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1、資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。名 片劉振華 主任醫(yī)師、教授 中國醫(yī)院協(xié)會(huì)誤診誤治研究會(huì)常務(wù)副主任委員中國醫(yī)院協(xié)會(huì)誤診誤治研究會(huì)常務(wù)副主任委員中國農(nóng)村醫(yī)學(xué)中國農(nóng)村醫(yī)學(xué)雜志主編雜志主編醫(yī)學(xué)與哲學(xué)醫(yī)學(xué)與哲學(xué)雜志特邀編委雜志特邀編委 中國自然辯證研究會(huì)醫(yī)學(xué)哲學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員中國自然辯證研究會(huì)醫(yī)學(xué)哲學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員臨床誤診誤治臨床誤診誤治雜志副主編雜志副主編中國誤診學(xué)雜志中國誤診學(xué)雜志顧問顧問19931993年，主編出版首部年，主編出版首部誤診學(xué)誤診學(xué)專著，專著，8080余萬字。余萬字。19951995年，主編出版首部年，主編出版首部腫瘤預(yù)后學(xué)腫瘤預(yù)后學(xué)專著，專著，135135萬字。萬字。2000

2、2000年，獲全國醫(yī)學(xué)與哲學(xué)吳孟超杯獎(jiǎng)。年，獲全國醫(yī)學(xué)與哲學(xué)吳孟超杯獎(jiǎng)。20042004年，主編出版年，主編出版醫(yī)患糾紛預(yù)防處理學(xué)醫(yī)患糾紛預(yù)防處理學(xué)專著，專著，7070萬字。萬字。20052005年，主編出版年，主編出版醫(yī)學(xué)人才學(xué)醫(yī)學(xué)人才學(xué)專著，專著，7070萬字。萬字。20072007年，主編出版年，主編出版醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防管理學(xué)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防管理學(xué)專著，專著，5757萬字。萬字。聯(lián)系方法聯(lián)系方法:北京市海淀區(qū)阜成路北京市海淀區(qū)阜成路6 6號(hào)海軍總醫(yī)院號(hào)海軍總醫(yī)院80338033室。室。郵編郵編100037100037電話：電話：010-66958273010-66958273、822371358

3、2237135，傳真：，傳真：010-68780835010-68780835。郵箱：郵箱： 名 片劉振華 主任醫(yī)師、教授1資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。一、概 論一、概 論2資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。定 義狹義的定義：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指在醫(yī)療過程中可能發(fā)生醫(yī)療目的之外的危險(xiǎn)因素，而這種因素雖然存在，但不一定會(huì)造成不良后果；有人稱其為“遭受損害的可能性”。這是美國對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的理解。廣義的定義：由于中西方文化的差異，我認(rèn)為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)患雙方可能面臨的或已經(jīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件。一般是指已經(jīng)發(fā)生了醫(yī)療目的之外的所有不良事件。如藥物的不良反應(yīng)，醫(yī)療中的誤診誤治或差錯(cuò)事故，及其它相關(guān)權(quán)益的損

4、害的意外風(fēng)險(xiǎn)事件。對(duì)醫(yī)務(wù)人員來講，還應(yīng)包括自身可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)因素，如醫(yī)患糾紛、醫(yī)療危機(jī)。定 義狹義的定義：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指在醫(yī)療過程中可能發(fā)生醫(yī)療目3資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。風(fēng)險(xiǎn)與安全 當(dāng)談到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)常常會(huì)想到平時(shí)所說的醫(yī)療安全。有人把二者混為一談，實(shí)際上它們是兩個(gè)密切相關(guān)的不同概念。醫(yī)療安全是從管理方面要求，是一個(gè)目標(biāo)，是為了避免和減少風(fēng)險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)是不安全的具體事件，而安全是目的，要到此目的，就要預(yù)防和避免風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)是具體的、內(nèi)容廣泛的、復(fù)雜的一大組具體事件，風(fēng)險(xiǎn)是可以轉(zhuǎn)化和演變的。風(fēng)險(xiǎn)與安全 當(dāng)談到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)常常會(huì)想到平4資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。研究現(xiàn)狀 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)雖然是

5、臨床上早已存在的現(xiàn)實(shí)，由于臨床醫(yī)療的實(shí)踐性特點(diǎn)，只要有實(shí)踐就可能有風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。為什么以往沒有象今天這樣引起人們的重視？這其中既有醫(yī)學(xué)的原因，也有社會(huì)學(xué)原因。醫(yī)療安全是從管理學(xué)的角度，僅作為一般性的要求引起注意，而醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)則是從患者、醫(yī)務(wù)人員多個(gè)方面進(jìn)行研究的。我們現(xiàn)在討論的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是把它擺在一個(gè)大的系統(tǒng)當(dāng)中，建立一個(gè)完整的理論體系，作為一個(gè)學(xué)科進(jìn)行研究的。研究現(xiàn)狀 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)雖然是臨床上早已存在5資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。關(guān)于學(xué)科 也許有人認(rèn)為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)僅是醫(yī)療過程中的一個(gè)意外現(xiàn)象，怎么能稱其為一個(gè)學(xué)科呢？關(guān)于學(xué)科的定義：對(duì)某一學(xué)科及其分支領(lǐng)域的系統(tǒng)研究，稱為學(xué)。列寧指出：對(duì)一個(gè)疑難問題

