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1、肝臟疾病的超聲診斷西昌市人民醫(yī)院 陳昌秀1凌云書屋常見肝臟疾病脂肪肝酒精性肝臟損害急性病毒性肝炎心源性肝腫大肝硬化肝損傷肝囊腫肝臟血管瘤肝膿腫原發(fā)性肝癌2凌云書屋脂肪肝臨床病史：無特殊，常有肥胖或飲酒史。聲像圖特征：肝臟腫大，邊緣變鈍；肝臟近場回聲密集、細(xì)膩、增強(qiáng)，呈云霧狀；肝臟遠(yuǎn)場回聲衰減，尤其是中度與重度脂肪肝；肝臟內(nèi)部管道結(jié)構(gòu)模糊不清，無法辨認(rèn)。3凌云書屋幾種特殊情況肝臟局限性脂肪變：小片肝實(shí)質(zhì)受浸潤時表現(xiàn)為小片狀的強(qiáng)回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，常出現(xiàn)在左內(nèi)葉前方靠近鐮狀韌帶處。隨著浸潤范圍的擴(kuò)大，可呈現(xiàn)以肝裂為分界的肝葉段強(qiáng)回聲改變。非均勻性脂肪肝殘存小片正常肝組織，表現(xiàn)為強(qiáng)回聲內(nèi)的小片狀弱回

2、聲區(qū)，邊界清楚，常出現(xiàn)在膽囊附近、左半肝深部及尾狀葉，需與腫塊鑒別。4凌云書屋5凌云書屋6凌云書屋7凌云書屋8凌云書屋9凌云書屋10凌云書屋酒精性肝臟損害肝脂肪變酒精性肝炎酒精性肝硬化11凌云書屋單純脂肪變：類似脂肪肝表現(xiàn)。酒精性肝炎：肝細(xì)胞水樣變性或氣球樣變和壞死，肝小葉中央?yún)^(qū)的病變最明顯。聲像圖表現(xiàn)為肝腫大，肝實(shí)質(zhì)回聲較粗大，分布欠均勻，管道結(jié)構(gòu)無明顯改變。酒精性肝硬化：與一般門脈性肝硬化類似。12凌云書屋急性病毒性肝炎1.無論何種肝炎：聲像圖上基本無區(qū)別。2.肝臟表現(xiàn)：早期表現(xiàn)有肝臟腫大，肝實(shí)質(zhì)的回聲減低，顆粒增粗，后方可出現(xiàn)增強(qiáng)；后期回聲逐漸增密、增強(qiáng)、增粗，分布不均勻；重癥肝炎表現(xiàn)為

3、肝臟形態(tài)縮小，各徑線相應(yīng)減小，肝實(shí)質(zhì)回聲增粗，分布不均勻。13凌云書屋急性肝炎所致的膽囊改變：急性肝炎所致的膽囊改變：膽囊輪廓顯示尚清晰或欠清晰；膽囊壁明顯增厚呈雙環(huán)狀改變，厚度據(jù)本人觀察可達(dá)2.0cm左右，以膽囊肌層增厚、回聲減低并伴有網(wǎng)條狀稍強(qiáng)回聲為主；膽汁暗區(qū)明顯減少甚至消失。14凌云書屋病理基礎(chǔ)可能包括以下幾個方面：病理基礎(chǔ)可能包括以下幾個方面：肝細(xì)胞腫脹變性，加之毛細(xì)膽管梗阻、膽栓形成，引起其分泌、排泄膽汁能力下降，肝內(nèi)膽汁生成減少膽汁生成減少，貯存于膽囊的膽汁減少，使膽囊處于塌陷狀態(tài)；肝炎病毒對膽囊壁的直接刺激作用，形成一種非細(xì)菌性炎癥非細(xì)菌性炎癥；肝細(xì)胞受損時攝取結(jié)合排泌膽紅素障

