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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,精神病學(xué)軀體治療,精神病學(xué)軀體治療,1,第一節(jié) 概述,第二節(jié) 抗精神病藥物,第三節(jié) 抗抑郁藥物,第四節(jié) 心境穩(wěn)定劑,第五節(jié) 抗焦慮藥,第六節(jié) 物理治療,第一節(jié) 概述第二節(jié) 抗精神病藥物第三節(jié) 抗抑郁藥物第四,2,重點(diǎn)難點(diǎn),熟悉,了解,掌握,常用于精神障礙治療藥物的類(lèi)別；抗精神病藥物、抗抑郁藥物、心境穩(wěn)定劑及抗焦慮藥物的使用原則，適應(yīng)證與禁忌證，常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)及其處理方法,電抽搐治療的適應(yīng)證與禁忌證,常用抗精神病藥物、抗抑郁藥物、心境穩(wěn)定劑及抗焦慮藥物的作用機(jī)制,重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握常用于精神障礙治療藥物的類(lèi)別

2、；抗精神病藥,3,概述,第一節(jié),第一節(jié),概述第一節(jié)第一節(jié),4,精神病學(xué)軀體治療講義課件,5,抗精神病藥物,第二節(jié),第二節(jié),抗精神病藥物第二節(jié)第二節(jié),6,抗精神病藥的歷史,氯丙嗪：第一個(gè)治療精神障礙的合成藥物，新紀(jì)元。,氯氮平：化學(xué)結(jié)構(gòu)或治療靶標(biāo)的最佳參照。,已有上百種曾先后應(yīng)用于臨床，目前較為常用的大約有二三十種。,抗精神病藥的分類(lèi),第一代抗精神病藥：低、中、高效價(jià)三類(lèi)。,第二代抗精神病藥：按藥理作用分為四類(lèi)：,5-,羥色胺和多巴胺受體拮抗劑（,serotonin-dopamine antagonists,，,SDAs,），如利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮、哌羅匹隆、布南色林、魯拉西酮等。多

3、受體作用藥（,multi-acting receptor targeted agents,，,MARTAs,），如氯氮平。選擇性多巴胺,D,2,/D,3,受體拮抗劑，如氨磺必利。多巴胺受體部分激動(dòng)劑，如阿立哌唑。,一、歷史和分類(lèi),精神病學(xué)（第,8,版）,抗精神病藥的歷史一、歷史和分類(lèi)精神病學(xué)（第8版）,7,多種受體阻斷作用,阻滯多巴胺受體（,D,2,）,阻滯,5-,羥色胺受體（,5-HT,2A,）,阻滯乙酰膽堿受體（,M,1,）,阻滯組胺受體受體（,H,1,）,阻滯去甲腎上腺素受體（,1,）,多巴胺通路,黑質(zhì)紋狀體通路,錐體外系副作用（,EPS,）,中腦邊緣通路,抗精神病作用,中腦皮質(zhì)通路,復(fù)

4、雜的作用（陰性癥狀）,結(jié)節(jié)漏斗通路,催乳素分泌,二、作用機(jī)制,精神病學(xué)（第,8,版）,多種受體阻斷作用二、作用機(jī)制精神病學(xué)（第8版）,8,治療作用,抗 精 神 病 作 用：抗幻覺(jué)妄想作用（治療陽(yáng)性癥狀）、激活作用（治療陰性癥狀）,改善認(rèn)知功能？,非特異性鎮(zhèn)靜作用：抗興奮躁動(dòng)作用,預(yù)防疾病復(fù)發(fā)作用：長(zhǎng)期治療有效減少?gòu)?fù)發(fā),/,惡化,適應(yīng)證,精神分裂癥的治療與復(fù)發(fā)預(yù)防,躁狂發(fā)作的控制,具有精神病性癥狀的非器質(zhì)性精神障礙的治療,具有精神病性癥狀的器質(zhì)性精神障礙的治療,禁忌證,禁用：重癥肌無(wú)力、阿狄森氏病、青光眼、既往或目前有骨髓抑制者,慎用：肝、腎、心血管疾病、巴金森氏癥、癲癇、嚴(yán)重感染者,三、臨床應(yīng)

5、用,精神病學(xué)（第,8,版）,治療作用三、臨床應(yīng)用精神病學(xué)（第8版）,9,中文名,英文名,劑量范圍（,mg/d,）,氯丙嗪,chlorpromazine,300600,奮乃靜,perphenazine,1264,氟哌啶醇,haloperidol,620,舒必利,sulpiride,6001200,氯氮平,clozapine,150600,利培酮,risperidone,28,奧氮平,olanzapine,1020,喹硫平,quetiapine,300750,阿立哌唑,aripiprazole,1030,齊拉西酮,ziprasidone,80160,抗精神病藥劑量,精神病學(xué)（第,8,版）,10,中

