《臨床醫(yī)學(xué)課件診斷學(xué)》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《臨床醫(yī)學(xué)課件診斷學(xué)（128頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,,診斷學(xué),心悸：,,是一種自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。當(dāng)心率加快時(shí)感到心臟跳動(dòng)不適，心率緩慢時(shí)則感到搏動(dòng)有力。心悸時(shí)，心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。,病因：,1,、心臟博動(dòng)增強(qiáng),心臟收縮力增強(qiáng)引起的心悸，可為生理性或病理性，生理性者見(jiàn)于：,①健康人在劇烈運(yùn)動(dòng)或精神過(guò)度緊張時(shí)；,②飲酒、喝濃茶或咖啡后；,③應(yīng)用某些藥物，如腎上腺素、麻黃堿、咖啡因、阿托品、甲狀腺片等。病理性者見(jiàn)于下列情況：,（,1,）心室肥大：高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等引起的左心室

2、肥大，心臟收縮力增強(qiáng)。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損回流量增多，增加心臟的負(fù)荷量，導(dǎo)致心室肥大，也可引起心悸。此外腳氣性心臟病，因維生素缺乏，周圍小動(dòng)脈擴(kuò)張，阻力降低，回心血流增多，心臟工作量增加，也可出現(xiàn)心悸。,（,2,）其他引起心臟搏動(dòng)增強(qiáng)的疾病：,①甲狀腺功能亢進(jìn)，系由于基礎(chǔ)代謝與交感神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致心率加快。,②貧血，以急性失血時(shí)心悸為明顯。貧血時(shí)血液攜氧量減少，器官及組織缺氧，機(jī)體為保證氧的供應(yīng)，通過(guò)增加心率，提高排出量來(lái)代償，心率加快導(dǎo)致心悸。,③發(fā)熱，此時(shí)基礎(chǔ)代謝率增高，心率加快，心排血量增加，也可引起心悸。,④低血糖癥、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤等引起的腎上腺素釋放增多，心率加快，也可發(fā)生心悸。

3、,2,、心律失常,心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩或其他心律失常時(shí)，均可出現(xiàn)心悸。,（,1,）心動(dòng)過(guò)速：各種原因引起的竇性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過(guò)速等，均可發(fā)生心悸。,（,2,）心動(dòng)過(guò)緩：高度房室傳導(dǎo)阻滯（二、三度房室傳導(dǎo)阻滯）、竇性心動(dòng)過(guò)緩或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，由于心率緩慢，舒張期延長(zhǎng)，心室充盈度增加，心搏強(qiáng)而有力，引起心悸。,（,3,）其他心律失常：期前收縮、心房撲動(dòng)或顫動(dòng)等，由于心臟跳動(dòng)不規(guī)則或有一段間歇，使病人感到心悸，甚至有停跳感覺(jué)。,3,、心臟神經(jīng)癥,由自主神經(jīng)功能紊亂所引起，心臟本身并無(wú)器質(zhì)性病變。多見(jiàn)于青年女性。臨床表現(xiàn)除心悸外尚常有心率加快、心前區(qū)或心尖部隱痛，以及疲乏、失眠、頭暈、頭

4、痛、耳鳴、記憶力減退等神經(jīng)衰弱表現(xiàn)，且在焦慮、情緒激動(dòng)等情況下更易發(fā)生。,,β-,腎上腺素能受體反應(yīng)亢進(jìn)綜合征也與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，易在緊張時(shí)發(fā)生，其表現(xiàn)除心悸、心動(dòng)過(guò)速、胸悶、頭暈外尚可有心電圖的一些改變，出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，輕度,ST,段下移及,T,波平坦或倒置，易與心臟器質(zhì)性病變相混淆。本病進(jìn)行普奈洛爾試驗(yàn)可以鑒別，,β-,腎上腺素能受體反應(yīng)亢進(jìn)綜合征，在應(yīng)用普奈洛爾后心電圖改變可恢復(fù)正常，顯示其改,變?yōu)楣δ苄浴?,發(fā)生機(jī)制,心悸發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，一般認(rèn)為心臟活動(dòng)過(guò)度是心悸發(fā)生的基礎(chǔ)，常與心率及心搏出量改變有關(guān)。在心動(dòng)過(guò)速時(shí)，舒張期縮短、心室充盈不足，當(dāng)心室收縮時(shí)心室肌與心瓣膜的緊

