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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,病歷的書寫,中山眼科中心 眼底外科,朱 曉 波,目 的,了解眼科病歷的組成、特點(diǎn)和書寫要點(diǎn),了解病歷書寫的注意事項(xiàng)和常用問題,病歷的重要意義,患者病情和醫(yī)生診治,最原始的記載,教學(xué)、科研活動(dòng),最基礎(chǔ)的資料,解決醫(yī)患糾紛,最必須的依據(jù),眼科病歷組成,病史的采集,視功能的檢查,眼部形態(tài)學(xué)的檢查,初步臨床診斷,處理方案,（癥狀、體征、診斷、處理）,眼病的癥狀學(xué),視力障礙,急或緩、持續(xù)長(zhǎng)短、遠(yuǎn)或近,視物變形變色、晝夜朦、復(fù),視或重影、視野縮小、黑影,感覺異常,眼痛、眼紅、畏光、流淚、,騷癢、干澀、異物感、疲勞,外

2、觀異常,眼紅、分泌物、眼腫、包塊,眼突出或偏斜,病史的采集,一般情況,姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式,主訴,最主要的自覺癥狀、持續(xù)時(shí)間,簡(jiǎn)明扼要 概括現(xiàn)病史 反應(yīng)第一診斷 注意眼別,現(xiàn)病史,主要癥狀的性質(zhì)、伴隨情況、病情發(fā)展,經(jīng)過、治療情況、效果如何,注意視力下降的程度、急緩、持續(xù)時(shí)間和疼痛的關(guān)系,既往病史,其它眼病和全身病史 用藥史,生活史或家族史,遺傳性疾病史,視功能的檢查,視覺心理物理,視力,遠(yuǎn)視力/近視力,矯正視力,光感、光定位,視覺電生理,眼部形態(tài)學(xué)的檢查,眼瞼,皮膚面、瞼緣、睫毛形態(tài),淚器,淚腺、淚囊、淚湖,結(jié)膜,乳頭、充血、增生物、疤痕、濾泡,鞏膜,顏色、有無(wú)色素、充血、結(jié)節(jié)、

3、皰疹、隆起、壓痛、,角膜,大小、透明度、KP、NV,前房,房水、深度,虹膜,顏色、紋理、瞳孔,晶體,透明度、位置,眼底,視乳頭、視杯、血管、黃斑、視網(wǎng)膜,眼位和眼球運(yùn)動(dòng),上瞼下垂,眼瞼色素性腫瘤,瘢痕性瞼外翻,眼瞼,：,瞼裂大小、有無(wú)啟閉障礙、紅腫、包塊、內(nèi)外翻、睫毛情況,淚器,：,淚小點(diǎn)外翻或閉塞 淚囊區(qū)有無(wú)紅腫、壓痛、包塊、瘺管，按壓有無(wú)分泌物 淚腺區(qū)有無(wú)紅腫、壓痛、包塊 淚湖淚河積淚多少,結(jié)膜,：,有無(wú)充血、出血、水腫、乳頭、濾泡、瘢痕、異物、瞼球粘連、變性增厚等,結(jié)膜充血、出血,鞏 膜,顏色、有無(wú)色素沉著、充血、結(jié)節(jié)、皰疹、,隆起、壓痛、新生物及外傷等,角膜,：,大小、透明度、KP、N

4、V、異物、熒光素著色,正常角膜外觀,正常角膜厚度,角膜潰瘍形成,角膜厚度變薄,角膜,角膜浸潤(rùn)水腫,角膜異物,角膜穿通傷,角膜熒光素染色陽(yáng)性,前房,：,雙側(cè)軸/邊深度、房水 有無(wú)積血、滲出、積膿,前房消失 正常前房深度 前房變淺,前房積膿,虹膜,:,顏色、紋理、有無(wú)粘連、色素脫落、萎縮、結(jié)節(jié)、根 部離斷、震顫、NV等,虹膜后粘連,虹膜根部離斷,瞳孔,：,雙側(cè)是否等圓、等大、居中、對(duì)光反射,正常瞳孔,瞳孔閉鎖,晶體,：,透明度（混濁位置、形態(tài)）、位置,透明晶體,晶體脫位,玻璃體,有無(wú)混濁、積血、積膿、異物、寄生蟲、新生血管、變性、脫離及增殖性病變等,眼底,：,視乳頭顏色、杯盤比、血管行經(jīng)粗細(xì)、黃斑

5、 中心凹、視網(wǎng)膜（平伏/隆起、出血、滲出、變性、裂孔）,正常眼底,眼 底,杯盤比增大,視網(wǎng)膜滲出,視網(wǎng)膜出血,裂孔性視網(wǎng)膜脫離,眼位、眼球運(yùn)動(dòng),初步診斷,診斷術(shù)語(yǔ)規(guī)范,眼別清楚,第一診斷反映主訴,診斷齊全、先主后次,診斷示范,處理方案,書面醫(yī)囑,進(jìn)一步的檢查,治療方案（手術(shù)、藥物、激光、觀察）,必須扼要記載,的口頭醫(yī)囑,病情告訴（嚴(yán)重程度、治療意義）,重要的藥物注意事項(xiàng),復(fù)診、隨訪情況,病歷書寫常用問題,1、非鋼筆書寫、字跡潦草、墨水混色,2、首頁(yè)缺項(xiàng),3、,主訴欠準(zhǔn)確,4、,現(xiàn)病史無(wú)重點(diǎn),、不反映疾病發(fā)展過程,5、,視力記錄不準(zhǔn)確,（缺乏近視力、針孔,和矯正視力、光定位）,6、缺乏重要的,陽(yáng)性和陰性體征,7、診斷不全、,漏眼別,8、處理不規(guī)范、,遺漏重要的處理意見,