6、的研究，如果不把它擺在一個(gè)學(xué)科的位置，就難以達(dá)到一定的高度；毛澤東也曾論述：當(dāng)舊的理論體系無法解決新面臨的矛盾時(shí)，必然要?jiǎng)?chuàng)立新的理論體系，于是一個(gè)新的學(xué)科就必然出現(xiàn)。關(guān)于學(xué)科的標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)孝通是這樣說的：一是研究內(nèi)容是社會(huì)需要，二是有特定的研究方法；三是固定的內(nèi)涵；四是代表性的理論專著；五是能夠走向講壇。關(guān)于學(xué)科 也許有人認(rèn)為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)僅是醫(yī)療6資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。二、必然趨勢 與必備能力二、必然趨勢 與必備能力7資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)特點(diǎn) 設(shè)備增加，質(zhì)量并未提高 費(fèi)用增加，疾病如舊 方法增多，疑難病癥仍束手無策 醫(yī)院規(guī)?；歪t(yī)更復(fù)雜化 手段增多，風(fēng)險(xiǎn)因素增加

7、 總之，在患者眼里，并沒有感受到醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化所帶來的優(yōu)越性和實(shí)惠；相反，醫(yī)患關(guān)系卻發(fā)生了較大的變化?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)特點(diǎn) 設(shè)備增加，質(zhì)量并未提高8資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。必備的能力 無論是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的增加，還是病人維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，這些都是醫(yī)務(wù)人員無法抗拒的，無論是否愿意看到這樣的現(xiàn)實(shí)，也必須去面對(duì)。醫(yī)務(wù)人員只有提高防范的能力，研究和解決新的防范風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)律，掌握其防范和處理的技巧，才能保護(hù)自己的安全。另外，就是要在醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)法制、醫(yī)學(xué)特殊性上進(jìn)行理論研究，掌握輿論陣地、別無他途。必備的能力 無論9資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。醫(yī)學(xué)性質(zhì)變化 由于醫(yī)學(xué)在新的形勢下性質(zhì)發(fā)生了

8、變化,滲入了許多市場機(jī)制和經(jīng)營模式,其性質(zhì)已經(jīng)從以往的公益、仁慈變成了經(jīng)營。藥品、設(shè)備企業(yè)的市場化，要求不斷地更新來獲得更大的利潤，循證滯后于產(chǎn)品更新。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，發(fā)達(dá)國家藥物不良反應(yīng)的比例在3.5%-10.66%。醫(yī)療傷害導(dǎo)致的成本費(fèi)用每年為60億-290億美元（顯性）。發(fā)展中國家50%的醫(yī)療設(shè)備有安全隱患，77%的藥物存在安全隱患。49%的給藥過程至少有一次錯(cuò)誤，其中1%是嚴(yán)重錯(cuò)誤。因此，患者安全已經(jīng)成了世界性的維權(quán)趨勢。所以世界衛(wèi)生組織已成立了患者安全協(xié)會(huì)。醫(yī)學(xué)性質(zhì)變化 由于醫(yī)學(xué)在新的形勢下性質(zhì)發(fā)10資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。社會(huì)因素的沖擊 1、市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，使人們更

9、加重視自己的利益；2、法制的進(jìn)步，保護(hù)權(quán)益的意識(shí)增強(qiáng)；3、媒體的誤導(dǎo)，使人們“上帝”意識(shí)增強(qiáng)；4、信息的公開，社會(huì)各種心理矛盾轉(zhuǎn)嫁；這些原因使醫(yī)療行為變成了一個(gè)內(nèi)容廣泛的，具有各種復(fù)雜需求的社會(huì)活動(dòng)，導(dǎo)致了醫(yī)患關(guān)系的惡化。社會(huì)因素的沖擊 1、市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，使人們更加重視自己的利益11資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。醫(yī)患關(guān)系的變化 歷史上醫(yī)患之間是友善的利益一致的朋友關(guān)系利益沖突明顯化：有求 買賣濟(jì)世 經(jīng)營朋友 利益信任 警惕醫(yī)患關(guān)系的變化 歷史上醫(yī)患之間是友善的利12資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。端正態(tài)度一、不要抱怨誰二、不要期待誰三、正視風(fēng)險(xiǎn)性客觀存在四、提高防范意識(shí)五、這是世界

