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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,*,周圍型肺癌微波消融治療,唐山市人民醫(yī)院微創(chuàng)腫瘤外科 蔡旺,周圍型肺癌微波消融治療唐山市人民醫(yī)院微創(chuàng)腫瘤外科 蔡旺,1,一、概述,周圍型肺癌又稱肺野型，系指發(fā)生于肺段以下支氣管直到細(xì)小支氣管的肺癌。,一、概述周圍型肺癌又稱肺野型，系指發(fā)生于肺段以下支氣管直到,2,二、癥狀體征,胸痛是周圍型肺癌的典型表現(xiàn)。,發(fā)熱 發(fā)熱有一定的周期性，一般一周之內(nèi)，會發(fā)熱一次，并伴隨有發(fā)熱用藥之后立即消失，不久又會重現(xiàn)的特點(diǎn)。導(dǎo)致局部發(fā)熱的原因在于，肺部組織的壞死，在分解產(chǎn)物被吸收所導(dǎo)致散發(fā)熱量所致。,早期癥狀還表現(xiàn)在呼

2、吸困難，有一定的哮喘癥狀。,二、癥狀體征 胸痛是周圍型肺癌的典型表現(xiàn)。,3,三、病因,吸煙,職業(yè)和環(huán)境接觸,電離輻射,既往肺部慢性感染,遺傳等因素,大氣污染,三、病因吸煙,4,四、病理分型,1、鱗癌 病理切面呈灰白色或淡紅色，多個結(jié)節(jié)聚集成小團(tuán)狀，X線表現(xiàn)密度增高小團(tuán)狀結(jié)節(jié)征象，使邊緣凸凹不平，形如花瓣，逐漸形成分葉征象。癌瘤繼續(xù)向周圍浸潤，使淋巴管、小,血管,或細(xì),支氣管,發(fā)生阻塞性炎癥或癌栓，纖維增生，X線表現(xiàn)長毛刺征象。腫瘤致密較大，其中心易發(fā)生壞死，形成空洞可達(dá)30%，腫瘤可跨葉生長。,四、病理分型1、鱗癌 病理切面呈灰白色或淡紅色，多個結(jié)節(jié)聚,5,2腺癌 在病灶內(nèi)可見細(xì)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)與結(jié)

3、節(jié)之間也因有,肺泡,與細(xì)支氣管的夾雜，常顯示有空泡與支氣管充氣征象。另外，由于肺間質(zhì)增生，中心可有明顯疤痕組織形成，出現(xiàn)“空泡征”。亦可出現(xiàn)支氣管、肺血管向腫瘤中心集束，并出現(xiàn)胸膜凹陷征及放射冠征，癌細(xì)胞侵入肺泡后形成癌巢，再形成結(jié)節(jié)。根據(jù)上述征象在X線胸片上多呈稀疏淺淡陰影，常伴有胸膜凹陷及胸腔積液。,2腺癌 在病灶內(nèi)可見細(xì)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)與結(jié)節(jié)之間也因有肺泡與細(xì),6,3未分化癌 病灶斷層的影像特點(diǎn)與鱗癌大致相同。,3未分化癌 病灶斷層的影像特點(diǎn)與鱗癌大致相同。,7,五、診斷,根據(jù)病變的形態(tài)大小、邊緣征象、病變內(nèi)部特點(diǎn)及鄰近組織的CT表現(xiàn)，對絕大多數(shù)的周圍型肺癌可做出診斷。,對于少數(shù)基本征象少或者

4、不典型的病例，應(yīng)對病灶進(jìn)行CT靶掃描，仍不能確定診斷者應(yīng)行CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺活檢，經(jīng)支氣管鏡肺活檢或短期內(nèi)定期復(fù)查，以免造成早期周圍型肺癌的誤診和漏診。,明確病理診斷后，應(yīng)做出分期診斷及分子診斷，以指導(dǎo)臨床治療。,五、診斷根據(jù)病變的形態(tài)大小、邊緣征象、病變內(nèi)部特點(diǎn)及鄰近組織,8,經(jīng)皮肺穿刺活檢,是肺癌診斷的一種方法。早在數(shù)十年前就有人利用這種方法來診斷肺癌，但是由于受到當(dāng)時各種條件的限制，像放射學(xué)、病理學(xué)、穿刺器械等，這種檢查方法并沒有在臨床上得到較大的開展。,經(jīng)皮肺穿刺活檢是肺癌診斷的一種方法。早在數(shù)十年前就有人利用這,9,簡介,80年代以來，放射學(xué)技術(shù)發(fā)展了，有了CT，超聲波應(yīng)用在臨床越來

