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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,三級眼科醫(yī)院,評審,政策與,實(shí)施細(xì)則解讀,集團(tuán)醫(yī)院等級評審,工作組,三級眼科醫(yī)院評審政策與實(shí)施細(xì)則解讀集團(tuán)醫(yī)院等級評審工作組,1,強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,提高醫(yī)院科學(xué)管理水平,通過醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建“目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率”的醫(yī)療,服務(wù)體系,對醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化,分級管理,醫(yī)院評審概述,強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量醫(yī)院評審

2、概述,2,評審組織參與,衛(wèi)生行政部門,；,行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì),；,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),；,社會(huì)評估機(jī)構(gòu),；,群眾代表,專家,多樣化,評審組織參與衛(wèi)生行政部門；多樣化,3,各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由,衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。,省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“,內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降,”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案。,評審標(biāo)準(zhǔn)制定,各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。評審標(biāo)準(zhǔn)制定,4,醫(yī)院評審周期為,4,年。,醫(yī)院在等級證書有效期滿前,3,個(gè)月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：,（一）醫(yī)院評審申請書；,（二）醫(yī)院自評報(bào)告；,（三）,評

3、審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；,（四）,評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；,（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。,醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于,6,個(gè)月的自評工作。,新建醫(yī)院在取得,醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證,，執(zhí)業(yè)滿,3,年后方可申請首次評審。,醫(yī)院評審程序,醫(yī)院評審周期為4年。醫(yī)院評審程序,5,書面評價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目,：,（一）評審申請材料；,（二）不定期重點(diǎn)評價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；,（三）接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價(jià)、技術(shù)評估等的評價(jià)結(jié)果；,（四）接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的

4、醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)控制組織檢查評價(jià)結(jié)果及整改情況；,（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。,醫(yī)院評審內(nèi)容,書面評價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目：醫(yī)院評審內(nèi)容,6,醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目,：,（一）各年度出院患者病案首頁等診療信息；,（二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；,（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（,DRGs,）等方法評價(jià)醫(yī)院績效；,（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。,醫(yī)院評審內(nèi)容,醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目：醫(yī)院評審內(nèi)容,7,現(xiàn)場評價(jià)的主要內(nèi)容：,（一）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；,（二）醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；,（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況；,（四）與公立醫(yī)院改

5、革相關(guān)工作開展情況；,（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。,醫(yī)院評審內(nèi)容,現(xiàn)場評價(jià)的主要內(nèi)容：醫(yī)院評審內(nèi)容,8,社會(huì)評價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目：,（一）地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；,（二）衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；,（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。,醫(yī)院評審內(nèi)容,社會(huì)評價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目：醫(yī)院評審內(nèi)容,9,各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。,甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識(shí)。,等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標(biāo)識(shí)必須與等級證書相符。,醫(yī)院

6、評審分級,各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。醫(yī)院評審分級,10,衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予,3,6,個(gè)月的整改期。,醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。,再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。,醫(yī)院評審內(nèi)容,衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，,11,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)院評審工作的通知,衛(wèi)辦醫(yī)管函,2012,196,號,二、科學(xué)規(guī)劃，嚴(yán)格評審，優(yōu)化公立醫(yī)院布局結(jié)構(gòu),為確保醫(yī)院評審工作科學(xué)、規(guī)

7、范，各地在實(shí)施醫(yī)院評審前，應(yīng)當(dāng)制定完成本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，明確轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的功能、種類、數(shù)量、規(guī)模和布局，通過評審促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和合理利用。,醫(yī)院評審?fù)ㄖ?衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)院評審工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管函2012,12,三、完善醫(yī)院評審的制度和標(biāo)準(zhǔn)體系,建立健全以醫(yī)院自我評價(jià)為基礎(chǔ)，以周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查為主要形式，以書面評價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)、現(xiàn)場評價(jià)和社會(huì)評價(jià)為主要內(nèi)容，政府、醫(yī)院、第三方機(jī)構(gòu)和社會(huì)多元評價(jià)相結(jié)合的醫(yī)院評審制度；強(qiáng)化醫(yī)院自身保障醫(yī)療安全和持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的主體意識(shí)，建立有效的院內(nèi)質(zhì)量監(jiān)測和改進(jìn)機(jī)制，建立健全院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量保障體系,。,醫(yī)院評審?fù)ㄖ?三、完善醫(yī)院評

