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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,#,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,患者術(shù)前的心理準(zhǔn)備,患者個人的術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)室的設(shè)置和工作安排,手術(shù)器械的準(zhǔn)備,術(shù)者自身的準(zhǔn)備,手術(shù)時機(jī)的選擇,對患者全身狀況的了解,制定合理的手術(shù)方案,資料的準(zhǔn)備,術(shù) 前 準(zhǔn) 備患者術(shù)前的心理準(zhǔn)備,1,一、局部麻醉的并發(fā)癥,一、局部麻醉的并發(fā)癥,2,（一）局麻藥的毒性反應(yīng)及處理,高敏反應(yīng)：用量極小或低于常量少見，難預(yù)防,變態(tài)反應(yīng)：,表現(xiàn)為氣道水腫，呼吸困難，低血壓，蕁麻疹，可危及生命,中毒反應(yīng)：,（一）局麻藥的毒性反應(yīng)及處理高敏反應(yīng)：用量極小或低于常量少,3,中毒反應(yīng),血液內(nèi)局麻藥物驟然升

2、高引起的一系列中樞神經(jīng)反應(yīng)。,輕度：表現(xiàn)為緊張恐懼、心悸、冷汗、多語、血壓略升；嗜睡、淡漠、血壓下降。此時應(yīng)停止注射局麻藥，開放靜脈，吸氧，暫停手術(shù)。,中度：頭痛頭暈耳鳴，口唇麻木，面部肌肉抽動，血壓下降甚至神志消失。此時應(yīng)停止注射局麻藥。注射巴比妥類藥物，肌肉注射安定，輸液吸氧，適量升血壓。,重度：驚厥、末梢紫紺、呼吸停止甚至循環(huán)停止，此時應(yīng)立即靜脈注射,2.5%,硫噴妥鈉，保持呼吸道通暢。若心跳呼吸停止則按復(fù)蘇原則處理。,中毒反應(yīng),4,為了預(yù)防局麻藥中毒，應(yīng)遵循局部麻藥操作原則：,1.,用最低有效濃度分次注藥；,2.,用,1,：,200000,的比例在局麻藥中加入腎上腺素，以減慢局麻藥的吸

3、收；,3.,注藥前必須回抽無血，術(shù)前給與巴比妥類藥，以減少病人對局麻中毒的機(jī)會。,為了預(yù)防局麻藥中毒，應(yīng)遵循局部麻藥操作原則：,5,頻繁滴用局麻藥易造成角膜損傷。,角膜實(shí)質(zhì)水腫；,角膜表面干燥；,角膜的神經(jīng)營養(yǎng)功能受損；,虹膜的炎癥反應(yīng)；,止痛效果減退。,立即停止滴用局麻藥，抗生素眼膏涂眼，包扎雙眼，口服多種維生素。,頻繁滴用局麻藥易造成角膜損傷。,6,（二）局部麻醉操作引起的并發(fā)癥,皮下出血與血腫,1.,原因：,（,1,）針頭太粗不光滑，或直接刺傷血管；,（,2,）高血壓動脈硬化的病人，凝血機(jī)制障礙的病人較易發(fā)生。,2.,處理：,（,1,）局限性皮膚青紫，可不做處理。,（,2,）小的局部血腫

4、，加壓后血腫不再增大，不影響眼瞼睜閉、不妨礙手術(shù)操作，可按計劃進(jìn)行手術(shù)。,（,3,）若血腫較大，影響手術(shù)操作，可切開血腫，排出積血后酌情決定是否繼續(xù)手術(shù)或延期手術(shù)。,3.,注意事項：,（,1,）選用尖銳較細(xì)的注射針頭；,（,2,）穿刺時避開皮膚可見的血管；,（,3,）注藥完畢拔針后，局部加壓片刻。,（二）局部麻醉操作引起的并發(fā)癥皮下出血與血腫,7,球結(jié)膜出血、血腫和水腫,球結(jié)膜出血、血腫和水腫,8,球后出血,1.,原因：,（,1,）針頭太粗、過銳；,（,2,）進(jìn)針?biāo)俣忍?，刺傷肌錐內(nèi)的血管；,（,3,）進(jìn)針太深，刺破眶尖部血管；,（,4,）針尖過于偏向內(nèi)側(cè)，損傷了血管豐富的眼眶鼻側(cè)的血管；,（

