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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,手足口病流行病和病毒學(xué)特征,人腸道病毒簡介和分類,人腸道病毒,,,脊髓灰質(zhì)炎病毒,：通過將標(biāo)本接種至猴子體內(nèi)，,1909年,首次鑒定出該病毒，1949年，利用細(xì)胞培養(yǎng)的方法增殖病毒，為疫苗的研制奠定了基礎(chǔ)。,,柯薩奇病毒,：,1948年,在美國紐約,Coxsackie,鎮(zhèn)，將兩名麻痹患兒的標(biāo)本接種至乳鼠體內(nèi)，分離出來的一組病毒定名為柯薩奇病毒。根據(jù)它們在乳鼠上產(chǎn)生的組織病理學(xué)變化和在細(xì)胞培養(yǎng)上的能力，分為柯薩奇病毒,A,組和,B,組。,,?？刹《?：,1951,年,在一名無癥狀的兒童的糞便標(biāo)

2、本中分離到，在細(xì)胞培養(yǎng)上可以造成致細(xì)胞病變，但對乳鼠和靈長類動物不致病。,,新腸道病毒,：,后來,，新發(fā)現(xiàn)的病毒被按照序號命名（,69~71,），最近，已經(jīng)命名至,111,型,人腸道病毒發(fā)現(xiàn)的歷史,,,人腸道病毒型別分類,早期分類,,,現(xiàn)代分類,,,,血清型,,種,species,,型,,脊灰病毒（,PV,）,,ⅠⅡⅢ,,,,柯薩奇病毒,A,組,(CAV),,1-22,24,,HEV-A,,CAV2-8,10,12,14,16;,,EV71,76, 89,－,91,,柯薩奇病毒,B,組,,(CBV),,1-6,,HEV-B,,CBV1-6; CAV9;,,ECHO1-7,9,11-21,24-

3、27,，,29-33;,,EV69,73-75,77-88,93,97,100-111,?？虏《?(ECHO),,1-7,9,11-21,,,24-27,29-33,,HEV-C,,脊灰病毒（,PV,）,ⅠⅡⅢ ,,,CAV1,11,13,15,17-22,24,,腸道病毒（,EV,）,,68,－,71,,HEV-D,,EV68,70,94,,4,,,①,CoxA23,與,ECHO9,為同一病毒，已歸入,ECHO9,,②,,CoxA15,與,CoxA11,為同一病毒，統(tǒng)一命名為,CoxA11,,③,,CoxA18,與,CoxA13,為同一病毒，統(tǒng)一命名為,CoxA13,,④,ECHO8,與,E

4、CHO1,為同一病毒，統(tǒng)一命名為,ECHO1,,⑤,ECHO10,已歸入呼腸孤病毒,1,型（,Reo 1,）,,⑥,ECHO22,和,ECHO23,被劃分為新的病毒屬,——,副腸孤病毒屬，分別重新命名為,副腸孤病毒,1,型,和,2,型,,⑦,ECHO28,歸入,鼻病毒,1A,型,,⑧,ECHO34,并入,CoxA24,，為,CoxA24,的變種,,⑨,鼻病毒,87,型重新,劃為,腸道病毒,68,型,,⑩,腸道病毒,72,型,劃為肝病毒屬中的,人甲型肝炎病毒,,⑾,豬水皰病病毒,(SVDV),類似于,Cox B5,型,,,,~30nm,,二十面體對稱,,無包膜,人腸道病毒的毒粒結(jié)構(gòu),,,人腸道病

5、毒的流行病學(xué),,,人腸道病毒傳播方式,>,糞,-,口途徑傳播,:,唾液與糞便,,>,呼吸道傳播,:,空氣飛沫,,>,接觸傳播,:,,,人,人,,,環(huán)境因素影響經(jīng)水傳播的病原體,,,河流,海洋,排毒,水,海產(chǎn)品,污水處理廠,休閑、娛樂,直接、間接接觸,灌溉,盤子,門把手,洗,針對 脊灰病毒、,NPEV,、,,輪狀病毒、諾如病毒，甲肝,,,造成人腸道病毒感染與流行的因素,宿主因素：營養(yǎng)、衛(wèi)生、抵抗力,,病毒的種類,,侵入易感個體的人腸道病毒量,,病毒的毒性強弱,,整個族群里含有抗體的個體（群體免疫）,,少數(shù)研究：特定,HLA,基因較易出現(xiàn)肢體麻痹癥候群,,有些研究：新生兒與嬰兒易遭受嚴(yán)重的柯薩奇,

6、B,型 、,,ECHO,和,EV71,病毒感染,,,①,隱性感染多見，很少引起腹瀉，嬰幼兒、免疫力低下的成人易感。,,,②,病毒在機體腸道中增殖,，,很少引起腸道癥狀，是以消化道為原發(fā)灶的全身感染。,,③,不同人腸道病毒可引起相同癥狀，同一種人腸道病毒可引起不同臨床表現(xiàn)。,,④,感染過程中形成病毒血癥。,致病特點,,,人腸道病毒感染的一般致病機制,進(jìn)入途徑,口腔,/,呼吸道,咽喉及下腸胃道,傳播,扁桃體,、,深層淋巴結(jié),、,腸道淋巴結(jié),微病毒血癥,先天性感染,神經(jīng)系統(tǒng),心,臟,肝臟,、,,胰臟、,,腎上腺,呼吸系統(tǒng),皮膚及黏膜,病毒血癥,神經(jīng)系統(tǒng),抗體產(chǎn)生,、,病毒血癥消失,，,病毒感染癥狀改