10、性問題，并 非中國獨(dú)有端正態(tài)度一、不要抱怨誰13資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。世界性趨勢 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展而出現(xiàn)的，它已經(jīng)成為世界患者關(guān)注的熱點(diǎn)和權(quán)益保護(hù)的行動(dòng)。2000年后美、英各國相繼成立了關(guān)于患者安全的組織，因?yàn)樗麄兊恼{(diào)查發(fā)現(xiàn)：4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害；70%的不良事件導(dǎo)致暫時(shí)性失能；14%的異常事件導(dǎo)致死亡。在英國，住院患者中不良事件發(fā)生率約10%，一年內(nèi)發(fā)生不良事件約85萬件；支付訴訟索賠額4億英鎊。加拿大也大致相等。世界性趨勢 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展而出14資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)增加 在我國雖然醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的統(tǒng)計(jì)還不夠詳細(xì)，

11、但是醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)在明顯增加。三甲醫(yī)院年平均發(fā)生醫(yī)療糾紛在30起左右，全國73.33%的醫(yī)院出現(xiàn)過病人及家屬毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)象；59.63%的醫(yī)院發(fā)生過因病人對(duì)治療結(jié)果不滿意，圍攻、威脅院長的情況；76.67%的醫(yī)院出現(xiàn)過患者及其家屬在診療結(jié)束后拒絕出院，且不交住院費(fèi)用現(xiàn)象；61.48%的醫(yī)院發(fā)生過因病人去世，病人家屬在醫(yī)院擺設(shè)花圈、設(shè)置靈堂等現(xiàn)象。2006年全國共發(fā)生9800余起嚴(yán)重事件，打傷醫(yī)務(wù)人員5500人，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失2億元。醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)增加 在我國雖然醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的統(tǒng)計(jì)還不夠詳細(xì)，但是醫(yī)15資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。惡性事件增多2004年5月，北京某?？漆t(yī)院主任胸部被刺

12、傷。另有一名資深的主任面部被潑硫酸。2005年8月，福建中醫(yī)學(xué)院附屬國醫(yī)堂醫(yī)院研究生導(dǎo)師戴春福主任醫(yī)師被患者連刺數(shù)刀致死。震動(dòng)全國的案件也時(shí)有發(fā)生。如長沙王萬林事件，重慶眼科辦公室爆炸事件等。2006年12月25日，衡水市第四人民醫(yī)院內(nèi)一科副主任張永國手被砍斷，左眼球破裂摘除。2007年7月13日，新鄉(xiāng)女醫(yī)生代文紅在病房被殺；7月7日，武夷山婦保院被迫停業(yè)。惡性事件增多2004年5月，北京某專科醫(yī)院主任16資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì) 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是發(fā)生在醫(yī)療過程之中，或醫(yī)療行為造成的醫(yī)療目的之外的風(fēng)險(xiǎn)事件，它不是單純相對(duì)于患者而言的，醫(yī)患雙方共同承擔(dān)著風(fēng)險(xiǎn)，它是醫(yī)患雙方都不樂意

13、看到，而是雙方都期待避免的事件。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，風(fēng)險(xiǎn)一旦發(fā)生，常常會(huì)因?yàn)殡p方利益的沖突而涉及到法學(xué)問題，所以要研究這個(gè)問題，就要從醫(yī)學(xué)、法學(xué)、倫理等方面來研究。風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì) 醫(yī)療風(fēng)17資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)1、發(fā)生突然，難以預(yù)料；2、逐步進(jìn)展，發(fā)展方向不好控制；3、原因復(fù)雜，一時(shí)難以捉摸；4、不斷累加，惡性循環(huán)；5、攙雜了情感和情緒因素；6、發(fā)生原因復(fù)雜而難以評(píng)價(jià)；（廣泛而缺乏規(guī)律，缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，雖然可防但無具體措施應(yīng)對(duì)）風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)1、發(fā)生突然，難以預(yù)料；18資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。三、藥物性風(fēng)險(xiǎn)三、藥物性風(fēng)險(xiǎn)19資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。種類與

14、性質(zhì) 藥物性風(fēng)險(xiǎn)大致有三種類型,即不良反應(yīng)、中毒反應(yīng)、過敏反應(yīng)；按照發(fā)生的特點(diǎn)，又分為速發(fā)、遲發(fā)、隱匿型。風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)也可分為藥三種類型：一是根本不自知（認(rèn)識(shí)的局限性和缺乏循證）；二是有提示但不知道何時(shí)發(fā)生，何人發(fā)生；三是缺乏應(yīng)有的準(zhǔn)備。因此具有意外性和不可預(yù)知性。種類與性質(zhì) 藥物性風(fēng)險(xiǎn)大致有三種類型,20資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。歷史回顧（一）1920年，有許多兒童患頭癬，當(dāng)時(shí)尚無抗癬菌的藥物，當(dāng)時(shí)有的醫(yī)生使用醛酸鉈治療，不僅引起嘔吐、痙攣、脫發(fā)，而且有時(shí)還導(dǎo)致癱瘓，昏迷死亡。那時(shí)肺結(jié)核肆虐于世，被視為絕癥，有些醫(yī)生應(yīng)用昂貴的金鹽治療，結(jié)果非但無效，反而招致肝、腎損害與粒細(xì)胞缺乏。1

