《[醫(yī)學(xué)]體液失調(diào)五年制臨床醫(yī)學(xué)外科ppt課件》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《[醫(yī)學(xué)]體液失調(diào)五年制臨床醫(yī)學(xué)外科ppt課件（92頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、Click to edit Master title style,,Click to edit Master text styles,,Second level,,Third level,,Fourth level,,Fifth level,,*,,*,,,,,,,,,,,,,,,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,*,*,,,,,,,,,,,,,,,,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,*,[醫(yī)學(xué)]3-體液失調(diào)五年制臨床醫(yī)學(xué)外科課件湘雅醫(yī)學(xué)院,“勇氣號”火

2、星探險車的主要(zhǔyào)目的是什么？,第二頁，共92頁。,11/27/2024,2,生命(shēngmìng)起源于充滿水的海洋——生命(shēngmìng)離不開水,第三頁，共92頁。,11/27/2024,3,陸地(lùdì)因有水而生機盎然,缺水成枯骨,為找水長途跋涉,第四頁，共92頁。,11/27/2024,4,機體(jītǐ)的水電和酸堿環(huán)境,外環(huán)境(huánjìng),,,內(nèi)環(huán)境(huánjìng),大自然環(huán)境,,,細(xì)胞周圍的體液,,(血、淋巴(lín bā)、組織間液),皮膚、粘膜,四 項,,,基本內(nèi)容,,容 量,,電解質(zhì)濃度和比例,,滲透壓,,酸堿度,,,第五頁

3、，共92頁。,11/27/2024,5,水電(shuǐ diàn)酸堿平衡的重要性,是機體內(nèi)環(huán)境的重要組成部分和根本,,是健康機體生理機能運轉(zhuǎn)的基本條件,,水電和酸堿失調(diào),,會構(gòu)成疾病或使原有疾病更加(gènjiā)復(fù)雜化,,重傷病,,會促使水電和酸堿發(fā)生紊亂或使原有紊亂更加(gènjiā)復(fù)雜化,第六頁，共92頁。,11/27/2024,6,年齡,男,女,新生兒,,1—5歲,,10—16歲,,17—34歲,,40—59歲,,60歲以上,80,,65,,60,,60,,55,,50,75,,65,,60,,50,,47,,45,人體(réntǐ)含水量表(占體重的％),關(guān)鍵在于體形，特別是脂肪

4、(zhīfáng)和肌肉組織的含量,,年齡和性別與體內(nèi)脂肪(zhīfáng)和肌肉組織的多少有密切關(guān)系,第七頁，共92頁。,11/27/2024,7,體液的量、分布(fēnbù)及其組成,,,,血漿,,5%,,,,組織間液,,15%,,,功能性,,非,功能性,,,細(xì)胞內(nèi)液,,40%,,,正常成年(chéngnián)男性體液分布與交流,細(xì)胞(xìbāo)外液,,20%,細(xì)胞內(nèi)液,,40%,血管,壁,細(xì)胞,膜,第八頁，共92頁。,11/27/2024,8,,血管,——運輸——膠體滲透壓,正常(zhèngcháng)水電解質(zhì)平衡,,,,,,,,,,,,,,離子泵——,主,動運輸,,膜電位——生理活

5、動基礎(chǔ),,,,,K+,K+,K+,+,+,滲透壓(晶體)——,被,動擴散,Na+,Na+,泵,,,,,水,,60%,,,電解質(zhì),保持(bǎochí)——皮膚、粘膜 ——脂保水,交換(jiāohuàn)——消化道、腎、呼吸、皮膚,,調(diào)節(jié)——神經(jīng)、激素——ADH、醛固酮,Na+,K+,第九頁，共92頁。,11/27/2024,9,神經(jīng)(shénjīng) [ Na+ ] [ K+] [OH-],,興奮性∞,,肌肉 [ Mg+ + ] [ Ca++] [H+],,( 高鉀例外 ),,[ Na+ ] [ Ca++] [OH-],,心肌興奮性∞,,[ Mg+

6、 + ] [ K+] [H+],Cantarow Trumper 二氏(èr shì)方程式,失衡 惡心、嘔吐、乏力、心慌、淡漠、緊張(jǐnzhāng)……,,興奮或抑制,,,,興奮,,抑制,第十頁，共92頁。,11/27/2024,10,體液(tǐyè)分布與交流,,,,,,40%,5%,15%,交換(jiāohuàn)快,交換(jiāohuàn)慢,生理情況：,少,,腦脊液,,關(guān)節(jié)液,,消化道分泌液,,汗液等,,病理情況：血漿滲出→水腫→液體流動變慢→,第三間隙。,,靜脈輸液漏出血管外——第三間隙？,15%+5%+40%=60%,第十一頁，共92頁。,11/27/2024,11

7、,燒傷后組織間隙水腫(shuǐzhǒng)——第三間隙,第十二頁，共92頁。,11/27/2024,12,體液(tǐyè)間隙,生理狀況：,,細(xì)胞內(nèi)液：第一間隙,,血漿＋功能性細(xì)胞間液：第二間隙,,非功能性細(xì)胞間液：第三間隙,,病理狀況：第三間隙異常(yìcháng),,第二、三間隙體液蓄積，構(gòu)成非功能性細(xì)胞外液,第十三頁，共92頁。,11/27/2024,13,細(xì)胞(xìbāo)內(nèi)外離子分布差異,細(xì)胞(xìbāo)外液中最主要的陽離子是 Na+(142 mmol/L)，主要陰離子是Cl-(103 mmol/L)、HCO3-(24mmol/L)和蛋白質(zhì)。,,細(xì)胞(xìbāo)內(nèi)液的主要陽離子

