《臨床麻醉學(xué)教學(xué)課件-控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《臨床麻醉學(xué)教學(xué)課件-控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用（40頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),臨床麻醉學(xué)課件 控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用,臨床麻醉學(xué)課件 控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用,1,概 念,利用藥物或（和）麻醉技術(shù)使動(dòng)脈血壓下降并控制在一定水平，并視具體情況控制降壓的程度和持續(xù)的時(shí)間，以利于手術(shù)操作，減少手術(shù)失血，減少輸血量或改善血流動(dòng)力學(xué)的方法，稱為,控制性降壓,概 念利用藥物或（和）麻醉技術(shù)使動(dòng)脈血壓下降并控制在一,2,臨床麻醉學(xué)課件-控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用,3,臨床麻醉學(xué)課件-控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用,4,1962年以后用直接松弛血管平滑肌的血管擴(kuò)張藥如硝普鈉等施行降壓，揭開(kāi)了控制性降壓的

2、新紀(jì)元。其降壓效果確切，可控性強(qiáng)，操作簡(jiǎn)單，是臨床上常用的控制性降壓的方法,控制性降壓臨床應(yīng)用近年輸血的威脅掌握其理論基礎(chǔ)的必要性,1962年以后用直接松弛血管平滑肌的血管擴(kuò)張藥如硝普鈉等施行,5,控制性降壓的理論基礎(chǔ),維持血壓的主要因素是,心排出量、周圍血管總阻力、循環(huán)血容量,和,血液粘度,MAPCOSVR，因此降壓時(shí)主要通過(guò)降低SVR和回心血量而降低血壓,小動(dòng)脈收或舒,外周阻力；靜脈擴(kuò)張回心血量,控制性降壓并非隨意降壓,組織血液灌流量=,平均動(dòng)脈壓（血管內(nèi)徑）,4,8血液粘度血管長(zhǎng)度,控制性降壓的理論基礎(chǔ) 維持血壓的主要因素是心排出量、周圍血管,6,理論上講，小動(dòng)脈平均動(dòng)脈壓維持在32mm

3、Hg以上，可充分保證組 織器官有足夠的血液灌流量，組織也不會(huì)發(fā)生缺氧。這對(duì)行控制性降壓時(shí)維持什么血壓水平具有重要的指導(dǎo)意義,臨床上難以直接測(cè)定小動(dòng)脈壓力和各器官的血液灌流量，常以肱或橈動(dòng)脈MAP不低于60mmHg為準(zhǔn)，在老年人不低于80mmHg為控制性降壓的安全限度,理論上講，小動(dòng)脈平均動(dòng)脈壓維持在32mmHg以上，可充分保證,7,控制性降壓對(duì)機(jī)體重要器官的影響,控制性降壓對(duì)機(jī)體重要器官的影響,8,（一）腦,控制性降壓期間，最大顧慮是腦供血不足和腦缺氧。由于神經(jīng)細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性很低，一旦發(fā)生則可引起腦細(xì)胞功能的損害,當(dāng)MAP低于8kPa(60mmHg)時(shí)，腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)能則喪失，有發(fā)生腦

4、缺氧的危險(xiǎn)。但麻醉期間因腦代謝率降低，吸入氧濃度增加，而增加了腦對(duì)低血壓的耐受能力,MAP不低于50mmHg可保證安全,（一）腦 控制性降壓期間，最大顧慮是腦供血不,9,腦,1.對(duì)腦血管和腦血流(CBF)的影響,腦血管正常自身調(diào)節(jié)功能(60-150mmHg),腦血流量（BF）平均動(dòng)脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP）/血管阻力（R）,雖然MAP降低，如能降低R和ICP，仍可維持較好的BF,2.對(duì)顱內(nèi)壓的影響,控制性降壓有升高,顱內(nèi)壓影響；硝普鈉停藥后可使,ICP,3.對(duì)腦電活動(dòng)的影響,控制性降壓開(kāi)始幾分鐘,腦電有缺氧性改變，穩(wěn)定后即恢復(fù),Bp以每分鐘10mmHg的速度為安全,腦 1.對(duì)腦血管和腦血