6、文名英文名劑量范圍（mg/d）氯丙嗪chlorpromaz,精神病學(xué)軀體治療講義課件,11,4.,代謝內(nèi)分泌的不良反應(yīng),溢乳,體重增加,5.,精神方面的不良反應(yīng),過(guò)度鎮(zhèn)靜,6.,心臟相關(guān)不良反應(yīng),心源性猝死,QT,間期延長(zhǎng)，尖端扭轉(zhuǎn)性室速，室顫或猝死,服用抗精神病藥人群的心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)是未用藥人群的,2,倍，年猝死率達(dá),2.9,四、不良反應(yīng)和處理,7.,其他不良反應(yīng),轉(zhuǎn)氨酶升高,變態(tài)反應(yīng),粒細(xì)胞缺乏,8.,過(guò)量中毒,臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙、低血壓、痙攣發(fā)作、低,體溫以及瞳孔縮小、心動(dòng)過(guò)速，可,致死亡,處理：洗胃、大量輸液、升壓（阿拉明，禁用腎上腺素）、催醒、保溫、抗痙攣、及預(yù)防感染,精神病學(xué)（第,

7、8,版）,4.代謝內(nèi)分泌的不良反應(yīng)四、不良反應(yīng)和處理7.其他不良反,12,抗抑郁藥物,第三節(jié),第三節(jié),抗抑郁藥物第三節(jié)第三節(jié),13,抗抑郁藥物的分類(lèi),選擇性,5-,羥色胺再攝取抑制劑（,selective serotonin reuptake inhibitors,，,SSRIs,）,5-,羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（,serotonin norepinephrine reuptake inhibitors,，,SNRIs,）,去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑（,norepinephrine dopamine reuptake inhibitors,，,NDRIs,）,選擇性去甲腎上腺素

8、再攝取抑制劑（,noradrenaline reuptake inhibitors,，,NRIs,）,5-,羥色胺阻滯和再攝取抑制劑（,serotonin antagonist and reuptake inhibitors,，,SARIs,）,2,腎上腺素受體阻滯劑或去甲腎上腺素能及特異性,5-,羥色胺能抗抑郁藥（,noradrenergic and specific serotonergic antidepressant,，,NaSSA,）,褪黑素能抗抑郁藥（,melatonergic antidepressant,）,三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（,tricyclic antidepressants,

9、，,TCAs,），包括雜環(huán)或四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥,單胺氧化酶抑制劑（,monoamine oxidase inhibitors,，,MAOIs,）,其他中成藥或植物,精神病學(xué)（第,8,版）,抗抑郁藥物的分類(lèi)精神病學(xué)（第8版）,14,SSRIs,的劑量,中文名,英文名,劑量范圍（,mg/d,）,氟西汀,fluoxetine,2060,帕羅西汀,paroxetine,20,60,舍曲林,sertraline,50,200,氟伏沙明,fluvoxamine,100,300,西酞普蘭,citalopram,20,60,艾司西酞普蘭,escitalopram,10,20,精神病學(xué)（第,8,版）,15,SSRI

10、s的劑量中文名英文名劑量范圍（mg/d）氟西汀flu,SSRI,引起的藥物相互作用,0,（0）,（）,（）,CYP3A4,鈣通道阻滯劑，華法令，,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，抗組胺藥,0,（0）,（）,（）,CYP2E1,茶堿，乙酰氨基酚，乙醇,0,（）,（）,（）,CYP2D6,抗心律失常藥，,b,受體阻滯劑，抗精神病藥，阿片類(lèi)，三環(huán)類(lèi),0,（0）,/,（/）,/,(,/,),CYP2C19,華法令，甲苯磺丁脲,0,（0）,（）,（）,CYP2C9,甲苯磺丁脲,（0）,（）,（）,CYP1A2,咖啡因，氯氮平，丙咪嗪,西酞普蘭,（,去甲代謝物,）,氟伏沙明,帕羅西汀,舍曲林,（,去甲舍曲林,）,氟西汀

11、,（,去甲氟西汀,）,代謝酶,（常見(jiàn)底物）,0=,少或無(wú)抑制；,+=,輕度抑制；,+=,中度抑制；,+=,強(qiáng)抑制；,-=,不詳,精神病學(xué)（第,8,版）,16,SSRI引起的藥物相互作用0CYP3A40,選擇性,5-,羥色胺再攝取抑制劑,氟西?。?fluoxetine,）：,適用于各種抑郁癥、強(qiáng)迫癥和貪食癥等患者。最理想的劑量是,20mg/d,，隨著劑量增加副作用也有所增加。對(duì)肝臟,CYP2D6,酶抑制作用較強(qiáng),帕羅西汀（,paroxetine,）：,對(duì)伴焦慮的抑郁癥以及驚恐癥較適合。初始劑量為,20mg,，根據(jù)情況每次加,10mg,，間隔時(shí)間應(yīng)不少于,1,周。停藥太快有撤藥反應(yīng)，因此撤藥應(yīng)緩慢