8、是 K+ (156mmol/L) 和Mg2+(20mmol/L)，主要陰離子是HPO42-和蛋白質(zhì)。,第十四頁，共92頁。,11/27/2024,14,滲透壓,溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓,,晶體滲透壓：電解質(zhì)等形成的滲透壓，主要取決于血鈉，正常值為280—290mOsm／L (約為血鈉濃度的2倍）,,膠體滲透壓 ：蛋白質(zhì)形成的滲透壓，主要取決于白蛋白,,細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的滲透壓相等(xiāngděng),,水的跨細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運,第十五頁，共92頁。,11/27/2024,15,水的代謝(dàixiè),食、喝入,內(nèi)生水(300ml),呼出400ml,尿出1000－1500ml,蒸發(fā)500

9、ml,汗水,,糞便100ml,輸液,氣管切開,,出血,,大汗、高熱,,日需：40ml/Kg,,2500ml,,,,,,,第十六頁，共92頁。,11/27/2024,16,鈉的代謝(dàixiè),尿出,汗水,食、喝入,輸液,腹瀉,,嘔吐,出血,,炎性滲出,第十七頁，共92頁。,11/27/2024,17,水、鈉平衡(pínghéng)的調(diào)節(jié)機制,,醛固酮,血管緊張素,腎臟重吸收,保鈉排鉀,高滲,295mOsm/kg,,應(yīng)激,渴覺中樞,ADH(AVP),腎臟稀釋、濃縮功能,下丘腦垂體(chuítǐ),低血容量(róngliàng),腎素,交感神經(jīng),容量感受器,入球小動脈壓力感受器,致密斑化學(xué)感受

10、器,低,,鈉,第十八頁，共92頁。,11/27/2024,18,第一節(jié) 水電(shuǐ diàn)平衡失調(diào),水鈉代謝(dàixiè)失調(diào),,鉀代謝(dàixiè)失調(diào),,鈣代謝(dàixiè)失調(diào),,鎂代謝(dàixiè)失調(diào),第十九頁，共92頁。,11/27/2024,19,一、水鈉代謝(dàixiè)失調(diào) Water and Sodiun Metabolism Imbalance,缺乏(quēfá)——脫水,,等滲性脫水,,高滲性脫水——高鈉血癥([Na+]>150mmol/L),,低滲性脫水——低鈉血癥([Na+]<135mmol/L),,,過多,,水中毒,,水鈉儲留,,食鹽(shíy

11、án)、含鹽飲料,第二十頁，共92頁。,11/27/2024,20,（一）、脫 水 (dehydration)1、原因(yuányīn),,,靜脈(jìngmài),口,腎臟(shènzàng),細(xì)胞,,內(nèi)液,泵,滲透壓,細(xì)胞外液,,第三間隙,,轉(zhuǎn)移,皮膚創(chuàng)面,肛門,嘔吐,腹瀉,多尿,大量出汗,丟失過多,飲食少,輸液不足,補給不足,第二十一頁，共92頁。,11/27/2024,21,2、分類(fēn lèi),鹽,水,鹽,水,正常(zhèngcháng) 等滲 低滲 高滲,,,,鹽,水,,,,,,[Na,+,],p,鹽,水,,,慢性、繼發(fā)性,,大汗后只喝水,

12、,丟鹽后補糖水,,ADH,第二十二頁，共92頁。,11/27/2024,22,滲透壓——溶質(zhì)(róngzhì)粒子對水的吸引力,半,,透,,膜,,,,,,,,,,,H,2,O,滲透壓的大小與溶質(zhì)微粒的數(shù)量有關(guān)(yǒuguān)，而與其大小無關(guān),,,,,,,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,第二十三頁，共92頁。,11/27/2024,23,滲透壓的計算(jì suàn),,溶質(zhì)粒子(lìzǐ)形成的→粒子(lìzǐ)數(shù)加起來就是滲透壓,血漿(xuèjiāng)膠體滲透壓,,正常值為3.3—3.6kPa(25—27mmHg),血漿,晶,體,滲透壓：正常值為280—29

13、0mOsm／L,第二十四頁，共92頁。,11/27/2024,24,低鈉血癥的原因(yuányīn),,,創(chuàng)面(chuāngmiàn)滲出,靜脈(jìngmài),口,肛門,腎臟,腎小管回吸收鈉障礙,,腎衰多尿期,,休克后,,Hb尿,,抗生素,,其他,細(xì)胞,,內(nèi)液,泵,嘔吐,腹瀉,消化道引流,細(xì)胞外液,食鹽少,輸鈉不足,,,第三間隙,,轉(zhuǎn)移,細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,,病細(xì)胞綜合癥,,第二十五頁，共92頁。,11/27/2024,25,1) 水分(shuǐfèn)補充不足,,2) 滲透性利尿(Osmotic diuresis),,3)嚴(yán)重全身性感染,,4)鈉攝入過多醫(yī)源性海水( 450 ~ 500 mm

14、ol/L)溺水,,5) 休克復(fù)蘇后機體可交換總鈉↑ ( Total exchangeable Sodium ),高鈉血癥原因(yuányīn),,應(yīng)激,高血糖,高滲飲食,利尿,超高代謝,分解代謝,PNa↑,?,第二十六頁，共92頁。,11/27/2024,26,,,,,,,3、不同類型(lèixíng)脫水時水分的走向與臨床表現(xiàn),,,,,,正常(zhèngcháng),等滲脫水(tuō shuǐ),高滲脫水,,細(xì)胞脫水,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,低滲脫水,,細(xì)胞水腫,,休克,,,,,,,,,,,,,,,抑,制,興,奮,低,鈉血癥,高,鈉血癥,

