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1、*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,肝病患者的麻醉管理,,,,,,,,,,,1,,隨著需要接受手術(shù)治療的慢性肝病或終末期肝病患者人數(shù)不斷增加,更要求麻醉醫(yī)師對肝病患者麻醉管理具備豐富的知識。。。。。。,,2,一、術(shù)前評估,,3,Company Logo,,,,,,,,,,,,,,,,,藥物性肝損害,,,,,,,了解病史,,體格檢查,疲勞,惡心、嘔吐,瘙癢、黃疸,易出血體質(zhì),腹脹,行為變化、精神狀態(tài)改變,,,,4,實(shí)驗(yàn)室檢查,,其他器官功能檢查的評估,優(yōu)化圍術(shù)期麻醉管理,,5,二、肝功能障礙的評估,,,6,,AST、ALT水平不

2、一定與肝臟細(xì)胞損傷程度有關(guān),,7,肝臟功能,,,,,,,白蛋白,凝血因子,前白蛋白,,,8,肝功能檢查異常的無病癥患者〔圖1〕,↑ALT/ ↑AST,<2倍NL,>2倍NL,正常,,堿性磷酸酶,,膽紅素,,INR,病史〔如排除藥物或酒精〕,重復(fù)檢查,>2倍NL,<2倍NL,進(jìn)行手術(shù),ALT>AST,AST>ALT,病毒性,,肝炎篩選,排除藥物,,酒精濫用,術(shù)前常規(guī)評估,,〔如超聲、CT、肝活檢〕,進(jìn)行手術(shù),,9,肝功能檢查異常的無病癥患者〔圖2〕,↑ALT/ ↑AST和異常INR,肝膽管功能障礙,術(shù)前常規(guī)評估,↑堿性磷酸酶,<2倍NL,正常,,GGT,,膽紅素,,>2倍NL和,,異常GGT/膽

3、紅素,進(jìn)行手術(shù),膽管疾病,術(shù)前常規(guī)評估,,10,,,,Child-Turcotte-Pugh(CTP)評分,,,,參數(shù),1分,2分,3分,肝性腦病,（分級,）,無,1~2,3~4,腹水,無,輕度,中度,凝血時(shí)間,（s）,延長,<4,4~6,>6,,或INR,<1.7,1.7~2.3,>2.3,血清白蛋白,（g/L),>35,28~35,<28,總膽紅素,（mg/ml),<2,2~3,>3,CTP分級,A,B,C,分值,5~6,7~9,10~15,,11,A級→死亡率10%,,B級→死亡率30%~31%,,C級→死亡率76%~82%,,CTP評分<8時(shí)，,,患者可行大多數(shù),,有一定風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù),,

4、12,三、肝功能障礙對其他器官的影響,肝性腦病,,慢性肝病合并肺部疾病,,肝腎綜合征,,肝硬化性心肌病,,慢性肝病合并凝血障礙,,,,13,肝性腦病,糾正可逆因素：低血鉀、堿血癥、低,,糖血癥、血容量缺乏,,嚴(yán)格限制使用苯二氮卓類藥物,,14,慢性肝病合并肺部疾病,腹水和胸腔積液可能導(dǎo)致明顯肺部受壓,,肝肺綜合征導(dǎo)致肺部血管擴(kuò)張引發(fā)右向左,,分流,,門肺高壓導(dǎo)致肺血管收縮、重塑和血栓形,,成，增加死亡率,,15,肝腎綜合征,全身血管阻力下降→灌注缺乏、缺血,,→腎小管壞死,袢利尿劑、醛固酮拮抗劑,,血管升壓素類似物,不推薦多巴胺！,,16,肝硬化性心肌病,心肌收縮力下降導(dǎo)致術(shù)中出血、,,低氧血

5、癥、低血壓,加重術(shù)中及術(shù)后肝功能障礙,,17,慢性肝病合并凝血障礙,凝血障礙是術(shù)前對肝衰竭評估的主要指標(biāo)！,一旦發(fā)現(xiàn)出血時(shí)間延長，應(yīng)在輸注血小板,,或其他凝血因子前使用去氨加壓素。,,18,病史+體格檢查,否,否,低,進(jìn)行手術(shù),是,心電圖；X線攝影檢查和〔或〕胸腔超聲；實(shí)驗(yàn)室檢查：前白蛋白，白蛋白，ALT，AST，AP，INR，凝血酶原時(shí)間，乳酸；其他針對合并癥的評估。,肝病患者的術(shù)前評估和風(fēng)險(xiǎn)分層圖,急性肝炎,爆發(fā)性肝衰竭,慢性肝病有肝硬化,慢性肝病無肝硬化,高,如可能，,,推遲手術(shù),高,如可能，,,推遲手術(shù)；,,考慮肝移植,惡化,未惡化,CTP和〔或〕MELD,CTP A級,,或,,MEL