5、張度突然增加，可引起心搏增強(qiáng)而感心悸；心律失常如過(guò)早搏動(dòng)，在一個(gè)較長(zhǎng)的代償期之后的心室收縮，往往強(qiáng)而有力，會(huì)出現(xiàn)心悸。,,心悸出現(xiàn)與心律失常出現(xiàn)及存在時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，如突然發(fā)生的陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，心悸往往較明顯，而在慢性心律失常，如心房顫動(dòng)可因逐漸適應(yīng)而無(wú)明顯心悸。,,,心悸的發(fā)生常與精神因素及注意力有關(guān)，焦慮、緊張及注意力集中時(shí)易于出現(xiàn)。心悸可見(jiàn)于心臟病者，但與心臟病不能完全等同，心悸不一定有心臟病，反之心臟病患者也可不發(fā)生心悸，如無(wú)癥狀的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，就無(wú)心悸發(fā)生。,,伴隨癥狀,1,、伴心前區(qū)痛：見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄈ缧慕g痛、心肌梗死）、心肌炎、心包炎、也可見(jiàn)于心臟神經(jīng)癥

6、等。,2,、伴發(fā)熱：見(jiàn)于急性傳染病、風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等。,3,、伴暈厥或抽搐：見(jiàn)于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)或陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。,,,4,、伴貧血：見(jiàn)于各種原因引起的急性失血、此時(shí)常有虛汗、脈搏微弱、血壓下降或休克。慢性貧血，心悸多在勞累后較明顯。,5,、伴呼吸困難：見(jiàn)于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重癥貧血等。,6,、伴消瘦及出汗：見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)。,問(wèn)診要點(diǎn),1,、發(fā)作誘因、時(shí)間、頻率、病程。,2,、有無(wú)心前區(qū)疼痛、發(fā)熱、頭暈、頭痛、暈厥、抽搐、呼吸困難、消瘦及多汗、失眠、焦慮等相關(guān)癥狀。,,3,、有無(wú)心臟病、內(nèi)分泌疾病、貧血性疾病、

7、神經(jīng)癥等病史。,4,、有無(wú)嗜好濃茶、咖啡、煙酒情況，有無(wú)精神刺激史。,,水 腫,,edema,常見(jiàn)癥狀,-,水腫,,細(xì)胞外間隙有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。水腫是等滲液體的積聚，,一般不伴有細(xì)胞水腫。當(dāng)細(xì)胞外間隙積液在,5L,以上時(shí)，可見(jiàn)顯性水腫（皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、指壓凹陷），之前常有隱性水腫（少尿、體重增加,2,－,4Kg,）。,水腫既是癥狀又是體征。,,常見(jiàn)癥狀,-,水腫,發(fā)生機(jī)制：,血管內(nèi)外液體交換的失平衡,毛細(xì)血管流體靜壓升高,血漿膠體滲透壓降低,微血管通透性增加,淋巴回流受阻,體內(nèi)外液體交換的失平衡,—,鈉水潴留,常見(jiàn)癥狀,-,水腫,水腫分類,部位：全身性和局部性

8、,病因：心性水腫、腎性水腫、肝性水腫、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫、淋巴性水腫、炎性水腫等。,特點(diǎn)：凹陷性水腫、非凹陷性水腫,,常見(jiàn)癥狀,-,水腫,心源性水腫,(cardiac edema),,原因：,體靜脈壓和毛細(xì)血管流體靜壓增高,鈉水潴留,特點(diǎn)：,頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)及怒張,水腫部位與重力有關(guān)，雙側(cè)對(duì)稱性,水腫多伴有呼吸困難,常見(jiàn)疾?。焊鞣N原因引起的右心衰、全心衰,常見(jiàn)癥狀,-,水腫,腎源性水腫（,renal edema,）,原因：,腎病性水腫：低蛋白血癥,腎炎性水腫：球-管失衡,特點(diǎn)：,組織疏松部位，眼 瞼及顏面,尿改變、高血壓、腎功能損害,常見(jiàn)疾病：腎炎和腎病綜合征,常見(jiàn)癥狀,-,水腫,肝源性水腫（,h