15、第二十七頁，共92頁。,11/27/2024,27,低,鈉血癥的臨床表現(xiàn),,Vague. Nonspecific,,胃腸道 . 神經(jīng)(shénjīng)精神癥狀多見,,,,cell swelling,,PNa < 135 mmol/L,抑制性表現(xiàn)(biǎoxiàn),細(xì)胞膜電位(diàn wèi)變化？,,,第二十八頁，共92頁。,11/27/2024,28,高,鈉血癥的臨床表現(xiàn),PNa > 150 mmol/L,神經(jīng)肌肉(jīròu),,興奮性表現(xiàn),肌張力增高,,煩躁、譫妄、恍惚、驚厥(jīngjué)、昏睡、死亡,,,第二十九頁，共92頁。,11/27/2024,29,,,4、脫水(tuō

16、 shuǐ)的臨床分度與估計,失水占體重(tǐzhòng)的% 癥狀和體癥,,,輕 2 ~ 4 口渴、尿少、汗少(一渴二少),,中 5 ~ 9 皮膚干、心率快、體位性低血壓 (干快立倒),,重 10 ~ 15 低血壓、休克、木僵、昏迷、死亡 (低壓休忘),根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(gūjì)脫水量；根據(jù)血球壓積或血鈉計算,估計,,計算需要補充的量,,第三十頁，共92頁。,11/27/2024,30,5、脫水(tuō shuǐ)的處理——補水、鹽,1. 判斷脫水的類型(PNa)及程度. 先補后查，及時(jís

17、hí)調(diào)整,,2. 先糾容量，再糾溶質(zhì)；已丟補半，再失補全,,3. 高滲補水，低滲補鹽；性質(zhì)難定，等張鹽水,丟失(diūsī)量,,的 1/2,基 礎(chǔ),,需要量,額外,,丟失,+,+,輸液,,總量,=,鹽,水,鹽,水,,,,鹽,水,,,,,,鹽,水,,,正常 等滲 低滲 高滲,,,,含鹽飲料——解渴,第三十一頁，共92頁。,11/27/2024,31,脫水(tuō shuǐ)、補鈉量的幾個計算公式,脫水,,水缺乏(quēfá)（升）=0.6×體重（kg）×[(1- 142/血鈉濃度）],,,補鈉,,缺鈉 mmol 數(shù) = (142 - × ) kg × 0.

18、6（0.4）,,先補 1/2 1g = 17 mmol,,若PNa < 120 mmol 可給3%NaCl, 8ml/Kg × ? 或5%NaCl, 5ml/Kg × 1/2,第三十二頁，共92頁。,11/27/2024,32,高滲狀態(tài)(zhuàngtài)時神經(jīng)系統(tǒng)病理變化,體液(tǐyè),,高滲,腦細(xì)胞,,皺 縮,“防護(fánghù)”,產(chǎn)生新的,,滲透分子,谷酰胺,,天門冬酸,,液丙酰胺,,胞漿蛋白,腦細(xì)胞,,含水量接近正常,,容積復(fù)原,腦水腫(等張性水腫),臨床治療不當(dāng),∴控制P,Na,↓速度: 10mmol/L/d,,,Gruskin A

19、B, 1982,,Quinn JJ, 1993,,,,,,,,,,,,H,2,O,,,,,,,,第三十三頁，共92頁。,11/27/2024,33,,,,,（二）、水過多(Hypervolia),正常(zhèngcháng),水中毒,,細(xì)胞(xìbāo)水腫,水和鈉過多,,鈉多于水，,,細(xì)胞(xìbāo)脫水,腦、胃腸道,高容量,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,第三十四頁，共92頁。,11/27/2024,34,1、水中毒,,,靜脈輸入,,經(jīng)口喝入,過多,水中毒,1）、原因(yuányīn),水平衡調(diào)節(jié)(tiáojié)機能不良,,,,,,

20、,,,,,,,,,,,,低滲血,細(xì)胞外液稀釋,細(xì)胞水腫,肺水腫,腦水腫,死亡,食欲不振、惡心嘔吐,,頭痛→淡漠、激動、昏迷,,抽搐、癲癇,,血球壓積降低、血鈉降低,2）、臨床表現(xiàn),第三十五頁，共92頁。,11/27/2024,35,3）、治療(zhìliáo),處理病因,,限水、利尿(lì niào)(注意補鉀),,補高滲鈉(慎重),,透析,預(yù)防(yùfáng)：控制輸糖水速度與總量,,第三十六頁，共92頁。,11/27/2024,36,2、水和鈉過多——輸液(shūyè)過多綜合癥,,腎排水>排鈉,細(xì)胞(xìbāo)外液高滲,細(xì)胞(xìbāo)脫水,1）、原因：心、肝、腎衰時補鈉鹽過多,,

21、,,,,,,,,,,,,,,,,,,2）、臨床表現(xiàn)：,,循環(huán)負(fù)擔(dān)加重,,脈大、血壓高、,,頸靜脈怒張,,呼吸負(fù)擔(dān)加重,,頻率快、費力,,凹陷性水腫,,細(xì)胞外液,,體重增加,,惡心嘔吐,,血球壓積降低、血鈉升高,第三十七頁，共92頁。,11/27/2024,37,3）、治療(zhìliáo),,限制(xiànzhì)補液,,強心,,利尿,,透析,預(yù)防(yùfáng)：控制輸液速度與總量,,第三十八頁，共92頁。,11/27/2024,38,居某某(mǒu mǒu),,燒傷后腎病綜合癥,,嚴(yán)重水腫，影響呼吸循環(huán),,血液透析4次，拉出7500ml液體(yètǐ)，呼吸循環(huán)功能改善。,第三十九頁，共9

