《腫瘤科疾病護理常規(guī)》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《腫瘤科疾病護理常規(guī)（36頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,腫瘤科疾病護理常規(guī),高熱護理常規(guī),【,評估,】,1,、病情評估,（,1,）體溫、脈搏、呼吸、血壓及意識變化。,（,2,）發(fā)熱特點與熱型。,（,3,）臨床表現(xiàn)與伴隨癥狀。,（,4,）出入液量平衡及營養(yǎng)狀況。,2.,心理狀況,3.,自理能力,【,護理要點,】1,、按上述評估中所列各項觀察病情變化。,2,、臥床休息，意識異常者應加用床檔以確保安全。,3,、保持室內空氣新鮮及適宜的溫、濕度，并注意為病人保暖。,4,、給予生活上的幫助。,5,、做好口腔護理，保持皮膚清潔，及時更換內衣及被單。,6,、測量體溫、脈搏、

2、呼吸、每,4,小時,1,次，體溫突然升高或降低時應隨時測量。根據(jù)病情測量血壓及觀察意識狀態(tài)并做好記錄。,7.,體溫在,39,度以上時首選物理降溫，其次選用藥物降溫。（藥物降溫通過退熱藥抑制體溫調節(jié)中樞，減少產熱，增加散熱）,30,分鐘后再次測量體溫，并記錄在體溫單上。,8,、體溫驟降并伴有大汗時，應及時補充水分，注意血壓變化。,9,、針對臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀給予相應護理或按醫(yī)囑處理。,10,、按醫(yī)囑給予易消化的流質或半流質飲食，鼓勵多飲水，需要時應記錄出入量。,健康指導,11,、按醫(yī)囑執(zhí)行原發(fā)病和降溫治療并觀察降溫效果。,12,、做好心理護理，幫助病人克服急躁與不安情緒，安心接受治療。,1,、向

3、病人講解發(fā)生高熱的病因、危險性初步處理及預防方法。,2,、說明正常體溫的范圍，指導測量體溫的正確方法。,3,、為家屬提供病人高熱時的家庭護理指導。,疼痛護理,【,評估,】1,、病情評估,（,1,）疼痛時的生命體征變化、體位、臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀。,（,2,）疼痛的原因、部位、性質及程度。,（,3,）疼痛的起始時間、持續(xù)時間及停止時間。,（,4,）疼痛發(fā)作的規(guī)律性、痛點有無轉移和放射。,（,5,）疼痛緩解的方式。,疼痛評估,2,、心理狀況。,3,、自理能力。,護理要點,1,、適當變換體位，以緩解疼痛。,2,、根據(jù)病情做好所需的基礎護理。,3,、病人感到疼痛時應盡早實施去除或緩解疼痛的措施，如按醫(yī)囑

4、給予止痛治療、按摩體表某一部位或相關穴位等。,4,、如出現(xiàn)突發(fā)性劇痛，應密切觀察，及時向醫(yī)生報告并協(xié)助處理。,5,、創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，以增強藥物的鎮(zhèn)痛作用。,6,、針對臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀給予相應護理或按醫(yī)囑處理。,7,、及時評價和記錄各項止痛措施的效果。,8,、觀察止痛藥物的副作用，尤其應注意長期應用止痛藥后副作用的發(fā)生。,9,、按醫(yī)囑給予適當?shù)娘嬍?.,10,、做好心理護理（,1,）穩(wěn)定病人情緒，分散其對疼痛的注意力，消除緊張、恐懼心理。,（,2,）告訴病人疼痛的原因和自我克制疼痛的方法，增強戰(zhàn)勝疼痛的信心。（,3,）對心因性疼痛者，可采用言語誘導、安慰強化等措施，誘導其在治療后產生疼痛消

5、失感。,【,健康指導,】1,、向病人及家屬介紹原發(fā)疾病引起疼痛的原因和相關知識。,2,、幫助病人選擇有效的自我緩解疼痛的方法，訓練控制疼痛的能力。,3,、幫助病人掌握解除對疼痛的思想顧慮及應對消極情緒的正確方法。,4,、告訴病人在發(fā)生突發(fā)性劇痛時，應避免活動并及時向醫(yī)護人員反映。,5,、向病人及家屬介紹常用止痛藥的副作用，避免濫用止痛藥。,呼吸困難護理,【,評估,】1,、病情評估,（,1,）呼吸頻率、節(jié)律、深淺度的改變。,（,2,）體溫、脈搏、血壓及神志變化。,（,3,）呼吸困難的類型及臨床表現(xiàn)。,（,4,）呼吸困難的伴隨癥狀。,2,、心理狀況。,3,、自理能力。,護理要點,1,、取半坐位或端