5、,5,）針尖有鉤，拔出時造成軟組織損傷及血管破裂出血。,2.,表現(xiàn)：,球后注射完畢拔針后，眼球逐漸突出，眼肌緊張，結(jié)膜下和眼球周圍出血，眶內(nèi)壓急劇升高。,球后出血,9,3.,處理：,（,1,）停止一切操作，用紗布和手掌在眼眶加壓止血；,（,2,）若無繼續(xù)出血的征象，則用繃帶加壓包扎患眼，改期手術(shù)；,（,3,）再次手術(shù)應(yīng)在,24,天后進(jìn)行，改用全麻或球周麻醉。,3.處理：,10,（,4,）若病人眼球繼續(xù)突出，眶壓很高，眼內(nèi)壓也增高，是球后出血量多或出血不止的征象，易導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動脈閉塞。,A,口服甘油或靜滴甘露醇，盡快降低眶壓及眼內(nèi)壓；,B,外眥部切開，上下眥部韌帶松解術(shù)；,C,檢查眼底，發(fā)現(xiàn)

6、眼底動脈循環(huán)受阻時，立即行前房穿刺減壓術(shù)，挽救視力。,（4）若病人眼球繼續(xù)突出，眶壓很高，眼內(nèi)壓也增高，是球,11,4.,預(yù)防：,（,1,）選擇較細(xì)的短吻球后針，針體長,4cm,；,（,2,）穿刺時進(jìn)針?biāo)俣纫疃纫m宜，不要過于偏向鼻側(cè)；,（）于眶下緣中外處垂直進(jìn)針，沿眶壁緩慢推進(jìn)時，改向鼻上方推進(jìn)；,（）進(jìn)針約時，針尖已進(jìn)入外直肌與視神經(jīng)之間，抽吸無回血后，緩慢注入局麻藥。,4.預(yù)防：,12,眼球貫穿或穿孔,表現(xiàn)：,（）主訴疼痛，術(shù)者有針頭戳穿眼球的感覺；,（）視力突然消失；,（）眼壓過低；,（）玻璃體出血；,（）眼底檢查可見視網(wǎng)膜片狀出血區(qū)或刺破口，穿孔入口常在顳下方赤道部，出口在后極

7、部；,（）如伴球后出血，則眼球突出，眶內(nèi)壓升高。,眼球貫穿或穿孔,13,處理：,（）立即停止手術(shù)；,（）視網(wǎng)膜裂孔者應(yīng)行激光或手術(shù)修補(bǔ)；,（）玻璃體積血者可考慮性玻璃體切割術(shù)及相應(yīng)治療；,（）預(yù)防感染及止血。,處理：,14,預(yù)防：,（）球周或球后注射時，如進(jìn)針遇到較強(qiáng)的抵抗感，不要強(qiáng)行進(jìn)針；,（）球后注射時，令病人稍上鼻上方注視，進(jìn)針方向應(yīng)與眼球呈切線；,（）眼軸過長、鞏膜環(huán)扎術(shù)后或眼球內(nèi)陷的患者發(fā)生的機(jī)率較高，最好避免使用球后麻醉。,預(yù)防：,15,黑朦或永久性失明,原因：,（）球后麻醉阻滯了視神經(jīng)；,（）視網(wǎng)膜循環(huán)障礙；,（）晚期青光眼對局麻藥耐受性差；,（）注射針頭直接損傷了眼動脈,處理：

8、,立即給與血管擴(kuò)張劑，如口服硝酸甘油片及高壓氧對癥治療。,黑朦或永久性失明,16,視神經(jīng)萎縮,局麻藥直接注入了末梢神經(jīng)鞘或鞘內(nèi)出血，均可發(fā)生視神經(jīng)萎縮，也可發(fā)生于視網(wǎng)膜血管堵塞之后。,視神經(jīng)萎縮,17,視神經(jīng)鞘貫穿,原因：,局麻藥注入視神經(jīng)鞘，可向珠網(wǎng)膜下腔直至中樞神經(jīng)系統(tǒng)擴(kuò)散。,表現(xiàn)：,（）嗜睡、嘔吐、對側(cè)失明（局麻藥經(jīng)視交叉阻滯對側(cè)視神經(jīng)）；,（）氣泡進(jìn)入硬膜引起反射性的對側(cè)失明，抽搐，呼吸抑制甚至心跳停止。,這些癥狀常發(fā)生在球后麻醉分鐘之內(nèi)，個別報告發(fā)生在注射即刻和注藥后分鐘。,預(yù)防,視神經(jīng)鞘貫穿,18,眼心反射：,是眼球受到機(jī)械刺激引起眼球迷走神經(jīng)興奮所致。表現(xiàn)為心動過緩、心律不齊甚至