22、2頁。,11/27/2024,39,小 結(jié),,脫水——丟失過多；高滲(干)、低滲(重)、等滲,,水中毒——調(diào)節(jié)機制缺陷，排出(pái chū)障礙，補給太多,,低鈉——抑制；補鈉排水,,高鈉——興奮；緩補水，促尿排,,缺特異癥狀，易忽視,,保持警惕，分析原發(fā)因,靜脈(jìngmài)輸液的顧忌？,第四十頁，共92頁。,11/27/2024,40,二、 鉀代謝(dàixiè)失調(diào)Potassium Matebolism Imbalance,低鉀血癥,,高鉀血癥,第四十一頁，共92頁。,11/27/2024,41,鉀的特點(tèdiǎn),,細(xì)胞內(nèi)液的主要成分——合成代謝需求大,,腎臟不吃也

23、排——不忘補充,,腎衰——高鉀——見尿補鉀,,細(xì)胞膜電位(diàn wèi),,——影響心博 注意安全,,,,,+,+,+,外滲,細(xì)胞膜靜息(jìnɡ xī)電位,Na+,K+,K+,K+,K+,,G,AA,Na+,Na+,Na+,,泵,,156,4,第四十二頁，共92頁。,11/27/2024,42,（一）、低鉀血癥(Hypokalemia)< 3.5 mmol/L1、原因(yuányīn),1). 鉀缺失,,(1)攝取不足,,(2)胃腸道丟失,,(3)尿丟失,,利尿劑,,腎上腺皮質(zhì)(pízhì)功能,,(4)皮膚創(chuàng)面丟失,,2).稀釋性低鉀,3). K+向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,,

24、堿中毒,,細(xì)胞內(nèi)外的氫鉀交換,,腎小管排鉀增加,,G.S + Insulin VD,,4).需求增加,補給不足(合成(héchéng)代謝),. . .,,. . . .,,. . . .,. . .,,. . . .,,. . . .,,.,. K,+,,,,,,第四十三頁，共92頁。,11/27/2024,43,血鉀紊亂(wěnluàn)與酸堿中毒,,低鉀血癥,堿中毒,酸中毒,高鉀血癥,,,,,細(xì)胞(xìbāo)外,細(xì)胞(xìbāo)內(nèi),腎臟排K,+,,,增,減,細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,K,+,Na,+,H,+,,,H,+,3K,+,2Na,+,體內(nèi),體外,第四十四頁，共92頁。,11/27/2024

25、,44,2、臨床表現(xiàn)：抑制(yìzhì)的表現(xiàn),（1）精神狀態(tài)異常：疲倦、淡漠， 重者可昏睡,,（2）骨骼肌無力，肌張力減退及腱反射減弱，重者可呼吸困難和紫紺,,（3）平滑肌張力減弱：厭食、惡心嘔吐、腹脹、腹痛和腸麻痹,,（4）心功能障礙：血壓下降，重者心臟(xīnzàng)擴大，甚至出現(xiàn)驟停,,第四十五頁，共92頁。,11/27/2024,45,正常(zhèngcháng),T波變平,U,3、檢查(jiǎnchá)檢驗,,心電圖：T波變平，進而倒置，甚至出現(xiàn)(chūxiàn)U波，QRS綜合波增寬。但低鉀不一定有心電圖的改變。,,血清鉀低于3.5 mmol/L。,K,,第四十六頁，共92

26、頁。,11/27/2024,46,4、治 療,補鉀適應(yīng)癥：,,Pk <3.0mmol /L , 伴心律(xīn lǜ)紊亂,,補鉀量的估計：,,一般200-400 mmol，重者可達(dá)800-1000 mmol,,血清鉀低于3 mmol/L時，補鉀200-400 mmol才能提高血鉀1 mmol/L,,血鉀為3.0-4.5 mmol/L時補鉀100-200 mmol一般就可提高血鉀1 mmol/L,第四十七頁，共92頁。,11/27/2024,47,,血鉀進入細(xì)胞緩慢(huǎnmàn)——控制輸入速度！?。?,,,,+,+,外滲,Na+,K+,K+,K+,K+,G,AA,Na+,Na+,,,

27、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,入胞速度(sùdù),,血鉀濃度(nóngdù)變化,安全濃度與速度,,,,補給速度,不,安全濃度與速度,,,,泵,I,第四十八頁，共92頁。,11/27/2024,48,禁止(jìnzhǐ)靜注,,,新民晚報(xīn mín wǎn bào),禁止(jìnzhǐ)靜脈注射鉀鹽！,第四十九頁，共92頁。,11/27/2024,49,,補鉀注意事項,重點(zhòngdiǎn),禁止(jìnzhǐ)靜脈注射鉀鹽,1. 心腎功能不良時慎用 尿量> 30mL/h--“見尿補鉀”,,2. 安全濃度(nóngdù)（KCl . VD) 20~40mmol(1.5~3

28、gKCl)/1000ml,,3. 安全速度10~20mmol/h(3g/1000ml、500ml/h或EKG監(jiān)護,,4. 需持續(xù)一個療程 4 ~ 6 天， 重則10～15 天,,5. 出現(xiàn)下列高鉀血癥表現(xiàn)者， 立即停用：,,手、足、舌、臉感覺異常,,心率減慢、心音減低等,,6. 注意糾正堿中毒,第五十頁，共92頁。,11/27/2024,50,口服(kǒufú)補鉀,,比較安全,,口服氯化鉀對胃腸道刺激大，病人不易接受,,口服枸櫞酸鉀，刺激小，堿中毒患者(huànzhě)慎用,,食物中鉀含量較多，（動植物細(xì)胞內(nèi)都含較多的鉀),,合成代謝高的要求口服鉀鹽,第五十一頁，共92頁。,11/27/

