《耳鼻咽喉部術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療總結(jié)分解課件》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《耳鼻咽喉部術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療總結(jié)分解課件（35頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,耳鼻咽喉腫瘤術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)治療總結(jié),聊城市人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科 段曉萌,2015.4.23,耳鼻咽喉腫瘤術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)治療總結(jié)聊城市人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科,1,營(yíng)養(yǎng)與口咽部癌,口咽部黏膜由于經(jīng)常性的不良刺激可導(dǎo)致?lián)p傷，這些不良刺激包括食物過(guò)分粗糙，如吞咽腌制的肉干、硬餅、喜用燙食、烈性酒，濃咖啡及吸煙、嚼煙葉等不良習(xí)慣，損傷發(fā)生后在反復(fù)修復(fù)過(guò)程中可以形成組織細(xì)胞不典型增生，而產(chǎn)生癌變；癌變引起進(jìn)食困難，厭食、長(zhǎng)期進(jìn)食量不足導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)障礙；腫瘤細(xì)胞增殖產(chǎn)生毒素，可破壞機(jī)體的蛋白質(zhì)代謝，造成物質(zhì)代謝和能量代謝的負(fù)平衡；某些治療措

2、施，如手術(shù)切除、放射治療及化療都可以加重營(yíng)養(yǎng)素缺乏癥狀。,營(yíng)養(yǎng)與口咽部癌口咽部黏膜由于經(jīng)常性的不良刺激可導(dǎo)致?lián)p傷，這些,2,上頜竇癌,鼻咽癌,喉癌,上頜竇癌,3,上頜竇癌,上頜竇癌是耳鼻咽喉科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占耳鼻咽喉各部惡性腫瘤總數(shù)的20%。多發(fā)生于40歲以上的男性。,上頜竇癌 上頜竇癌是耳鼻咽喉科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占耳鼻咽喉,4,（一）早期癥狀,1,鼻衄或血性鼻涕,；常為一側(cè)，量不多，或涕中帶血，色暗紅，常有特殊臭味，晚期可出現(xiàn)大出血。,2,疼痛與麻木,：多為神經(jīng)痛，為眶下神經(jīng)受壓時(shí)，可出現(xiàn)一側(cè)面頰部、上唇及上列牙齒麻木疼痛感，對(duì)早期上頜竇癌的診斷有重要意義。,（二）晚期癥狀,1癌腫

3、逐漸長(zhǎng)大，破壞骨壁，侵入鄰近器官出現(xiàn),面部外形改變及各種癥狀,2,頭痛,：癌腫侵犯神經(jīng)和顱底，引起劇烈頭痛。,3,惡病質(zhì),：表現(xiàn)為衰竭、消瘦、貧血等。,臨床表現(xiàn),（一）早期癥狀臨床表現(xiàn),5,本病的重要臨床特點(diǎn)是局部惡性，只要能完全控制原發(fā)灶，其治愈機(jī)會(huì)較大。但是單純手術(shù)很難保證切除徹底。同時(shí)，手術(shù)后遺的面部畸形也令許多人難以接受。因此，多宜采用包括放療、手術(shù)、化療在內(nèi)的綜合治療方案。,治療,本病的重要臨床特點(diǎn)是局部惡性，只要能完全控制原發(fā)灶，其治愈機(jī),6,鼻咽癌,鼻咽癌在我國(guó)發(fā)病率較高，以廣東、福建、臺(tái)灣、廣西、湖南等地區(qū)更為多見(jiàn)。據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，占全身惡性腫瘤的12.427.9%，占耳鼻咽喉科惡

4、性腫瘤的,60%,。發(fā)病年齡在,3050,歲之間，,男性,多于女性。以鱗狀細(xì)胞癌最為多見(jiàn)。,鼻咽癌的病因是多因素的，除遺傳因素、環(huán)境因素外，EB病毒感染可能是其病因。,鼻咽癌 鼻咽癌在我國(guó)發(fā)病率較高，以廣東、福建、臺(tái)灣、廣西、湖,7,鼻咽癌多發(fā)于鼻咽頂后壁及咽隱窩處，因位置深藏而隱蔽，檢查比較困難，本病早期缺乏特征，為一般癥狀所掩蓋而被忽略或誤診。常見(jiàn)癥狀為：,（一）,鼻部癥狀,：早期常于抽吸時(shí)有血性鼻涕或痰內(nèi)帶血絲，一般出血量不多，晚期可有大量出血及鼻阻。,（二）,耳部癥狀,：癌腫阻塞或壓迫咽鼓管而出現(xiàn)耳悶、耳鳴及聽(tīng)力減退，常伴有鼓室積液。晚期腫瘤可循咽鼓管進(jìn)入中耳，可引起化膿性中耳炎改變，

