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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,*,臨床醫(yī)學導論,于繼紅,中國醫(yī)科大學附屬一院,消化內(nèi)科,惡心與嘔吐,定義,惡心：上腹不適、緊迫欲吐的感覺，嚴重者常伴有皮膚蒼白、流涎、出汗、心動過緩、及血壓下降等迷走神經(jīng)興奮的癥狀。,惡心同時常伴有嘔吐，但未將胃內(nèi)容物嘔出時稱為干嘔。,嘔吐：有力地將胃或部分小腸的內(nèi)容物通過食管反流，經(jīng)口排出體外。,精品資料,你怎么稱呼老師？,如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？,你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？,教師的教鞭,“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有

2、學問無顏見爹娘”,“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早”,一、問診要點,1.嘔吐的時間,清晨：妊娠、慢性酒精中毒,晚間或睡前：幽門梗阻,2.嘔吐的方式：,噴射性：顱內(nèi)壓增高,神經(jīng)性：無惡心，嘔吐不費力，吐后即食,3.嘔吐物的性質(zhì)和量,量大、酸酵宿食：幽門梗阻、胃潴留,量大、混有膽汁：小腸上部梗阻,量小、有糞臭味：下位小腸梗阻,4.誘因,胃源性：飲酒、服藥引起，惡心，吐后輕松,食物中毒：同桌進餐、集體發(fā)病,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喊轭^痛、無惡心,梅尼埃病：伴眩暈,神經(jīng)性嘔吐：伴精神緊張、不快,神經(jīng)反射性嘔吐：嗅到不愉快氣味或看到厭惡的食物,5.伴隨癥狀,伴腹瀉：急性胃腸炎、霍亂、急性中毒,伴頭痛及噴

3、射性嘔吐：顱內(nèi)高壓癥、青光眼,伴眩暈、眼球震顫：前庭器官疾病,伴腹痛：腹腔臟器炎癥、梗阻或破裂,伴停經(jīng)、晨嘔：早孕,二、臨床意義,1.反射性嘔吐：由內(nèi)臟末梢神經(jīng)傳來的沖動刺激嘔吐中樞。,（1）管腔阻塞：管腔阻塞致內(nèi)壓增高或食物排出受阻。,胃腸道阻塞：幽門梗阻、腸梗阻、十二指腸淤滯癥。,結(jié)石阻塞：膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、輸尿管結(jié)石,血管阻塞：急性心肌梗塞、腸系膜上動脈栓塞,胃蠕動減弱：胃潴留,（2）腹腔臟器的急性炎癥：內(nèi)臟的各種炎癥刺激內(nèi)臟神經(jīng)。,急性胃炎：,急性腸炎：,急性膽囊炎：,急性胰腺炎：,急性腹膜炎：,急性闌尾炎：,急性病毒性肝炎：,急性盆腔炎：,（3）機械性或化學性刺激,用壓舌板刺激咽部

4、或腭垂,大量飲酒、刺激胃腸粘膜,吞服強酸或強堿，刺激食管和胃腸粘膜,某些藥物（如氨茶堿），刺激胃粘膜,2、中樞性嘔吐：由中樞神經(jīng)系統(tǒng)、化學感受器觸發(fā)區(qū)的刺激，引起嘔吐中樞興奮而發(fā)生嘔吐。,（1）顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)壓增高致腦缺氧，使嘔吐中樞供血不足或直接刺激嘔吐中樞。,炎癥：腦炎、腦膜炎,血管病變：腦出血、腦血栓形成、腦栓塞,顱內(nèi)腫瘤,腦外傷、腦震蕩,（2）藥物或毒物：通過化學感受器觸發(fā)區(qū)傳入嘔吐中樞，如嗎啡、甲基睪丸素、環(huán)磷酰胺和氟尿嘧啶等抗癌藥及有機磷等。,（3）內(nèi)環(huán)境紊亂：,電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：低鈉血癥、低鉀血癥、代謝性酸中毒。,有毒物質(zhì)產(chǎn)生過多：尿毒癥、酮癥酸中毒,激素的分泌失衡：甲狀腺

5、危象、腎上腺危象、妊娠,放射線損傷：深部x線照射或鐳照射,（4）耳源性嘔吐：梅尼埃病、暈船及暈車,（5）神經(jīng)精神性嘔吐：癔病、神經(jīng)性嘔吐,第七節(jié) 黃疸,定義：血液中膽紅素濃度增高，導致鞏膜、粘膜、皮膚及體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象。,隱性黃疸：血液中膽紅素增高而臨床上未發(fā)現(xiàn)肉眼可見的黃疸。,一、黃疸的形成,1、膽紅素的正常代謝：,膽紅素的來源,膽紅素在血循環(huán)中的運輸,肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄,膽紅素的肝腸循環(huán),2、膽紅素代謝的任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙均可導致黃疸的發(fā)生,膽紅素形成過多（原料過剩）：溶血性黃疸,肝細胞功能障礙：肝細胞性黃疸,膽紅素排泌及排泄障礙：梗阻性黃疸,先天性非溶血性黃疸,二、問診

6、要點,1、黃染部位：特點：鞏膜黃染,藥物（阿地平）、食物（胡蘿卜、南瓜、柑橘）：皮膚黃染，鞏膜無黃染,老年人球結(jié)膜下脂肪沉積：顏色淺、分布不均，高低不平，多偏于內(nèi)眥。,2、易感因素,（1）年齡：,新生兒黃疸伴貧血：新生兒溶血,中年人：膽囊疾病,老年人：胰腺癌、肝癌,（2）性別：男性胰腺癌、肝癌,女性：膽囊疾病、原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化,3、誘因,病毒性肝炎：密切接觸史、手術(shù)、輸血或注射史,酒精性肝?。洪L期大量酗酒史,藥物性肝炎：用藥史,肝吸蟲：服生魚,鉤端螺旋體?。阂咚佑|史,4、起病與病程,急性：急性肝炎、膽囊炎、膽石癥、異型輸血大量溶血,緩慢或隱匿：癌性、先天性非溶血性黃疸,反復短暫發(fā)作：膽

7、囊疾病,進行性加深：癌性,終生存在，呈波動性：先天性非溶血性黃疸,5、伴隨癥狀,（1）腹痛：,先右上腹劇烈疼痛，后黃疸：膽石癥、膽道蛔蟲,持續(xù)性右上腹鈍痛或脹痛：肝膿腫、肝癌、病毒性肝炎,（2）發(fā)熱,短暫發(fā)熱后黃疸：急性病毒性肝炎,持續(xù)高熱：急性或亞急性肝壞死,先高熱寒戰(zhàn)后黃疸：溶血危象,黃疸伴高熱寒戰(zhàn)、右上腹痛：急性化膿性膽管炎,黃疸伴發(fā)熱：癌性、肝膿腫、敗血癥,（3）消化道出血：肝硬化、重癥肝炎、壺腹癌,（4）黃疸伴腹腔積液：重癥肝炎、肝硬化、肝癌,臨床常見的三種黃疸鑒別,皮膚顏色,尿色,大便顏色,皮膚瘙癢,貧血,尿膽紅素,尿膽原,溶血性黃疸,檸檬色,醬油色,黃色,+,+,肝細胞性黃疸,金黃色,黃色,黃色,+,+,膽汁淤積性,暗黃、黃綠色,黃色,灰白,白,+,+,下降,