12、進(jìn)行。和氟西汀一樣，帕羅西汀對(duì),CYP2D6,等酶的抑制作用也較強(qiáng),舍曲林（,sertraline,）：,適用于各種抑郁癥和強(qiáng)迫癥患者，包括兒童青少年患者。用藥早期易產(chǎn)生焦慮或激活驚恐?？挂钟舻拈_(kāi)始劑量為,50,100mg/d,，可酌情加量。舍曲林對(duì)肝臟細(xì)胞色素,P450,酶抑制作用弱，故很少與其他藥物發(fā)生配伍禁忌,氟伏沙明（,fluvoxamine,）：,適用于各種抑郁癥和強(qiáng)迫癥患者，包括兒童青少年患者。有一定的睡眠改善作用，性功能障礙發(fā)生較少。日劑量大于,100mg,時(shí)可分為,2,次服用。氟伏沙明對(duì)肝臟,CYP1A2,等酶的抑制作用強(qiáng)，應(yīng)注意相應(yīng)的藥物配伍禁忌,西酞普蘭（,citalopr

13、am,）和艾司西酞普蘭（,escitalopram,）：,艾司西酞普蘭是外消旋西酞普蘭的左旋對(duì)映體，治療作用相對(duì)于西酞普蘭明顯增強(qiáng)。適用于各種抑郁癥或伴驚恐的抑郁癥。常用劑量西酞普蘭,20mg/d,、艾司西酞普蘭,10mg/d,。兩藥對(duì)肝臟細(xì)胞色素,P450,酶的影響在,SSRIs,中最小，因此幾乎沒(méi)有藥物配伍禁忌，安全性較強(qiáng),精神病學(xué)（第,8,版）,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑精神病學(xué)（第8版）,17,其他遞質(zhì)作用機(jī)制藥的劑量,中文名,英文名,劑量范圍（,mg/d,）,文拉法辛,度洛西汀,venlafaxine,duloxetine,75,375,60,120,安非他酮,bupropion,

14、300,450,瑞波西汀,reboxetine,8,12,曲唑酮,trazodone,150,300,米安色林,米氮平,mianserin,mirtazapine,30,90,15,45,阿戈美拉汀,agomelatine,25,50,精神病學(xué)（第,8,版）,其他遞質(zhì)作用機(jī)制藥的劑量中文名英文名劑量范圍（mg/d）文拉,18,選擇性,5-,羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑,文拉法辛（,venlafaxine,）：,該藥具有劑量依賴(lài)性單胺藥理學(xué)特征，低劑量?jī)H有,5-HT,再攝取阻滯，中至高劑量有,5-HT,和,NE,再攝取阻滯，非常高的劑量有,5-HT,、,NE,和,DA,再攝取阻滯。起效較快。

15、中至高劑量用于嚴(yán)重抑郁和難治性抑郁患者，低劑量時(shí)與,SSRIs,沒(méi)有多大差別，可用于非典型抑郁。低劑量時(shí)副作用與,SSRIs,類(lèi)似，如惡心、激越、性功能障礙和失眠；中至高劑量時(shí)副作用為失眠、激越、惡心以及頭痛和高血壓。撤藥反應(yīng)常見(jiàn)，如胃腸反應(yīng)、頭暈、出汗等,度洛西?。?duloxetine,）：,和文拉法辛一樣屬于,5-HT,和,NE,雙重再攝取抑制劑。中樞鎮(zhèn)痛作用機(jī)制不明。除適用于嚴(yán)重抑郁外，還能改善慢性疼痛如糖尿病性周?chē)窠?jīng)痛。主要副作用包括胃部不適、頭痛、口干、睡眠障礙、多汗、便秘、尿急和性功能障礙等，可見(jiàn)撤藥反應(yīng)。慢性酒中毒和肝功能不全者慎用，未經(jīng)治療的窄角型青光眼患者避免使用,米那普

16、侖（,milnacipran,）：,可同時(shí)抑制神經(jīng)元對(duì),5-HT,和,NE,的再攝取，從而使突觸間隙的遞質(zhì)濃度增高，對(duì),-,腎上腺素受體、毒蕈堿受體和,H,1,組胺受體無(wú)親和力，對(duì)單胺氧化化酶活性也沒(méi)有影響。主要用于治療抑郁癥，也用于纖維肌痛的治療，不良反應(yīng)常見(jiàn)為頭暈、多汗、面部潮紅、排尿困難等,精神病學(xué)（第,8,版）,選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑精神病學(xué)（第8版）,19,其他作用機(jī)制的新型抗抑郁劑,米安色林（,mianserine,）和米氮平（,mirtazapine,）：,其藥理作用主要是拮抗突觸前,2,腎上腺素受體，以增加去甲腎上腺素能和,5-,羥色胺能的傳遞。有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用。有體重增加、過(guò)度鎮(zhèn)靜副作用，少有性功能障礙或惡心腹瀉。米安色林有引起粒細(xì)胞減少的報(bào)道，應(yīng)監(jiān)測(cè)血象,安非他酮（,bupropion,）：,又稱(chēng)布普品，,NE,和,DA,雙重再攝取抑制劑。既有,DA,再攝取抑制作用，又具有激動(dòng),DA,的特性，長(zhǎng)期大劑量服用可使,腎上腺素受體下調(diào)。適用于雙相抑郁、遲滯性抑郁、睡眠過(guò)多、用于認(rèn)知緩慢或假性癡呆及對(duì),5-HT,能藥物無(wú)效或不能耐受者，還可用于注