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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù),燒傷科,李淑娟,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的簡(jiǎn)介,隨著重癥監(jiān)護(hù)學(xué)的發(fā)展，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)已成為臨床科室中必不可少的監(jiān)護(hù)手段，其在危重患者搶救、復(fù)雜疾病的診斷和治療方面的作用更為重要。目前血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)以壓力為主，主要是大血管和心腔內(nèi)的壓力。,監(jiān)測(cè)的

2、目的,對(duì)危重患者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，有助于了解其受損器官衰竭的原因和程度，從而使患者得到及時(shí)、準(zhǔn)確、合理的治療。,監(jiān)測(cè)的方法和分類,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩大類。,無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 是利用機(jī)體組織器官?zèng)]有機(jī)械損傷的方法，經(jīng)皮膚或粘膜等途徑間接取得的有關(guān)心血管功能的各項(xiàng)參數(shù)，如主動(dòng)的無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、心電圖等，已成為常用的監(jiān)測(cè)手段。,有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 是經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測(cè)探頭到心臟或血管腔內(nèi)，利用檢測(cè)儀或監(jiān)測(cè)裝置直接測(cè)定各項(xiàng)生理參數(shù)，如,CVP,等。,無創(chuàng)監(jiān)測(cè)，即無創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，其特點(diǎn)是安全、沒有或很少發(fā)生并發(fā)癥。一般無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)包括心率、血壓、,ECG,、,SPO2

3、,以及頸靜脈的充盈程度等，無創(chuàng)監(jiān)測(cè)應(yīng)用廣泛，操作方法比較簡(jiǎn)單和安全，并發(fā)癥先對(duì)少。,有創(chuàng)監(jiān)測(cè),(,一,),有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),(,二,),中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)（,CVP,）,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)是最常用的直接監(jiān)測(cè)方法。通過內(nèi)置動(dòng)脈套管借充滿液體的管道與外部壓力換能器相連接，壓力換能器將壓力轉(zhuǎn)換成電信號(hào)，再經(jīng)濾波后顯示于屏幕上。,有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥,臨床上常用于需嚴(yán)格控制血壓、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、需頻繁采集動(dòng)脈血標(biāo)本、嚴(yán)重創(chuàng)傷和多器官功能衰竭、各類休克、可能有大出血的手術(shù)患者、低溫麻醉和控制性降壓、嚴(yán)重高血壓和危重患者，以及心臟大血管手術(shù)后、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤手術(shù)后、心肌梗死和心力衰竭搶救時(shí)及無法用無創(chuàng)測(cè)量血壓的患者

4、。,有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)操作方法,最常用作置管的動(dòng)脈是橈動(dòng)脈，其他還有尺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈。,有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)護(hù)理,動(dòng)脈測(cè)壓管的各個(gè)接頭要緊密連接，避免脫開后出血或漏血。,將動(dòng)脈測(cè)壓管沿肢體固定好，皮膚穿刺點(diǎn)用通明薄膜固定，每日更換通明膜，保持穿刺點(diǎn)干燥，若有滲血時(shí)及時(shí)更換。,保證管路通暢，動(dòng)脈測(cè)壓管接肝素鹽水，,每小時(shí)用,1%-2%,肝素鹽水,510ml,脈沖式注入或以,3-5ml,持續(xù)泵入,，以防凝血、堵塞。,測(cè)壓前需測(cè)零，使換能器始終與心臟保持在同一水平面。,當(dāng)動(dòng)脈波形出現(xiàn)異常、低鈍或消失時(shí)，應(yīng)考慮穿刺針是否打折、堵塞，并揭開保護(hù)膜進(jìn)行檢查和調(diào)整。,有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)護(hù)理,動(dòng)脈測(cè)壓管嚴(yán)

5、禁進(jìn)氣，定時(shí)檢查管道內(nèi)是否有氣泡；,禁止從動(dòng)脈管道內(nèi)給藥,。,定時(shí)檢查穿刺肢體的血運(yùn)情況，發(fā)現(xiàn)肢體腫脹、顏色或溫度異常要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，準(zhǔn)備重新穿刺。,嚴(yán)格無菌操作。,在每次采集標(biāo)本之前，至少應(yīng)棄掉導(dǎo)管和,T,形接管內(nèi),2ml,血液。,沖洗通路的液體量不能超過,3ml,，以防逆向血流進(jìn)入腦循環(huán)。,病情穩(wěn)定后盡早拔管。,有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)并發(fā)癥及處理,出血：穿刺損傷、應(yīng)用抗凝藥物、拔管后處理不當(dāng)均可引起穿刺點(diǎn)出血。因此，在進(jìn)行穿刺時(shí)，應(yīng)盡量減少對(duì)動(dòng)脈的損傷，避免反復(fù)穿刺；應(yīng)用肝素防止堵管時(shí)，量要合適；拔除動(dòng)脈置管后，按壓進(jìn)針處,10,分鐘，,并用無菌敷料加壓包扎穿刺處。留置導(dǎo)管過程中隨時(shí)觀察穿刺處有無滲