8、審的制度和標(biāo)準(zhǔn)體系醫(yī)院評審?fù)ㄖ?13,四、建立醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價(jià)機(jī)制,（一）健全?？瀑|(zhì)控評價(jià)體系，開展日常質(zhì)控評價(jià)工作。,（二）建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價(jià)機(jī)制。,各地要使用好我部“醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（,,）”,（三）運(yùn)用診斷相關(guān)疾病組（,DRGs,）方法開展醫(yī)院評價(jià)。,盡快規(guī)范本轄區(qū)醫(yī)院的疾病分類編碼與住院病案首頁填報(bào)，提高住院病案首頁信息填寫、編碼和報(bào)告質(zhì)量，并將,DRGs,方法作為對醫(yī)院服務(wù)能力、服務(wù)績效和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行客觀定量評價(jià)的重要手段之一，逐步加大量化評價(jià)方法在醫(yī)院評審中所占的比例。,醫(yī)院評審?fù)ㄖ?四、建立醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價(jià)機(jī)制醫(yī)院評審?fù)ㄖ?14,1.,評審原則,:,政府主導(dǎo),分級負(fù)責(zé),

9、社會(huì)參與,公平公正,2.,評審方針,：,以評促建,以評促改,評建并舉,注重內(nèi)涵,醫(yī)院評審特點(diǎn),1.評審原則:2.評審方針：醫(yī)院評審特點(diǎn),15,研究國家等級醫(yī)院評審政策,分解等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn),集團(tuán)醫(yī)院申報(bào)評審等級資料準(zhǔn)備,協(xié)助醫(yī)院開展等級醫(yī)院評審,評審工作組職責(zé),研究國家等級醫(yī)院評審政策評審工作組職責(zé),16,細(xì)則,共設(shè)置,7,章,64,節(jié),341,條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。,第一章至第六章共,59,節(jié),314,條,555,款標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級眼科醫(yī)院實(shí)地評審，并作為醫(yī)院自我評價(jià)與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)中帶,“,”,為,“,核心條款,”,，共,29,條。,（對第一章至第六章細(xì)則進(jìn)行分解）,第七章共,5,

10、節(jié),27,條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級眼科醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、,醫(yī)療,質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價(jià)。,評審細(xì)則內(nèi)容,細(xì)則共設(shè)置7章64節(jié)341條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。評審細(xì)則內(nèi)容,17,基本標(biāo)準(zhǔn),適用于所有三級醫(yī)院,核心條款,為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，對那些,最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，,勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為,核心條款,，帶有,標(biāo)志。,共有,29,項(xiàng),。,細(xì)則項(xiàng)目分類,基本標(biāo)準(zhǔn) 適用于所有三級醫(yī)院細(xì)則項(xiàng)目分類,18,國家、省級臨床重點(diǎn)專科,醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地,教學(xué)點(diǎn)及職務(wù),承擔(dān)質(zhì)控中心質(zhì)控任務(wù),承擔(dān)?？婆嘤?xùn)基地任務(wù),承擔(dān)相關(guān)工作試點(diǎn)任務(wù),醫(yī)療

11、質(zhì)量萬里行活動(dòng)效果明顯,優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程,平安醫(yī)院達(dá)標(biāo),完成重大醫(yī)療保障任務(wù),衛(wèi)生支農(nóng)效果顯著,推進(jìn)預(yù)約掛號工作,受到省、市表彰,眼科專業(yè)質(zhì)量控制中心,醫(yī)院軟實(shí)力項(xiàng)目,國家、省級臨床重點(diǎn)?？漆t(yī)院軟實(shí)力項(xiàng)目,19,依法執(zhí)業(yè),三重一大管理與監(jiān)督,應(yīng)急,管理,落實(shí)首診負(fù)責(zé)制,保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù),首訴負(fù)責(zé)制,，妥善處理醫(yī)療糾紛,嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”,手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估,嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告,報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件,高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán),制,對住院超過,30,天患者進(jìn)行管理與評價(jià),手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo),“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測,麻醉管理,抗菌藥物管理,藥品不良反應(yīng)與藥害事件