5、越多，病理上細(xì)胞學(xué)診斷技術(shù)大大提高，這些促使經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)逐漸完善，成為肺內(nèi)實(shí)質(zhì)性病變的常用診斷方法之一，臨床上應(yīng)用得越來越廣泛。,簡介 80年代以來，放射學(xué)技術(shù)發(fā)展了，有了CT，超聲波應(yīng)用,10,除了可以對于肺部病變進(jìn)行診斷以外，還可對于不明原因的縱隔腫物進(jìn)行診斷。,經(jīng)皮肺穿的副作用或者稱為并發(fā)癥最常見的是氣胸和咯血，至于談虎色變的腫瘤經(jīng)穿刺道播散，其幾率微乎其微。,經(jīng)皮肺穿目前已成為全世界廣泛使用的確診手段之一。,除了可以對于肺部病變進(jìn)行診斷以外，還可對于不明原因的縱隔腫物,11,1、它的適應(yīng)癥為：,通過纖維支氣管鏡、X 線等檢查不能定性的肺內(nèi)腫塊性病變，特別適于診斷位于周邊部位的腫物

6、。,原因不明的肺部彌漫性病變，在有胸膜粘連的條件下可做經(jīng)皮肺活檢。,局限性肺浸潤。,縱隔腫瘤。,1、它的適應(yīng)癥為：,12,2、其禁忌癥為：,嚴(yán)重的心肺功能不全者。,肺血管性病變，如嚴(yán)重肺動脈高壓。,伴有出血傾向者。,呼吸道急性感染、發(fā)熱者。,病人不合作或有控制不住的咳嗽。,一側(cè)已經(jīng)做過全肺切除或一側(cè)為無功能肺，而另一側(cè)肺內(nèi)病變做穿刺活檢者。,肺內(nèi)陰影懷疑棘球囊腫、動脈瘤或動靜脈畸形者。,2、其禁忌癥為：嚴(yán)重的心肺功能不全者。,13,3、其并發(fā)癥為：,氣胸：最常見，但多數(shù)是小量氣胸，一般無需處理。但由于適應(yīng)癥選擇不當(dāng)，如出現(xiàn)兩肺彌漫性病變、肺大泡以及肺囊腫者，則可發(fā)生嚴(yán)重氣胸；如加上對側(cè)肺儲備功

7、能不全時可致死亡，必須及時搶救。,血胸及咯血：少數(shù)病例可發(fā)生，但大量出血者少見。,胸腔感染：大多見于原有呼吸道和肺部感染者，穿刺可促使炎癥播散。,癌細(xì)胞的針道種植。,氣體栓塞。,3、其并發(fā)癥為：,14,4、具體操作,首先作胸部 CT掃描，測量腫塊的大小，密度以及到皮膚的最短直線距離，標(biāo)記床位數(shù)，同時在皮膚上作穿刺點(diǎn)標(biāo)記。,然后穿刺部位皮膚消毒，鋪小孔巾，穿刺點(diǎn)麻醉后，用 18G一次性活檢針或者半自動活檢槍，通過皮膚，皮下組織，肋間肌肉和胸膜向肺內(nèi)腫塊穿刺，其間需要多次掃描，調(diào)整穿刺針的進(jìn)針方向，深度，直到穿刺針頭端進(jìn)入到腫塊的邊緣處，囑患者屏氣，激發(fā)穿刺針，迅速抽出穿刺針，將取出組織送病檢。,

8、4、具體操作首先作胸部 CT掃描，測量腫塊的大小，密度以及到,15,六、鑒別診斷,1結(jié)核球 輪廓清楚，光整，甚至光滑。局部邊界的邊緣上還 有一薄層密度較淡整齊而光滑的陰影，稱雙重邊界，是結(jié)核球的包膜所形成，不同于肺癌。結(jié)核球多見鈣化現(xiàn)象。若見球形病灶周邊有環(huán)形或弧形鈣化，特別是成層的環(huán)形鈣化是結(jié)核球的特征性表現(xiàn)。,2球形肺炎 球形肺炎在病變周圍及肺門方向可有輕度的血管紋理增強(qiáng)，表現(xiàn)為“局部充血現(xiàn)象”。局部充血征象提示腫塊為急性炎癥，在鑒別診斷上具有一定的參考意義。,3慢性肺膿腫 肺膿腫周圍多有較多炎變，腫塊的邊界比較模糊、毛糙和不規(guī)則，其鄰近肺組織內(nèi)有不規(guī)則扭曲條影，提示為局部充血征象。,4機(jī)

