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1、大標題（綠色32磅大黑體字）,一級（黑色28磅宋體加粗，英文Times New Roman）,第二級（綠色24磅宋體加粗，英文Times New Roman）,第三級（綠色20磅宋體加粗，英文Times New Roman）,*,重癥醫(yī)學?？瀑Y質(zhì)培訓標準教材2009,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,重癥

2、醫(yī)學資質(zhì)培訓重癥病人的內(nèi)分泌監(jiān)測,重癥醫(yī)學資質(zhì)培訓重癥病人的內(nèi)分泌監(jiān)測,1,（優(yōu)選）重癥醫(yī)學資質(zhì)培訓重癥病人的內(nèi)分泌監(jiān)測,2,（優(yōu)選）重癥醫(yī)學資質(zhì)培訓重癥病人的內(nèi)分泌監(jiān)測2,重癥內(nèi)分泌紊亂的病理生理基礎,3,重癥內(nèi)分泌紊亂的病理生理基礎3,重癥領域常見內(nèi)分泌紊亂性疾病,部位,功能（降低或亢進）,下丘腦/垂體,垂體前葉功能危象，尿崩癥,甲狀腺,甲狀腺危象，粘液水腫性休克，,腎上腺,腎上腺皮質(zhì)功能不全（危象）,胰腺,酮癥酸中毒，高滲昏迷，低血糖昏迷，應激性高血糖等,其他靶腺體或周圍組織,嗜鉻細胞瘤，急性高鈣與低鈣，,重癥領域常見內(nèi)分泌紊亂性疾病 部位 功能（降低或亢,4,重癥內(nèi)分泌紊亂的病理生理,

3、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié),交感N與副交感N,腎素-血管緊張素/醛固酮,胰島素/胰高血糖素,內(nèi)環(huán)境,平衡與穩(wěn)定,內(nèi)分泌反向激素調(diào)節(jié)-代謝影響,內(nèi)分泌對免疫系統(tǒng)影響,HPA軸反應,應,激,神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié),重癥內(nèi)分泌紊亂的病理生理神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境內(nèi)分泌反向激素調(diào),5,下丘腦-垂體-靶腺體軸（HPA）調(diào)節(jié),正反饋調(diào)節(jié)機制,負反饋調(diào)節(jié)機制,下丘腦,甲狀腺,腎上腺,性腺,垂體,靶腺體,下丘腦-垂體-靶腺體軸（HPA）調(diào)節(jié)正反饋調(diào)節(jié)機制,6,內(nèi)分泌紊亂的基礎病因,多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤,內(nèi)分泌的腫瘤,異位內(nèi)分泌綜合癥,激素代謝異常,醫(yī)源性內(nèi)分泌紊亂,功能亢進,功能低下,內(nèi)分泌腺體破壞或受抑制,內(nèi)分泌腺激素合成缺陷,內(nèi)分

4、泌腺以外的疾病,激素敏感性缺乏,醫(yī)源性內(nèi)分泌功能失調(diào),內(nèi)分泌紊亂的基礎病因多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤內(nèi)分泌的腫瘤異位內(nèi)分泌綜,7,內(nèi)分泌危象的誘發(fā)因素,瞬間致顱內(nèi)壓或血管內(nèi)壓力升高（咳嗽、打噴嚏、情緒波動、潛水、正壓通氣,局部損傷,出血,梗塞,炎癥,醫(yī)源性（手術(shù)、放療、造影）,腫瘤,腺體增生,外傷,精神因素,休克,寒冷,藥物,突然停藥（激素）,服用干擾內(nèi)分泌代謝或功能的藥物,內(nèi)分泌實驗（如TRH試驗、GnRH試驗、胰島素低血糖試驗等),全身性的誘發(fā)因素,腺體局部誘發(fā)因素,內(nèi)分泌危象的誘發(fā)因素瞬間致顱內(nèi)壓或血管內(nèi)壓力升高（咳嗽、打噴,8,重癥內(nèi)分泌疾病的監(jiān)測原則,9,重癥內(nèi)分泌疾病的監(jiān)測原則9,內(nèi)分泌功能