5、分泌物常帶血。,（三）,頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：,常為患者,最早發(fā)現(xiàn),的癥狀，占40%。表現(xiàn)為無(wú)痛性腫塊，多位于胸鎖乳肌后緣，乳突尖下方，下頜角后上頸上深淋巴結(jié)，以后漸侵及頸后三角區(qū)頸部淋巴結(jié)，質(zhì)較硬，固定,邊界不清,臨床表現(xiàn),鼻咽癌多發(fā)于鼻咽頂后壁及咽隱窩處，因位置深藏而隱蔽，檢查比較,8,（四）頭痛：常因腫瘤侵蝕破壞顱底，在顱內(nèi)蔓延或累及顱神經(jīng)而引起。至晚期、疼痛往往頑固而劇烈。,（五）顱神經(jīng)癥狀：腫瘤可循咽隱窩上方的破裂孔進(jìn)入顱內(nèi)侵犯、顱神經(jīng)時(shí)，,引起眼肌癱瘓，眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視、眼球突出、視力下降。,也可侵犯、顱神經(jīng)，,引起神經(jīng)性頭痛，面部麻木，下頜歪斜，咀嚼困難。,如頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫第、顱神

6、經(jīng)或交感神經(jīng)受累，引起,各種咽喉麻痹癥狀，出現(xiàn)吞咽和感覺(jué)障礙、聲嘶、伸舌偏斜、甚至發(fā)生頸交感神經(jīng)癱瘓綜合征,（Horner綜合癥）：同側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂、眼球內(nèi)陷、額部皮膚無(wú)汗。,（六）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀：晚期可轉(zhuǎn)移身體其他部位，如胃、肝、肺等而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。,（四）頭痛：常因腫瘤侵蝕破壞顱底，在顱內(nèi)蔓延或累及顱神經(jīng)而引,9,（一）放射擊治療：鈷60、電子加速器等。一般未分化癌及低分化癌對(duì)放射線較敏感。,（二）化學(xué)治療：對(duì)晚期病例有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，或放療后復(fù)發(fā)者可用化學(xué)藥物治療。,（三）手術(shù)治療：適用于放療后局限性鼻咽殘留灶及復(fù)發(fā)病灶，分化高而對(duì)放療不敏感的鼻咽腺癌，鱗癌、級(jí)。一般認(rèn)為上頜骨鼻內(nèi)翻進(jìn)路

7、綜合效應(yīng)較優(yōu)。對(duì)于放療后殘留的頸淋巴結(jié)或復(fù)發(fā)性頸淋巴結(jié)灶，如范圍局限且活動(dòng)好或僅稍差，可行頸淋巴結(jié)清除術(shù)。,治療,（一）放射擊治療：鈷60、電子加速器等。一般未分化癌及低分化,10,喉癌,喉癌（carcinoma of larynx）發(fā)病率約占全身腫瘤的15%，在耳鼻喉科領(lǐng)域中僅次于鼻咽癌和鼻腔，鼻竇癌，居第三位。好發(fā)年齡為,5070,歲。,男性,較女性多見(jiàn)，約為8：1，以東北、華北和華東地區(qū)發(fā)病率最高。喉癌的發(fā)生病因不明，可能與,長(zhǎng)期過(guò)度煙、酒、有害化學(xué)氣體刺激有關(guān),。以鱗狀細(xì)胞癌最為多見(jiàn)，其次為基底細(xì)胞癌，腺癌等。,喉癌 喉癌（carcinoma of larynx）發(fā)病率約,11,按癌腫

8、所在部位分成三個(gè)不同類型,（一）聲門上型：位于喉室及其以上的喉部各處，包括喉前庭、會(huì)厭喉面，杓會(huì)厭皺襞，室?guī)Ш秃硎业忍?。因淋巴血管豐富，發(fā)展快，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早，預(yù)后較差。,（二）聲門型：局限于聲帶的癌腫，以前中段較多，分化較好，發(fā)展慢，由于淋巴管少，不易發(fā)生轉(zhuǎn)移。也可向上下、前后發(fā)展。,（三）聲門下型：位于聲帶平面以下部位的癌腫。癌腫可向前發(fā)展侵犯甲狀腺，向后到食管。此型發(fā)展較聲帶癌快，而轉(zhuǎn)移此聲門上癌較慢。,臨床分型,按癌腫所在部位分成三個(gè)不同類型 臨床分型,12,喉癌常因類型不同，癥狀出現(xiàn)的早晚和病情的輕重也不一樣，主要癥狀為：,（一）,聲音嘶啞,：是聲帶癌最早出現(xiàn)的癥狀，多為持久性，并逐步