9、化性肺炎 機(jī)化性肺炎的邊界要比肺炎的邊界清楚面規(guī)則，伴有細(xì)小毛刺影。因而與肺癌的X線表現(xiàn)相似。鑒別時有以下幾點(diǎn)可供參考：與肺癌腫塊密度相比，機(jī)化性肺炎腫塊的密度相對較淡；機(jī)化性肺炎腫塊的邊界比肺癌腫塊的邊界要稍模糊、毛糙些，機(jī)化性肺炎的毛刺影趨向于類似絨毛樣，即細(xì)而紊亂，而肺癌的細(xì)小毛刺影細(xì)而規(guī)則：分葉征象是肺癌重要征象之一，在機(jī)化性肺炎中尚未見到分葉征象。,5肺良性腫瘤 良性腫瘤輪廓整齊而光滑，而肺癌輪廓雖清楚 但有細(xì)小毛刺和分葉；良性腫瘤 密度濃而均勻，極少有空洞，鈣化較多見，而肺癌在2 cm-3 cm直徑以下者，密度多淡而不均勻，鈣化極少見，腫塊較大者可出現(xiàn)空洞。,六、鑒別診斷1結(jié)核球

10、輪廓清楚，光整，甚至光滑。局部邊界,16,七、治療概述,主要包括手術(shù)治療，放化療和中醫(yī)治療，跟其他肺癌的治療方法一樣，根據(jù)患者的具體情況選擇治療方法，而且要及時有效。,近來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微波消融技術(shù)在治療周圍型肺癌方面的應(yīng)用受到廣大醫(yī)療工作者關(guān)注，逐漸成為周圍型肺癌重要治療手段之一。,七、治療概述 主要包括手術(shù)治療，放化療和中醫(yī)治療，跟其他肺癌,17,微波消融技術(shù)簡介,微波消融主要是在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，將單極的治療天線直接插入到腫瘤內(nèi)部，利用天線發(fā)出的頻率為9152450MHz、功率100W的微波，在周圍組織內(nèi)極性水分子快速旋轉(zhuǎn),摩擦產(chǎn)生熱效應(yīng)，將腫瘤加熱，達(dá)到原位消融腫瘤的目的。,其

11、特點(diǎn)為：微創(chuàng)、安全、可靠、可以重復(fù),并發(fā)癥低，可以耐受，有望成為不能接受手術(shù)治療的早期周圍型肺癌的首選治療方法。,微波消融技術(shù)簡介微波消融主要是在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，將單極的,18,適應(yīng)癥,局部根治性治療適應(yīng)癥：,1、原發(fā)性周圍肺癌：患者不能耐受手術(shù)或不能手術(shù)切除或不接收手術(shù)或其它局部治療后復(fù)發(fā)（如適型放療），且腫瘤最大徑3.5cm。,2、轉(zhuǎn)移性周圍肺癌：一側(cè)肺病灶數(shù)目 3個,腫瘤最大徑 3.5cm。,適應(yīng)癥局部根治性治療適應(yīng)癥：,19,姑息減少腫瘤負(fù)荷或減輕癥狀適應(yīng)癥：治療的目的在于最大限度減輕腫瘤負(fù)荷和減輕腫瘤引起的癥狀，如腫瘤最大徑5cm，可以進(jìn)行多針、多點(diǎn)或多次治療，或與其它治療方法聯(lián)

12、合應(yīng)用；如腫瘤侵犯肋骨或胸椎椎體而引起的難治性疼痛，不必消融整個腫瘤，對局部腫瘤骨侵犯處進(jìn)行滅活，可達(dá)到良好的止痛效果。,姑息減少腫瘤負(fù)荷或減輕癥狀適應(yīng)癥：治療的目的在于最大限度減,20,微波消融治療肺癌的禁忌證,1、病灶距離肺門1cm、治療靶皮距2cm、無有效的穿刺通道者。,2、病灶周圍感染性及放射性炎癥沒有很好控制者。消融病灶同側(cè)惡性胸腔積液沒有很好控制者。,3、有嚴(yán)重出血傾向、血小板小于50109/L和凝血系統(tǒng)嚴(yán)重紊亂者（凝血酶原時間18S,凝血酶原活動度40%）。,4、肝、腎、心、肺、腦功能嚴(yán)重不全者，嚴(yán)重貧血、脫水及營養(yǎng)代謝嚴(yán)重紊亂無法在短期內(nèi)糾正或改善者，嚴(yán)重全身感染、高熱（38.

