《抗凝治療實驗室監(jiān)測瑞金王鴻利》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《抗凝治療實驗室監(jiān)測瑞金王鴻利（26頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,抗凝治療的實驗室監(jiān)測,上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院,,上海血液學(xué)研究所,,王 鴻 利,,常用的抗栓治療藥物,,抗凝藥物,,溶栓藥物,,抗血小板藥物,,降纖藥物,,其他,,抗栓治療存在的問題,,若上述藥物應(yīng)用過量，會造成出血并發(fā)癥,,若上述藥物用量不足，達(dá)不到治療的預(yù)期效果,,一、抗凝治療的監(jiān)測,,抗凝治療的常用藥物是肝素和口服抗凝劑，其目的是,,降低凝血因子的血漿濃度或阻止凝血因子的激活，從而降,,低血液的凝固性或高凝狀態(tài)，以預(yù)防血栓的形成或阻止血,,栓的發(fā)展,,（一）普通肝素,（未組分肝素,un

2、fractionated heparin uFH）,臨床應(yīng)用普通肝素其出血發(fā)生率可達(dá) 0%~33%，平均,,為7% ~ 10%；血小板減少發(fā)生率為 0% ~ 5%。為了防止,,出血，規(guī)定選用以下指標(biāo)作為實驗室監(jiān)測,,1. 活化的部分凝血活酶時間,（APTT）,本試驗簡便、敏感、快速和實用，是監(jiān)測肝素的首選指標(biāo),,APTT 較正常對照組延長 1.5 ~ 2.5 倍可取得最佳抗凝效果而出血風(fēng)險最小（國人適宜用到 1.5 ~ 2.0 倍）,,APTT 達(dá)到正常對照的 1.5 倍時稱為肝素起效閾值,,根據(jù)體重和,APTT,值調(diào)節(jié)肝素的用量,首次肝素劑量 80U

3、/kg靜注，然后每小時18U/kg靜滴,APTT<35秒(正常對照1.2倍) 80U/kg靜注，然后每小時增加4U/kg靜滴,,APTT<35~45秒(正常對照1.2~1.5倍) 40U/kg靜注，然后每小時增加2U/kg靜滴,,APTT<46~70秒(正常對照1.5~2.3倍) 持續(xù)每小時增加18U/kg靜滴,,APTT<71~90秒(正常對照2.3~3.0倍) 每小時減量2U/kg靜滴,,APTT>90秒(>正常對照3.0倍) 停止滴注1小時，然后每小時減少3U/kg靜滴,注：AP

4、TT 實驗每 6 小時檢測 1 次,,使用,APTT,做肝素監(jiān)測指標(biāo)存在的問題,各種 APTT 試劑對肝素的反應(yīng)性差異甚大，難以建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致臨床使用肝素的監(jiān)測結(jié)果不準(zhǔn)確,,APTT 是反應(yīng)血漿的總凝固性，受血中內(nèi)源凝血系統(tǒng)各因子的含量和某些抗凝物質(zhì)的影響而致測定結(jié)果不準(zhǔn)確,,在血樣中若因?qū)嶒灢僮骷せ盍搜“?，血小板釋放出血小板?4 因子（PF4）可以中和肝素，也致使 APTT 結(jié)果不準(zhǔn)確,,,血漿肝素濃度測定,,APTT 較正常對照延長 1.5 ~ 2.5 倍時，肝素濃度,,為 0.2 ~ 0.5 IU/ml，故以 0.2 ~ 0.4 IU/ml 為宜,,2. 活化凝血時間,（AC