29、2024,51,(二)、,高,鉀血癥(Hyperkalemia),,> 5. 5 mmol/L,第五十二頁，共92頁。,11/27/2024,52,1、高鉀血癥的原因(yuányīn),,,靜脈(jìngmài),口,肛門(gāngmén),腎臟,排泄障礙,,腎衰,細(xì)胞,,內(nèi)液,泵,細(xì)胞外液,攝入增多,輸入過多,,鉀鹽,,青霉素鉀,,庫血,細(xì)胞內(nèi)移出,,酸中毒,,創(chuàng)傷后病細(xì)胞 綜合癥(Na-K泵),,組織創(chuàng)傷破壞,,溶血... ...,,分解代謝,假性高血鉀,第五十三頁，共92頁。,11/27/2024,53,2、臨床表現(xiàn),多無特殊表現(xiàn) 抑制性,,輕度神志模糊或淡漠(dànmò)、感覺

30、異常,,四肢軟弱,,心跳緩慢或心律不齊,,血鉀超過7 mmol/L: ECG改變,,超過9 mmol/L: 心臟停博于舒張期,正常(zhèngcháng),T波高而尖,,QT間期延長(yáncháng),QRS波,,增 寬,,第五十四頁，共92頁。,11/27/2024,54,3、治 療,停止補充,,急救——對抗鉀對細(xì)胞膜的作用,,IV或VD10%葡萄糖酸鈣,,洋地黃慎用,,促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,,GI（0.3mmol K+ /g 糖原）,,蛋白合成劑 (0.5mmol K+ /g 蛋白) 作用慢，丙睪,,堿性藥物:糾正酸中毒,,增加排出,,透析法：Pk>7 mmol / L，血透，腹透,,離

31、子交換樹脂，口服或灌腸(guàn〃cháng)，臨床少用,,第五十五頁，共92頁。,11/27/2024,55,小 結(jié),,合成代謝需要,,紊亂癥狀無特異性,,影響神經(jīng)肌肉功能(gōngnéng),,體內(nèi)交換(細(xì)胞內(nèi)移)緩慢,,鉀鈣鎂同時紊亂,,合并酸堿失調(diào)（鉀）,正常食補,,有誘因者不可忽視,,檢查生化、心電圖,,緩慢補充，邊補邊查,,一起糾正(jiūzhèng)，相互彌補,,同時糾正(jiūzhèng)，不可忽視,第五十六頁，共92頁。,11/27/2024,56,第二節(jié) 酸堿平衡(pínghéng)紊亂,,,,,,代謝(dàixiè),呼吸(hūxī),緩沖系統(tǒng),pH值,酸中毒,堿中毒

32、,,,,,代謝,產(chǎn)酸、產(chǎn)堿,腎,排酸、排堿，重吸收HCO,3,-,慢！,肺,呼出CO,2,快!,NaHCO,3,（20）,,H,2,CO,3,（1）,KHb,,HHb,碳酸酐酶,Na-protein,,H-protein,Na,2,HPO,4,,NaH,2,PO,4,第五十七頁，共92頁。,11/27/2024,57,血氣(xuèqì)指標(biāo)的含義,,,PCO2 35-45mmHg 血漿中溶解的CO2所產(chǎn)生的張力，反映呼吸情況,,SB(標(biāo)準(zhǔn)堿)：當(dāng)全血在38℃、完全氧合、PCO2為40mmHg時，血漿HC03- 的含量,反映呼吸對HCO3-的影響(yǐngxiǎng),,AB (實際堿)：2

33、2-26 (24 ) mmol/L(AB>SB:CO2潴留),第五十八頁，共92頁。,11/27/2024,58,血氣(xuèqì)指標(biāo)的含義,,BB (緩沖堿)：全血緩沖負(fù)離子的總和, 45~55mmol/L,,BE (剩余(shèngyú)堿)： 在PCO 21mmHg、38℃時，用酸或堿滴定血漿或全血到pH為7.4時，所消耗的酸或堿的量，反映固定酸的多少,反映代謝情況，-3~3mmol/L,,PO2、SatO2：反映組織缺氧情況,第五十九頁，共92頁。,11/27/2024,59,酸堿失衡(shī hénɡ)的基本形式,,代謝性酸中毒,,呼吸(hūxī)性酸中毒,,代謝性堿中毒,,呼吸

34、(hūxī)性堿中毒,,混合性酸堿失衡,第六十頁，共92頁。,11/27/2024,60,. . .,,. . . .,,. . . .,. . .,,. . . .,,. . . .,,.,. K,+,,,,,一、代謝性酸中毒,Metabolic acidosis,1. 產(chǎn)生或補入過多,,(1)進食或輸入酸,,(2)代謝產(chǎn)酸,,休克缺氧 → 乳酸,,饑餓.糖尿病→ 丙酮酸,,2. 腎臟排出減少,,腎衰,,碳酸酐酶受抑制(yìzhì),,泌氫功能障礙,,3. 堿丟失、腹瀉等,AG增大,,AG,,不變,,AG,= Na,+,-(HCO,3,-,+Cl,-,) (8~16mmol/L),重點(

35、zhòngdiǎn),原因(yuányīn),第六十一頁，共92頁。,11/27/2024,61,1、臨 床 表 現(xiàn)——不典型(diǎnxíng),代酸(pH 7.45 ),,,周圍血管擴張 周圍血管收縮,,口唇櫻紅 感覺異常,,軟弱 手足(shǒuzú)搐搦,,呼吸深大 呼吸弱,,－－－－ 頭痛、惡心嘔吐 －－－－－,,SB 26 mmol / L,,BE +3 mmol/ L,,PCO2 ↓ PCO2 ↑,,第六十二頁，共92頁。,11/27/