5、的判定與診斷,病理,定位與定性,病因診斷,內(nèi)分泌診斷與監(jiān)測步驟,重癥內(nèi)分泌疾病診斷和監(jiān)測原則,內(nèi)分泌功能的判定與診斷病理病因診斷內(nèi)分泌診斷與監(jiān)測步驟重癥內(nèi),10,重癥內(nèi)分泌疾病診斷和監(jiān)測原則,2.實驗室檢查,代謝紊亂的證據(jù)和狀況,血中激素水平,激素相關代謝產(chǎn)物（尿中激素及其代謝產(chǎn)物、血糖、電解質(zhì),激素調(diào)節(jié)功能測定（促激素）,動態(tài)（儲備）功能測定,興奮試驗（適用于功能減退）,抑制試驗（適用于功能亢進）,1.典型的臨床癥狀和體征,內(nèi)分泌功能的判定與診斷,重癥內(nèi)分泌疾病診斷和監(jiān)測原則2.實驗室檢查1.典型的臨床癥狀,11,重癥內(nèi)分泌疾病診斷和監(jiān)測原則,病理,定位與定性,影象學檢查,放射性核素檢查,超

6、聲檢查,細胞學檢查,組織病理學檢查,免疫學檢查,染色體檢查,靜脈導管檢查,病因診斷,自身抗體檢測,胰島素抗體(胰島細胞抗體),白細胞染色體檢查,HLA鑒定,重癥內(nèi)分泌疾病診斷和監(jiān)測原則病理影象學檢查病因診斷自身抗體檢,12,例1 垂體危象的監(jiān)測,垂體前葉功能低下,腎上腺皮質(zhì)功能低下,甲狀腺功能低下,抵抗力下降-易感染,乏力、進食少、易腹瀉,電解質(zhì)紊亂,糖原合成降低,不耐寒,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物敏感性,排水障礙,代謝緩慢,誘發(fā)因素,低血糖,低血壓,低血鈉,低體溫,水中毒,高熱,休克、昏迷,例1 垂體危象的監(jiān)測垂體前葉功能低下腎上腺皮質(zhì)功能低下甲,13,（例1）垂體危象的監(jiān)測,繼發(fā)垂體病變,下丘腦病變:促

7、垂體前葉釋放激素分泌障礙；,下丘腦垂體之間:分泌途徑故障，,原發(fā)垂體病變,垂體損害致前葉激素分泌減少；,垂體功能低下,功能,功能,功能,腺垂體激素,FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL等可呈不同（單項、或多項）減少，,血皮質(zhì)醇,24h尿皮質(zhì)類固醇,葡萄糖耐量試驗。,腎上腺激素,性腺激素,總T3、T4、,游離T3、,游離T4測定,甲狀腺激素,女：雌二醇,男：睪酮,（例1）垂體危象的監(jiān)測繼發(fā)垂體病變垂體功能低下功能功能功,14,垂體貯備功能測定,興奮試驗：如GnRH、TRH、CRH、GHRH等下丘腦激素來探測垂體激素的分泌反應。,影象學檢查,CT,MRI,血管造影,幫助原發(fā)病定位、定性和鑒

8、別診斷,（例1）垂體危象的監(jiān)測,垂體貯備功能測定（例1）垂體危象的監(jiān)測,15,（例2）腎上腺皮質(zhì)功能不全,16,（例2）腎上腺皮質(zhì)功能不全16,定義：,機體在各種應激狀態(tài)下，由于體內(nèi)糖皮質(zhì)激素活性絕對地或相對地供給急速不足，機體表現(xiàn)以循環(huán)衰竭為主要征象的危象狀態(tài)稱“急性腎上腺皮質(zhì)功能減退（不全）”或“腎上腺危象”。,重癥病人中，絕對性（原發(fā)性）腎上腺素分泌不足較為少見（常使腎上腺受到破壞至功能減退約90%以上）。,急性腎上腺功能不全,定義：急性腎上腺功能不全,17,76歲，男性，,病史：咳嗽、咳痰、發(fā)熱一周，伴氣短，呼吸困難2天，伴意識障礙4小時收住院。家屬補充病史，一周前“感冒”，后痰多，黃