4、礙，加之肝細(xì)胞腫脹，小葉間膽管受壓，膽汁淤積濃縮刺激膽囊壁造成反應(yīng)性水腫增厚反應(yīng)性水腫增厚；肝細(xì)胞炎癥時發(fā)生腫脹變性，體積增大壓迫肝內(nèi)毛細(xì)膽管，造成一過性門脈高壓，引起膽膽囊靜脈回流障礙囊靜脈回流障礙，引起膽囊壁水腫、增厚。15凌云書屋16凌云書屋17凌云書屋18凌云書屋心源性肝腫大右心功能不全時下腔靜脈回流障礙所致；肝臟腫大，形態(tài)飽滿；肝實(shí)質(zhì)回聲增密、增粗；三支肝靜脈內(nèi)徑明顯增寬，可顯示段延伸至肝臟邊緣，分支增多；下腔靜脈增寬?？砂橛心懩业脑龊?。19凌云書屋20凌云書屋21凌云書屋肝硬化1.肝臟形態(tài)失常，體積早期可增大，晚期均縮??；表面不光滑，成鋸齒狀或凹凸?fàn)睿?.肝實(shí)質(zhì)回聲增高、增密、不均

5、勻，包括有密度不一的短小粗線狀高回聲、短弧線狀高回聲類似鱗片狀或苔蘚樣改變、網(wǎng)狀增高回聲圍繞不規(guī)則的低回聲區(qū)等；3.肝靜脈內(nèi)徑變細(xì)或粗細(xì)不勻、走向僵直、行徑迂曲，甚至因閉塞而消失。22凌云書屋4.門靜脈主干擴(kuò)張，達(dá)到或超過1.3cm，當(dāng)其內(nèi)出現(xiàn)血栓時可在管腔內(nèi)見到條片狀或團(tuán)塊狀的弱回聲或等回聲；脾靜脈和腸系膜上靜脈亦可擴(kuò)張，前者的內(nèi)徑超過0.7cm，后者超過0.6cm。肝內(nèi)的門靜脈分支可增寬或者變細(xì)、扭曲和管壁回聲增強(qiáng)；5.側(cè)支循環(huán)開放：胃底及食管靜脈曲張、脾門與左腎之間靜脈曲張；肝圓韌帶內(nèi)臍靜脈重新開放等；23凌云書屋6.肝門區(qū)和脾門區(qū)靜脈海綿樣變性：門靜脈及其分支或脾靜脈及其分支部分或全部

6、受阻后，其周圍形成大量側(cè)支循環(huán)，超聲可在肝門或脾門區(qū)顯示網(wǎng)狀扭曲的管狀無回聲，類似海綿樣結(jié)構(gòu)；7.膽囊改變：膽囊壁增厚呈雙環(huán)狀改變，黏膜尚光滑，膽汁無回聲多清晰；8.脾臟腫大：脾臟增大，包膜回聲增粗增高，脾實(shí)質(zhì)早期回聲多較均勻，后期因脾索增寬、纖維化、脾竇擴(kuò)張淤血使回聲增強(qiáng)、增密；10.腹水。24凌云書屋25凌云書屋臍靜脈再通臍靜脈再通26凌云書屋臍靜脈再通橫切面臍靜脈再通橫切面27凌云書屋臍靜脈再通血流臍靜脈再通血流28凌云書屋肝損傷肝挫傷肝實(shí)質(zhì)血腫肝包膜下血腫肝挫裂傷肝門部大血管破裂肝臟穿通傷29凌云書屋肝挫傷肝挫傷：肝臟局部增大，形態(tài)飽滿，早期肝臟內(nèi)出現(xiàn)邊界模糊的偏強(qiáng)回聲，呈現(xiàn)云霧狀的改

7、變，肝臟的包膜完整，腹腔未探及積液征象；繼而積血液化后可出血局限的無回聲；最后積血吸收肝實(shí)質(zhì)回聲逐漸恢復(fù)正常。30凌云書屋肝實(shí)質(zhì)血腫和包膜下血腫肝實(shí)質(zhì)血腫和包膜下血腫：為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)急性大量出血包裹形成或肝挫傷液化后形成，聲像圖表現(xiàn)為肝內(nèi)的無回聲病變，邊界可見，內(nèi)部多混雜有血凝塊而不清晰，出現(xiàn)可漂移的偏強(qiáng)回聲，血腫位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)為肝實(shí)質(zhì)血腫，多為類圓形，位于肝包膜下者為包膜下血腫，多為半月形。肝臟的包膜未發(fā)生破裂，無腹腔積血。31凌云書屋肝挫裂傷：肝挫裂傷：肝臟局部或彌漫性增大；肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)不均勻的偏強(qiáng)回聲，內(nèi)混雜低或無回聲；肝臟的包膜線條狀高回聲中斷（不一定能夠顯示）；腹腔內(nèi)出現(xiàn)游離的無回聲區(qū),