5、流(CBF)的影響,10,(二)心,控制性降壓,主要影響是冠脈血流的,改變：,1、可因藥物對(duì)心肌的抑制和降低外周血管阻力，回心血量降低，而引起CO和主動(dòng)脈壓的降低,2、CO和主動(dòng)脈壓降低可引起冠脈血流量減少，導(dǎo)致心肌缺血性損害,3,、心臟前、后負(fù)荷降低使心室充盈壓和左室舒張末壓降低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量,冠心病病人使用控制性降壓應(yīng)極為慎重（Bp,HR,舒張期,冠心病者不利）,4、,控制性降壓的心電圖改變,(二)心控制性降壓主要影響是冠脈血流的改變：,11,(三)肝,控制性降壓時(shí)肝動(dòng)脈壓力降低，血流減 少，因此肝有面臨缺氧的危險(xiǎn)。但目前認(rèn)為對(duì)肝功能基本正常的肝病病人，只要降壓控制得當(dāng)，

6、不致引起顯著的肝缺血、缺氧和肝細(xì)胞損害,(三)肝控制性降壓時(shí)肝動(dòng)脈壓力降低，血流減 少，因此肝有,12,（四）腎,腎也存在血流自身調(diào)節(jié)功能，動(dòng)脈收縮壓在80180mmHg范圍內(nèi)，腎血流量維持恒定；當(dāng)收縮壓降至70mmHg時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率將不能維持，泌尿功能可能暫停，但 不會(huì)引起缺血缺氧性損害,腎可通過(guò)自身調(diào)節(jié)對(duì)低血壓有一定的代償能力。腎病者慎用控制性降壓,（四）腎 腎也存在血流自身調(diào)節(jié)功能，動(dòng)脈收縮壓在8018,13,（五）肺,1、肺動(dòng)脈壓降低和肺血管擴(kuò)張，引起肺內(nèi)血流重新分布，可導(dǎo)致,通氣、灌流失調(diào),2、通氣、灌流失調(diào)可引起,肺內(nèi)分流或死腔通氣增加,3、有的藥物可抑制缺氧性肺血管收縮，加重通

7、氣、灌流失調(diào)，使分流增加,可適當(dāng)增加輸液、增加潮氣量、增加吸入氧濃度,（五）肺 1、肺動(dòng)脈壓降低和肺血管擴(kuò)張，引起肺內(nèi)血流重新,14,(六）微循環(huán),一般情況下，控制性降壓不會(huì)影響組織氧合。硝普鈉主要擴(kuò)張毛細(xì)血管前小動(dòng)脈，可能會(huì)導(dǎo)致組織缺氧,硝酸甘油主要擴(kuò)張小靜脈，不易因起組織缺氧,(六）微循環(huán) 一般情況下，控制性降壓不會(huì)影響組織氧合。硝普鈉,15,控制性降壓的效果,1、手術(shù)野的,滲血,量有,明顯減少,，但仍有微量滲血，表現(xiàn)紅潤(rùn)潮濕,2、如手術(shù)野呈現(xiàn)蒼白干燥時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整血壓水平,控制性降壓的效果1、手術(shù)野的滲血量有明顯減少，但仍有微量滲,16,血壓控制水平,1、一般認(rèn)為，術(shù)前血壓正常者，控制收

8、縮血壓不低于10.7kPa(80mmHg),或MAP在6.7-8.7kPa(50-65mmHg)之間,2、以降低基礎(chǔ)血壓的30%為標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)手術(shù)野滲血情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié),血壓控制水平1、一般認(rèn)為，術(shù)前血壓正常者，控制收縮血壓不低,17,控制性降壓的時(shí)間,1、主要在手術(shù)滲血最多或手術(shù)最主要步驟時(shí)施行降壓，盡量縮短降壓時(shí)間,2、MAP降至6.7kPa(50mmHg)時(shí)，每次降壓時(shí)間不宜越過(guò)30分鐘,3,、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者，若以降低基礎(chǔ)收縮壓的,30%,為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，每次降壓時(shí)間不宜越過(guò),1.5,小時(shí),控制性降壓的時(shí)間1、主要在手術(shù)滲血最多或手術(shù)最主要步驟時(shí)施,18,注意體位對(duì)局部血壓的影響,1、盡量讓手術(shù)

9、野位于最高位置,2、充分利用下肢位置對(duì)調(diào)節(jié)血壓的影響，如下肢降低15可使血壓降低1.3-2.7kPa(10-20mmHg)，這樣有利于血壓的控制,3、俯臥或側(cè)臥位時(shí)可顯著減少回心血量，使CO銳減，因而是控制性降壓的風(fēng)險(xiǎn)體位,注意體位對(duì)局部血壓的影響1、盡量讓手術(shù)野位于最高位置,19,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥：,1、降低血管張力，便于施行手術(shù)，提高手術(shù)安全性:,主要指血管外科手術(shù)，如主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈狹窄、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等,2、減少手術(shù)野的滲血，使手術(shù)野清晰，方便手術(shù)操作,:如部位較深且精細(xì)的手術(shù)，包括顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形、后顱窩、垂體、內(nèi)耳及顯微外科手術(shù)等,3、,減少出血,