5、T）,在體外循環(huán)和血液透析過程中,需常規(guī)應(yīng)用較大劑量的肝,,素（>10U/ml）作為抗凝劑，此時一般選用 ACT 作為監(jiān),,測試驗,,使用手工法或儀器法檢測均可，正常參考值為 74~125 秒,,在體外循環(huán)過程中，維持 ACT 在 360 ~ 450 秒為宜；,,＞500 秒或伴明顯出血時可使用硫酸魚精蛋白中和肝素，,,使 ACT 恢復(fù)至 80 ~ 120 秒即可,,,3.,抗凝血酶活性,（AT,∶,A）,測定,肝素的抗凝血作用需依賴 AT，AT,∶,A 的正常血漿水平為80% ~ 120%，此時應(yīng)用普通肝素有抗凝效果；當(dāng) AT,∶,A,,低于 60%，肝素效果減低；當(dāng) AT,∶,A 低于 3

6、0% 時，肝素幾乎失去抗凝效果,,在應(yīng)用肝素的全過程中，務(wù)必定時檢測 AT,∶,A，使其維持在 80% 以上,,若 AT,∶,A＜60%，則需及時補(bǔ)充血漿或抗凝血酶制劑,,因此，AT,∶,A 測定是判斷肝素是否有效的指標(biāo),3.,抗凝血酶活性,（AT,∶,A）,測定,,4.,血小板計數(shù),（BPC）,肝素可致免疫性或血栓性血小板減少，其發(fā)生率約為,,1% ~ %，平均為 0% ~ 5%，常發(fā)生于應(yīng)用肝素后,,2 ~ 14 天,,若 BPC＜50×10,9,/L，則需停用肝素或輸注單采血小板,,懸液，以將血小板數(shù)提高至 80×10,9,/L 以上，嚴(yán)防血小,,板減低,,（二）低分子量肝素,（LMWH

7、）,應(yīng)用低分子量肝素也有引起臨床出血的可能性，但其出血,,發(fā)生率僅為普通肝素的 1/3。因此，每天應(yīng)用一劑3000AXaU,,LMWH 作皮下注射時，可以不作監(jiān)測，但是劑量較大LMWH,,作靜脈持續(xù)滴注時，則需作實驗室監(jiān)測。國際上推薦選用下,,列試驗之一作監(jiān)測,,低分子量肝素（LMWH）,藥 名,制 劑,常用劑量（d）,速碧林（fraxiparin）,2050 IU/0.2ml,0.3 ~ 0.6 ml,依諾肝素（enoxaparin）,20 mg/ 0.2ml,20 ~ 40 mg,替地肝素（fragmin）,2500 AFXaU/ 0.2ml,2500 ~ 5000 AFX

8、aU,吉哌啉（國產(chǎn)）,2500 U/ml,2500 ~ 5000 U,,,,,1. Hep試驗,Hep 試驗是抗因子 Ⅹa 單位測定的一種試驗，其基本原理是將過量的 AT 加入待測血漿,以形成肝素-AT復(fù)合物,再加入已知過量的因子 Ⅹa，形成肝素-AT-因子 Ⅹa 復(fù)合物，剩余的因子 Ⅹa 用TT測定,,2. 抗因子,Ⅹa,活性測定,(因子Ⅹa抑制試驗),基本原理是 LMWH · AT＋過量因子Ⅹa→LMWH · AT· Ⅹa復(fù)合物，剩余因子 Ⅹa 裂解發(fā)色底物 S-2732，生成產(chǎn)色基團(tuán)，即對硝基苯胺（PNA），顯色程度與剩余因子 Ⅹa 濃度呈正相關(guān)，據(jù)此測定未被中和的因子 Ⅹa 的量

9、，最后根據(jù)預(yù)先制備的標(biāo)準(zhǔn)曲線求出標(biāo)本中肝素的濃度,,每日劑量：速碧林＞4000U，依諾肝素＞40mg，,,替地肝素和吉哌啉＞5000U 需監(jiān)測,,維持抗活化因子 Xa 單位（AFXaU）預(yù)防用藥為,,0U，治療用藥為 0.4~0.8 U,LMWH,的實驗室檢測,,肝素檢測的時間隨肝素應(yīng)用的方法不同而異,持續(xù)靜滴者，開始以每 6 ~ 8 小時 1 次，以后每 12 ~ 24小時 1 次,,間歇靜注或皮下注射者，每次注射前半小時檢測1次,,超聲霧化吸入者（每周 1 次），吸入前檢測 1 次，肝素停用后 24 小時再檢測 1 次,,重組水蛭素（r-hirudin）、hirulog、 fondapar