9、加重。聲門下癌早期癥狀不顯著，而聲音嘶啞則為較晚期的癥狀。,（二）,咽喉部異物感和疼痛,：常為聲門上癌比較早期出現(xiàn)的癥狀，在癌破潰后，可以出現(xiàn)咽喉部疼痛，有時(shí)放射到同側(cè)耳內(nèi)，為較晚期出現(xiàn)的癥狀。,（三）,咳嗽和痰中帶血,：發(fā)生于癌破潰之后，是常出現(xiàn)的癥狀。,（四）,呼吸困難,：是較晚期的癥狀，說(shuō)明癌已發(fā)展到堵塞喉腔。,（五）,頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,：可轉(zhuǎn)移到同側(cè)頸深中部淋巴結(jié)，晚期可能轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)。,（六）,喉鏡檢查,：早期聲帶增厚，一側(cè)是聲帶充血，表面粗糙不平，逐漸在聲帶表面出現(xiàn)顆粒狀隆起，后呈乳頭狀或菜花狀腫物，稍久聲帶運(yùn)動(dòng)受限或固定，晚期常變成潰瘍，并向喉的上下部發(fā)展而侵犯喉的鄰近組織，并有頸部淋

10、巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),13,早期診斷很重要。凡是40歲以上的男性，如有聲音嘶啞，經(jīng)3周以上治療無(wú)效者，即應(yīng)仔細(xì)檢查喉部。間接或直達(dá)喉鏡檢查有以上陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)作活檢以明確診斷。也可用卷棉子或毛刷等，由喉部采取脫落細(xì)胞作圖片檢查癌細(xì)胞。,喉正側(cè)位X線及CT斷層片可了解癌的部位及范圍。,診斷,早期診斷很重要。凡是40歲以上的男性，如有聲音嘶啞，經(jīng)3周以,14,1、手術(shù)治療,多傾向于根據(jù)病變程度，盡可能減少喉全切的機(jī)會(huì)，盡量保留可以利用的殘余喉組織，以便進(jìn)行發(fā)音重建。具體的手術(shù)方式包括,喉裂開(kāi)聲帶切除術(shù),，,垂直半喉切除術(shù),，,水平半喉切除術(shù),，,3/4喉切除術(shù),，,喉次全切除術(shù),及,喉全

11、切除術(shù),等。注意瘤灶切除時(shí)的安全緣為距腫瘤邊緣0.5cm處。若疑有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還宜配合頸廓清術(shù)，尤其是頸內(nèi)靜脈中、上組淋巴結(jié)的清除。同時(shí)，應(yīng)努力利用殘留的喉、氣管組織，施行各種發(fā)音重建術(shù)。,2、放射治療,對(duì)于早期聲帶癌，放療與手術(shù)的療效相近，均可達(dá)到82%98%的5年治愈率，且可保留發(fā)音功能，故期聲帶癌常用放射治療。對(duì)于手術(shù)后復(fù)發(fā)病例或晚期患者，放療可作為綜合治療方案的重要措施之一。,3、化學(xué)治療,可作為綜合治療的一個(gè)組成部分酌情選用。,4、其他療法 早期聲帶癌也可行激光治療。,治療,1、手術(shù)治療 治療,15,病 例,1.一般情況 張某，男性，64歲。因”聲音嘶啞4月”入院,2.體格檢查 體

12、溫36.4,，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg，身高165cm，體重70Kg。心肺無(wú)特殊，腹平坦，未見(jiàn)胃、腸型，全腹未觸及腫塊，無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張，腸鳴音正常，四肢、關(guān)節(jié)正常。,3.輔助檢查,4.入院診斷 喉癌（聲門型）,5.治療經(jīng)過(guò) 患者入院后病理提示為鱗癌，決定進(jìn)行綜合治療，于入院第二天全麻下行左頸淋巴結(jié)清掃喉裂開(kāi)聲帶癌切除術(shù)。,病 例1.一般情況 張某，男性，64歲。因”聲音,16,【問(wèn)題一】該患者術(shù)后是否需要營(yíng)養(yǎng)支持,手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的指征包括：,術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持患者，術(shù)后繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持；,嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良而術(shù)前未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持者，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持；,手術(shù)后估計(jì)超過(guò)1周以上不

