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1、,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,眼科病歷書寫,眼科的病歷書寫,什么是病歷？,記載患者病情和醫(yī)生診療過程的文書,一種信息的載體,行業(yè)或法律認(rèn)可的文字記載,病歷的分類,門診病歷、住院病歷,通科病歷、專科病歷,文字病歷、電子病歷,眼科門診病歷的書寫,主訴,眼科病人常見主訴：,視力障礙,感覺性癥狀,外觀問題,主訴的撰寫要求,主要癥狀,+,持續(xù)時(shí)間,一般要求少于,20,個(gè)字,眼科門診病歷的書寫,患者主訴,陳,XX,，女性，,41,歲，自訴五年前出現(xiàn)左眼紅,伴有眼痛、流淚，怕光線刺激，視物模糊，眼部無粘膿性分泌物，在外院診斷為,“,病毒性角膜炎,”

2、,，治療后癥狀消退。以后每年復(fù)發(fā)數(shù)次，感冒后癥狀加重，多次發(fā)作后視力下降至,0.3,且不能恢復(fù)，兩周前感冒后再次出現(xiàn)眼紅痛等刺激癥狀，視力下降明顯,醫(yī)生的撰寫的主訴：,左眼反復(fù)紅痛伴視力進(jìn)行性下降五年，加重兩周,眼科門診病歷的書寫,病史采集,現(xiàn)病史：起病時(shí)間，誘因，主要癥狀伴隨癥,狀，治療過程，有意義的陰性癥狀,既往史：類似眼部發(fā)病史，眼部手術(shù)史,家族史、遺傳史、全身病史,注意事項(xiàng),：,眼別,與眼病相關(guān)的全身病史,眼科門診病歷的書寫,檢查的順序和注意事項(xiàng),由外向內(nèi)，先右后左,嚴(yán)重的眼痛及刺激癥狀：,滴表麻劑后檢查,化學(xué)傷：,在問清致傷物的同時(shí)，略加簡單檢查，立即沖洗，沖洗后再詳細(xì)檢查,患兒不合

3、作，可固定頭部，必要時(shí)用眼瞼拉鉤,眼外傷切忌擠壓眼球,眼科門診病歷的書寫,視力,遠(yuǎn)視力 戴鏡視力,針孔視力,光感、光定位,近視力,什么情況下要測針孔視力？,眼科門診病歷的書寫,眼壓：,指測眼壓（表達(dá)方法：,Tn,Tn+1,Tn-1,等）,壓陷式眼壓、壓平眼壓、非接觸眼壓,眼科門診病歷的書寫,眼瞼,紅腫？浮腫？瘀血？氣腫？硬結(jié)？內(nèi)外翻？,睫毛情況、兩側(cè)對稱？,上瞼提起及閉合功能正常？,眼瞼的病理性改變,上瞼下垂,眼瞼色素性腫瘤,瘢痕性瞼外翻,瞼緣炎,下瞼缺損,眼科門診病歷的書寫,淚器,淚小點(diǎn)位置、淚囊區(qū)、擠壓有無分泌物、淚腺區(qū)有無壓痛或腫塊；,淚腺腫瘤,淚囊區(qū)囊腫,慢性淚囊炎,眼科病歷的書寫,結(jié)

4、膜,有無充血、出血、瘢痕、水腫、濾泡增生、乳頭肥大、瞼球粘連、異物、潰瘍、增生物,眼科病歷的書寫,檢查方法：斜照法、裂隙燈顯微鏡法,角膜,1,、大小、彎曲度、光滑否？,2,、有無潰瘍、混濁、新生血管、角膜后沉積物,3,、熒光素鈉染色檢查；角膜知覺檢查,角膜的病理性變化,正常角膜外觀,正常角膜厚度,角膜潰瘍形成,角膜厚度變薄,角膜浸潤水腫,角膜異物,角膜穿通傷,角膜熒光素染色陽性,角膜的病理性變化,眼科門診病歷的書寫,鞏膜,有無黃染、結(jié)節(jié)、充血及壓痛,前房變淺 正常前房深度,前房積膿,眼科門診病歷的書寫,前房,深淺、有無積血、積膿或異物,眼科門診病歷的書寫,虹膜,顏色、紋理，有無新生血管、萎縮、

5、結(jié)節(jié)、粘連、震顫、根部離斷及缺損,虹膜后粘連,虹膜根部離斷,眼科門診病歷的書寫,瞳孔,雙側(cè)等圓等大？位置居中否？,光反射檢查,正常瞳孔,瞳孔閉鎖,眼科門診病歷的書寫,晶狀體,透明度、密度；,位置及形態(tài)；,散瞳檢查,透明晶體,晶體脫位,眼科門診病歷的書寫,眼底檢查,包括玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、視神經(jīng),檢查方法,直接檢眼鏡、間接檢眼鏡、裂隙燈,+,前置鏡（三面鏡）；,必要時(shí)散大瞳孔檢查,玻璃體,有無混濁、積血、積膿,異物、寄生蟲、新生血管,變性、脫離及增殖性病變,眼科門診病歷的書寫,正常眼底,眼科門診病歷的書寫,眼 底病 變,杯盤比增大,視網(wǎng)膜滲出,視網(wǎng)膜出血,裂孔性視網(wǎng)膜脫離,眼科門診病歷的書寫

6、,診斷,眼別,+,病名,與主訴相應(yīng)的診斷為第一診斷,不要遺漏診斷,眼科門診病歷的書寫,眼位、眼球運(yùn)動,眼科門診病歷的書寫,眼科的藥物應(yīng)用,各種類型的眼用制劑,滴眼液、眼膏,凝膠,按作用分類,抗感染藥物：眼用抗生素、抗真菌、抗病毒,抗過敏藥,降眼壓藥,人工淚液,消炎藥,營養(yǎng)類藥物,眼科的藥物應(yīng)用,眼科的藥物應(yīng)用,輕度感染藥物治療,給藥途徑,滴眼、結(jié)膜下注射、球內(nèi)注射,眼科藥物處方書寫,滴眼液（,Ocust.,）：,Ocust.0.5%Timolol 5mlx1,Sig:ou bid,0.5%,噻嗎心安滴眼液 5,ml x 1,支,用法：雙眼，2次/日,（,雙眼：,ou,）（,右眼：,od,）（,左眼：,os,）,眼科藥物處方書寫,眼膏（,Ocul.,）：,Ocul.0.5%Tobramycin 2.5g x 1,Sig:os qn,0.5%,妥布霉素眼膏 2.5,g x 1,支,用法：左眼，每晚1次,眼科病歷及藥物處方書寫注意事項(xiàng),字跡端正工整,避免涂改,加簽姓名,