10、，如血運(yùn)非常豐富的組織和器官施行手術(shù)，包括髖關(guān)節(jié)和脊柱的手術(shù),腦膜瘤,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥,20,適應(yīng)證,4、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù),5、急性閉角性青光眼,6、大量輸血有困難或病人須限制輸血者,7、麻醉期間控制血壓過(guò)度升高，防止發(fā)生心血管并發(fā)癥：,如心肌缺血、急性肺水腫、高血壓危象、心力衰竭等,適應(yīng)證4、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù),21,禁忌證,1絕對(duì)禁忌證,（1）器質(zhì)性疾病：嚴(yán)重心臟病、動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重高血壓、腦血管病變、嚴(yán)重肝腎功能損害以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變的病人,(2)全身情況：顯著貧血、休克、低血容量或呼吸功能不全的病人,(3)技術(shù)方面：麻醉醫(yī)生不熟悉控制性降壓理論和技術(shù),禁忌證 1絕對(duì)禁忌證,22

11、,2相對(duì)禁忌證,(1)70歲以上的老年病人或嬰幼兒,(2)慢性缺氧病人,(3)缺血性周圍血管癇,(4)有靜脈炎或血栓史,(5)閉角性青光 眼(禁用神經(jīng)節(jié)阻滯劑),2相對(duì)禁忌證,23,控制性降壓的方法及監(jiān)測(cè)管理,控制性降壓的方法及監(jiān)測(cè)管理,24,控制性降壓的方法現(xiàn)趨于以快速、短效的血管活性藥（硝普鈉、硝酸甘油）作為首選，同時(shí)輔以吸人麻醉藥和（或）,受體阻滯藥的聯(lián)合用藥的方法；聯(lián)合用藥的優(yōu)點(diǎn)；不同情況不同的控制降壓方法,(一）常用的控制性降壓藥,1吸人麻醉藥 各種常用吸人麻醉藥用于加深麻醉時(shí)均可引起不同程度的血壓下降，多用于輔助降壓,2血管擴(kuò)張藥是目前最常用的降壓藥，首選硝普鈉，其次為硝酸甘油,控

12、制性降壓的方法現(xiàn)趨于以快速、短效的血管活性藥（硝普鈉,25,（1）,硝普鈉,機(jī)理：,通過(guò)干擾巰基活性或影響細(xì)胞內(nèi)鈣活性，直接作用于小動(dòng)脈平 滑肌使其松弛擴(kuò)張,劑量：,用0.01溶液，按0.5-8.0ug(kgmin)速 度靜脈滴注，并注意調(diào)整滴速，46min血壓可降到預(yù)期水平；總量不宜超過(guò)1.5mgkg，停藥后110min血壓便可恢復(fù),對(duì)心血管無(wú)不良影響,（Bp,后,HR,CO,心律失常；ICP一過(guò)性,，可用Thiopental.Fentanl.Valium預(yù)防）,氰化物中毒,（大劑量或長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)；氰化物中毒信號(hào)：低Bp過(guò)程中出現(xiàn)快速耐藥現(xiàn)象、代酸或靜脈血氧分壓,、心動(dòng)過(guò)速等）,（1）硝普鈉

13、 機(jī)理：通過(guò)干擾巰基活性或影響細(xì)胞內(nèi),26,(2)硝酸甘油,直接作用于血管平滑肌，主要作用于容量血管，擴(kuò)張靜脈系 統(tǒng)。降壓時(shí)主要降低收縮壓，對(duì)舒張壓影響較小，有利于冠脈血流灌注，且無(wú)反跳現(xiàn)象,常用0.01溶液靜脈滴注，開(kāi)始滴速為1ug/(kgmin)，血壓下降較硝普鈉慢，根據(jù)降 壓 反應(yīng)調(diào)節(jié)滴速至所需降壓水平,心肌保護(hù)作用,(2)硝酸甘油 直接作用于血管平滑肌，主要作,27,(3)三磷酸腺苷和腺苷,腺苷及三磷酸腺苷 是體內(nèi)一種重要的內(nèi)源性血管擴(kuò)張劑，具有起效 快，降壓平穩(wěn)，且不增加血漿腎素活性及兒茶酚胺含量，停藥后無(wú)反跳現(xiàn)象等優(yōu)點(diǎn)，,大劑量應(yīng)用還可能發(fā)生心傳導(dǎo)阻滯，冠心病病人可能會(huì)產(chǎn)生心肌竊血