8、早期主要分布于肝周（最重要的佐證!）；32凌云書屋33凌云書屋34凌云書屋35凌云書屋36凌云書屋37凌云書屋38凌云書屋肝門部大血管破裂：超聲不能顯示直接征象，僅可于外傷后短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)大量的腹腔積液，并積聚于肝臟周圍，患者以右上腹痛為主要表現(xiàn)，休克等失血癥狀出現(xiàn)早且重。肝臟利器穿通傷：有明確的刀傷史，于體表傷口的深部肝實(shí)質(zhì)內(nèi)顯示條帶狀低回聲，邊緣回聲增強(qiáng)。伴有腹腔積液。39凌云書屋肝囊腫典型聲像圖：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)圓形或類圓形無回聲區(qū)，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲清晰,后方回聲增強(qiáng)，圓形者伴有側(cè)方聲影。不典型的較小囊腫僅能顯示前后壁的線狀強(qiáng)回聲，位于非聚焦區(qū)內(nèi)的小囊腫可能無回聲都不能顯示，而僅見后

9、方長條狀的強(qiáng)回聲。鄰近門靜脈和肝靜脈的囊性占位注意排除為血管來源可能。與膽管相連的短管狀、類圓形或橢圓形無回聲注意與肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張鑒別。40凌云書屋肝血管瘤是肝臟最常見的良性實(shí)質(zhì)性腫瘤！病理分為四型：海綿狀血管瘤、硬化性血管瘤、血管內(nèi)皮瘤和毛細(xì)血管瘤。最常見的是海綿狀血管瘤，為肝內(nèi)的毛細(xì)血管局部過度增生所致。41凌云書屋海綿狀血管瘤的聲像圖特征海綿狀血管瘤的聲像圖特征腫瘤形態(tài)：較小者呈圓球狀，較大者呈橢圓形或不規(guī)則形?；芈曨愋停?1)高回聲型:最多見，多出現(xiàn)在較小的血管瘤，內(nèi)部回聲均勻、致密，有小的篩孔狀改變。不能顯示血流。（2）低回聲型：較少見，多見于較大的肝血管瘤，或者是脂肪肝背景下的血

10、管瘤，瘤體實(shí)質(zhì)回聲以低回聲為主，多數(shù)不均勻。邊緣或較大血竇處可顯示血流信號。（3）混合回聲型：見于更大的肝血管瘤，實(shí)質(zhì)內(nèi)有粗網(wǎng)絡(luò)狀或蜂窩狀結(jié)構(gòu)，分布不均勻，回聲強(qiáng)弱不等。42凌云書屋（4）無回聲型：極少見，瘤體一般較小，實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲稀少，后方?jīng)]有回聲增強(qiáng)現(xiàn)象。腫瘤邊界：清晰，低回聲型周邊常為24mm的帶狀高強(qiáng)回聲，呈“花瓣?duì)睢?，較小的高回聲型腫瘤邊界清楚，猶如浮雕，故稱之為“浮雕狀改變”，在診斷中具有較高的特異性和鑒別診斷價值。加壓變形：肋弓下或劍下的較大血管瘤經(jīng)探頭加壓后，瘤體前后徑變小，回聲可稍增強(qiáng)，放松探頭后則恢復(fù)原狀。43凌云書屋44凌云書屋45凌云書屋46凌云書屋47凌云書屋肝膿腫細(xì)菌