36、2024,62,可能(kěnéng)合并的電解質(zhì)紊亂,,高血K+可能(kěnéng)呼酸或代酸,,低血K+可能(kěnéng)呼堿或代堿,,高血Cl-可能(kěnéng)代酸,,低血Cl-可能(kěnéng)代堿,Cl,-,HCO,3,-,,H,+,K,+,,第六十三頁，共92頁。,11/27/2024,63,2、診斷(zhěnduàn),,是否存在、是否代償,,分析病因、臨床表現(xiàn),,血氣分析、生化(shēnɡ huà)檢查,,紊亂類型、有否混合,第六十四頁，共92頁。,11/27/2024,64,3、治療(zhìliáo)原則,,預(yù)防為主,,對因治療為主，藥物矯正為輔,,糾正組織缺氧，減少酸

37、性代謝產(chǎn)物(chǎnwù)產(chǎn)生,,杜絕或減少堿性液體丟失,,糾正措施,,選擇藥物、劑量、速度,,邊糾邊查、防止過度,,寧酸勿堿,第六十五頁，共92頁。,11/27/2024,65,寧酸勿堿,？,氧離曲線圖,,,,,100,70,100,HbO,2,%,PO,2,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,P,50,,,50,↓PCO,2,,↑pH,,↓DPG,,↓溫度,↑ PCO,2,,↓ pH,,↑ DPG,,↑溫度,偏酸時氧氣易從血紅蛋白上解離下來,,緩解組織缺氧,,偏堿時容易(róngyì)發(fā)生組織缺氧,,O,2,O,2,RBC,第六十六頁，共92頁。,11/27/2024,66,堿性

38、藥物(yàowù)的選擇1,（當(dāng)PH<7.25 時),,,1） 5%NaHCO3,,(1) 直接提供NaHCO3－，中和酸的作用(zuòyòng)快,,H+ + HCO3－ ←→ H2CO3 → CO2↑+H2O,,(2) 含鈉 → 限鈉 、限水者不宜使用,,呼吸排出，呼吸功能不全（通氣障礙）時慎用,,2） 11. 2％NaL,,CH3 CH3 → 丙酮酸,,CHOH+ H2CO3 → NaHCO3 + CHOH → 腎排出,,COONa COOH

39、 → 糖原異生,,肝臟代謝，腎臟排出，肝腎功能不良者慎用,肺,,O,2,肝,肝,腎,副作用：,,心律(xīn lǜ)紊亂,,高滲,,低鈣血癥,,低鉀血癥,,呼堿代堿,第六十七頁，共92頁。,11/27/2024,67,堿性藥物(yàowù)的選擇2,堿性藥物的選擇,,,3. 7.28 % THAM ( 三羧甲基氨基(ānjī)甲烷 ),,,CH2OH CH2OH,,,,H2N C CH2OH + H2CO3 → H3N+ C CH2OH + HCO3－,,,CH2OH CH2

40、OH,,,(1)分子量小( 121 )可進入細(xì)胞 (2)不含鈉,,(3)PH ＝ 10 過快→呼吸抑制！,,(4)增加HCO3－降低PCO2 適用于昏迷患者,高血鉀、低血糖、低血鈣，低血壓,,皮下注射(pí xià zhù shè)可發(fā)生皮下壞死;,第六十八頁，共92頁。,11/27/2024,68,堿性(jiǎn xìnɡ)藥物計算方法,[ 50 - CO,2,,= 5% NaHCO,3,ml (1/2),,,[ 50 - CO,2,,=7.25% THAM ml (1/2),,11.2% NaL (1/2),也是先補一半(yībàn),只有生化(shēnɡ

41、huà)檢查時,7.25% THAM 3,,11.2% NaL,,5,×,,,,第六十九頁，共92頁。,11/27/2024,69,抗酸治療(zhìliáo)注意事項,1. 邊治療邊監(jiān)測，少量多次,,2. 注意(zhù yì)補K+, 補Ca++,,酸中毒→ K+ → 胞外 → Pk ↑ →尿中排出,,(血pH ↓ 0.1 , Pk ↑ 0.6mmol/L),,,,,,,,,,H,+,K,+,,堿性液體糾正(jiūzhèng)后→ PCa++ ↓ →需要補充,K,+,H,+,第七十頁，共92頁。,11/27/2024,70,,二、代謝性,堿,中毒,1、原因,,丟酸過多,,吐胃液,,腎臟

42、：利尿、疾病,,低鉀血癥(細(xì)胞(xìbāo)內(nèi)移),,補堿過多,,[HCO3-]原發(fā)性升高,,2、血氣：pH ↑、PCO2代償↑ CO2CP↑,3、治療(zhìliáo),,治療(zhìliáo)原發(fā)病為主,,NaCl、HCl(稀),,25％ 鹽酸精氨酸80ml \ VD +10% G.S,,500ml / qd — 3 ~ 5d,,4、注意事項,,注意復(fù)查血氣、補鉀,,以防過量致酸中毒,第七十一頁，共92頁。,11/27/2024,71,三、呼吸(hūxī)性酸中毒,,1、原因,,氣道阻塞,,呼吸中樞抑制,,呼吸神經(jīng)和肌肉缺陷,,胸廓運動障礙,,肺部疾病,,,2、臨床表現(xiàn),,與病情發(fā)