14、現(xiàn)象,(3)三磷酸腺苷和腺苷 腺苷及三磷酸腺苷,28,(4)前列腺素E1,降壓原理可能通過(guò)抑制交感神經(jīng)末梢釋放去 甲腎上腺素(NE)，并直接作用于血管平滑肌，引起血管擴(kuò)張，血壓下降,靜滴速度為0.1 0.41ug/(kgmin)，停藥后血壓恢復(fù)較慢,(4)前列腺素E1 降壓原理可能通過(guò)抑制交感,29,（5)鈣通道阻滯藥,常用藥物有,硝苯毗啶(nifedipine),尼卡地平(nicardine),尼莫地平(nimodipine)等,（5)鈣通道阻滯藥 常用藥物有,30,(6)受體阻滯藥,受體阻滯藥通過(guò)阻斷,-受,體達(dá)到減慢心率、降低心排出量之目的,常用藥物,艾司洛爾(esmolol),美托洛爾

15、(metoprolol),拉貝洛爾,(6)受體阻滯藥 受體阻滯藥通過(guò)阻斷-受體達(dá)到減慢心,31,3、神經(jīng)節(jié)阻滯藥,4、其他,3、神經(jīng)節(jié)阻滯藥,32,控制性降壓的限度控制性降壓的監(jiān)測(cè),1、ECG；SpO,2,；尿量；EtCO,2,2、動(dòng)脈血壓，最好是,直接動(dòng)脈測(cè)壓,3、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者，應(yīng)監(jiān)測(cè)CVP、HCT、體溫及動(dòng)脈血?dú)夥治?控制性降壓的限度控制性降壓的監(jiān)測(cè) 1、ECG；SpO2,33,控制性降壓的管理,1、麻醉要求要保持麻醉平穩(wěn)，避免生命體征劇烈波動(dòng),2、補(bǔ)足血容量降壓期間應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充晶體、膠體或全血，維持足夠的血容量,3、調(diào)節(jié)體位:在控制性降壓時(shí)應(yīng)盡量設(shè)法使手術(shù)部位高于身體其他部位，并根據(jù)手術(shù)野

16、出血情 況隨時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié),控制性降壓的管理 1、麻醉要求要保持麻醉平穩(wěn),34,4、通氣與氧合,5、,-,受體滯藥的應(yīng)用,6、停止降壓：,手術(shù)主要步驟結(jié)束后，即應(yīng)逐漸停止降壓，使血壓逐漸回升到原水 平，在此期間應(yīng)徹底止血，以避免術(shù)后繼發(fā)出血,。控制性降壓病人發(fā)生體位性低血壓的可能性較大，術(shù)后搬動(dòng)病人時(shí)要嚴(yán) 防劇烈的體位改變,4、通氣與氧合,35,并 發(fā) 癥,并 發(fā) 癥,36,1常見(jiàn)并發(fā)癥,腦栓塞和腦缺氧,冠狀動(dòng)脈栓塞、心力衰竭、心臟停搏,腎功能衰竭、少尿、無(wú)尿,呼吸功能障礙,血管栓塞,反應(yīng)性缺盤(pán),持續(xù)性低血壓,蘇醒延遲，蘇醒后精神障礙，視物模糊,1常見(jiàn)并發(fā)癥 腦栓塞和腦缺氧,37,產(chǎn)生并發(fā)癥的原因,適應(yīng)證掌握不嚴(yán),血壓過(guò)低及持續(xù)時(shí)間過(guò) 長(zhǎng),降壓技術(shù)管理失誤,降壓期間輸盤(pán)輸液不足，造成血容量減少,呼吸管理欠妥,術(shù)后監(jiān)護(hù)不嚴(yán)等,產(chǎn)生并發(fā)癥的原因適應(yīng)證掌握不嚴(yán),38,2并發(fā)癥的預(yù)防和處理,(1)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,(2)降壓過(guò)程中必須保持靜脈路通暢，盡量精確估計(jì)失血量，并及時(shí)等量補(bǔ)充,(3)血壓應(yīng)降到合適水平，不同病人具有個(gè)體差異，降壓程度應(yīng)參考心電圖、心率、脈壓、中心靜脈壓等指標(biāo)全面衡量,(4)加