11、性肝膿腫阿米巴性肝膿腫48凌云書屋細(xì)菌性肝膿腫致病菌：致病菌：大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等。感染途徑：感染途徑：由膽道、肝動脈、門靜脈或腹壁的傷口直接入侵，故可繼發(fā)于膽道蛔蟲癥、膽石癥并發(fā)膽管炎、化膿性骨髓炎、癤或癰、化膿性闌尾炎、開放性肝損傷等。49凌云書屋臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：主要以惡寒、高熱、右上腹痛就診，另有惡心、飽脹、食欲不振等，嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸、貧血或浮腫。外科檢查有肝腫大與壓痛，血常規(guī)白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞明顯增高。50凌云書屋臨床經(jīng)過：臨床經(jīng)過：致病菌先引起化膿性肝實(shí)質(zhì)炎，繼而發(fā)生組織壞死形成膿腫。如果炎癥期能夠得到及時的控制，肝內(nèi)炎癥和小膿腫可以吸收。否則，肝組織壞死范圍增大，或多個小

12、膿腫融合成大膿腫，不但可引起嚴(yán)重的毒血癥或敗血癥，感染還可擴(kuò)展到肝周圍和膈下甚至膿腫破潰到腹腔、胸腔或心包腔，或侵蝕肝內(nèi)血管引起出血經(jīng)膽道進(jìn)入十二指腸。51凌云書屋聲像圖特征在病程的不同階段聲像圖有較大差異。膿腫可單發(fā)或多發(fā)。膿腫早期：病變呈低至中等回聲甚至強(qiáng)回聲改變多為類圓形，邊界不清，周邊可有稍高回聲圍繞，內(nèi)部回聲不均勻，后方回聲無改變或稍增強(qiáng)。52凌云書屋膿腫形成期：病灶壞死、液化逐漸擴(kuò)大形成典型的肝膿腫。膿腫壁較厚，約0.3cm-0.5cm，呈高回聲，內(nèi)面不平整呈“蟲蝕狀”，膿腔內(nèi)低回聲或無回聲隨病程的進(jìn)展范圍逐漸擴(kuò)大，內(nèi)部?；祀s點(diǎn)狀或斑片狀的高回聲，可見漂浮或隨體位改變旋動。膿腔內(nèi)可

13、混雜氣體強(qiáng)回聲。膿腫吸收期：膿腫腔可逐漸縮小甚至閉合，代之以稍高而均勻的斑片狀回聲。53凌云書屋54凌云書屋55凌云書屋56凌云書屋57凌云書屋阿米巴性肝膿腫一般多在阿米巴痢疾后13個月發(fā)生，也可在數(shù)年后發(fā)生。原蟲經(jīng)門靜脈侵入肝臟，先引起阿米巴性肝實(shí)質(zhì)炎，繼而可形成膿腫。多為單發(fā)，主要位于右后葉。接近肝表面的膿腫也可發(fā)生破潰，使病變擴(kuò)張到腹腔、胸腔或心包腔。臨床發(fā)病較慢，表現(xiàn)為低熱、周身不適、消瘦等。查體可發(fā)現(xiàn)肝腫大，但無明顯觸痛。若并發(fā)細(xì)菌感染后表現(xiàn)近似細(xì)菌性肝膿腫。58凌云書屋聲像圖特點(diǎn)膿腫一般較大，多位于肝右葉邊緣部位包膜下，單發(fā)，呈圓球狀或卵圓球狀；膿腫壁薄，約13mm，邊緣不清，回聲

14、較低，內(nèi)壁清晰光整；提高增益檢查，膿液無回聲內(nèi)可見細(xì)小、均勻的弱回聲點(diǎn)，膿腫后方回聲輕度增強(qiáng)；膿腔內(nèi)無氣體強(qiáng)回聲。59凌云書屋原發(fā)性肝癌 概概 述述原發(fā)性肝癌是我國常見的一種惡性腫瘤，在各種惡性腫瘤中占第三位。以3050歲男性發(fā)病率最高。一般有臨床癥狀多已是中期之后，因而治療效果較差。因此鼓勵人們接受健康檢查和抗癌普查，尤其是對于高?；颊?，以便能早期發(fā)現(xiàn)，將使肝癌得到早期的診斷和治療。超聲檢查在此具有重要意義。60凌云書屋病因病毒性肝炎酒精性肝損害其他損傷肝的因素：黃曲霉沾染食物61凌云書屋大體病理分型巨塊型：直徑一般在5cm以上。結(jié)節(jié)型：呈單個或多個結(jié)節(jié)，直徑約35cm。彌漫型：眾多小結(jié)節(jié)彌