9、epatic edema,）：,原因：,門(mén)脈高壓,低蛋白血癥,淋巴回流障礙,醛固酮增多,特點(diǎn)：,水腫主要為腹水，漏出液,脾大，側(cè)枝循環(huán)、肝功能減退表現(xiàn),常見(jiàn)疾?。焊斡不?常見(jiàn)癥狀,-,水腫,營(yíng)養(yǎng)不良性水腫（,nutritional edema,）,慢性消耗性疾病長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)、維生素缺乏低蛋白血癥引起，伴有消瘦，體重減輕等。,粘液性水腫（,myxedema,）,非凹陷性水腫，主要由于組織液中粘蛋白增多所致。以顏面、下肢水腫明顯，常見(jiàn)于甲狀腺功能低下癥。,其他類型水腫：,藥物性水腫（糖皮質(zhì)激素、胰島素，甘草制劑等）、血管神經(jīng)性水腫、特發(fā)性水腫等。,,常見(jiàn)癥狀,-,水腫,問(wèn)診要點(diǎn)：,水腫出現(xiàn)的時(shí)間、部位

10、、是否對(duì)稱性、是否凹陷性、與體位及活動(dòng)的關(guān)系等,水腫與藥物、飲食、月經(jīng)的關(guān)系,伴隨癥狀,,惡心與嘔吐（nausea vomiting）,,LOGO,一、定義,,,,惡心：上腹部不 適、緊迫欲吐的感覺(jué)。,,嘔吐：胃強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔排出體外。,掌握：惡心、嘔吐定義，臨床表現(xiàn)、評(píng)估要點(diǎn)、護(hù)理診斷,,熟悉：惡心、嘔吐病因分類,,了解：惡心、嘔吐機(jī)制,教學(xué)目標(biāo),二、嘔吐發(fā)生機(jī)制,嘔吐,中樞,,神經(jīng)反射,中樞,,化學(xué)感受,器觸發(fā)帶,消化道,泌尿生殖系統(tǒng),冠狀動(dòng)脈,內(nèi)耳前庭,大腦皮質(zhì),其他,,外來(lái)性化學(xué)物質(zhì)或藥物,內(nèi)生性代謝產(chǎn)物,,,,,刺激,胃、小腸、膈肌

11、、腹肌,胃,賁門(mén)開(kāi)放,幽門(mén)收縮,腹肌,收縮,膈肌,下降,,,,,,,,,三、嘔吐的病因及分類,1、,反射性嘔吐,,2、,中樞性嘔吐,,3、,前庭功能障礙性嘔吐,,4、,精神性嘔吐,,反射性嘔吐,：,內(nèi)臟神經(jīng)末梢傳來(lái)的沖動(dòng)。,,?,口咽部刺激,,?,胃腸疾病,,?,肝膽胰腺疾病,,?,腹膜及腸系膜疾病,,?,眼部疾病,,?,心血管疾病,,?,泌尿生殖系統(tǒng)疾病,,,中樞性嘔吐：嘔吐中樞受刺激后引起的嘔吐。,?,顱內(nèi)壓增高,,?,藥物或化學(xué)毒物,,,,前庭功能障礙性嘔吐：與頭部位置改變有關(guān)常伴眩暈、眼球震顫、惡心、心悸、出汗等自主神經(jīng)失調(diào)表現(xiàn)。,?,暈動(dòng)癥,,?,內(nèi)耳迷路炎,?,美尼爾病,,,,精神

12、性嘔吐：又稱心因性嘔吐。以反復(fù)發(fā)作的嘔吐為特征，無(wú)器質(zhì)性病變作為基礎(chǔ)，常與心理社會(huì)因素有關(guān)。,?,神經(jīng)性厭食,,?,癔癥,,,四、臨床表現(xiàn),1、惡心的臨床表現(xiàn),,惡心,上腹脹滿感,對(duì)食物的厭惡感,欲吐的感覺(jué),流涎,面色,蒼白,出汗,血壓,降低,心動(dòng),過(guò)緩,,,,四、臨床表現(xiàn),2、嘔吐的臨床表現(xiàn),?,嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系,,?,嘔吐的時(shí)間及誘發(fā)因素,,?,不同病因的嘔吐,,?,嘔吐物的性質(zhì),,?,嘔吐的伴隨癥狀,,?,嘔吐對(duì)機(jī)體影響,,,,嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系,,餐后立即嘔吐 精神性嘔吐,,餐后1小時(shí)以上嘔吐 胃張力下降或胃排空延遲,,餐后近期嘔吐

