管事件率為1/5 萬 1/12萬（每患者-小時） AMI患 者 運 動 訓 練 的 安 全 性危 險 分 層 心 理 障 礙 LVEF 功 能 儲 備 （ METs） 肌 鈣 蛋 白 濃 度 低 危 無心理障礙（抑 50% 7.0 正常 郁、焦慮等） 中 危 無心理障礙（抑 40%49% 5.07.0 正常 郁、焦慮等） 高 危 嚴重心理障礙 40% 5.0 升高冠心病患者危險分層 AMI患 者 運 動 訓 練 的 安 全 性 運 動 后 稍 出 汗 ， 輕 度 呼 吸 加 快 ， 但 不 影 響 對 話 ， 全 天 感 覺 舒 適 ，無 持 續(xù)

23、的 疲 勞 感 無 癥 狀 或 原 癥 狀 未 加 重 ， 飲 食 、 睡 眠 良 好 運 動 后 脈 搏 、 血 壓 不 能 在 6-8min內 恢 復 者 ， 說 明 運 動 量 過 大 ， 應及 時 加 以 調 整 若 脈 搏 次 數 不 增 加 或 增 加 較 小 ， 說 明 運 動 量 不 足 ， 不 能 達 到 治 療目 的 應 逐 量 加 以 調 整l 合適運動量的主要標志 AMI患 者 運 動 訓 練 的 安 全 性 運 動 時 間 ： 選 擇 在 下 午 為 宜 ， 餐 前 、 后 2h為 宜 安 全 合 適 的 環(huán) 境 ： 空 氣 新 鮮 、 清 潔 衛(wèi) 生 、 陽 光 充

24、 足 穿 著 ： 寬 松 、 舒 適 、 通 氣 、 吸 水 好 的 衣 服 運 動 前 后 ： 不 宜 大 量 飲 水 ， 避 免 增 加 心 臟 和 胃 的 負 擔 運 動 后 ： 不 宜 立 即 熱 水 洗 澡 ， 以 防 血 管 擴 張 ， 出 現 頭 暈 、惡 心 ， 運 動 停 止 后 先 用 毛 巾 擦 干 汗 水 ， 再 用 溫 水 擦 身 ， 有助 于 消 除 疲 勞 或 預 防 感 冒 ； 休 息 15min后 洗 澡 ， 水 溫 40 左右 避 免 Valsalve動 作 ： 用 力 時 呼 氣 ， 放 松 時 吸 氣l 運 動 注 意 事 項 AMI患 者 運 動 訓

25、練 的 安 全 性 出 現 胸 痛 、 胸 悶 ， 在 休 息 或 含 服 硝 酸 甘 油 0.5mg（ 每 隔 5min）x3仍 不 緩 解 ， 立 即 就 醫(yī) 出 現 頭 暈 、 氣 短 、 極 度 疲 乏 、 明 顯 心 悸 ， 及 時 就 醫(yī) 心 率 過 快 或 過 慢 ， 特 別 是 在 休 息 短 時 間 后 仍 不 能 恢 復 正 常 心率 時 ， 及 時 就 醫(yī)l 了 解 具 有 警 告 性 的 癥 狀 及 體 征 個性化運動處方制定n 根據患者危險分層，心功能和自覺癥狀的評估，強調以安全性為原則，為患者制定個性化運動處方，運動處方的內容包括： 運動強度 運動持續(xù)時間 運動頻率

26、 運動方式 運動時監(jiān)測 復查和變更 運動的強度n 運動強度過大，危險性會增加；運動量過小，達不到使心臟功能改善的目的。n 恰當的運動量應當是在最大心率的70%-85%或最大耗氧量的57%-78%。n 在沒有運動心、肺功能設備條件下，最好是通過運動試驗確定該個體的實際最大心率（極限量運動試驗或癥狀限制性運動試驗的結果），再根據上述百分比計算出該個體的恰當運動強度（心率指標）。 n 在實際運動中，要強調Borg自覺勞累程度分級的作用，切不可盲目按查表所得強制或鼓勵患者勉強追求心率“達標”。 運動持續(xù)時間n 運動持續(xù)時間并不是越長越好。研究表明：在達到最大耗氧量75%時，只要20-30min就可以達

27、到最佳的效果。即達到個體最大心率80%時維持20-30min就足夠。n 有研究表明：運動強度適當減小而持續(xù)時間適當延長也可以達到較好的心臟功能改善的效果。n 例如達到個體最大心率60%，維持45-60min可以取得同樣的康復效果。 n 這種較低運動強度而較長運動持續(xù)時間的運動方案，易于為老年心臟病患者所接受。 運動的頻率n 運動的頻率為每周只要堅持3-4次就可以獲得滿意的效果。n 運動方式：運動方式的選擇，一定要個別對待并遵循興趣的原則。只有患者感興趣，才可能提高參與的積極性并堅持實施預定的康復計劃。最好選擇步行和健身車。 運動的監(jiān)測n 對中、低危層的患者來說，即使在AMI急性期內，也不需要連