15、散分布，多伴肝硬化。62凌云書屋臨床表現(xiàn)肝癌的表現(xiàn)：肝腫大、肝區(qū)痛及其他如腹脹、惡心、食欲減退、消瘦、腹水、黃疸等?！案伟┌殡S綜合征”：低血糖、紅細(xì)胞增多、高血鈣、高血脂、血小板增多、異常纖維蛋白原等。并發(fā)急癥表現(xiàn)：肝癌破潰、肝性腦病、上消化道出血。63凌云書屋聲像圖表現(xiàn)巨塊型：肝內(nèi)巨大實(shí)質(zhì)性腫塊，圓球狀或分葉狀，邊界清楚，邊緣弱回聲帶，內(nèi)部呈不均勻混合回聲或較高回聲，較大者可出現(xiàn)“瘤中瘤”表現(xiàn)。64凌云書屋結(jié)節(jié)型：呈一個或多個圓球狀或橢圓球狀，直徑5cm，邊緣較清楚、整齊，多有邊緣弱回聲暈，內(nèi)部多呈偏強(qiáng)回聲，亦可呈低回聲或不均勻回聲，小于3cm的結(jié)節(jié)多為弱回聲?？梢姟拌偳稑印苯Y(jié)構(gòu)。65凌云書

16、屋彌漫型：肝臟變形，邊緣呈結(jié)節(jié)狀，肝內(nèi)正常的紋理結(jié)構(gòu)紊亂，肝區(qū)回聲強(qiáng)弱不一，分布不均勻，有的呈不規(guī)則斑塊狀分布，重要特征是肝內(nèi)門靜脈支管壁線顯示殘缺不清或管腔內(nèi)實(shí)性等回聲或偏強(qiáng)回聲充填。66凌云書屋原發(fā)性肝癌周圍組織的聲像圖表現(xiàn)1.較大腫瘤使肝臟局限性腫大，位于肝包膜下者可至肝包膜向外隆突（肝血管瘤則不會出現(xiàn)此改變），多發(fā)的較大腫瘤使肝臟形態(tài)失常。2.較大原發(fā)病灶周圍有時可出現(xiàn)小結(jié)節(jié)（子灶），直徑多小于2.0cm，呈圓球狀。3.腫塊附近的血管繞行、抬高、受壓或者中斷。67凌云書屋4.血管內(nèi)癌栓：尤其是門靜脈內(nèi)。5.肝內(nèi)膽管擴(kuò)張：膽管細(xì)胞型肝癌常見瘤體旁有肝膽管擴(kuò)張。6.90以上可伴有肝硬化表現(xiàn)

17、。7.肝外轉(zhuǎn)移征象：腫瘤晚期或彌漫型肝癌肝門及胰腺周圍淋巴結(jié)腫大，腹膜上可出現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)，一般伴有腹水。68凌云書屋小肝癌的聲像圖特點(diǎn)瘤體直徑3.0cm者為小肝癌。1.腫瘤呈圓球狀或類圓球狀。2.邊界清楚，周圍環(huán)以較窄的弱回聲暈，少部分病例可見高回聲包膜環(huán)繞。3.可有側(cè)方聲影。4.后方回聲可輕度增強(qiáng)。5.瘤體實(shí)質(zhì)低回聲型多見，內(nèi)部回聲均勻或不均勻，有時候可見“鑲嵌樣”結(jié)構(gòu)。6.瘤體周圍和內(nèi)部血流豐富，動脈流速較高。69凌云書屋70凌云書屋71凌云書屋72凌云書屋73凌云書屋74凌云書屋75凌云書屋76凌云書屋胃癌肝轉(zhuǎn)移胃癌肝轉(zhuǎn)移77凌云書屋The end78凌云書屋本文部分圖片來源于丁香園醫(yī)學(xué)網(wǎng)站，在此特別提出感謝！79凌云書屋謝謝大家！80凌云書屋