9、膿、食欲差，精神差乏力，臥床也已4-5天。既往高血壓病約10年，最高180/120mmHg。一年前診斷“腔隙性腦梗塞”。就診期間惡性，嘔吐一次。急診室檢查發(fā)現(xiàn)BP70/40mmHg,PaO,2,55mmHg。給予體液復蘇和多巴胺維持血壓，以及插管，帶呼吸機轉(zhuǎn)入ICU。,查體：,一般情況差，指端輕發(fā)紺，四肢末梢發(fā)涼；神智恍惚，煩躁。膚色較黑黝，雙下肢較明顯。,T：38；R：36次/min；BP：80/50mmHg（多巴胺10g/min/kg維持下)；HR126次/min，SPO,2,9093%；,心肺：左肺底呼吸音低，可聞細小濕羅音，心臟,（-）,腹部：腹壁肌張力偏高，但無壓痛與發(fā)跳痛。神經(jīng)系統(tǒng)

10、檢查無定位體征。,例2,Case,76歲，男性，例2 Case,18,實驗室：,白細胞1.46,10,9,/L，分類桿狀23%，HB 9.7g/dl.尿常規(guī)(-),生化：,Na,+,129 mmol/L,K,+,4.9mmol/L,BUN 45mmol/L,Cr1.7mmol/L,BG 55 mg/dl,腦、肺部CT：腦部多發(fā)性腔隙性梗塞；左下肺實變浸潤病變；,血氣分析：,PH 7.25,PO,2,69mmHg,PCO,2,37mmHg BE-5.8,血清皮質(zhì)醇水平：11g/dl，,ACTH：略高于正常范圍,例2 Case,實驗室：例2 Case,19,診斷與診斷依據(jù),肺部感染,起病呼吸道,T

11、38；R36次/min；左肺底有細濕羅音,白細胞降低,痰培養(yǎng)：腸科桿菌,影像學：,左下肺浸潤陰影,感染性休克,神智有障礙（恍惚，煩躁）,BP：80/50mmHg，HR126次/min,代謝性酸中毒；,腎上腺皮質(zhì)功能低下？,既往有乏力、體重下降6個月；,皮膚黑黝,；,休克（頑固性低血壓）,生化：低鈉、低血糖,特殊檢查：,血清皮質(zhì)醇水平：11g/dl,例2,Case,能否明確診斷？,方法？,診斷與診斷依據(jù)例2 Case能否明確診斷？方法？,20,需進一步檢查：,繼發(fā)性？原發(fā)性？,增加ACTH刺激試驗,腎上腺超聲或影像學（CT）檢查,結(jié)果：,ACTH刺激后血清皮質(zhì)醇水平：9g/dl,超聲發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)腎

12、上腺形態(tài)基本正常。,最后確診：,腎上腺皮質(zhì)功能不全，不除外原發(fā)性,例2 Case,需進一步檢查：繼發(fā)性？原發(fā)性？例2 Case,21,與重癥有關的腎上腺功能不全,原發(fā)性腎上腺功能不全,1,糖皮質(zhì)激素抵抗現(xiàn)象,3,繼發(fā)性（相對性）腎上腺皮質(zhì)功能不全,2,與重癥有關的腎上腺功能不全原發(fā)性腎上腺功能不全1糖皮質(zhì)激素抵,22,相對性的腎上腺素不足,(relative adrenal insufficiency，RAI),非常普遍，危重病人中的發(fā)生率估計在0.1-30%，隨年齡、病種、危重病程度而變化；,膿毒癥休克+腎上腺功能減退，發(fā)病率和病死率顯著增加（25-40%），死亡率高于50%,55歲以上的術(shù)

13、后患者中約32.7%；兒童感染性休克中RAI的發(fā)生率達23%-52%,給腎上腺切除術(shù)動物類固醇治療可改善存活率,給予擬診病人激素治療，能夠從治療中獲取收益,（相對性）急性腎上腺功能不全,相對性的腎上腺素不足（相對性）急性腎上腺功能不全,23,RAI的發(fā)病機理,HPA軸調(diào)節(jié)受抑制,LPS直接影響皮質(zhì)醇作用,循環(huán)中大量細胞因子、炎性介質(zhì)作用,IL-1,IL-6,腎上腺組織缺血、缺氧灌注損傷,腎上腺皮質(zhì)醇儲備、分泌不足，代謝障礙,RAI的發(fā)病機理 HPA軸調(diào)節(jié)受抑制LPS直接影響皮質(zhì)醇作用,24,糖皮質(zhì)激素抵抗現(xiàn)象（感染）機理,GCS拮抗物增多,受體對配體的親和力下降,GCS向炎癥部位轉(zhuǎn)運障礙；,炎