15、922年，歐美發(fā)現(xiàn)“粒細(xì)胞缺乏癥”病人，他們對(duì)多種感染失去防御能力，極易發(fā)炎、發(fā)熱。經(jīng)醫(yī)藥學(xué)家長達(dá)11年的不懈的努力，才查明是解熱鎮(zhèn)痛藥氨基比林（匹拉米洞）在作崇，而此藥竟已在臨床上使用達(dá)40年之久。1935年，歐美國家出現(xiàn)大量失明的白內(nèi)障病人，尤以肥胖婦女者居多。經(jīng)查，證實(shí)系服用減肥藥二硝基酚所致，而該藥原是一種炸藥，可是有人宣稱，它會(huì)加速新陳代謝，減輕體重，且“安全無毒”，結(jié)果受害者逾百萬。歷史回顧（一）1920年，有許多兒童患頭癬，當(dāng)時(shí)尚無抗癬菌的21資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。歷史回顧（二）1938年，美國出售一種新型磺胺藥，豈料在較短時(shí)間內(nèi)就使358人中毒，10人死亡。194

16、7年，一些患慢性皮膚病的兒童又相繼患一種怪病，主要表現(xiàn)為手足發(fā)紅、劇烈疼痛，且煩躁不安，有盜汗、口腔炎、脫發(fā)等癥，乃至死亡。經(jīng)查尿液發(fā)現(xiàn)，原來是汞（水銀）中毒之故。1954年，法國將二磺二乙基錫用于瘡癤與炎癥病人，結(jié)果造成神經(jīng)毒與中毒性腦炎及失明者270人，死亡11人。1959年，美國推出降血脂新藥三苯乙醇，大量病人服用后，不但發(fā)生脫發(fā)等毒副反應(yīng)，而且有1000余人患了白內(nèi)障。歷史回顧（二）1938年，美國出售一種新型磺胺藥，豈料在較短22資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。歷史回顧（三）1960年，英國與澳大利亞人應(yīng)用異丙腎上腺素制成氣霧劑（治喘靈、喘息定氣霧劑）時(shí)，由于使用過量，造成患者心

17、律紊亂、心動(dòng)過速而死亡3500余人。1961年，西歐一些國家發(fā)現(xiàn)，用新藥“反應(yīng)?！敝卧袐D嘔吐反應(yīng)，竟然出現(xiàn)1200多個(gè)海豹樣胎兒，他們?nèi)北凵偻?，手足直接與身體相連，而且大多數(shù)還活著。另外，日本因長期使用抗瘧藥氯碘喹而釀成萬余人致盲及下肢癱瘓。1966年，在美國發(fā)現(xiàn)300多名妙齡少女患陰道腺癌，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，她們在母親懷孕期間，均曾用過人工合成的保胎藥已烯雌酚，即乙雌酚，這樣便埋下了定時(shí)炸彈。還有一些人患腎盂癌或膀胱癌，是由于長期服用解熱鎮(zhèn)痛藥非那西丁之故。1967年，歐洲出現(xiàn)罕見的“肺高血壓病”病人，主要表現(xiàn)為氣促、胸痛與突然昏厥等，其原因是病人服用減肥藥氨苯唑啉產(chǎn)生的毒副反應(yīng)。歷史回顧（三）1

18、960年，英國與澳大利亞人應(yīng)用異丙腎上腺素制23資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。國內(nèi)情況 我國每年約20萬人死于不良反應(yīng)，占重度不良反應(yīng)的13%，泌尿系統(tǒng)占第一位，皮膚及附件占第二位，肝膽系統(tǒng)占第三位，較多的是喹諾酮類藥，占總量的13.44%，中成藥占12.8%。循環(huán)系統(tǒng)藥物占10.09%，如舒降脂、底特立得等。國內(nèi)情況 我國每年約224資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。引發(fā)ADR的抗菌藥及發(fā)生率 藥物 百分比 ADR 百分比 類別 品種 （%）（次）（%）青霉素 3 11.11 12 10.91氨基糖苷類 1 3.7 2 1.82頭孢菌素類 6 22.22 48 43.64 奎諾酮類