7、善,飛沫、接觸、飲食,肌肉,,,與人腸道病毒感染相關(guān)的疾病,,,臨床特征,病毒由口進(jìn)入胃腸道，潛伏期為,3,－,35,天，一般,7,－,14,天。,,90,％的感染為隱性感染,,約,5,％出現(xiàn)流產(chǎn)感染,,1,％～,2,％為非麻痹性脊髓灰質(zhì)炎或無菌性腦膜炎,,僅約,0.1%,出現(xiàn)永久性弛緩性肢體麻痹,,極少數(shù)發(fā)展為延髓麻痹,,,與人腸道病毒感染相關(guān)的疾病,癥狀,脊灰,,Cox A,,Cox B,,Echo,麻痹性疾病,+,+,+,+,腦膜炎,-,腦炎,+,+,+,+,心肌炎,+,+,+,+,新生兒疾病,-,-,+,+,胸膜痛,-,-,+,-,咽峽炎,-,+,-,-,發(fā)熱性疾病,-,+,+,+,出

8、血性結(jié)膜炎,.,,-,+,-,-,呼吸系統(tǒng)感染,+,+,+,+,不明原因發(fā)熱,+,+,+,+,糖尿病,/,胰腺炎,,-,-,+,-,,,引起的疾病,麻痹性疾病,,–,脊灰病毒是最常見的引起麻痹性疾病的病原體，但,,其它病毒有時也可引起，如腸道病毒,,71,型（,EV71,）,,無菌性腦膜炎,,,–,所有人腸道病毒都可以引起,,,尤其常見于,,5,歲以下兒童；,,腦炎,,,,–,典型或者不典型的腦炎可能伴有腦膜炎癥狀．大 部,,分病例恢復(fù)后不留后遺癥,；,,“不明原因”發(fā)熱,–,,由,A,組柯薩奇病毒（,Cox A16,）和,EV71,引起，但,,B,組柯薩奇病毒和某些埃可病毒也經(jīng)常造成暴發(fā)；,

9、,咽峽炎,,–,由,,A,組柯薩奇病毒引起；,,,傳染性,胸膜痛,(,博恩霍爾姆氏病 ，,Bornholm disease),,,–,通常由,B,組柯薩奇病毒引起；,,,人腸道病毒病例死亡時間,死,,亡,,機,,率,心衰竭,早期死亡,14,>28,天,神經(jīng)系統(tǒng)損傷,腦死亡,及,,中樞衰竭,1,2,3,4,5,6,呼吸衰竭,晚期死亡,,,人腸道病毒感染后的病程,8,16,8,16,感染,0,0,天,24,24,病毒分離,糞便,糞便,,咽拭,,CSF,血清,雙 份 血,,抗體,傳染性,臨床特征,糞,-,口,2 - 7 (10),,天,,,手足口病,,,手足口病皮疹分布,,,1.,頰粘膜和手指,;

10、 2.,手掌 ；,3.,足底 ；,4.,唇粘膜；,5.,咽峽炎,1,2,3,4,5,無皮疹的手足口病重癥病例,,,,HFMD,引起關(guān)注的原因,,HFMD,的定義和相關(guān)病毒病原,,HFMD,的標(biāo)本的采集,,中國,HFMD,實驗室網(wǎng)絡(luò)的初步建立和運轉(zhuǎn),,中國大陸,HFMD,流行、現(xiàn)狀和趨勢,,中國大陸,2008,年,-2009,年,HFMD,的病原譜,,分子流行病和血清流行病,,HFMD,病理特征,,HFMD,預(yù)防和治療,,,手足口病,Hand-foot-mouth Disease, HFMD,阜陽手足口病,“阜陽,13,例不明原因肺炎死亡病例”,病例高度散發(fā),,不具有傳染性，可能為感染性疾病,,

11、只在一例中發(fā)現(xiàn)疹子,,以“重癥肺炎”為主要臨床表現(xiàn),,病情進(jìn)展迅速，,,大部分入院幾小時,-2,天,,死亡,,病因不明,,“疫情概況”,,,圖,3. 2008,年,3,月,1,日至,5,月,9,日阜陽市,HFMD,病例數(shù),,,1.,阜陽聚集死亡病例和較多重癥病例的出現(xiàn),,2.,發(fā)病到死亡進(jìn)展迅速，引起社會恐慌,,3.,臨床上無特效藥物,,,重癥的早期預(yù)警存在一定難度,,4.,對疫情的擴散無有效的控制手段,,,無疫苗,,5.,第,38,種法定傳染病,,,,HFMD,引起關(guān)注的原因,阜陽不明原因肺炎死亡病原學(xué)鑒定,,4,月,18,，中國,CDC,組織專家組,,流行病學(xué),臨床資料,實驗室檢測,,EV

12、71,是此次疾病的主要致病原,證實,4,月,23,日,分析判定病原和實驗室檢測方向為,=HEV71,,,從,3,月,23,至,4,月,29,阜陽市死亡病例,(,共,22,例,),早期死亡病例,,15,確認(rèn),EV71,為致病原,,,27,15,例死亡病例的臨床癥狀,臨床癥狀,病例數(shù),比例（,%,）,發(fā)熱,15,100,呼吸急促,14,93.3,口唇紫紺,12,80.0,粉紅色泡沫痰,9,60.0,咳嗽,7,46.7,嘔吐,8,53.3,肌陣攣,3,20.0,手足部皮疹,6,40.0,卡他性鼻炎,2,13.3,頸項強直,2,13.3,,,,病例,,類型,病例數(shù),HFMD,病例,EV71,核酸檢測,