12、管理,ICD10,、,ICD9-CM-3,與病案信息查詢系統(tǒng),優(yōu)質(zhì)護(hù)理與整體護(hù)理,實(shí)施臨床路徑,無重大醫(yī)療過失、醫(yī)療責(zé)任、安全事故,醫(yī)院感染管理嚴(yán)格,醫(yī)院核心條目,依法執(zhí)業(yè)醫(yī)院核心條目,20,3、,現(xiàn)工作的延伸，只需要進(jìn)一步規(guī)范就能得到的分?jǐn)?shù)，力保一分不丟,4,、需要付出一定努力才能得到的分?jǐn)?shù)，盡量力爭,5,、很多資料首先要解決有沒有的問題，然后才解決好不好的問題。,6,、扣分靈活性較大的的條款，要盡量減少扣分,等級醫(yī)院評審工作,3、現(xiàn)工作的延伸，只需要進(jìn)一步規(guī)范就能得到的分?jǐn)?shù)，力保一分不,21,章節(jié)條款分布,名稱,節(jié),條,款,核心條款,第一章,堅(jiān)持醫(yī)院公益性,6,33,37,3,第二章,醫(yī)院

13、服務(wù),8,34,45,3,第三章,患者安全,10,27,28,3,第四章,醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),19,131,287,12,第五章,護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),5,30,49,2,第六章,醫(yī)院管理,11,59,109,6,合計(jì),59,314,555,29,章節(jié)條款分布名稱 節(jié) 條 款 核心條款 第一章 堅(jiān)持醫(yī)院,22,A,B,C,D,E,優(yōu)秀,良好,合格,不合格,不適用,評審表達(dá)方式,采用A,B,C,D,E五檔表述方式。,判定原則：要達(dá)到“B-良好”檔，必須先符合“C-合格”檔的要求，,要達(dá)到“A-優(yōu)秀”檔，必須先符合“B-良好”檔的要求。,ABCDE優(yōu)秀良好合格不合格不適用評審表達(dá)方式采用

14、A,B,C,23,達(dá)標(biāo)率,80%,一般水平以上,有監(jiān)管有結(jié)果,做到,PDC,達(dá)標(biāo)率,90%,完全,達(dá)到,有,持續(xù)改進(jìn)且成效良好,做到,PDCA,達(dá)標(biāo)率,60%,一般水平,有機(jī)制且能有效執(zhí)行,僅做到,PD,A,優(yōu)秀,B,良好,C,合格,D,不合格,達(dá)標(biāo)率,60%,一般水平以下,僅有制度,或規(guī)章或流程,未執(zhí)行,僅,P,或全無,條款性質(zhì)結(jié)果,評分說明的制定遵循,PDCA,循環(huán),原理,P,即,plan,，,D,即,do,，,C,即,check,，,A,即,act,達(dá)標(biāo)率80%達(dá)標(biāo)率90%達(dá)標(biāo)率,24,2.3.2.2,有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)

15、定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診,。,【,C,】,1.,醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。,2.,有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。,3.,相關(guān)科室,與人員均能知曉與遵循。,PD,【,B,】符合,“,C,”,，并,1.,會(huì)診記錄書寫規(guī)范，會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診記錄完整。,2.,隨機(jī)抽取住院病歷記錄中證實(shí)，接到急診會(huì)診通知后，,30,分到達(dá)現(xiàn)場者,95%,。,PDC,【,A,】符合,“,B,”,，并,職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷的改進(jìn)措施成效有評價(jià)記錄。,PDCA,條款示例說明,2.3.2.2【C】PD【B】符合“C”，并 PDC【A,25,原有水平,P,A,C,D,P,A,C,D,P,A

16、,C,D,P,A,C,D,目標(biāo),水平,以評促建,以評促改,注重內(nèi)涵,質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效,醫(yī)院評審目的,原有水平PACDPACDPACDPACD目標(biāo)水平以評促建以評,條款評審結(jié)果,項(xiàng)目,類別,第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款,核心條款,C,級,B,級,A,級,C,級,B,級,A,級,甲等,90%,60%,20%,100%,70%,20%,乙等,80%,50%,10%,100%,60%,l0%,條款評審結(jié)果項(xiàng)目 第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款 核心條款 C級 B,27,條款分解示例,3.1.5.1,使用,“,腕帶,”,作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是手術(shù)室以及意識(shí)不清、語言交流障礙的患者等。,【,C,】,【,C,】,1.,對需使用,“,腕帶,”,作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。,護(hù)理,2.,至少在手術(shù)室使用,“,腕帶,”,識(shí)別患者身份,。,護(hù)理,【,B,】,【,B,】符合,“,C,”,，并,1.,對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語言交流障礙等患者推廣使用,“,腕帶,”,識(shí)別患者身份。,護(hù)理,2.,職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,護(hù)理