13、 多由于食物中毒,,數(shù)餐后嘔吐 幽門(mén)梗阻,,,,,,,嘔吐的時(shí)間及誘發(fā)因素,妊娠 清晨,幽門(mén)梗阻 晚上、夜間,神經(jīng)官能癥 嗅覺(jué)、視覺(jué)刺激或進(jìn)食時(shí),胃腸源性 進(jìn)食一段時(shí)間后,暈動(dòng)病 乘船或車時(shí),,,,,,,,不同病因的嘔吐,,,,,,嘔吐前多有惡心，吐后可感輕松或仍干嘔不止,,嘔吐前無(wú)明顯的惡心，嘔吐呈噴射性,,嘔吐前多有惡心,,嘔吐前無(wú)惡心，嘔吐后可繼續(xù)進(jìn)食,反射性嘔吐,顱內(nèi)高壓或腦膜刺激征,化學(xué)感受器觸發(fā)帶受刺激,神經(jīng)官能癥,,,嘔吐物的性質(zhì),,,嘔吐物含宿食，量大，次數(shù)不多,,嘔吐物含膽

14、汁，量大且頻繁,,嘔吐物可有糞臭味，量不多,,嘔吐物帶發(fā)酵、腐敗氣味,,幽門(mén)梗阻,高位腸梗阻,低位腸梗阻,胃潴留,,嘔吐物特性,,幽門(mén)梗阻時(shí)，嘔吐常發(fā)生在餐后較久或數(shù)餐后,,小腸低位梗阻、麻痹性腸梗阻，嘔吐物帶有糞臭味,,霍亂、副霍亂的嘔吐物為米泔水樣,,有機(jī)磷中毒常帶有大蒜味,,十二指腸潰瘍活動(dòng)期嘔吐大量酸性胃液,,上消化道出血時(shí)嘔吐物呈咖啡色,,嘔,吐,物,的,特,征,,,,嘔吐的伴隨癥狀,?,顱內(nèi)高壓、偏頭痛、青光眼引起的嘔吐多伴有劇烈頭痛,?,急性心肌梗死所引起的嘔吐可伴有心梗的臨床表現(xiàn)如胸痛、胸悶等,?,急性胃腸炎引起的嘔吐多伴有腹痛和腹瀉,?,肝炎肝硬化或膽結(jié)石時(shí)嘔吐還多伴有黃疸,

15、?,前庭功能障礙所引起的嘔吐多伴有眩暈或眼球震顫,,,嘔吐對(duì)機(jī)體的影響,水、電解質(zhì)紊亂,酸堿平衡失調(diào),,,,,劇烈而頻繁的嘔吐,食管、賁門(mén)黏膜撕裂而出血,,,嬰幼兒、老人及有意識(shí)障礙者,可發(fā)生誤吸,,腹痛,,,,,腹痛,腹痛,(abodominal pain),是臨床上極其常見(jiàn)的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。,對(duì)腹痛的性質(zhì)、部位、時(shí)間、程度、放射痛、誘發(fā)及緩解因素的掌握對(duì)診斷及治療是至關(guān)重要的。,,腹痛,腹痛（,abdominal pain),,多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但某些腹腔外來(lái)疾病及全身性疾病也可引起腹痛。,臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長(zhǎng)短分為急性與慢性腹痛。,,,腹痛,急性

16、腹痛,,慢性腹痛,,急性腹痛,1.,腹腔器官急性炎癥,急性胃炎、,急性腸炎、,急性胰腺炎 、,急性出血性壞死性腸炎、,急性膽囊炎等。,,急性腹痛,2.,空腔臟器阻塞或擴(kuò)張,腸梗阻,膽道結(jié)石,膽道蛔蟲(chóng)癥,泌尿系結(jié)石梗阻等。,,,急性腹痛,3.,臟器扭轉(zhuǎn)或破裂,腸扭轉(zhuǎn),腸絞窄,腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn),肝破裂、脾破裂,卵巢扭轉(zhuǎn)、異位妊娠等,,,急性腹痛,4.,腹膜炎癥：胃腸穿孔 、自發(fā)性腹膜炎,5.,腹腔內(nèi)血管阻塞：缺血性腸病，,夾層腹主動(dòng)脈瘤,,,急性腹痛,6.,腹壁疾病,腹壁挫傷,腹壁膿腫,腹壁帶狀皰疹,,急性腹痛,7.,胸部疾病所致的腹部牽涉痛,肺炎、胸膜炎、肺梗塞,心絞痛、心肌梗塞,急性心包炎