6、血及穿刺肢體末梢血運(yùn)狀況，若發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端發(fā)白、腫脹或濕冷燈異常，應(yīng)立即拔除。,有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)并發(fā)癥及處理,感染：置管時(shí)嚴(yán)格無菌操作；保持穿刺處皮膚干燥、清潔、無滲血；敷貼,每日更換,1,次,，有滲血室隨時(shí)更換；延長(zhǎng)管、三通管等物品,1-2,日,更換,1,次；采集動(dòng)脈血做血?dú)夥治銮坝媒j(luò)合碘消毒，并管道內(nèi)血液沖洗干凈；導(dǎo)管一般保留,3-4,日,，以免引起感染。局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等感染時(shí)應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。,有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)并發(fā)癥及處理,氣栓：及時(shí)檢查各管道，防止松動(dòng)、脫出。確保整個(gè)連接管道及監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的封閉狀態(tài)，以有效的預(yù)防氣栓。在采集動(dòng)脈血標(biāo)本及校零時(shí)應(yīng)特別注意，防止空氣進(jìn)入。,有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)并發(fā)癥及處理,血

7、栓：每,1-2,小時(shí)用,0.1%-0.2%,肝素鹽水溶液沖洗導(dǎo)管，有回血時(shí)隨時(shí)沖洗，以預(yù)防血栓的形成。沖洗時(shí)遇到阻力或懷疑套管內(nèi)有凝血塊時(shí)，切不可強(qiáng)行注入，應(yīng)分析情況，用注射器抽吸，或及時(shí)調(diào)整穿刺針的方向以確保穿刺針在血管內(nèi)，再注入沖洗液。,中心靜脈壓的監(jiān)測(cè),中心靜脈壓（,CVP,）是指引流入右心房的胸腔內(nèi)大靜脈的壓力，是判斷血容量、右心功能和外周血管阻力的重要指標(biāo)。,CPV,是通過裝滿液體的管道將血管腔與外部壓力換能器相連接而測(cè)得，多選擇上腔靜脈與右心房連接處血管內(nèi)腔隙進(jìn)行監(jiān)測(cè)。換能器設(shè)置方法與動(dòng)脈測(cè)壓相同。臨床上常由鎖骨下靜脈、頸靜脈及股靜脈插入導(dǎo)管至腔靜脈至右心房入口處，并在此測(cè)得中心靜

8、脈壓。,中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥,中心靜脈置管可測(cè)定右室充盈壓，作為了解血容量、靜脈回流阻力及右室功能的指標(biāo)；可為用藥或腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入中心循環(huán)提供通路；對(duì)外周靜脈情況差的患者可提供靜脈通路。,常用于：,1,）急性心力衰竭；,2,）大量輸液或心臟病人輸液時(shí)；,3,）危重病人或體外循環(huán)手術(shù)時(shí),.,中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)方法,測(cè)量時(shí)先用生理鹽水沖凈留置靜脈管，再將通向靜脈端的閥門關(guān)閉，讓生理鹽水沖入空輸液器，記住取下針頭套管，到一定高度時(shí)，將生理鹽水端口關(guān)閉，使空輸液器內(nèi)的液體勻速流入大靜脈內(nèi)，待液體下落至某一刻度不再下降時(shí)即為此時(shí)的中心靜脈壓。只需將三通開關(guān)的通道閥門轉(zhuǎn)向輸液端，針頭套上套管以備下次再用。如

9、此反復(fù)操作，只需轉(zhuǎn)動(dòng)三通開關(guān)閥門，一名護(hù)士即可完成。,CPV,臨床意義,CPV,正常值為,512cmH2O,CPV,2-5 cmH2O,提示右心房充盈欠佳或血容量不足。,CVP,15-20 cmH2O,提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。,CVP,與補(bǔ)液的關(guān)系,CVP,測(cè)壓過程中的護(hù)理要點(diǎn),保持測(cè)壓管道系統(tǒng)的密閉通暢：防止管道受壓、扭曲、接頭松動(dòng)或脫落。測(cè)壓后及時(shí)打開輸液通道，避免導(dǎo)管堵塞。測(cè)壓管內(nèi)應(yīng)充滿液體，不能有氣泡。,患者體位：應(yīng)取平臥位，安靜狀態(tài)下測(cè)壓，以免胸腔內(nèi)壓力升高，中心靜脈壓值偏高。機(jī)械通氣患者，條件許可時(shí)可脫機(jī)測(cè)量。,測(cè)出的壓力：過高或過低及時(shí)報(bào)告醫(yī)生以便及時(shí)處理。,中心靜脈插管

10、的護(hù)理,嚴(yán)格無菌技術(shù)操作：每天更換測(cè)壓管，保持穿刺部位清潔干燥。穿刺點(diǎn)每天消毒并更換敷料，以免發(fā)生感染。,每日觀察有無與導(dǎo)管感染有關(guān)的局部體征及全身反應(yīng)，如：導(dǎo)管部位有疼痛或不明原因的發(fā)熱，應(yīng)隨時(shí)揭開敷料檢查，提醒醫(yī)生拔除導(dǎo)管，拔管后,12,小時(shí)，癥狀消失則提示中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染。,更換輸液器或添加藥物嚴(yán)格按無菌要求操作。,中心靜脈插管的護(hù)理,發(fā)現(xiàn)有與輸液有關(guān)的菌血癥，應(yīng)立即,停止輸液,，更換輸液器，拔除導(dǎo)管送培養(yǎng)。,保持導(dǎo)管通暢：輸注血制品和乳劑后，用生理遠(yuǎn)水沖管，,每日常規(guī)用肝素液（,0.9NS250ml+,肝素,0.2ml,）,20ml,沖管一次，防止血栓形成。,加強(qiáng)輸液巡視，確保,CVP,導(dǎo)管,銜接牢固,可靠，防止脫管和空氣栓塞。,謝謝！,