13、,,,,陽性數(shù),陰性數(shù),陽性率,輕癥,158,147,11,93.04%,重癥,16,13,3,81.25%,阜陽重癥和輕癥病人的咽拭子,EV71,核酸陽性率,,,,,阜陽,2008,年,3,月,1,至,5,月,9,日不同年齡組的,HFMD,病例,,,,90%,以上病例為,5,歲以下兒童,,EV71,為阜陽,2008,年,HFMD,爆發(fā)的絕對優(yōu)勢血清型,,,二,. HFMD,的定義和相關(guān)病毒病原,,,HFMD,是由多種腸道病毒引起的一種兒童常見傳染病，是我國法定報告管理的丙類傳染病,,,大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要臨床癥狀。,,,少數(shù)患者可出現(xiàn)無菌性腦膜炎、

14、腦炎、急性弛緩性麻痹、神經(jīng)源性肺水腫和心肌炎等，個別重癥患兒病情進(jìn)展快，可導(dǎo)致死亡。,手足口病預(yù)防控制指南（,2009,版）,HFMD,的定義,,,,~30nm,,二十面體對稱,,無包膜,人腸道病毒（,HEV71,）的毒粒結(jié)構(gòu),,,病原,: HFMD,可由,20,多種腸道病毒所引起，其中包括,柯薩奇病毒、埃可 病毒和腸道病毒新的血清型。,CoxA,組的,16,、,4,、,5,、,7,、,9,、,10,等型,,,CoxB,組的,2,、,5,等型,,,,以,CoxA16,和,EV71,最為常見。,,傳播途徑,:,糞,-,口途徑傳播,:,唾液與糞便,;,,,呼吸道傳播,:,空氣飛沫,;,,,接觸傳播

15、,,,皰疹液中含大量病毒，皰疹破潰后病毒排出。,,,HFMD,為全球性傳染病，,多發(fā)生于,5,歲以下的嬰幼兒,,,在全球廣泛分 布，無明顯的地域分布,,,但近年,EV71,在東南亞幾個國家或地區(qū)流行,,,引起較多的重癥和死亡病例。,,HFMD,的相關(guān)病毒病原,,,CoxA16,1957,年在加拿大首次報告，新西蘭,Seddon,于,1957,年最早加以描述，,1958,年加拿大,Robinson,從患者糞便和咽拭中分離出,CoxA16,，同時患者血清抗體有四倍增長,,,初步查明,CoxA16,為本病病原；,,1959,年提出,HFMD,命名，,HFMD,在全球廣泛流行，無明顯的地域分布。,,發(fā)

16、熱,,,不適,,,咽喉腫痛,,,口腔、手、腳側(cè)面及掌心、屁股出現(xiàn)小泡,,傳染性極高,,病程約,1,周,,,,1972,年,EV71,在美國被首次確認(rèn)，,1974,年,Schmidt,等首次發(fā)表從美國加利福尼亞州,20,例具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者（,1969~1973,年）中分離到,EV71,。,,,隨后，世界上眾多國家都有,EV71,流行的報道。,EV71,感染可引起,HFMD,、皰疹性咽峽炎、無菌性腦炎、腦干腦炎和脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹，但更多情況下是產(chǎn)生隱性感染。同脊灰病毒相似，,EV71,對脊髓前角細(xì)胞具有一定的組織嗜性，是最常見的引起急性遲緩性麻痹（,acute flaccid paraly

17、sis,，,AFP,）的非脊灰腸道病毒（,non-polio enterovirus,，,NPEV,）。,,,EV71,潛伏期一般為,3,－,7,天,,,感染,EV71,后，患者發(fā)病,1~2,周內(nèi)可自咽部排出病毒，從糞便中排毒可持續(xù)至發(fā)病后,3~5,周。,,皰疹液中含大量病毒，皰疹破潰后病毒排出。,,,,,腸道病毒,71,型（,enterovirus 71,，,EV71,）,,,三,.,標(biāo)本采集,尸檢標(biāo)本,肛拭子標(biāo)本,皰疹液標(biāo)本,血清標(biāo)本,咽拭子標(biāo)本,糞便標(biāo)本,腦脊液標(biāo)本,36,,,用于病毒分離的標(biāo)本包括糞便、咽拭子和皰疹液,,如果患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)該采集腦脊液標(biāo)本。,,在手足口病的實驗

18、室診斷中，從皰疹液或腦脊液中分離,,病毒具有很高的診斷意義。,,用于采集咽拭子的無菌拭子要放在適當(dāng)?shù)谋４嬉褐?，?,病毒保存液。,,為了保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和有效性，標(biāo)本應(yīng)在病例發(fā),,病后盡早采集，盡快檢測。,,不能立即檢測的標(biāo)本應(yīng)冷凍保存。,,對于血清學(xué)診斷，急性期血清應(yīng)該在發(fā)病后盡早采集，,,恢復(fù)期血清在發(fā)病,2-4,周后采集。,標(biāo)本采集注意事項,,,細(xì)胞系,RD,細(xì)胞，來源于人橫紋肌肉瘤細(xì)胞,,HEp-2,細(xì)胞，來源于人喉癌上皮細(xì)胞,,Vero,細(xì)胞，來源于非洲綠猴腎細(xì)胞,,可聯(lián)合使用,RD,和,HEp-2,，或者,RD,和,Vero,細(xì)胞系進(jìn)行腸道病毒的分離。,,聯(lián)合使用,RD,、,H

19、Ep-2,和,Vero,細(xì)胞，有助于提高腸道病毒檢出率。,,,Progression of CPE: EV71 in RD-A Cell lines,,EV71,在,RD-A,細(xì)胞上產(chǎn)生病變的過程,Hainan,Beijing,Tianjing,Xinjiang,Gansu,Xizang,Qinghai,Neimeng,Heilongjiang,Jilin,Liaoning,Hebei,Guangdong,Hunan,Henan,Fujian,Zhejiang,Jiangsu,Shanghai,Taiwan,Shanxi,Ningxia,Shaanxi,Chongqing,Yunnan,Gui