17、,食管裂孔疝,,急性腹痛,8.,全身性疾病所致的腹痛,腹型過(guò)敏性紫癜,尿毒癥,鉛中毒等。,,慢性腹痛,1.,腹腔臟器的慢性炎癥：,如反流性食管炎、,慢性胃炎、,慢性膽囊炎及膽道感染、,慢性胰腺炎、,結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。,,慢性腹痛,2.,空腔臟器的張力變化：,胃腸痙攣或膽道運(yùn)動(dòng)障礙等,3.,胃、十二指腸潰瘍。,4.,腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：如慢性胃、腸扭轉(zhuǎn),慢性腹痛,5.,臟器包膜的牽張：實(shí)質(zhì)性器官因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。,6.,中毒與代謝障礙：如鉛中毒、尿毒癥等。,慢性腹痛,7.,腫瘤壓迫及浸潤(rùn)：以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長(zhǎng)大，壓

18、迫與浸潤(rùn)感覺(jué)神經(jīng)有關(guān)。,,8.,胃腸神經(jīng)功能紊亂：如胃腸神經(jīng)癥。,,,腹痛發(fā)生可分為三種基本機(jī)制,,,,內(nèi)臟性腹痛,軀體性腹痛,牽涉痛,,發(fā)病機(jī)制,內(nèi)臟性腹痛：是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓。,疼痛特點(diǎn),,疼痛部位不確切，位于中線附近,疼痛感覺(jué)模糊，多為痙攣、不適、灼痛,常伴惡心、嘔吐、出汗等。,,發(fā)病機(jī)制,軀體性腹痛,是來(lái)自腹膜壁層及腹壁的痛覺(jué)信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根。,疼痛特點(diǎn)：,定位準(zhǔn)確,痛的程度強(qiáng)烈而持續(xù),可有局部腹肌強(qiáng)直,腹痛可因咳嗽、體位變化而加重,,內(nèi)臟性痛與軀體性痛的轉(zhuǎn)化,,,,闌尾炎早期疼痛在臍周（內(nèi)臟性痛），當(dāng)炎癥波及壁層腹膜時(shí)疼痛可轉(zhuǎn),移至右下腹麥?zhǔn)?/p>

19、點(diǎn)（軀體性痛）。,,發(fā)病機(jī)制,牽涉痛,(referred pain),,是指內(nèi)臟器官或深部組織的疾病引起的疼痛,,,可在體表的某一部位也發(fā)生痛感或痛覺(jué)過(guò)敏區(qū),.,,發(fā)病機(jī)制,牽涉痛（,referred pain,）：,是腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表，即更多具有體神經(jīng)傳導(dǎo)特點(diǎn)，疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺(jué)過(guò)敏等。,,牽涉痛的臨床意義：,牽涉痛與病變的內(nèi)臟有一定解剖,相關(guān)性，故對(duì)病變部位的判斷有一定,幫助。,如：膽囊疾病有上腹痛牽涉至右,肩痛；心絞痛牽涉至左上肢內(nèi)側(cè),,臨床表現(xiàn),1.,腹痛部位,region,2.,腹痛性質(zhì)和程度,qual

20、ity & severity,3.,誘發(fā)因素,provocative-palliative factors,4.,發(fā)作時(shí)間和體位的關(guān)系,temporal characteristics,,臨床表現(xiàn),1.,腹痛部位,region,,中上腹部；,如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，,右上腹：,膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等,右下腹,McBurney,點(diǎn)：,急性闌尾炎痛在,臍部或臍周：,小腸疾病,左下腹部：,結(jié)腸疾病,下腹部：,膀胱炎、盆腔炎異位妊娠破裂,,臨床表現(xiàn),腹痛部位,region,,彌漫性或部位不定的疼痛見(jiàn)于：,急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、鉛中毒、腹型過(guò)敏