43、展快慢有關(guān),,顱內(nèi)壓升高(shēnɡ ɡāo)表現(xiàn),,PCO2>80mmHg時昏迷,3、血氣分析,,通氣不足，CO2排出障礙、缺氧,,PCO2↑pH ↓，AB>SB，變化幅度小CO2CP代償↑,,,4、治療,,解除(jiěchú)氣道梗阻、輔助機械通氣,,氧療, 注意呼吸抑制及氧中毒,,THAM,第七十二頁，共92頁。,11/27/2024,72,四、呼吸(hūxī)性堿中毒,,1、原因：過度通氣,,感染、發(fā)熱、高溫,,疼痛、緊張,,人工機械通氣,,大哭、吹號,,2、臨床表現(xiàn)：,,氣悶、眩暈、感覺(gǎnjué)過敏、感覺(gǎnjué)異常,,意識變化,,低鈣表現(xiàn),,3、治療：增加死腔,,

44、降低潮氣量,,降低呼吸頻率,,3、治療：增加死腔,,降低潮氣量,,降低呼吸(hūxī)頻率,第七十三頁，共92頁。,11/27/2024,73,五、二重(èr zhònɡ)混合型酸堿紊亂,代酸+呼堿,,代酸+呼酸,,代堿+代酸,,代堿+呼酸,,代堿+呼堿,代酸,呼堿,代堿,呼酸,,,,,,第七十四頁，共92頁。,11/27/2024,74,六、三重(sān zhònɡ)混合型酸堿紊亂,類型：,,代酸＋代堿＋呼酸,,代酸＋代堿＋呼堿,,診斷：病史(bìnɡ shǐ)、實驗室檢查,,有時尚困難,,治療原則：  全面治療原發(fā)病 兼顧pH相對正常,代酸,呼酸,代堿,呼堿,長期禁食,嘔吐

45、腹瀉,過渡通氣,,乏氧代謝,輸堿過多,,通氣障礙,第七十五頁，共92頁。,11/27/2024,75,七、酸堿平衡(pínghéng)失調(diào)的治療原則,積極治療原發(fā)疾病(jíbìng)和原發(fā)過程,,保護代償機制（肺、腎、緩沖系統(tǒng)）,,兼顧pH值在正常范圍（酸、堿藥物）,第七十六頁，共92頁。,11/27/2024,76,小 結(jié),,肺、腎代償性調(diào)節(jié)與緩沖對,,血氣指標(biāo)：幫助病情判斷為主，指導(dǎo)糾正紊亂其次,,代謝性酸中毒的診斷與治療(zhìliáo),,三種堿性藥物的特點，補堿注意點,,指證、藥物、劑量、速度、調(diào)整、補鉀補鈣,,酸堿平衡紊亂的糾正以處理原發(fā)病為主,,藥物糾正宜邊糾邊查，以防過度,,

46、寧酸勿堿,第七十七頁，共92頁。,11/27/2024,77,第三節(jié) 外科(wàikē)補液,,液體治療是維護水、電解質(zhì)和酸堿平衡的根本保證,,治療依據(jù)是對水、電解質(zhì)和酸堿平衡的正確(zhèngquè)判斷,第七十八頁，共92頁。,11/27/2024,78,一、體液失衡的臨床(lín chuánɡ)分析,根據(jù)病史、體格檢查和化驗結(jié)果等有關(guān)(yǒuguān)情況，分析以下問題：,,1、有無水鹽代謝（容量）紊亂？,,2、有無滲透壓的改變？,,3、有無酸堿代謝紊亂？,,4、有無鉀、鎂、鈣等電解質(zhì)的代謝紊亂？,,——內(nèi)環(huán)境四項內(nèi)容,第七十九頁，共92頁。,11/27/2024,79,二、液體治療(z

47、hìliáo)的方案擬定,,丟失(diūsī)量,,的 1/2,基 礎(chǔ),,需要量,額外(é wài),,丟失,電解質(zhì),,糾 正,酸堿,,糾正,+,+,+,輸液,,總量,=,鹽:500ml,,水:1500ml,丟啥,,補啥,輸血按有關(guān)規(guī)則,第八十頁，共92頁。,11/27/2024,80,液體的種類和應(yīng)用(yìngyòng)方法,,晶體(jīngtǐ)液,,氯化鈉(等滲、高滲),,平衡鹽,,堿性液體,,膠體液,,血漿,,蛋白,,代血漿(右旋糖酐、706、賀斯),,糖水,靜脈,,穿刺(chuāncì),,切開,,口服,第八十一頁，共92頁。,11/27/2024,81,補液基本(jīběn)原

48、則,,維持(wéichí)血容量,,病因治療,,邊治療、邊觀察、邊調(diào)整,,盡量口服,先快后慢,,先晶后膠,,先鹽后糖,,見尿補鉀,,控制尿量(50ml/h),,兼顧(jiāngù)心肺腎功能,第八十二頁，共92頁。,11/27/2024,82,三、液體安排(ānpái)順序,1、維護血容量,,2、維持膠體滲透壓,,3、調(diào)整酸堿平衡,,4、保持(bǎochí)總滲透壓,,5、補充電解質(zhì),,6、保證能量供應(yīng),,——內(nèi)環(huán)境四項內(nèi)容,,,第八十三頁，共92頁。,11/27/2024,83,補液舉例(jǔ lì),,張某某，男，35歲，60Kg，因嘔吐、腹瀉5天入院。口渴無力，尿少而黃。T: 38.2℃

49、, P:85次/分，BP:94/60mmHg。精神萎靡，眼窩輕度(qīnɡ dù)下陷，口唇干燥，呼吸深快。腹部見腸型，無壓痛，腸鳴音高調(diào)，膝反射減弱，RBC：550萬，CO2CP:30V%，尿酸度升高，入院后，胃腸減壓抽出胃液700毫升。,,機械性腸梗阻，中度脫水，60×5%=3000ml,,補液量=3000/2+2000+700+500+200=4900ml,,0.9% NaCl,平衡鹽，膠體,,5%GS,能量合劑,GIK,AA:1500ml;,,5%NaCO3=(50-30)×60×0.5=600ml(寧酸勿堿、少量多次),,KCl=2~3×5/2=5~7.5g（注意濃度與速度）,,順序