20、zhou,Sichuan,Guangxi,Jiangxi,Hubei,Anhui,Shandong,四,.,中國,HFMD,實驗室網(wǎng)絡(luò)的初步建立和運轉(zhuǎn),,2,1,3,1.,國家實驗室,,2. 31,個省級實驗室,,3.,部分地市實驗室,,,中國,HFMD,實驗室網(wǎng)絡(luò)的初步建立和運轉(zhuǎn),,,HFMD,實驗室網(wǎng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)的建立及應(yīng)用,,操作規(guī)程的制定，包括：,,標(biāo)本的采集和運輸,,從臨床標(biāo)本直接進(jìn)行,EV71,和,CVA16V RT-PCR,鑒定,,EV71,和,CVA16,的,Real-time PCR,鑒定,,EV71,和,CVA16 VP1,全長的,RT-PCR,擴增,,用,RD/HEp-2

21、,細(xì)胞分離,EV71,和,CVA16,,EV71-IgM,抗體的檢測,,,建立了中國,HFMD,相關(guān)病原毒株庫和數(shù)據(jù)庫,,,培訓(xùn),: 2008,年,4,月初在鄭州，,12,月在杭州，,2009,年,7,月在青島分別舉辦,,了,HFMD,實驗室檢測技術(shù)培訓(xùn)班；,2009,年,4,月,7-10,日在北京舉辦了發(fā)熱出,,疹癥侯群檢測和監(jiān)測技術(shù)培訓(xùn)班，,2010,年深圳,HFMD,實驗室網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)班,,,,31,個省級實驗室,1,,國家實驗室,部分地市級實驗室,,腸道病毒分離物基因分型,,,血清流行病學(xué)檢測,,,診,,斷方法建立,,,質(zhì)量控制,,,對省級實驗室提供技術(shù)支持,RT-PCR, Real ti

22、me PCR,和,IgM,檢測。,,腸道病毒分離和鑒定,,對地級實驗室的質(zhì)量控制,,對地級實驗室提供技術(shù)支持,,,RT-PCR, Real time PCR,和,IgM,檢,,測。負(fù)責(zé),,采集標(biāo)本 ，,中國腸道病毒三級實驗室網(wǎng)絡(luò),,,,,待檢標(biāo)本,病毒分離,CPE,陽性,RT-PCR,,基因定型,,腸道病毒,非腸道病毒,EV71,或,CA16-IgM,或測雙份血清中和抗體滴度,RT-PCR,,Real time RT-PCR,,檢測病毒核酸,,,基因定型,無,CPE,常規(guī)實驗,補充實驗,中和定型,手足口病的實驗室檢測流程見下圖：,,,,建立多種,HFMD,診斷方法,診斷,RT-PCR:,從臨床

23、標(biāo)本直接進(jìn)行檢測,,基因型鑒定,RT-PCR,：,VP1,全長,,用,RD/HeP2,細(xì)胞分離腸道病毒標(biāo)準(zhǔn)程序（,SOP,）,,磁珠法自動化提取咽拭子和糞便標(biāo)本中腸道病毒核酸,,基于顏色的等溫擴增技術(shù)（,LAMP,）檢測,EV71,和,CA16,核酸,,,nRT,-PCR,自動化工作站檢測,EV71,、,CVA16,和腸道病毒核酸,,,rRT,-PCR,單通道快速檢測腸道病毒,,,rRT,-PCR,單通道快速檢測,EV71,病毒,,,rRT,-PCR,單通道快速檢測,CA16,病毒,,,rRT,-PCR,雙通道快速檢測腸道病毒和,EV71,病毒,,,rRT,-PCR,雙通道快速檢測,EV71,

24、病毒和,CA16,病毒,,,rRT,-PCR,三通道快速檢測腸道病毒、,EV71,病毒和,CA16,病毒,,,EV71,和,CA16,血清中和抗體檢測方法（微量細(xì)胞中和試驗）,,環(huán)境污水中腸道病毒提取、純化和檢測技術(shù),,相關(guān)檢測方法應(yīng)用于,HFMD,爆發(fā)的診斷和鑒別診斷，滿足了不同層次省、地市和縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展,HFMD,實驗室檢測和監(jiān)測的迫切需要,HFMD,檢測、監(jiān)測技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)的建立及應(yīng)用,,待檢標(biāo)本,病毒分離,CPE,陽性,RT-PCR,,基因定型,,腸道病毒,非腸道病毒,測雙份血清,,中和抗體滴度,RT-PCR,,Real time RT-PCR,,,基因定型,無,CPE,常規(guī)實驗,

25、補充實驗,中和定型,貝爾公司使用我們研制的核心技術(shù)研制了,ELISA,檢測血清中,EV71-IgM,抗體試劑盒：第一個獲得藥監(jiān)局文號,關(guān)鍵診斷技術(shù)和監(jiān)測技術(shù),,,實驗室診斷方法,,病毒分離鑒定,,病毒核酸的檢測,,普通,RT-PCR,,熒光定量,RT-PCR,,血清學(xué)檢測,,急性期,/,恢復(fù)期血清中和抗體滴定,,ELISA,法檢測血清,IgM,和,IgG,,,,,,手足口病的診斷一般是通過采集適當(dāng)?shù)呐R床標(biāo)本后進(jìn)行基因檢測、抗原檢測、血清學(xué)抗體檢測、病毒分離和病毒鑒定。,,,很多血清型的腸道病毒能引起手足口病，不同細(xì)胞系對不同病毒的敏感性是有所不同的，而不同時期腸道病毒的流行株也不同。,,,通常