19、2 7.41 8 7.27 大環(huán)內(nèi)酯類 2 7.41 12 10.91 其 他 1 3.70 3 2.73 引發(fā)ADR的抗菌藥及25資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。多發(fā)人群兒童多于成人。老年人多于其他人群，藥物性風(fēng)險(xiǎn)隨年齡的增加而增加，51-60歲發(fā)生率為14.4%；61-70為15.7%；71-80為18.3%；80歲以上為12.4%。點(diǎn)名要藥醫(yī)生服從者高于按常規(guī)給藥。富裕人群高于一般人群，求治心切復(fù)合用藥。非正規(guī)用藥，農(nóng)村高于城市。多發(fā)人群兒童多于成人。26資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。過敏反應(yīng)1、速發(fā)過敏型；2、細(xì)胞毒型過敏反應(yīng)；3、免疫復(fù)合物過敏反應(yīng)；4、遲發(fā)型過敏反應(yīng)。5、

20、只要醫(yī)院按照藥典和說明書的規(guī)定做了過敏實(shí)驗(yàn)，用法、用量沒有錯(cuò)誤，發(fā)生過敏后搶救及時(shí)，醫(yī)院也不承擔(dān)責(zé)任。過敏反應(yīng)1、速發(fā)過敏型；27資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。不良反應(yīng)定義：不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用量、用法時(shí)出現(xiàn)與治療目的無關(guān)的或有害的反應(yīng)。具備四個(gè)要件：1、藥品必須合格；2、用藥符合藥品明示規(guī)定；3、發(fā)生有害反應(yīng)；4、治療目的之外，出乎意料。責(zé)任認(rèn)定：從上述定義可以看出，排除了醫(yī)院、醫(yī)生的過錯(cuò)和可控制因素，故醫(yī)方不承擔(dān)責(zé)任。不良反應(yīng)定義：不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用量、用法時(shí)出現(xiàn)與治28資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。中毒反應(yīng) 包括三種情況：1、正常用藥、用量、用藥時(shí)間（體內(nèi)累

21、積），這可看作是合理的毒性，治病所應(yīng)付出的代價(jià)；2、未重視、在不經(jīng)意時(shí)過量中毒；3、用錯(cuò)藥物發(fā)生中毒，后兩種需要承擔(dān)責(zé)任。中毒反應(yīng) 包括三種情況：1、正常用藥、29資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。常見原因1、治愈心切，用量過大；2、隱藏毒性，未被人知；3、時(shí)間過長，體內(nèi)累積；4、多種藥物共用，毒性增大；5、藥品質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì)，服用兩種藥物以上時(shí)，6%相互發(fā)生影響；服用五種藥物以上時(shí)，危險(xiǎn)性增加50%；八種藥物以上時(shí)，增至100%。常見原因1、治愈心切，用量過大；30資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。法律責(zé)任認(rèn)定 關(guān)于醫(yī)院因用藥引起的風(fēng)險(xiǎn)事件在認(rèn)定責(zé)任時(shí)，一般用過錯(cuò)推定責(zé)任原則。也就是說，藥

22、品事件發(fā)生之后，患方只需證明自己損害的后果與醫(yī)院有關(guān)系，不需要證明醫(yī)院有無過錯(cuò)，法律上即推定醫(yī)院有過錯(cuò)。而面對(duì)這種情況，醫(yī)院必須證明其行為沒有過錯(cuò)，若不能證明則要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。如果證明了自己在用藥的適應(yīng)癥、劑量、途徑、用藥的時(shí)間上都沒有過錯(cuò)，則不承擔(dān)責(zé)任。藥品毒性和不良反應(yīng)都應(yīng)由藥品廠家負(fù)責(zé)。法律責(zé)任認(rèn)定 關(guān)于醫(yī)院因用藥引起的風(fēng)31資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。毒副作用的預(yù)防1、以循證為基礎(chǔ)；2、遵循臨床路徑；3、相對(duì)的協(xié)定處方；4、用藥漸進(jìn)達(dá)標(biāo)；5、持續(xù)嚴(yán)密觀察；6、正確用藥途徑；7、控制用藥時(shí)間及復(fù)合用藥。毒副作用的預(yù)防1、以循證為基礎(chǔ)；32資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。四、

23、過度醫(yī)療四、過度醫(yī)療33資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。界限與性質(zhì) 討論過度醫(yī)療，首先必須明確適度醫(yī)療的含義。適度醫(yī)療是具備優(yōu)質(zhì)、便捷、可承受性三要素的活動(dòng)，是患者安全、治療有效、費(fèi)用合理，尊重了病人的意愿。而過度醫(yī)療是指診療費(fèi)用增加，出現(xiàn)了治療目的之外的毒副作用，患者遭受了額外的風(fēng)險(xiǎn)，未產(chǎn)生病情向好的方向轉(zhuǎn)化的結(jié)果。界限與性質(zhì) 討論過度醫(yī)療，首先必須明確適34資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。產(chǎn)生原因1、患者及家屬的因素：治療心切。2、體制及機(jī)制原因，公費(fèi)醫(yī)療盲目攀比。3、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)。4、市場競爭，新業(yè)務(wù)搶先開展。據(jù)德國心臟學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)，放支架的患者80%不是適應(yīng)癥。5、患者的心理