21、性紫癜等,,臨床表現(xiàn),2,．腹痛性質(zhì)和程度,突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，,多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。,中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇，應(yīng)考,慮急性胃炎、急性胰腺炎。,胃腸痙攣、膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣,發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇烈，致使患者輾轉(zhuǎn)不安。,臨床表現(xiàn),2,．腹痛性質(zhì)和程度,,陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔,蟲(chóng)癥的典型表現(xiàn)。,持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌,緊張或板樣強(qiáng)直，提示為急性彌漫性腹膜炎。,,臨床表現(xiàn),2,．腹痛性質(zhì)和程度,,隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由,胃腸張力變化或輕度炎癥所引起。,脹痛可能為實(shí)質(zhì)臟器的包膜牽張所致。,,臨床表現(xiàn),3,．誘發(fā)因素,膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油膩

22、,食物的病史，,急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、暴,飲暴食史。,,臨床表現(xiàn),4,．發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系,,餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫,瘤或消化不良所致；,饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性明顯,者見(jiàn)于十二指腸潰瘍；,胃粘膜脫垂病人左側(cè)臥位可使疼痛,減輕；,,臨床表現(xiàn),4,．發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系,十二指腸壅滯癥患者膝胸位或俯臥,位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解；,子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期相,關(guān)；卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。,,,臨床表現(xiàn),4,．發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系,胰體癌患者仰臥位時(shí)疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時(shí)減輕；,反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈時(shí)明顯，而直立位時(shí)減輕。,,常見(jiàn)腹痛疾病,,腹痛部位,腹痛

23、性質(zhì)和程度,誘發(fā)因素,發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系,急性胃腸炎,,上腹部,臍周部,持續(xù)性急痛伴陣發(fā)性加劇。,,可有不潔飲食史,,胃、十二指腸潰湯,中上腹部,持續(xù)性隱痛,,空腹時(shí)發(fā)作，進(jìn)食或服制酸劑緩解,急性闌尾炎,中腹,隱痛伴陣發(fā)性加劇,,數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)右下腹痛,膽囊炎、膽結(jié)石,右上腹部、,,隱痛，并向右肩部放射,進(jìn)食脂肪餐后加劇，,,急性胰腺炎,中上腹。,,持續(xù)性劇痛,飽餐后突然發(fā)作,,伴隨癥狀,1.,腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在，見(jiàn)于急性膽囊炎、急性膽道感染、肝膿腫、腹腔膿腫、也可見(jiàn)于腹腔外疾病。,2.,腹痛伴黃疸者可能與肝膽胰疾病有關(guān)。,3.,急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。,,伴隨癥狀,4.

24、,腹痛伴休克，同時(shí)伴貧血者可能是腹腔臟器破裂（如肝、脾或異位妊娠破裂）,5.,腹痛伴休克，無(wú)貧血者可能是胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎。,伴隨癥狀,6.,腹腔外疾?。盒募」Ｈ?肺炎（也可伴有腹痛與休克）,,伴隨癥狀,7.,腹痛伴嘔吐者提示食管、胃腸疾病，嘔吐量大提示胃腸道梗阻。,8.,腹痛伴反酸、噯氣：胃十二指腸潰瘍、胃炎。,9.,腹痛伴腹瀉：消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。,10.,腹痛伴血尿。,問(wèn)診要點(diǎn),1,.,腹痛的起病情況,2.,腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重程度,3.,腹痛的部位。,4.,腹痛的時(shí)間,5.,腹痛的伴隨癥狀,小結(jié),腹痛的分類,腹痛的發(fā)病機(jī)制,腹痛的臨床表現(xiàn)

25、,,思考題,牽涉痛的定義及臨床意義是什么？,腹痛的分類及常見(jiàn)原因有哪些？,腹痛及常見(jiàn)腹痛疾病的臨床特點(diǎn)有哪些？,,消化道出血（,嘔血、黑便、便血,）,,,【,嘔血的學(xué)習(xí)要求,】,一、掌握嘔血的概念,二、掌握嘔血的常見(jiàn)病因,三、熟悉嘔血的問(wèn)診要點(diǎn),【,嘔血的學(xué)習(xí)要求,】,四、熟悉嘔血與咯血的鑒別診斷,五、了解嘔血的伴隨癥狀,,,,,,概念：,嘔血是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅航?jīng)口腔嘔出。,,嘔血的病因,1,、,食管源疾病，如：靜脈曲張破裂出血；食管賁門(mén)粘膜撕裂（,Mallory-Weiss,綜合征）,,食