26、用于腸道病毒分離的細(xì)胞系為,RD,、,HEp-2,、,Vero,等，聯(lián)合使用上述的兩種或更多細(xì)胞有助于分離到更多的腸道病毒。,手足口病的實驗室檢測,,,質(zhì)量控制,31,個省級網(wǎng)絡(luò)實驗室骨干標(biāo)準(zhǔn)化操作技術(shù)培訓(xùn),,各網(wǎng)絡(luò)實驗室負(fù)責(zé)培訓(xùn)地市實驗室骨干,,標(biāo)本采集的時間分布、數(shù)量和質(zhì)量的定期核查,,職能考核,(,血清、核酸）,,標(biāo)本復(fù)核,(,血清、核酸）,,實驗室現(xiàn)場督導(dǎo)和認(rèn)證,,臨床、流行病和實驗室信息管理,,質(zhì)量保證,,,,質(zhì)量保證,省級統(tǒng)一核酸檢測方法,,統(tǒng)一病毒分離方法,,(,提供用于病毒分離的細(xì)胞系,RD,HeP2,等,),,試劑盒（或方法學(xué)）的評價,,使用組合標(biāo)本或核酸評價所使用的試劑盒,

27、,儀器校對,,生物安全柜：每年一次,,加樣器：每3－6個月一次,,溫度監(jiān)測（培養(yǎng)箱）,,標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（,SOP,） ：,,血清學(xué),,細(xì)胞培養(yǎng)、病毒分離,,,PCR,，,RT-PCR,，,Real time PCR,,記錄,,,電子版和實驗記錄本,,標(biāo)本和病毒的儲存,,專家組對本實驗室的認(rèn)證評估,,,,病毒疾病常出現(xiàn)的陰性結(jié)果分析,>,rRT-PCR,和病毒培養(yǎng),：,,,-,標(biāo)本采集時間過早或太遲,,,-,標(biāo)本采集部位錯誤,,,-,標(biāo)本采集技術(shù)不過關(guān),,,-,標(biāo)本保存不好,,,-,病毒培養(yǎng)細(xì)胞株選擇錯誤,,,-,實驗室質(zhì)量控制,,,-,其他,>,血清抗體,：,,,-,血清標(biāo)本采集時間不對,,,-

28、,非特異性抑制物質(zhì)干擾,,,-,抗體反應(yīng)微弱：抗原變異,,,-,病毒或病毒株選擇錯誤,,,-,檢測方法錯誤,,,-,實驗室質(zhì)量控制：,,,-,其他,,,發(fā)熱伴出疹，發(fā)熱≥,37.5℃,，,,持續(xù)一天以上，,,伴有全身或局部的皮膚或粘膜出疹。,,腸道病毒（,HEV71,，,CA16,）,登革熱病毒,,麻疹、,風(fēng)疹、,B19,,,其它,發(fā)熱伴出疹癥候群,傷寒、副傷寒,鏈球菌,,伯氏疏螺旋體（萊姆?。?水痘,,,,Relative levels of antibody,IgM sensitivity ~70%,0,7,14,21,28,35,42,-7,-14,-21,0,2,4,6,8,10,Ra

29、sh,onset,Days after rash onset,IgG,IgM,Infection,virus excretion,用于,IgM,抗體檢測的血清標(biāo)本要在初次接觸病人時馬上采集，以及出疹后,28,天內(nèi)采集,,用于病毒分離的標(biāo)本,需出疹５天內(nèi)采集咽拭子或尿液,麻疹病毒感染體液免疫過程,必要日期:,,最后接種日期,,出疹日期,,出生日期,,,,五,.,中國大陸,HFMD,流行、現(xiàn)狀和趨勢,1981,年，我國在上海首次報道了,HFMD,病例,,1987,年在中國分離到,EV71,,早期發(fā)現(xiàn)的手足口病的病原體主要為,Cox A16,型。此后，,EV 71,感染與,Cox A16,感染交替出

30、現(xiàn)，成為手足口病的主要病原體。,,我國,80,年代流行的手足口病病原以,Cox A16,為主；,1998,以來，各地報道的手足口病病原以,EV71,型和,Cox A16,交叉流行或同時流行為主。,,1995,年以來，我國陸續(xù)在武漢、深圳、上海、重慶、山東和安徽等地的,HFMD,患者中分離到,EV71,病毒。,,2007,年，山東發(fā)生了手足口病爆發(fā)流行，累計報告,HFMD,病例,39,，,606,例，其中,14,例病例死亡。實驗室檢測發(fā)現(xiàn),EV71,是引起山東臨沂,HFMD,的主要病原，同時還檢測到,Echo3,和,/,或,CVA16,。,,2008,年,- 2010,年,7,月,:,中國大陸出

31、現(xiàn),CoxA16,和,EV71,共循環(huán)引起手足口病爆發(fā),,,部分地區(qū)以,EV71,為絕對優(yōu)勢型別,,,少數(shù)以,CoxA16,為優(yōu)勢型別，同時還有其它腸道病毒循環(huán)引起的手足口病。,,,AUSTRALIA,Bali,INDONESIA,Java,Borneo,Halmahera,New,,Guinea,Sumba,,,PHILIPPINES,Brunei,MALAYSIA,SINGAPORE,VIETNAM,THAILAND,CAMBODIA,LAOS,BURMA,CHINA,INDIA,JAPAN,,,Palawan,Hong Kong,,,,Taiwan,,亞太地區(qū),HFMD,暴發(fā),1997,

32、Malaysia,34 deaths,1998,Taiwan,78 deaths,,Various,4 deaths,1999,Australia,29 severe cases,,Taiwan,9 deaths,2000,Singapore,7 deaths,,Taiwan,41 deaths,,Malaysia,4 deaths,,Japan,HFMD epidemic,,Canada,City outbreaks,2001,Taiwan,58 deaths,,Australia,44 severe cases,2002,Taiwan,30 deaths,2003,Malaysia,HFM