13、能進(jìn)食的患者；,術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，因其代謝需要量增加和禁食時(shí)間延長(zhǎng)，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。,目前該患者無(wú)法正常進(jìn)食，符合營(yíng)養(yǎng)支持的指征。,【問(wèn)題一】該患者術(shù)后是否需要營(yíng)養(yǎng)支持手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的指征包括,17,【問(wèn)題二】,采用何種方式維持患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，如何實(shí)施？,患者一般在術(shù)中行鼻胃管置入，且患者消化功能基本正常，接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間為23周，因此首選的營(yíng)養(yǎng)支持方式為腸內(nèi)途徑。,該患者在術(shù)后第2天，胃腸減壓引流液減少，停用胃腸減壓，聯(lián)系我科開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。,【問(wèn)題二】采用何種方式維持患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，如何實(shí)施？患者一,18,胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食，,需經(jīng)管飼方法來(lái)

14、維持營(yíng)養(yǎng)的患者。,如：昏迷、喉部術(shù)后、胃部術(shù)后、食道粘膜損傷等。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥,胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食，需經(jīng)管飼方,19,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，護(hù)理是關(guān)鍵,并發(fā)癥的預(yù)防,“,7度,”“,三沖洗,”,安全度、角度(30-45度)、溫度(室溫/37-38)、速度(慢快)、濃度(稀濃)、耐受度、潔凈度,EN前后沖洗,給藥前后沖洗,定時(shí)沖洗（每6-8小時(shí),）,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，護(hù)理是關(guān)鍵并發(fā)癥的預(yù)防,20,【問(wèn)題三】具體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量是多少？,手術(shù)可導(dǎo)致機(jī)體能量消耗，患者必須增加能量供給，能量供給包括基礎(chǔ)代謝、活動(dòng)消耗能量及疾病應(yīng)激時(shí)能量消耗。,基礎(chǔ)能量的消耗（BEE）,男性BEE

15、66.5+13.8W+5H-6.76A,女性BEE655.1+9.56W+1.85H4.6A,全天能量消耗BEE活動(dòng)系數(shù)應(yīng)激系數(shù),活動(dòng)系數(shù)：臥床1.2，輕度活動(dòng)為1.3,該患者所需能量約為1840Kcal/d，蛋白質(zhì)是更新和修補(bǔ)創(chuàng)傷組織的原料，術(shù)后患者可給予80100g/d，并注意蛋白質(zhì)的質(zhì)與量。,【問(wèn)題三】具體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量是多少？手術(shù)可導(dǎo)致機(jī)體能量消,21,表1 不同手術(shù)或創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)激系數(shù),手術(shù),應(yīng)激系數(shù),手術(shù),應(yīng)激系數(shù),外科小手術(shù),1.0-1.1,復(fù)合性損傷,1.6,外科大手術(shù),1.1-1.2,癌癥,1.1-1.45,感染（輕度）,1.0-1.2,燒傷（小于20）,1.0-1.5,感染（

16、中度）,1.2-1.4,燒傷（2039）,1.5-1.85,感染（重度）,1.4-1.8,燒傷（大于40）,1.85-2.0,骨折,1.2-1.35,腦外傷（激素治療）,1.6,擠壓傷,1.15-1.35,表1 不同手術(shù)或創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)激系數(shù)手術(shù)應(yīng)激系數(shù)手術(shù)應(yīng)激系數(shù)外科小,22,維生素與創(chuàng)傷及術(shù)后愈合有密切關(guān)系。通常認(rèn)為術(shù)前缺乏,者，應(yīng)立即補(bǔ)充。本來(lái)營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患者，術(shù)后脂溶性維,生素供給無(wú)需太多。水溶性維生素則以正常需要量23倍較,為合適。維生素C是合成膠原蛋白原料，為傷口愈合所必需，,術(shù)后每天12g。B族維生素與碳水化合物代謝有密切關(guān)系，,對(duì)傷口愈合和失血耐受力都有影響，外傷和術(shù)后需要量均有所,增加。,該患者術(shù)后臨床常規(guī)給予水溶性維生素10ml。脂溶性維生素過(guò)多,有毒性，應(yīng)在肝內(nèi)貯存，營(yíng)養(yǎng)狀況良好者，術(shù)后不需作額外補(bǔ),充。因此，該患者在EN第4天后未再給予添加脂溶性維生素。,維生素與創(chuàng)傷及術(shù)后愈合有密切關(guān)系。通常認(rèn)為術(shù)前缺乏,23,礦物質(zhì)是維持正常生理功能和代謝不可缺少的物質(zhì)，創(chuàng)傷或手術(shù)后隨著尿氮丟失，某些元素排出量增加，排出多少及持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，隨創(chuàng)傷嚴(yán)重程度而異。術(shù)后及康復(fù)期應(yīng)注意適