24、誤區(qū)。認(rèn)為越貴的消費(fèi)越有效，70%的就醫(yī)者有這種觀念；越先進(jìn)的技術(shù)越有效，其實(shí)不盡然。6、盲目相信廣告。7、誤認(rèn)為凡是新的方法都是最好的方法，盲目應(yīng)用。產(chǎn)生原因1、患者及家屬的因素：治療心切。35資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。腫瘤過度醫(yī)療現(xiàn)象 據(jù)統(tǒng)計(jì)，50%的腫瘤患者未得到恰當(dāng)?shù)闹委?。?jù)美國新奧爾良州路易斯安娜醫(yī)療中心統(tǒng)計(jì)報(bào)告，50%的患者不是死于腫瘤；英國報(bào)道了308例隨機(jī)研究，術(shù)后放療只能減少和推遲局部復(fù)發(fā)，不能提高生存率；俄羅斯720例回顧性研究，術(shù)后放療未提高生存率，也未減少術(shù)后復(fù)發(fā)；我國106例隨機(jī)分組研究，術(shù)后放療雖降低了術(shù)后復(fù)發(fā)，3-5年生存率與單純手術(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。腫瘤過

25、度醫(yī)療現(xiàn)象 據(jù)統(tǒng)計(jì)，50%的36資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。產(chǎn)生原因1、急功近利，忽視長遠(yuǎn)；2、只顧腫瘤，打擊了免疫機(jī)制；3、忽視了腫瘤特性；4、過高估計(jì)?？频淖饔?，導(dǎo)致多學(xué)科手段共用；5、過多關(guān)注經(jīng)濟(jì)效益。產(chǎn)生原因1、急功近利，忽視長遠(yuǎn)；37資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。預(yù)防方法1、局部與全身結(jié)合的原則；2、分期分類治療的原則；3、多學(xué)科制定一個(gè)方案的原則；4、整體治療的原則；5、個(gè)體化治療原則；6、充分考慮免疫學(xué)原則；7、中西醫(yī)結(jié)合的原則。預(yù)防方法1、局部與全身結(jié)合的原則；38資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。五、外 科 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)五、外 科 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)39資料僅供參考

26、,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)1、術(shù)前診斷有誤；2、準(zhǔn)備不充分，臨時(shí)改變方案；3、未做詳細(xì)的內(nèi)科檢查，出現(xiàn)并發(fā)癥；4、手術(shù)操作粗暴，意外損傷；5、手術(shù)室制度不健全；6、術(shù)后觀察不細(xì)；7、術(shù)后感染；8、功能恢復(fù)不好，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥；手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)1、術(shù)前診斷有誤；40資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。麻醉風(fēng)險(xiǎn) 因麻醉引起來的風(fēng)險(xiǎn)十分常見，是嚴(yán)重醫(yī)療糾紛的嚴(yán)重因素，常見于以下幾種情況：1、麻醉不成功，影響手術(shù)；2、麻醉意外，包括過敏、過量、并發(fā)其他嚴(yán)重疾病；3、術(shù)前準(zhǔn)備不充分、不嚴(yán)謹(jǐn)發(fā)生窒息；4、并發(fā)其他嚴(yán)重疾病，如心跳驟停。麻醉風(fēng)險(xiǎn) 因麻醉引起來的風(fēng)險(xiǎn)十分常見，41資料僅供參考,

27、不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。輸液、輸血意外風(fēng)險(xiǎn)1、不經(jīng)意中輸液過量；2、配伍禁忌，輸入有禁忌的藥物；3、給藥途徑失當(dāng)；4、血型查對(duì)不細(xì)，發(fā)生溶血。輸液、輸血意外風(fēng)險(xiǎn)1、不經(jīng)意中輸液過量；42資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。警惕小手術(shù)大事故1、男，29歲，包皮環(huán)切，術(shù)后六小時(shí)止血帶未解除；2、男，19歲，50公斤，行疝修補(bǔ)術(shù)，2%利多卡因注入35ml時(shí)出現(xiàn)煩躁不安，又注入5ml，隨之昏迷，搶救無效死亡；3、男，6歲，做骨折固定時(shí)，一次注入2%利多卡因80ml，當(dāng)即死亡；4、男，15歲，做雙側(cè)腋嗅手術(shù)，注入2%利多卡因35ml時(shí)，患者感胸悶、惡心，醫(yī)生未在意，繼續(xù)對(duì)側(cè)手術(shù)，患者當(dāng)即死亡。5、男，32