33、D epidemic,,Taiwan,8 deaths,,China (Macao),at least 1 death,,China (Beijing),>5cases/day,2004,Taiwan,5 deaths,,USA,City outbreak of HFMD,,UK,Schools closed,2005,Singapore,15247 HFMD cases,2006,Malaysia,Schools & Playgrounds closed for 2 weeks,,Singapore,>15000 cases with school closures,2007,China,>

34、80,000 cases, 17 deaths,,Singapore,>20,000 cases,2008,Singapore,>17,000 cases to date with school closures,,Taiwan,~200,000 cases, 10 deaths confirmed (17),,China,>175,000 cases, 44 deaths,,Vietnam,> 2,000 cases?, 11 deaths,,,EV71,毒株各個基因型,/,亞型流行的地理和年代分布,基因型,流行地區(qū),流行時間,A,美國,1970,B1,美國、澳大利亞、中國臺灣、匈牙利、保加

35、利亞、日本,1972~1987,B2,美國、,1981~1987,B3,馬來西亞、澳大利亞、新加坡,1997~1999,B4,馬來西亞、新加坡、中國臺灣、日本,1997~2002,B5,馬來西亞,2003,C1,美國、澳大利亞、馬來西亞、新加坡、越南、泰國、日本,1986~2005,C2,美國、澳大利亞、日本、中國臺灣、,1995~2002,C3,中國、韓國,1997,、,2003,C4,中國、越南、日本、中國臺灣,1998~2007,C5,越南,2005,,,中國大陸手足口病報告人數(shù),2008,年：報告,489073,例,,發(fā)病率為,37.01/100,000,,重癥病例,1165,例 ，占

36、報告病例數(shù)的,0.24 %,,死亡,126,例，病死率,0.26‰,傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計分析,,,,2008,年全國各省手足口病病例數(shù)及發(fā)病率,傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計分析,,,2008,年全國手足口病病例發(fā)病及死亡時間分布,傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計分析,,,2010,年手足口病地區(qū)分布,發(fā)病數(shù),,發(fā)病率,,,,2010,年部分重癥及死亡病例年齡、性別分布特點,,重癥病例,死亡病例,病例數(shù),22975,781,男女性別比,1.91,1.97,3,歲及以下（,%,）,82.04,88.97,5,歲及以下（,%,）,96.64,98.59,最小年齡,不足,1,月,1,個月,最大年齡,31,歲,

37、10,歲,,,,六,. HFMD,的病原譜,,,,,中國大陸,2008,年,-2010,年,8,月,15,日,,,,,闡明了手足口病的病原構(gòu)成比例（,2008,）,重癥病例（,1165,例）,,：,,EV71,占 實驗室確,,診的嚴(yán)重病例的,,81.59,％,,死亡病例（,126,例）,,：,,EV71,占 實驗室確,,診的死亡病例的,,,96.43,％,,病原學(xué),,,中國大陸,2008,年,HFMD,的,病原譜,,Viral etiology of HFMD in China,,samples,,HEV71 CVA16 Other

38、s,,4,769,,790 (16.6%) 214 (4.5%) 75 (1.6%),表,1. HFMD,患者臨床標(biāo)本的腸道病毒分離率和構(gòu)成,,Table1A. Isolation rate of HEV from Clinical samples of HFMD Cases,samples,,HEV71 CVA16 Others,18,153,,4,636(25.5%) 1,092 (6.0%) 1740 (9.6%),表,2. HFMD,患者臨床標(biāo)本的腸道病毒,PCR,檢

39、出率和構(gòu)成,,,Table1B.,,PCR positive rate of hev from Clinical samples,,of HFMD Cases,,,闡明了中國大陸,HFMD,病原譜構(gòu)成,類型,病例數(shù),實驗室,,確診數(shù),實驗室,,確診率,,（,%,）,EV71(%),CoxA16,（,%,）,其它腸,,道病毒（,%,）,普通病例,1775105,63624,3.59,52.66,27.82,19.51,重癥病例,27915,13282,48.84,81.6,3.75,14.6,死亡病例,905,645,71.27,92.40,0.78,6.82,類型,病例數(shù),實驗室,,確診數(shù),實

40、驗室,,確診率,,（,%,）,EV71(%),CoxA16,（,%,）,其它腸,,道病毒（,%,）,普通病例,1141792,19351,1.70,40.63,37.55,21.82,重癥病例,13811,4133,29.92,80.60,4.61,14.80,死亡病例,354,222,62.72,92.80,1.36,5.86,,2009,年,2010,年,發(fā)現(xiàn)絕大部分死亡病例和大部分重癥病例是由,EV71,引起,病原學(xué),,,64,,2010,年廣西桂林全州縣手足口病實驗室監(jiān)測結(jié)果,全州縣實驗室確診,HFMD106,例，占報告病例總數(shù)的,2.31%,，其中,EV71,陽性,77,例，占實驗室

41、確診病例的,72.64%,,其他,EV,陽性,29,例，占實驗室確診病例的,27.36%,。重癥病例中，,EV71,陽性,62,例，占實驗室確診重癥病例的,72.09%,病例,,類型,病例數(shù),實驗室確診數(shù),實驗室確診率,,（,%,）,EV,71,構(gòu)成比（,%,）,其他,EV,構(gòu)成比,,（,%,）,普通病例,,4290,20,0.47,75,25,重癥病例,,302,86,28.48,72.09,27.91,死亡病例,10,10,100,80,20,,,Group 1,,病毒引物名稱,擴增片段長度,腸道通用引物,153,EV71-S,\,A,263,CoxA 16-S,\,A,245,CA12,