6、D<8,CTP B級,,或,,8,≤MELD ≤15,CTP C級,,或,,MELD>15,低,增加,高,進(jìn)行,,手術(shù),密切監(jiān)測,,進(jìn)行手術(shù),考慮手術(shù),,以外的,,治療方法,進(jìn)行,,手術(shù),肝病特征,術(shù)前檢查,肝病類型,評分,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),管理方式,爆發(fā)性肝衰竭,慢性肝病有肝硬化,慢性肝病無肝硬化,惡化,未惡化,慢性肝病無肝硬化,惡化,CTP和〔或〕MELD,未惡化,慢性肝病無肝硬化,惡化,CTP B級,,或,,8,≤MELD ≤15,CTP和〔或〕MELD,未惡化,慢性肝病無肝硬化,惡化,CTP A級,,或,,MELD<8,CTP B級,,或,,8,≤MELD ≤15,CTP和〔或〕MELD,未惡

7、化,慢性肝病無肝硬化,惡化,CTP C級,,或,,MELD>15,CTP A級,,或,,MELD<8,CTP B級,,或,,8,≤MELD ≤15,CTP和〔或〕MELD,未惡化,慢性肝病無肝硬化,惡化,高,CTP C級,,或,,MELD>15,CTP A級,,或,,MELD<8,CTP B級,,或,,8,≤MELD ≤15,CTP和〔或〕MELD,未惡化,慢性肝病無肝硬化,惡化,高,高,低,高,高,增加,低,高,高,密切監(jiān)測,,進(jìn)行手術(shù),增加,低,高,高,考慮手術(shù),,以外的,,治療方法,密切監(jiān)測,,進(jìn)行手術(shù),增加,低,高,高,進(jìn)行,,手術(shù),考慮手術(shù),,以外的,,治療方法,密切監(jiān)測,,進(jìn)行手術(shù)

8、,增加,低,高,高,進(jìn)行,,手術(shù),進(jìn)行,,手術(shù),考慮手術(shù),,以外的,,治療方法,密切監(jiān)測,,進(jìn)行手術(shù),增加,低,高,高,如可能，,,推遲手術(shù)；,,考慮肝移植,進(jìn)行,,手術(shù),進(jìn)行,,手術(shù),考慮手術(shù),,以外的,,治療方法,密切監(jiān)測,,進(jìn)行手術(shù),增加,低,高,高,如可能，,,推遲手術(shù),如可能，,,推遲手術(shù)；,,考慮肝移植,進(jìn)行,,手術(shù),進(jìn)行,,手術(shù),考慮手術(shù),,以外的,,治療方法,密切監(jiān)測,,進(jìn)行手術(shù),增加,低,高,高,,19,四、術(shù)前準(zhǔn)備,,20,,糾正低蛋白血癥：血漿、白蛋白,糾正貧血：少量屢次輸血,消除腹水：術(shù)前24~48h腹穿,抗生素治療：術(shù)前1~2天，減少術(shù)后感染,以保肝為主的術(shù)前準(zhǔn)備,加

9、強(qiáng)營養(yǎng)：高蛋白、碳水化合物，低脂肪,備血,,改善凝血功能：維生素K,1,,21,五、麻醉藥物的選擇,肝臟去除麻醉藥物效率下降，,,導(dǎo)致藥物去除半衰期延長，盡量,,選擇不通過肝臟代謝的麻醉藥。,,22,丙泊酚,首選,,外源性抗氧化劑，對肝臟缺血再灌注損傷,,有一定保護(hù)作用,,有顯著內(nèi)臟血管舒張作用，增加肝動脈,,和門靜脈循環(huán)而增加肝總血流量,,麻醉后恢復(fù)時(shí)間正常,,23,吸入麻醉藥,很少經(jīng)肝臟代謝,,推薦使用七氟烷、異氟烷等新型揮發(fā),,性麻醉藥,,氟烷有肝毒性作用，不推薦,,24,阿片類藥物,大局部經(jīng)肝臟代謝,,芬太尼為高脂溶性合成阿片類藥物，可,,給予單次劑量芬太尼或舒芬太尼,,瑞芬太尼通過血

10、漿及組織中非特異性酯,,酶水解代謝，推薦持續(xù)給藥,,25,苯二氮卓類藥物,通過肝臟代謝，藥物去除半衰期延長,,不適用于肝功能不全患者,,26,肌松藥,首選順式阿曲庫銨,,27,,六、肝臟手術(shù)的麻醉預(yù)處理,,28,,目標(biāo)：選擇適宜的麻醉藥物保護(hù)肝臟,丙泊酚,,吸入麻醉藥：七氟烷、異氟烷等,,瑞芬太尼,,29,,六、術(shù)中及術(shù)后管理,,30,圍術(shù)期應(yīng)遵循如下原那么,Click to add Title,1,做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，盡可能糾正內(nèi)環(huán)境紊亂,1,Click to add Title,2,術(shù)中減少一切不必要用藥，減輕肝臟負(fù)擔(dān),2,Click to add Title,1,選用對肝臟血流代謝影響最小的麻醉藥,3,Click to add Title,2,血流動力學(xué)平穩(wěn)，減輕肝臟缺血再灌注損傷,4,Click to add Title,1,動態(tài)監(jiān)測生化指標(biāo)與凝血功能,5,Click to add Title,2,保肝治療貫穿于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后,6,,31,,蘇醒延遲,,肝功能不全,,低體溫,,低氧、低鉀血癥、高血糖、代謝性酸中毒,,32,,肝病患者圍術(shù)期麻醉管理的成功得益于充分的術(shù)前評估、良好的術(shù)前準(zhǔn)備和完善的麻醉預(yù)案,總 結(jié),,33,謝謝！,,34,