28、歲，闌尾手術(shù)，因止血不徹底發(fā)生術(shù)后出血600ml。6、一例白腺疝誤診為脂肪瘤，局麻下切除，網(wǎng)膜回縮腹腔引起大出血，積血1500ml，血塊500克；7、一例高位大隱靜脈瘤誤診為嵌頓性疝，進(jìn)行手法復(fù)位，當(dāng)時(shí)患者大汗淋漓、呼吸困難、搶救無效死亡。尸解診斷為急性肺栓塞。警惕小手術(shù)大事故1、男，29歲，包皮環(huán)切，術(shù)后六小時(shí)止血帶43資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。其他意外風(fēng)險(xiǎn) 意外包括如下含義：一是確實(shí)發(fā)生了不良后果，但這種后果不是醫(yī)務(wù)人員失職和違規(guī)造成的；二是非技術(shù)不熟練和技術(shù)能力達(dá)不到造成的；三是預(yù)先沒有想到，具有突發(fā)性和意想不到的特點(diǎn)；四是意外一旦發(fā)生，后果比較嚴(yán)重，醫(yī)患雙方都缺乏心理準(zhǔn)備。其

29、他意外風(fēng)險(xiǎn) 意外包括44資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。意外的特點(diǎn)1、應(yīng)當(dāng)預(yù)見而未預(yù)見；2、客觀存在而難以預(yù)見；3、已經(jīng)預(yù)見卻難以避免；4、有法律卻選擇艱難。意外的特點(diǎn)1、應(yīng)當(dāng)預(yù)見而未預(yù)見；45資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。并發(fā)癥與后遺癥預(yù)防1、疾病的自然發(fā)展；2、檢查治療所誘發(fā)；3、不能以結(jié)果論是非；4、后遺癥多為疾病本身的原因；5、治療手段的局限性；6、治療后疾病復(fù)發(fā)。并發(fā)癥與后遺癥預(yù)防1、疾病的自然發(fā)展；46資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。六、誤診風(fēng)險(xiǎn) 與預(yù)防誤診六、誤診風(fēng)險(xiǎn) 與預(yù)防誤診47資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。誤診性質(zhì)及責(zé)任 誤診是臨床上十分常見的現(xiàn)象，目前

30、比較公認(rèn)的是，臨床總體誤診率在30%左右。誤診的性質(zhì)是以接診者期望確診，而由于人們認(rèn)識(shí)的局限性和疾病的復(fù)雜性，使診斷與疾病本質(zhì)不符的現(xiàn)象。誤診與錯(cuò)誤不同，錯(cuò)誤是明知故犯的行為，憑僥幸將錯(cuò)誤的行為附注行動(dòng)；而誤診則是不情愿的，誤診有技術(shù)因素，但70%是由于思維方法不當(dāng)所致。但是誤診是導(dǎo)致臨床風(fēng)險(xiǎn)的主要原因，約80%醫(yī)患糾紛與誤診有關(guān)。導(dǎo)致誤診的原因及預(yù)防誤診的方法有如下幾種：誤診性質(zhì)及責(zé)任 誤診是臨床上十分常見的現(xiàn)象48資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。勿固守?？?需系統(tǒng)思維 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分科越來越細(xì)，這雖然有利于使醫(yī)生集中精力研究?？萍膊?，但是在診斷和治療疾病時(shí)，任何局部疾病都無法脫離與整體的密

31、切聯(lián)系，機(jī)體各系統(tǒng)之間既獨(dú)立又統(tǒng)一，彼此之間相互作用、相互依存才能維持其生命活動(dòng)。而?？漆t(yī)生長期把主要精力集中在某一系統(tǒng)的特殊規(guī)律，從而會(huì)養(yǎng)成一種固守局部、忽視整體的思維方法。這是專科醫(yī)生容易誤診的主要原因（破傷風(fēng)）。無論專科經(jīng)驗(yàn)多么豐富，也不能忽視人是一個(gè)功能復(fù)雜的整體，局部疾病可以出現(xiàn)全身表現(xiàn)，而全身疾病可以以某一特殊的癥狀出現(xiàn)在臨床。勿固守專科,需系統(tǒng)思維 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分科越來49資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。勿迷信儀器,需多方審視 科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種先進(jìn)的檢查手段已經(jīng)成了臨床診斷的必備，但是任何先進(jìn)設(shè)備都僅僅是醫(yī)生認(rèn)識(shí)器官的延伸。另外，設(shè)備是由人來操縱的，先進(jìn)的設(shè)備在提高診斷率的同

32、時(shí)，又帶來了一些新的誤診因素。設(shè)備有自己獨(dú)特的優(yōu)勢，也存在著固有的不足，如X線下的肺癌、結(jié)核球、炎性假瘤幾乎難以分辨，B超對(duì)肝內(nèi)膽管、結(jié)石的診斷率為80，對(duì)總膽管結(jié)石僅為60。病理診斷被稱為診斷法官，胃黏膜上皮異常增生,不同專家可以相差40%，而同一批專家不同時(shí)間相差29%。因此，無論設(shè)備多么先進(jìn)，傳統(tǒng)的望聞問切、叩觸視聽不能廢棄。勿迷信儀器,需多方審視 科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種先進(jìn)的50資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。勿思維定勢,需動(dòng)態(tài)觀察 定勢是一個(gè)心理學(xué)上的概念，或者稱為“心向”，是指人們在認(rèn)識(shí)事物時(shí)由一定的心理活動(dòng)所形成的某種狀態(tài)，影響或決定本類的后續(xù)心理活動(dòng)的趨勢，或形成的現(xiàn)象，它可