42、163,CB4,167,CB5,193,CA16,203,CB1,223,CB2,233,CA6,243,CA9,251,CA10,273,CB3,282,CA24,296,CA4,256,組合檢測方法,-,單管檢測,HFMD,病原的構(gòu)成,,,發(fā)熱伴出疹癥候群病原譜構(gòu)成及其流行規(guī)律,病原譜,年齡分布,發(fā)熱伴出疹癥候群病毒病原原譜的時間趨勢,,,,,加強,HFMD,病原檢測和監(jiān)測的十分必要,,,掌握手足口病病原譜，特別是,EV71,感染所占的比例，對分析,,判斷,HFMD,疫情導(dǎo)致重癥和死亡的比例有重要的科學(xué)參考價值。,1998,年臺灣手足口病暴發(fā)疫情中，在,48.7%,輕癥病例中、,75,％住

43、院病例中、,92,％死亡病例中均分離到,HEV71,。,,2. 2007,年山東臨沂發(fā)生了手足口病暴發(fā)，有,8,例死亡病例，手足口病的病原譜構(gòu)成中，,HEV71,約占,84%,，,CVA16,約占,16%,；,2008,年當(dāng)?shù)厥肿憧诓〔±龜?shù)仍較高，但病原譜發(fā)生較大的變化，病毒毒株是以,CVA16,為主（占,62,％）,,,并且沒有重癥死亡病例。,,3. 2008,年阜陽手足口病例,99,％以上是有,HEV71,引起。,,4. 2009,年山東菏澤和河南民權(quán),HEV71,占絕對優(yōu)勢,,5. 2010,年死亡病例,HEV71,占絕對優(yōu)勢,七,.,分子流行病學(xué)和血清流行病學(xué)研究,,,,基因組為,

44、(+),ssRNA,，,,全長約,7400nt,；,,經(jīng)翻譯后加工，共編,,碼,11,個蛋白；,,其中，,VP1,~V,P4,編碼,,病毒的衣殼蛋白；,EV71,基因組,VP1,蛋白是最主要的衣殼蛋白，具有最多的型特異性中和位點，,VP1,蛋白編碼序列（,891nt,）被用于,EV,的型別鑒定和基因進(jìn)化分析；,,除,VP1,編碼區(qū)外，也有學(xué)者利用,VP4,、,VP2,蛋白的編碼序列和,5′NTR,進(jìn)行基因分析。但,VP1,全基因序列為公認(rèn)的進(jìn)行基因特征和進(jìn)化分析的標(biāo)準(zhǔn)區(qū)域，用于,EV,分子流行病學(xué)研究。,,病毒基因組含有單一開放讀碼框架（,ORF,），感染易感宿主后，基因組翻譯產(chǎn)生一個多肽，然

45、后由蛋白酶水解為,4,個結(jié)構(gòu)蛋白和,7,個非結(jié)構(gòu)蛋白，同時中間過程產(chǎn)生,4,個重要的蛋白前體。,,,,,1999,年，,Brown,等根據(jù),1970~1998,年分離于美國和其它,5,個國家的,113,株,EV71,的,VP1,全基因序列，對,EV71,首次進(jìn)行基因型別劃分，劃分為,A,、,B,、,C,基因型，核苷酸序列型內(nèi)差異＜,12%,，型間差異為,16.5%~19.7%,。,,,根據(jù)親緣性分析，基因型內(nèi)又進(jìn)一步劃分為不同的基因亞型：,B1-B5,，,C1-C5,EV71,分子流行病學(xué)研究的靶基因,,Target gene used for EV71 molecular epidemiol

46、ogy,,,基因型,/,亞型,Genotype,,/subgenotype,流行國家,/,地區(qū),,Country/district,流行年份,,Year,A,美國,1970,B,1,美國、澳大利亞、中國臺灣、匈牙利、保加利亞、日本,1972~1987,B,2,美國、,1981~1987,B,3,馬來西亞、澳大利亞、新加坡,1997~1999,B,4,馬來西亞、新加坡、中國臺灣、日本,1997~2002,B,5,馬來西亞、中國臺灣、日本、文萊,2003~2008,C,1,美國、澳大利亞、馬來西亞、新加坡、越南、泰國、日本、德國、荷蘭,1986~2005,C,2,美國、澳大利亞、日本、中國臺灣、德

47、國、荷蘭,1995~2008,C,3,中國、韓國,1997,、,2003,C,4,中國、越南、日本、中國臺灣、泰國、匈牙利、奧地利、荷蘭，韓國,1998~2010,C,5,越南、中國臺灣,2005~2007,EV71,各個基因型,/,亞型流行的地理和年代分布,,G,eographic and time distribution of all genotype/subgenotype,of,EV71,,,Genotype of EV71 Circulating in,global,,from 1970~2009,,1970,～,2009,年全球,EV71,的流行基因型,Genotypes sti

48、ll circulate in Asia-Pacific region,.,,EV71/Fuyang.Anhui/17.08/1,,EV71/Fuyang.Anhui/17.08/3,,EV71/Fuyang.Anhui/17.08/4,,DTID/ZJU-74,,DTID/ZJU-62,,EV71/Fuyang.Anhui/17.08/5,,EV71/Fuyang.Anhui/17.08/6,,EV71/Fuyang.Anhui/17.08/8,,FY23,,EV71/Fuyang.Anhui/17.08/2,,EV71/GDSG/17/2008,,EV71/Zhejiang08,,EV71

49、/Fuyang.Anhui/17.08/7,,SD07-1,,1235,,E2004104-TW-CDC,,984,,EV71/GDFS/3/2008,,SHZH03,,CQ03-1,,SH-6,,N3340-TW-02,,SH-17,,SHZH98,C4,,1M-AUS-12-00,,S40221-SAR-00,,J115-MAL-01,,804/NO/03,,S10862-SAR-98,C1,,E2005125-TW,,2007-07364,C5,,03-KOR-00,,06-KOR-00,C3,,7F-AUS-6-99,,6F/AUS/6/99,,ENT/PM/SHA71,,ENT/PM