13、5）者。,5、晚期腫瘤患者,KPS積分,70分、精神病患者不適合微波消融治療。,微波消融治療肺癌的禁忌證 1、病灶距離肺門1cm、治療靶皮,21,肺癌微波消融術(shù)并發(fā)癥,氣胸是最常見的并發(fā)癥，多為電極針穿刺所致，發(fā)生率從3060不等，需要放置引流管者不超過2028。高齡、肺氣腫者更易發(fā)生，可發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后，少量氣體可不予處置，中至大量氣體可胸穿抽氣或放置胸腔閉式引流裝置，23天多吸收。使用導(dǎo)向器引導(dǎo)穿刺一步法命中腫瘤進(jìn)行治療，并發(fā)癥較低特別是很少發(fā)生氣胸29。通常射頻使用1517G的消融電極針比活檢針稍粗，氣胸發(fā)生率并不比肺活檢高。,肺癌微波消融術(shù)并發(fā)癥 氣胸是最常見的并發(fā)癥，多為電極針穿刺所

14、,22,與消融治療相關(guān)的并發(fā)癥包括胸腔積液、胸膜炎，其他罕見并發(fā)癥有肺炎，肺膿腫、血痰、肺部出血，急性呼吸窘迫綜合征。肺腫瘤微波消融治療無感染、出血、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。血痰與穿刺損傷或者治療后組織炎性反應(yīng)有關(guān),可給予止血對癥治療。,與消融治療相關(guān)的并發(fā)癥包括胸腔積液、胸膜炎，其他罕見并發(fā)癥,23,1、治療計(jì)劃,術(shù)前依靠高質(zhì)量增強(qiáng)CT、PET/CT的圖像確定適應(yīng)癥和靶區(qū)，包括腫瘤大小，形狀，數(shù)量，血管分布，以及重要器官結(jié)構(gòu)，充分考慮腫瘤的情況、穿刺通路和腫瘤周圍組織器官等因素，正確評估療效與風(fēng)險。治療計(jì)劃包括按照腫瘤的輪廓制定消融靶區(qū),初步?jīng)Q定穿刺點(diǎn)和穿刺通路。穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇兩個肋間，穿刺通路應(yīng)避

15、開胸廓內(nèi)的血管、葉間裂、肺大泡。根據(jù)腫瘤的大小、形狀，制定消融的靶點(diǎn)和計(jì)算治療功率、溫度和時間,三維溫度分布。,1、治療計(jì)劃術(shù)前依靠高質(zhì)量增強(qiáng)CT、PET/CT的圖像確定適,24,2、消融靶區(qū)確定,經(jīng)皮消融治療的靶區(qū)范圍應(yīng)包括可見腫瘤（gross tumor volume,GTV）和GTV周圍的亞臨床病灶（clinical target volume,CTV）。根治性消融治療的范圍（plain tumor volume,PTV）應(yīng)為原發(fā)腫瘤（GTV）外擴(kuò)10mm（或者CTV外擴(kuò)5mm）。為了安全起見，腫瘤邊緣距離主要解剖結(jié)構(gòu)如心臟、大血管、神經(jīng)的距離應(yīng)至少為5mm。受局部治療的局限，病灶 5c

16、m不推薦單純消融治療。,2、消融靶區(qū)確定 經(jīng)皮消融治療的靶區(qū)范圍應(yīng)包括可見腫瘤（g,25,3、消融治療的操作,1）體位與麻醉 以仰臥位為宜，對于接近背部的病變可以采用俯臥位，盡量避免側(cè)臥位，減少治療中的移位和不適。術(shù)前常規(guī)鎮(zhèn)靜、止痛、止咳、止血預(yù)處理，治療中以局麻為主，患者處于清醒狀態(tài)，根據(jù)患者的感受，調(diào)整治療過程。視情況也可以采用全麻。,3、消融治療的操作1）體位與麻醉 以仰臥位為宜，對于接近背,26,2）呼吸訓(xùn)練 為了準(zhǔn)確穿刺命中，指示患者保持平靜呼吸方式，避免深大呼吸，在呼氣末閉氣，此時殘氣量最小，能夠避免病變移位。在CT掃描、定位以及穿刺時，均應(yīng)囑咐患者在相同的呼吸狀態(tài)下閉氣。,2）呼吸訓(xùn)練 為了準(zhǔn)確穿刺命中，指示患者保持平靜呼吸方式，,27,3）CT引導(dǎo)與監(jiān)控 CT引導(dǎo)穿刺成功的關(guān)鍵包括：(1)把握好穿刺進(jìn)針的四維坐標(biāo)，即CT機(jī)架角 度、進(jìn)針角度、進(jìn)針深度、患者呼吸的控制。(2)穿刺針位于CT斷層層面內(nèi)，整體清晰，便于把握穿刺針的位置。(3)穿刺通路避開重要器官和組織，保證安全。(4)針尖與靶點(diǎn)的誤差小于5mm。(5)盡量減少穿刺進(jìn)針次數(shù)，減少肺損傷產(chǎn)生氣胸、血胸、種植轉(zhuǎn)移等