33、以使人們按照一種固定不變的心理活動(dòng)所形成的某種準(zhǔn)備狀態(tài)去影響和決定同類后繼的心理活動(dòng)，而表現(xiàn)出趨向性和專注性。形成的原因是多方面的：如某種反復(fù)接觸相同的疾病現(xiàn)象、以往的經(jīng)驗(yàn)、所崇拜的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)、注意力等。（某女，醫(yī)生家屬）勿思維定勢,需動(dòng)態(tài)觀察 定勢是一個(gè)心理學(xué)上的概51資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。勿拘泥于現(xiàn)象,需深入本質(zhì) 事物的現(xiàn)象在很大程度 上反映事物的本質(zhì)，醫(yī)生對(duì)疾病的診斷首先是通過疾病現(xiàn)象來分析研究而捕捉本質(zhì)，但是在許多情況下，同類現(xiàn)象可以是多種疾病的表現(xiàn)，現(xiàn)象還可以以假象的方式呈現(xiàn)在醫(yī)生面前。臨床上最先感知到的現(xiàn)象往往并非疾病的本質(zhì)。本質(zhì)是相對(duì)穩(wěn)定的，現(xiàn)象則是流動(dòng)的，容易變化的

34、，現(xiàn)象露于外，容易被人感知到，而本質(zhì)藏于內(nèi)，需要分析判斷才能夠正確把握。假象也是一種現(xiàn)象，它是本質(zhì)在特殊條件下的一種反面表現(xiàn)，是由本質(zhì)派生出來的自身的對(duì)立物。勿拘泥于現(xiàn)象,需深入本質(zhì) 事物的現(xiàn)象在很大52資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。以結(jié)腸癌為例，誤診率在76.15，60的患者在就診前，癥狀在半年以上，僅有20的患者在出現(xiàn)癥狀三個(gè)月內(nèi)就診，而大多數(shù)被誤診為其它疾病，主要是拘泥于現(xiàn)象造成的。在急腹癥誤診原因中，對(duì)癥狀體征分析不準(zhǔn)確的占44.88，而癥狀體征不典型的占17.95。實(shí)際上都是拘泥于現(xiàn)象造成的。以結(jié)腸癌為例，誤診率在76.15，60的患者在就診前，癥53資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)

35、聯(lián)系改正。勿滿足于已知,需溯本窮源 在臨床上，許多復(fù)雜的疾病現(xiàn)象、不典型的癥狀體征、缺乏特殊意義的化驗(yàn)結(jié)果，象幽深的迷宮一樣使人困惑，是診斷的障礙。但是，還有一種被人們忽視的障礙，那就是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的典型的癥狀體征，如視網(wǎng)膜水腫，肺部的局限性炎癥，外傷時(shí)的某一處明顯的外傷。這些常常使人們因此而滿足，不再深究而導(dǎo)致了漏診，有時(shí)所漏掉的可能就是疾病的本質(zhì)，而發(fā)現(xiàn)的僅是間接的現(xiàn)象（某胸部槍傷）。勿滿足于已知,需溯本窮源 在臨床上，許54資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。勿對(duì)號(hào)入座,需勤于思考 臨床誤診有一個(gè)很大的特點(diǎn)，就是沒經(jīng)驗(yàn)的青年醫(yī)生可以因?yàn)槿狈?jīng)驗(yàn)用對(duì)號(hào)入座的方式診斷疾病而誤診；而經(jīng)驗(yàn)豐富的老醫(yī)生，也可以因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)而誤診；缺乏設(shè)備的醫(yī)院可以因?yàn)樵O(shè)備少誤診；而設(shè)備多的醫(yī)院又可以因?yàn)橥耆蕾囋O(shè)備而誤診。諸如這些，在思維方法上都是完全依賴經(jīng)驗(yàn)造成的，所以，臨床上要避免誤診主要是靠思考，面對(duì)每一個(gè)病人，都應(yīng)該獨(dú)立、系統(tǒng)地再思考，無論癥狀、體征多么地相似，也不能盲目地重復(fù)以往的經(jīng)驗(yàn)。勿對(duì)號(hào)入座,需勤于思考 臨床誤診有一個(gè)55資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。糾紛風(fēng)險(xiǎn)初探討，少有借鑒難度高。粗淺管見獻(xiàn)諸君，拋磚引玉待新招。同道共謀風(fēng)險(xiǎn)事，齊心協(xié)力利醫(yī)療。糾紛風(fēng)險(xiǎn)初探討，56資料僅供參考,不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。謝謝大家！57