14、癥部位代謝障礙；,受體前水平,受體數(shù)減少,受體功能障礙,受體基因變異,受體的副作用,受體水平,其他,糖皮質(zhì)激素抵抗現(xiàn)象（感染）機理GCS拮抗物增多GCS向炎癥部,25,重癥糖皮質(zhì)激素代謝障礙發(fā)生機制,炎癥-腎上腺功能抑制,腎上腺缺血灌注損傷,機體ACTH濃度偏低,其他,相對性腎上腺功能不,全,糖皮質(zhì)激素相對不足,循環(huán)衰竭、休克,糖皮質(zhì)激素抵抗,受體親和力下降,炎癥部位GCS轉(zhuǎn)運障礙,GCS濃度調(diào)節(jié)障礙,重癥糖皮質(zhì)激素代謝障礙發(fā)生機制炎癥-腎上腺功能抑制腎上腺缺血,26,原發(fā)性,繼發(fā)性,病因,自身免疫性疾病、TB、炎癥、腫瘤,繼發(fā)下丘腦、垂體病變，或腎上腺功能受抑制（sepsis),腎上腺結(jié)構(gòu),

15、結(jié)構(gòu)受到破壞,結(jié)構(gòu)完整,激素異常,腎上腺素、醛固酮可分別或同時絕對缺乏，可伴性激素,腎上腺素分泌相對,醛固酮和性激素正常,促激素,ACTH,ACTH正常或,低血壓,有,可有,血K+,高血鉀,正?；虻脱?血Na+,低血鈉,低血鈉,代酸,可有,合并休克病人,其他,毛發(fā)異常、直立性低血壓,正常,急性腎上腺功能不全,病因與臨床癥狀,原發(fā)性繼發(fā)性病因自身免疫性疾病、TB、炎癥、腫瘤 繼發(fā)下,27,血清皮質(zhì)醇測定：,正常范圍在5-24g/dl（隨機）,結(jié)果判定：,非應激狀態(tài)下基礎皮質(zhì)醇3ug/dl；,應激狀態(tài)下，隨機血清皮質(zhì)醇25ug/dl，,ACTH興奮試驗：,普通劑量(又稱高劑量，HD-ACTH)興

16、奮試驗，,靜脈給予促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）250g，分別抽取注射前，注射后30min，60min的血皮質(zhì)醇。,低劑量興奮試驗（LD-ACTH），,ACTH 250g 稀釋到250 ml鹽水內(nèi)，抽取1g/ml靜脈注射。同樣測定試驗前、30和60 min血漿皮質(zhì)醇。,重癥腎上腺功能不全試驗,血清皮質(zhì)醇測定：重癥腎上腺功能不全試驗,28,內(nèi)分泌反向激素調(diào)節(jié)-代謝影響,腎上腺皮質(zhì)激素分泌與調(diào)控,左下肺實變浸潤病變；,循環(huán)中大量細胞因子、炎性介質(zhì)作用,腎上腺皮質(zhì)激素分泌與調(diào)控,（*出現(xiàn)在有結(jié)核、腫瘤、AIDS、多種內(nèi)分泌缺陷疾病、白癜風，及可能引起腎上腺皮質(zhì)功能不全藥物使用者）；,一旦血糖再次升高大于150 mg/dl時重新開始輸注，其用量是先前的半量,非常普遍，危重病人中的發(fā)生率估計在0.,輸注速度：血糖開始輸入速度大致控制在2mg(kgmin)，直到4mg（kgmin),重癥糖皮質(zhì)激素代謝障礙發(fā)生機制,毛發(fā)異常、直立性低血壓,25 mg/dl，或比前一次更高，,危重病人（存在腎上腺危象特征者）,皮質(zhì)激素替代治療,增加ACTH刺激試驗,9g/dl,9g/dl,低腎上腺皮質(zhì)功能,除外,循環(huán)與