10、inux,,sodium（arixtra）、exanta（ximelagatran）和阿加曲班,,（argatroban）等是凝血酶直接抑制劑,,1.0 ATU（抗血栓單位）中和 1.0 IU 凝血酶,,劑量 mg/kg.h×4d，靜滴；或mg/kg.次，每日2次,,×5d.用 APTT 監(jiān)測，使其延長在正常對照值的 1.5 ~ 2.0 倍,,,凝血酶直接抑制劑,,（三）口服抗凝劑,由于應(yīng)用劑量過大或個體對口服抗凝劑的耐受,,性不同，常發(fā)生出血并發(fā)癥，發(fā)生率為7.1%~%，,,建議選用以下指標(biāo)作實驗室監(jiān)測,,常用口服抗凝劑,,華法令（warfarin）,,雙香豆素（dicoumarol）,,醋

11、硝香豆素（新抗凝，acenocoumarol）,,雙香豆乙酯（etyl-biscoumacetate）,,環(huán)香豆素（cycloxournarol）,,1. 血漿凝血酶原時間,（PT）,本試驗簡便、敏感、快速和實用，是監(jiān)測口服抗凝劑的首選指標(biāo),,在口服抗凝劑的過程中，維持 PT 在正常對照（12±1s）的 1.5 ~ 2.0 倍為宜；PT 比率（PTR）維持在 1.5 ~ 2.0 為佳,,PTR＞2.0 時，出血并發(fā)率為 22%，而 PTR＜2.0 時，出血并發(fā)率僅為 4%,,國人 INR 以 2.0~2.5 為宜,,目前，國際上建議用國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normoliz

12、ed ratio，INR）監(jiān)測口服抗凝劑的用量，INR=PTR,ISI,，ISI 稱為“國際敏感度指數(shù)”,,深靜脈血栓（DVT）、肺梗塞（PE）、心肌梗死（MI）、組織型心瓣膜置換術(shù)、瓣膜型心臟病和心房纖顫的患者，口服抗凝劑治療的最佳抗凝強(qiáng)度應(yīng)是 INR 在 2.0 ~ 3.0 之間，PTR 在 1.3 ~ 1.5 之間,,心源性血管栓塞和機(jī)械性心瓣膜置換術(shù)患者，應(yīng)用口服抗凝劑時 INR 在 2.5 ~ 3.5，PTR 在 1.5 ~ 2.0 之間為最佳選,,擇，用藥的劑量最合理,,國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）,,WHO,,規(guī)定應(yīng)用口服抗凝劑治療時,INR,,的允許范圍,臨床適應(yīng)證,INR允許范圍,1 預(yù)防靜脈血栓形成,,非髖部外科手術(shù)前,1.5 ~ 2.5,髖部外科手術(shù)前,2.0 ~ 3.0,深靜脈血栓形成,2.0 ~ 3.0,2 治療肺栓塞,2.0 ~ 4.0,3 預(yù)防動脈血栓形成,3.0 ~ 4.0,人工瓣膜手術(shù),3.0 ~ 4.0,,2. 其他觀察試驗,應(yīng)用尿隱血試驗或尿紅細(xì)胞檢測，需每天1次，若尿隱,,血試驗陽性或尿紅細(xì)胞增多，表明有出血現(xiàn)象，需及時調(diào)整,,口服抗凝劑的用量，必要時需停藥，并用維生素 K1 靜注或,,肌注， 也可選用凝血酶原復(fù)合物（PCC）靜脈滴注,,