28、續(xù)地在儀器設備的監(jiān)測下進行康復性運動訓練。n 中、低危層患者在提高運動強度和增加運動時間時需要在康復機構中進行短時間的監(jiān)測，大多數時間里，他們只需要自我監(jiān)測（如數脈搏和評價自我勞累程度）。n 高危層患者則需要在連續(xù)監(jiān)測下進行康復運動訓練。（運動量達到5METs均需要心電檢測，以便及時發(fā)現恢復期心律失常） 復查與變更運動處方n 訓練一個階段后患者需要到康復醫(yī)師處復查。n 根據復查結果變更運動處方，包括變更運動強度、運動時間、運動方式等。n 對高危層和中危層患者尤其要特別關注n 患者不能自行變更康復程序，以免導致發(fā)生心臟意外和其他失誤。 運動訓練注意事項n 運動前，要熱身，運動后，要涼身n 運動中

29、，如果因呼吸急促而不能自由交談，大汗、心悸、面色蒼白，則可能是運動強度過大，要停止運動。n 運動后，如果次日早晨感覺疲勞，心率加快或者減慢，血壓異常，運動能力下降，說明運動量過大。n 冬季運動要注意防寒，運動后不要馬上沖涼，并注意補充水分。 心 肌 梗 死 康 復 治 療 的 內 容一 、 運 動 處 方 二 、 心 理 干 預三 、 營 養(yǎng) 指 導四 、 戒 煙 管 理五 、 循 證 用 藥 飲酒 冠心病患者中抑郁癥的發(fā)病率 1-Carney. 1995; Hance, 1996; Gonzalez, 1996; Sullivan, 1999; Connerney, 2001; 2-Schl

30、eifer, 1989; Ladwig, 1991; Frasure-Smith, 1995; Jiang, 2001; 3-Jiang, 2001; Koenig, 1998; Frasure-Smith, 1993; 4-Lesperance, 2000發(fā)病率, % 心肌梗死患者病后618個月之間合并不合并抑郁的死亡率 Frasure-Smith N, et al. JAMA 1993;270:18191825. Frasure-Smith N, et al. Circulation 1995;91:9991005.% 冠心病死亡 率 冠心病急性發(fā)作時，患者出現較嚴重的情緒反應，情緒因素又

31、對疾病的發(fā)展起著重要的作用。患者在入院第一、二天時以焦慮為主，焦慮主要由于擔心突然死亡、被遺棄感以及各種軀體癥狀等； 進入第三到第五天，則轉為抑郁為主，且持續(xù)時間較長，許多患者擔心喪失個人獨立性、擔心收入和地位改變，擔心性功能和軀體功能受影響，尤其是年輕患者較突出。 心理康復 針對冠心病病人主要存在的焦慮問題，采用傾聽、解釋、建議等技巧，緩解病人的焦慮和抑郁。當患者存在焦慮、血壓波動、心動過速、緊張性頭痛以及其他與精神因素相關的癥狀時，可以使用生物反饋技術，指導患者進行松弛訓練，可以讓病人采用想象放松法、深呼吸放松法等，一般每次15 min，每日12次。 心 肌 梗 死 康 復 治 療 的 內

32、 容一 、 運 動 處 方 二 、 心 理 干 預三 、 營 養(yǎng) 指 導四 、 戒 煙 管 理五 、 循 證 用 藥 地中海飲食（Mediterranean diet），是泛指希臘、西班牙、法國和意大利南部等處于地中海沿岸的南歐各國以蔬菜水果、魚類、五谷雜糧、豆類和橄欖油為主的飲食風格。研究發(fā)現地中海飲食可以減少患心臟病的風險，還可以保護大腦免受血管損傷，降低發(fā)生中風和記憶力減退的風險?，F也用“地中海式飲食”代指有利于健康的，簡單、清淡以及富含營養(yǎng)的飲食。 印度-地中海飲食在高危人群冠脈病變進展中的作用（印度-地中海飲食心臟研究）：隨機單盲試驗Lancet. 2002 Nov 9;360(93

33、44):1455-61.方法：一項包含1000例心絞痛，心肌梗死，或冠心病代理風險因素的患者的隨機單盲試驗。499名患者被分至富含谷物，水果，蔬菜，核桃和杏仁飲食組。501名對照組患者則給予當地飲食，類似于國家膽固醇教育計劃（NCEP）第一步節(jié)儉飲食結果：干預組比對照組消耗更多水果，蔬菜，豆莢，核桃和杏仁（每天573gSD127vs231g19，p0.001）。干預組增加全麥，芥末或豆油攝入。干預組亞麻酸攝入量兩倍于對照組（每天1.8gSD0.4vs0.8g0.2，p0.001）。與對照組相比，干預組總體心臟終點事件顯著減少（39vs76次事件，p0.001）。心源性猝死事件也顯著減少（6vs