9、心跳停止。,發(fā)現(xiàn)心率減慢或心律不齊，應(yīng)立即停止眼球壓迫和手術(shù)操作，必要時靜注阿托品。,眼心反射：,19,周邊虹膜切除術(shù)術(shù)中的并發(fā)癥及處理,周邊虹膜切除術(shù)術(shù)中的并發(fā)癥及處理,20,一角膜緣切口的失誤,切口位置不當(dāng)：,切口應(yīng)在后界前或前界后。,切口偏向后，虹膜根部或睫狀體損傷出血，晶狀體懸韌帶損傷導(dǎo)致白內(nèi)障和玻璃體脫出。,切口過于傾斜：切口用于角膜緣平行并垂直于眼球壁，此時虹膜易于脫出，切除虹膜易達(dá)到周邊部；,3.,切口過小或過大：角膜緣切口以,3.0mm,為宜，內(nèi)外切口應(yīng)保持一致。,一角膜緣切口的失誤切口位置不當(dāng)：,21,二、虹膜脫出困難處理上的不當(dāng),1.,角膜切口的失誤；,2.,虹膜過早的切穿

10、；,3.,眼壓過低；,4.,周邊虹膜的前后粘連。,二、虹膜脫出困難處理上的不當(dāng)1.角膜切口的失誤；,22,病例：女，,68,歲，雙眼原發(fā)性急性閉角型青光眼，右眼緩解期，左眼臨床前期，雙眼行周邊虹膜切除術(shù)，左眼手術(shù)順利。右眼鼻上方作以角鞏緣為基底的小結(jié)膜瓣，于角膜緣前界后約,11.5mm,作切口，切開前房后，經(jīng)多次壓迫切口后唇，虹膜仍未自行脫出，擴(kuò)大切口并用鑷子試圖抓住周邊虹膜，經(jīng)反復(fù)多次拉出虹膜并作切除，檢查切口時發(fā)現(xiàn)晶狀體赤道部似有破損。術(shù)后第一日，該眼視力顯著下降，晶狀體顯著混濁。,病例：女，68歲，雙眼原發(fā)性急性閉角型青光眼，右眼緩解期，左,23,討論：,本例為角鞏膜緣偏后，虹膜脫出困難

11、處理失誤。,原因,：,手術(shù)角膜緣標(biāo)志暴露不清楚；,虹膜脫出困難時沒有仔細(xì)檢查脫出原因。,預(yù)防,：,采用穹隆為基底的結(jié)膜切口，角膜緣解剖標(biāo)志容易辨別。,如果角膜緣標(biāo)志不清晰，切口寧偏向前界；,當(dāng)虹膜脫出困難時，應(yīng)仔細(xì)檢查原因：用鑷子掀起前唇，壓迫后唇，張開切口；如內(nèi)切口過小可反轉(zhuǎn)刀刃，向上輕挑，擴(kuò)大內(nèi)切口；如周邊虹膜粘連，用恢復(fù)器作分離。,討論：,24,三、虹膜色素殘留處理不當(dāng),原因：,強(qiáng)力縮瞳，虹膜緊張；,眼壓過低，虹膜難以脫出；,脫出的虹膜量過小。,預(yù)防：,掀起切口前唇，向下壓迫后唇，使虹膜脫出的量合適，大于。,鑷子夾起全層虹膜組織，不要向上提起過高，剪除時剪刀應(yīng)貼著角膜緣。,三、虹膜色素殘

12、留處理不當(dāng)原因：,25,四、瞳孔過大造成周邊虹膜切除的失誤,原因：,術(shù)前縮瞳不足；,麻醉藥中含有腎上腺素。,處理：,立即使用縮瞳劑，在瞳孔縮小后再行周邊虹膜切除。,四、瞳孔過大造成周邊虹膜切除的失誤原因：,26,五、虹膜復(fù)位不當(dāng)造成的失誤,原因：,由于瞳孔散大，虹膜脫出過多，復(fù)位技術(shù)操作不正確，均可導(dǎo)致瞳孔上移，周切口閉塞，瞳孔阻滯未解除和眼壓再次升高。,處理：,充分縮小瞳孔和還納組織；沖洗針頭，放在切口內(nèi)側(cè)邊緣上，注射平衡鹽液，使瞳孔恢復(fù)正常位置，用沖洗針頭壓在切口表面，使切口內(nèi)緣張開，和嵌頓在切口的虹膜組織松脫。,五、虹膜復(fù)位不當(dāng)造成的失誤原因：,27,小梁切除術(shù)可能出現(xiàn)的失誤及處理,小梁