26、道靜脈曲張,,,2,、胃十二指腸疾病，如：消化性潰瘍；急性胃粘膜病變；胃癌；,Dieulafoy,潰瘍等,,,,,,胃潰瘍,急性胃粘膜病變出血,cancer,Dieulafoy,潰瘍出血,hemorrhagic gastritis,,3,、肝膽胰腺疾病出血，通過(guò)膽道或胰管進(jìn)入腸道，如：膽道癌、胰腺癌等,,4,、消化道臨近器官出血破入消化道,,5,、全身性疾病,,血液疾病 感染 結(jié)締組織 其他,,嘔血的常見(jiàn)病因,1,、,消化性潰瘍；,2,、食管胃底,靜脈曲張破裂出血；,3,、,急性胃粘膜病變；,,4,、胃癌,嘔血的問(wèn)診要點(diǎn),,1,、,確定是否嘔血，與咯血、鼻咽部出血鑒別,2,、,嘔血的誘

27、因，不潔飲食史、大量飲酒史、毒物及藥物接觸史,,3,、,嘔血的顏色，鮮紅色說(shuō)明未與胃酸作用或作用時(shí)間短，咖啡色系與胃酸作用的結(jié)果,4,、,嘔血量,,5,、,伴隨癥狀。,,【,便血的學(xué)習(xí)要求,】,一、熟悉便血的病因,二、掌握柏油樣便的概念,三、掌握隱血便的概念,【,便血的學(xué)習(xí)要求,】,四、熟悉便血的問(wèn)診要點(diǎn),五、了解便血的伴隨癥狀,,,,,,,概念：,便血是指消化道出血，血液由肛門(mén)排出。,上消化道或小腸出血并在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，使糞便呈黑色，更由于附有粘液而發(fā)亮，類似柏油，稱為柏油便。,黑便有時(shí)不一定是便血，如進(jìn)食動(dòng)物血，服用中藥、鐵劑、鉍

28、劑等,,,概念：,當(dāng)消化道出血量較大，或出血部位較低時(shí)如痔瘡出血時(shí)便血顏色鮮紅。,,少量的消化道出血，每日,5ml,以下，無(wú)肉眼可見(jiàn)的糞便顏色改變，須用隱血試驗(yàn)才能確定者，稱為隱血便。,便血的病因,1,、,上消化道疾病，與嘔血的原因一致,,2,、,小腸疾病,，包括小腸腫瘤、結(jié)核、傷寒、鉤蟲(chóng)病、感染性疾病、,Meckel,憩室等,3,、,結(jié)腸疾病,，結(jié)腸腫瘤、炎癥性腸病、缺血性結(jié)腸炎、血管畸形等,4,、,直腸肛管疾病,，痔瘡、腫瘤、外傷等,5,、,全身性疾病，如血小板減少性紫癜,。,,便血的問(wèn)診要點(diǎn),,,1,、,便血的病因和誘因,,2,、,便血的量,,3,、,便血的伴隨癥狀。,,消化道出血的臨床

29、表現(xiàn),1,、嘔血和,/,或黑便、便血,2,、低血容量，周圍循環(huán)障礙,3,、貧血,Recognition of hemorrhage,出血量的估計(jì),,5~10 ml/d OB +,50~70 ml/d,黑便,250~300 ml in short time,便血,急性出血出血量的估計(jì),,出血量,(,占總血容量,),臨床表現(xiàn),,10,～,15,％ 畏寒、頭暈,,20,～,30,％ 冷汗、心慌、四肢冷,,30,％以上 周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)

30、,,,,,,,,,,7 6 5 4 3 2 1,Volume,(Liters),,,,,,,45%,45%,27%,A,B,C,貧血出現(xiàn)時(shí)間,,A,出血前,B,出血時(shí),C,出血,24~72,小時(shí)后,Localization,,,消化道出血部位的判斷,,上消化道 下消化道,,臨床表現(xiàn) 嘔血、黑便或便血 黑便或便血,胃鏡檢查 胃腔內(nèi)可有血跡 胃腔干凈,尿素氮 一般升高 可升高或正常,腸鳴音 可亢進(jìn) 可亢進(jìn)或正常,,,,消化道出血的診斷,,,1,、詳細(xì)的病