50、安排、速度控制,,血生化、血常規(guī)復(fù)查,,,腸道內(nèi),發(fā)熱(fā rè)蒸發(fā),,1℃－200ml,第八十四頁，共92頁。,11/27/2024,84,補液不當(dāng)(bù dānɡ)及其并發(fā)癥,,量不當(dāng),,過多,,過快,,不足(bùzú),,質(zhì)不當(dāng),,水過多,,鹽太多,,鉀太多太快,,堿太多,,膠體太多（右旋糖酐）,,膠體不足(bùzú),后果,,水中毒,,心臟負(fù)荷,,肺腦水腫,,心電紊亂,,組織(zǔzhī)缺氧(氧離困難),,免疫功能下降,第八十五頁，共92頁。,11/27/2024,85,四、醫(yī)護(yī hù)工作要點,1、密切觀察病情變化,,2、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，防止輸液反應(yīng)的發(fā)生,,3、合理

51、安排和掌握輸液次序和速度,,4、做好出入量的記錄,,5、禁止靜脈推注氯化鉀，靜脈滴注時注意(zhù yì)濃度和速度！,,6、小兒或心肺功能不全者，嚴(yán)格控制輸液速度！,第八十六頁，共92頁。,11/27/2024,86,體液平衡(pínghéng)中的病情觀察,,體溫：,,高體溫→水分蒸發(fā)→脫水→高鈉,,脫水→休克→末梢（皮膚粘膜）血運障礙→低體溫,,脈搏：,,律不齊←血鉀、鈣、鎂紊亂,,脈快←血容量不足←脫水,,脈宏大←血容量過多(ɡuò duō)←水鈉過多(ɡuò duō)（心功能好）,,“外強中干” ←心臟代償←早期休克,,呼吸：快← 酸中毒、脫水；慢← 堿中毒,,血壓：低← 脫水；高←

52、水鈉過多(ɡuò duō),,肌力（包括骨骼肌及平滑?。⑿袨?、感覺：,,低← 低鈉、鉀紊亂、酸中毒、低鈣、低鎂；高←高鈉、堿中毒,,皮膚、粘膜、表淺靜脈、面容、飲水、食欲、尿量,,血電解質(zhì)、血氣分析,第八十七頁，共92頁。,11/27/2024,87,外科(wàikē)各類傷病的補液特點,,嚴(yán)重創(chuàng)傷，大量失血，補液輸血，調(diào)整酸堿,,消化道手術(shù)，長期禁食，消化液引流丟失，補足丟失量，調(diào)整酸堿度,,休克：缺氧致代謝性酸中毒，補容量，調(diào)酸堿,,胸部創(chuàng)傷，影響呼吸功能，CO2過度排出或潴留，缺氧，酸堿失衡，糾正反常呼吸，防治肺水腫,,ARDS，肺水腫，利尿消腫，輔助呼吸,,顱腦損傷，腦水腫腦疝，脫水

53、治療(zhìliáo),,大面積燒傷，大量滲出、蒸發(fā)，補容量,第八十八頁，共92頁。,11/27/2024,88,外科手術(shù)前后病人(bìngrén)補液的基本原則,禁食期：1日補水鈉，3日補鉀，長期補鈣鎂，不忘熱量、蛋白、微量元素與維生素,,手術(shù)前：小手術(shù)不補，大手術(shù)晨補，急診、危重病人必須(bìxū)糾正（水電紊亂），但不能因此而耽誤搶救手術(shù)，邊手術(shù)邊糾正,,手術(shù)中：考慮失血、滲出、蒸發(fā)等因素,,手術(shù)后：水鈉潴留，不宜過于積極,第八十九頁，共92頁。,11/27/2024,89,復(fù)習(xí)(fùxí)思考題,,1、水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的分類,,2、脫水的原因、分類、分度、臨床表現(xiàn) 及診

54、治原則,,3、低鉀血癥病因、臨床表現(xiàn)及治療,,4、代謝性酸中毒病因、臨床表現(xiàn)及治療,,5、液體治療的方案擬定和醫(yī)護工作(gōngzuò)要點,第九十頁，共92頁。,11/27/2024,90,張某某(mǒu mǒu),,回盲部腫瘤，手術(shù)清掃，4h, 回腸引流1000ml/d，胃腸引流700ml/d。禁食，術(shù)中尿量一直滿意(未用利尿劑，>50ml/h，均勻),,術(shù)后應(yīng)做哪些檢查(jiǎnchá)與監(jiān)測？,,補液方案上與術(shù)前應(yīng)有何不同？,第九十一頁，共92頁。,11/27/2024,91,內(nèi)容(nèiróng)總結(jié),水電酸堿平衡失調(diào)的診斷和治療。會構(gòu)成疾病或使原有疾病更加復(fù)雜化。病理情況：血漿滲出→水腫→液體流動變慢→第三間隙。溶質(zhì)粒子(lìzǐ)形成的→粒子(lìzǐ)數(shù)加起來就是滲透壓。2. 先糾容量，再糾溶質(zhì)。血球壓積降低、血鈉降低。4).需求增加,補給不足(合成代謝)。食物中鉀含量較多，（動植物細(xì)胞內(nèi)都含較多的鉀)。呼吸排出，呼吸功能不全（通氣障礙）時慎用。1. 邊治療邊監(jiān)測，少量多次。積極治療原發(fā)疾病和原發(fā)過程。高體溫→水分蒸發(fā)→脫水→高鈉,第九十二頁，共92頁。,