13、切除術(shù)可能出現(xiàn)的失誤及處理,28,一、球結(jié)膜瓣制作的失誤與處理,球結(jié)膜瓣選擇的失誤：,、結(jié)膜瘢痕形成，穹隆變淺，不合作暴露結(jié)膜困難時，不宜采用以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣；,、應(yīng)用抗代謝藥物、結(jié)膜特別菲薄者，不宜采用穹隆為基底的結(jié)膜瓣。,一、球結(jié)膜瓣制作的失誤與處理球結(jié)膜瓣選擇的失誤：,29,球結(jié)膜瓣制作的失誤,、在濾泡區(qū)內(nèi)注射麻藥，易引起術(shù)后針口滲漏；,、有齒鑷夾持或過度燒烙分離，易造成球結(jié)膜撕裂；,、以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣切口應(yīng)高位，。,球結(jié)膜瓣制作的失誤,30,球結(jié)膜瓣縫合關(guān)閉的失誤,、以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣應(yīng)保持原位縫合，不讓球筋膜嵌頓在結(jié)膜切口上，否則會造成切口愈合不良、結(jié)膜瓣下墜、濾過泡

14、形成不良。,2,、以穹隆為基底的結(jié)膜瓣應(yīng)保證前緣兩針間斷縫合。,球結(jié)膜瓣縫合關(guān)閉的失誤,31,二、鞏膜瓣的制作,鞏膜厚度剖切制白色鞏膜帶和小梁帶交界處前,2.0mm,，即透明角膜內(nèi)至少,1.0mm,。,二、鞏膜瓣的制作鞏膜厚度剖切制白色鞏膜帶和小梁帶交界處前2,32,三、小梁切除,切除口兩側(cè)的邊緣要被鞏膜瓣超越覆蓋,0.51.0mm,，通常小梁切除不宜超過,22mm,或,1.5 3mm,。,常見的失誤有：,1.,切開前房過快過猛；,2.,小梁切除的后切口過后。,三、小梁切除切除口兩側(cè)的邊緣要被鞏膜瓣超越覆蓋0.51.0,33,四、周邊虹膜切除,四、周邊虹膜切除,34,五、術(shù)中突發(fā)高眼壓,多為惡

15、性青光眼，睫狀環(huán)阻滯,.,預(yù)防,：,1.,術(shù)前停用縮瞳劑，改用高滲劑或房水生成抑制劑；,2.,術(shù)中緩慢放房水，做較大的周邊虹膜切除。,表現(xiàn),：,術(shù)中突發(fā)高眼壓，但未見切口裂開或玻璃體脫出，僅表現(xiàn)為晶狀體極度前移，眼壓升高。,處理,：,形成前房，牢固縫合鞏膜瓣。,五、術(shù)中突發(fā)高眼壓多為惡性青光眼，睫狀環(huán)阻滯.,35,急性脈絡(luò)膜上腔滲漏或出血,1.,病因：,（,1,）眼壓突然下降，急劇變動的壓力差導(dǎo)致大量液體及小分子蛋白從脈絡(luò)膜毛細(xì)血管進(jìn)入血管外間隙；,（,2,）眼壓突然下降，脈絡(luò)膜較大的血管破裂。,2.,表現(xiàn)：,突然眼痛，視力驟降，突發(fā)眼壓升高，角膜出現(xiàn)橫褶，傷口裂開，內(nèi)容物脫出。,3.,預(yù)防及處理：,及時處理的關(guān)鍵是術(shù)者能夠識別出血的征兆。,（,1,）術(shù)前將眼壓降至正常，控制全身情況；,（,2,）術(shù)中預(yù)置前房穿刺、下方后鞏膜切開引流及鞏膜瓣縫線；,（,3,）立即結(jié)扎鞏膜瓣縫線并加固縫合，放松上直肌，通過后鞏膜切口，引流上腔積液。,（,4,）鎮(zhèn)靜止血，靜點(diǎn)甘露醇。,急性脈絡(luò)膜上腔滲漏或出血,36,謝謝！,謝謝！,37,