31、史與體格檢查,2,、內(nèi)鏡檢查,3,、鋇餐檢查,4,、血管造影檢查,5,、核素顯像,思考題：,胃腸道出血有哪些表現(xiàn)形式？,胃腸道出血的病因有哪些？,對(duì)胃腸道出血的診斷通常采用哪些方式？,黃 疸,,,juandice,,常見(jiàn)癥狀,-,黃疸,,黃疸是指血中膽紅素的濃度增高，導(dǎo)致鞏膜、粘膜、皮膚及體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象。,血中正常膽紅素值,1.71-17.1umol/L,。膽紅素在,17.1-34.2umol /L,，為隱性黃疸，臨床不易覺(jué)察；超過(guò),黃疸,34.2umol /L,，為顯性黃疸。黃疸,既是癥狀又是體征。,常見(jiàn)癥狀,-,黃疸,病因分類：,溶血性黃疸,肝細(xì)胞性黃疸,膽汁淤積性黃疸,先天性非溶血性

32、黃疸,膽紅素性質(zhì)分類：,以非結(jié)合膽紅素增高（,UCB,）為主的黃疸,以結(jié)合膽紅素（,CB,）增高為主的黃疸,,溶血性黃疸代謝圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肝細(xì)胞性黃疸代謝圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,阻塞型黃疸代謝圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,常見(jiàn)癥狀,-,黃疸,臨床表現(xiàn)：黃疸輕度、淺檸檬色，急性可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛、貧血、血紅蛋白尿；慢性可有貧血、肝、脾腫大。,,實(shí)驗(yàn)室檢查：,TB,增加、,UCB,增加為主，,CB,基本正常。尿膽原、糞膽素增加。,常見(jiàn)癥狀,-,黃疸,臨床表現(xiàn)：皮膚、粘膜淺黃至深黃、疲乏、食欲減退、出血傾向。,,實(shí)驗(yàn)室檢查：,TB

33、,增加、,UCB,增加、,CB,增加、尿,CB,定型試驗(yàn)陽(yáng)性、肝功能異常。,常見(jiàn)癥狀,-,黃疸,臨床表現(xiàn)：皮膚暗黃色、黃綠色，伴皮膚瘙癢尿色深、糞便呈白陶土色。,,實(shí)驗(yàn)室檢查,：,TB,增加、,CB,增加、尿膽紅素試驗(yàn)陽(yáng)性、糞膽素減少或缺如、血清堿性磷酸酶、膽固醇增加。,常見(jiàn)癥狀,-,黃疸,先天性非溶血性黃疸：,系肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄缺陷所致。,Gilbert,綜合征：,肝細(xì)胞攝取,UCB,障礙。,Crigler-Najjar,綜合征：,葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏，,UCB,不能形成,CB,。,Rotor,綜合征：攝取,UCB,和排泄,CB,障礙。,DUbin-Johnson,綜合征：,

34、CB,排泄障礙。,三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別,,,,,溶血性,肝細(xì)胞性,膽汁淤積性,TB,增加,增加,增加,CB,增加,增加,明顯增加,CB/TB,<20%,>30-40%,>50-60%,尿膽紅素,-,+,+ +,尿膽原,增加,輕度增加,減少,轉(zhuǎn)氨酶,正常,明顯增高,可增高,堿性磷酸酶,ALP,正常,增高,明顯增高,谷氨酰轉(zhuǎn)氨酶,GGT,正常,增高,明顯增高,凝血酶原時(shí)間,PT,正常,延長(zhǎng),延長(zhǎng),對(duì),VitK,反應(yīng),無(wú),差,好,常見(jiàn)癥狀,-,黃疸,伴隨癥狀：,伴發(fā)熱→急性膽管炎、肝膿腫；病毒性肝炎或急性溶血可先有發(fā)熱、后出現(xiàn)黃疸,伴上腹劇烈疼痛→膽道結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)??；右上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱，黃疸為夏科（,Charcot,）三聯(lián)征，急性化膿性膽管炎,伴肝腫大，持續(xù)性鈍痛或脹痛→ 病毒性肝炎、原發(fā)性肝癌,伴膽囊腫大→膽總管梗阻，胰頭壺腹癌、膽總管癌等,伴脾大、腹水→肝硬化失代償期、肝癌等,