50、/SHA52 71,,NUH0075/SIN/08,,TW/2086/98,,Tainan/5746/98,,pinf7-54A,,1245a/98/tw,,NCKU9822,,Tainan/4643/98,,Tainan/6092/98,C2,,sub strain:BrCr-TR,,BrCr,,sub strain:BrCr-ts,A,B1,、,B2,,TW/2272/98,B2,,MS/7423/87,,26M/AUS/4/99,,26M/AUS/4/99 CHO cell-adapted,,26M/AUS/4/99 mouse-adapted,,EV71/SAR/SHA66 71,,M

51、Y821-3-SAR-97,,MY104-9-SAR-97,,EV71/SAR/SHA63 71,,3799-SIN-98,B3,,S19841-SAR-03,,SB12736-SAR-03,,5511-SIN-00,,2007-08747,B5,,UH1/PM/1997 71,,EV71/9/97/SHA89,,E2002042-TW-CDC,,PP37-MAL-01,,SB2864-SAR-00,,5865/sin/000009,,5666/sin/002209,B4,0.05,1970, USA,,72~87,,97~99,03~08,97~02,86~08,05~08;,2000, K

52、orea; VIE,98~2010,,,95~08,CA16,,,輕癥、重癥和死亡病例分離代表株基因組基因特征分析,VP1,3D,Whole genome,,,,▲,: fatal cases;,●,: mild;,?,: severe.,國際上首先發(fā)現(xiàn)阜陽分離株,EV71,與,CA16,間存在型間重組,,分子流行病學(xué),-1,,,1998-2004,2002-2009,2007-2010,C4a,C4b,1998~2010,，,1998,年以來中國大陸,HEV71,分離株均屬于,C4,基因亞型，說明,HEV71 C4,基因亞型在中國已經(jīng)持續(xù)傳播至少,12,年以上。,,國際上首次將,C4,基因亞

53、型劃分為,C4a,和,C4b,，,C4a,分枝：,2002,年以后流行；,C4b,分枝：,2004,年之前流行株；,,C4a,與,C4b,組間差異,6.7%,，組內(nèi)差異分別為,2.8%,、,5.0%,；氨基酸序列差異,﹤,3.4%.,,2007-2010,的流行株位于進(jìn)化樹的末端。,,闡明了中國大陸,C4,基因亞型進(jìn)化和變異特征,-2010,分子流行病學(xué),-2,,,CA16的分子流行病學(xué),,目前，,CA16,共分為,A, B,兩個基因型，,B,基因型又劃分為,B1,和,B2,兩個亞型。,,A,基因型中只有原型株,G-10,，與,B,基因型毒株的,VP1,序列差異為,27.5 - 30.2%,。

54、,,B1,與,B2,亞型間的,VP1,核苷酸差異,~11.8%,,我國,1999,年以來,CA16,毒株均為,B1,亞型。,,,CA16,的分子流行病學(xué)研究,1997-2010,國際上首次 將,CA16,的,B1,亞型，劃分為,B1a,、,B1b,和,B1c,，為追蹤,CA16,在全球的分布和傳播來源及路線提供了重要的科學(xué)數(shù)據(jù),分子流行病學(xué),-3,,,全國健康人群回顧性血清流行病學(xué)研究（,2005,）,EV71,回顧性血清流行病學(xué)研究證實我國,,不同地區(qū)人群感染水平存在差異，,,廣東、新疆和云南,EV71,的感染率,,很高，而黑龍江的感染率很低；,CA16,人群易感性,-1,,血清流行病學(xué),

55、,,實驗室網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部質(zhì)量控制,,,,,九,. HFMD,的預(yù)防和控制,,,HFMD,主要死因,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：腦炎和腦脊髓膜炎為主,,呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。,,主要死因為：腦疝；肺水腫、出血；頑固性休克。,,,,,防治工作面臨的問題和困難,在我國傳播廣泛，會出現(xiàn)持續(xù)性流行,,尚無疫苗和藥物預(yù)防手段,,傳染源控制措施效率極低，且實施難度大,,個人衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生措施實施難度大，效果難以評價,,,,防控措施,加強監(jiān)測,,了解病原特征及動態(tài)變化,,了解疾病流行強度,,及時發(fā)現(xiàn)聚集性病例，特別是重癥和死亡病例聚集現(xiàn)象和苗頭，及時進(jìn)行調(diào)查核實,,加強重癥病例臨床管理，努力降低病死數(shù),,及時總結(jié)臨床病例管理經(jīng)

56、驗，完善臨床病例管理指南,,加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn),,做好手足口病重癥救治設(shè)備、藥劑貯備,,加強醫(yī)院兒科,ICU,的建設(shè),,有效開展公眾溝通，消除恐慌和不滿,,,,,防控措施,(,續(xù)）,指導(dǎo)托幼機構(gòu)和學(xué)校暴發(fā)預(yù)防和控制,,落實個人衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生措施,,啟動晨檢、巡檢等管理制度,,指導(dǎo)做好暴發(fā)處理（停班和關(guān)閉措施）,,繼續(xù)做好公眾個人衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生知識的宣教,,不斷改進(jìn)公眾溝通策略和技巧,,加強科技攻關(guān)，盡快啟動專題研究,,監(jiān)測數(shù)據(jù)的深入分析建模研究,,感染危險因素和重癥危險因素研究,,血清流行病學(xué)研究,,,,,,,Acknowledgement,致謝,國家脊灰和國家麻疹實驗室全體,,中國疾控中心應(yīng)急辦,,中國大陸省地市實驗室和流行病成員,,中國衛(wèi)生部,,,84,,,THANK YOU!,,,