34、16，p=0.015），非致命性心肌梗死事件同樣減少（21vs43，p0.001）。發(fā)現兩組血清膽固醇和其他危 險因素均減少，但干預組減少更顯著。與對照組相比，冠心病患者治療后獲益更大。結論：與傳統(tǒng)NCEP第一步節(jié)儉飲食相比，印度-地中海飲食富含亞麻酸，在冠心病一級和二級預防方面可能更加有效。 1.膳食模式對急性心肌梗死發(fā)病風險的影響： 病例對照研究INTER-HEART China Study入選了1312名首次急性心肌梗死病例以及2235名對照（按照年齡和性別匹配，無心絞痛、糖尿病、高血壓和腦卒中病史）。使用包括19個項目的失誤頻率調查問卷研究兩組對象的膳食習慣。 多因素分析結果顯示，維生

35、素和微量元素膳食評分高者（攝入蔬菜、水果、豆類和豆腐較多），與急性心肌梗死的風險較小有關；而脂肪和蛋白質膳食評分在最高四分位者（是用動物性死亡和油炸食物較多），與罹患急性心肌梗死 的風險增加有關。 心 肌 梗 死 康 復 治 療 的 內 容一 、 運 動 處 方 二 、 心 理 干 預三 、 營 養(yǎng) 指 導四 、 戒 煙 管 理五 、 循 證 用 藥 吸煙是引發(fā)動脈粥樣硬化的一大病因，吸煙會使冠心病的患病時間提前10年，并會使冠心病的患病危險增加2倍。因此，想要預防冠心病，首先就要戒煙。 吸煙增加了氧化修飾，導致脂質代謝紊亂，加劇動脈粥樣硬化 異 構 前 列 腺 素 F2 水 平 是 體 內

36、脂 質 過 氧 化 反 應 的 指 標The dots representing subjects who smoked are each connected to a dot representing a nonsmoker matched to the subject for age and sex.Adapted from Morrow et al. N Engl J Med. 1995;332(18):1198-1203. 64056048040032024016080 吸 煙 者不 吸 煙 者 1000900800700600500400300 吸 煙 者不 吸 煙 者自由異構前列腺

37、素F2 pmol/L 酯化異構前列腺素F2 pmol/L 吸煙誘發(fā)內皮細胞表達促凝活性，引起內皮凝血功能紊亂 Cacciola RR, et al. Relevance of endothelial haemostatic dysfunction in smoking.Curr Med Chem.2007;14:1887-1892. 生 理 情 況 下 ， 內 皮 細胞 通 過 表 達 血 栓 調 節(jié) 蛋白 (Tm) 、 HSP、 以 及 纖溶 酶 原 和 纖 溶 酶 原 激 活物 等 ， 而 具 有 抗 凝 活 性 暴 露 于 卷 煙 煙 霧 后， 內 皮 細 胞 被 激 活 ， 而表 達

38、組 織 因 子 （ TF） 、vWF， 具 有 促 凝 活 性 1、明確戒煙動機2、戒煙要循序漸進3、找個人監(jiān)督戒煙4、少喝酒，避免一些激起吸煙欲望的場合，比如酒宴5、購買處方藥物6、尋找替代減壓方法7、牢記戒煙的好處 心 肌 梗 死 康 復 治 療 的 內 容一 、 運 動 處 方 二 、 心 理 干 預三 、 營 養(yǎng) 指 導四 、 戒 煙 管 理五 、 循 證 用 藥 A:Aspirin(阿司匹林)和ACEIB:Beta blocker（受體阻滯劑）和Blood Pressure（控制血壓）C:Cholesterol（他?。┖蚦igarettes（戒煙）D:Diet（控制飲食）和Diabe

39、tes（治療糖尿?。〦:education（宣傳教育）和exercise（體育鍛煉） 總 結1、 急 性 心 肌 梗 死 后 心 臟 康 復 是 一 個 綜 合 的 治 療 過 程 ， 包括 了 運 動 、 心 理 、 飲 食 、 戒 煙 及 藥 物 等 多 個 方 面 的 干 預2、 要 有 個 體 化 的 康 復 措 施 ， 同 時 針 對 心 梗 的 不 同 階 段 采用 不 同 的 干 預 手 段3、 目 前 ， 心 梗 后 的 康 復 在 我 國 的 發(fā) 展 仍 任 重 道 遠 ， 需 要患 者 、 心 血 管 病 醫(yī) 生 甚 至 醫(yī) 保 、 衛(wèi) 生 主 管 部 門 提 高 對 心臟 康 復 治 療 的 重 視 程 度 謝 謝 ！