6、坐位。意識異常者應加用床檔以確保安全。,2,、根據(jù)病情做好所需的基礎護理。,3,、按時測量呼吸、脈搏、體溫和血壓。,4.,根據(jù)不同病因和缺氧程度，按醫(yī)囑給予適當?shù)奈醴绞胶筒煌瑵舛鹊难跷?.5,、保持呼吸道通暢，包括及時清除呼吸道分泌物、按時為病人叩背、幫助做有效咳嗽、咳痰等措施。,6,、鼓勵多飲水，防止痰液粘稠不易咳出而加重呼吸困難。,7,、針對臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀給予相應護理或按醫(yī)囑處理。,8,、按醫(yī)囑給予白蛋白、高熱量、低脂肪、易消化、富含維生素的飲食，應緩慢進食以防止食物誤吸。,9,、按醫(yī)囑及時留送血氣監(jiān)測的標本。,10,、針對病人緊張、焦慮、恐懼心理給予耐心解釋與安慰，使之有安全感，

7、消除不良情緒，保持安靜，以減少體內氧的消耗減輕呼吸困難。,健康指導,1,、向病人講解引起呼吸困難的相關疾病基礎知識，使之掌握自身疾病的預防與保健知識。,2,、指導病人做腹式呼吸鍛煉，逐漸增強呼吸功能。,意識障礙護理,【,評估,】,1,、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。,2,、意識障礙的程度。,3,、瞳孔大小及對光反射的改變。,4,、言語反應、肢體隨意運動、對疼痛刺激的反應、吞咽反射、角膜反射等臨床表現(xiàn)。,護理要點,1,、按上述評估中所列各項觀察病情變化。,2,、取側臥位，對躁動不安者須加用床檔，必要時應用約束帶適當限制肢體活動，以防墜床。,3,、做好基礎護理，包括口腔、頭發(fā)、皮膚的護理及保持床單

8、整潔。,4,、按時測量體溫、脈搏、呼吸和血壓。,5,、對昏迷者可應用格拉斯哥昏迷計分方法，即根據(jù)病人睜眼、言語、運動等三方面對刺激的不同反應給予打分，計分范圍為,315,分，當格拉斯哥指數(shù)迅速下降時應及時向醫(yī)生報告。,格拉斯哥昏迷評分法最高分為,15,分，表示意識清楚分為,15,分，,12-14,為輕度意識障礙；,9-11,為中度意識障礙；,8,分以下為昏迷；分數(shù)越低則意識障礙越重。,6,、隨時吸除口腔和氣管內的分泌物，舌后墜者應及時用舌鉗牽出，以保持呼吸道通暢。,7,、預防并發(fā)癥，如肺炎、口腔炎、角膜損傷、泌尿道感染及褥瘡。,8,、防止損傷，如熱水袋燙傷、舌咬傷及異物誤入氣管內。意識障礙病人

9、應禁用熱水袋。,9,、加強排尿與排便護理，如尿潴留者可按醫(yī)囑采用間歇導尿或留置尿管并行膀胱沖洗；,3,天未排便者，按醫(yī)囑給予處理，對于排尿及排便失禁者須保持會陰部及床單的清潔與干燥。,10,、長期昏迷者應定時做肢體被動活動，保持肢體良好位，以預防肢體肌肉萎縮、關節(jié)僵直和足下垂。,11,、根據(jù)病人意識障礙的不同程度進行相應的意識恢復訓練。,12,、不能進食者，按醫(yī)囑給予鼻飼，可選用勻漿、要素飲食等高營養(yǎng)食物，以給予足夠的營養(yǎng)支持。,13,、根據(jù)病情需要填寫護理記錄單，記錄出入量、生命體征、病情變化、臨時治療與護理措施，并按時作出總結。,健康指導,1,、指導家屬和探方者可經常呼喚病人的名字，病情允

10、許時也可給予收聽適當?shù)囊魳?，利用言語和音樂的聲刺激作用促進病人蘇醒。,2,、指導家屬協(xié)助病人進行言語及肢體運動功能的康復訓練。,惡心與嘔吐護理,【,評估,】1,、病情評估,（,1,）生命體征。,（,2,）嘔吐發(fā)生的時間與次數(shù)。,（,3,）嘔吐物的性狀、氣味、顏色及量。（,4,）嘔吐時的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀。,2,、心理狀況。,3,、自理能力。,護理要點,1,、按上述評估中所列各項觀察病情變化。,2,、病人取半臥位或坐位，飯后,2,小時內避免平臥位。,3,、平臥位病人嘔吐時應頭偏向一側，以防嘔吐物吸入氣管內。,4,、保持病室環(huán)境清潔、空氣清新。,5,、加強口腔護理、保持口腔清潔。,6,、對體弱與臥

11、床者應做好所需的基礎護理。,7,、指導病人進行緩慢的深呼吸，并做吞咽動作，以抑制嘔吐反射。,8,、注意觀察病人有無水與電解質失衡的臨床表現(xiàn)。,9,、針對臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀給予相應護理或按醫(yī)囑處理。,10,、病人劇烈嘔吐時，應暫停飲食及口服藥物，待嘔吐減輕后，可按醫(yī)囑給予流質或半流質飲食，宜少量多餐，并鼓勵多飲水。,11,、必要時記錄出入量。,12,、按醫(yī)囑給予止吐藥物及其他相應治療，注意觀察療效。,13,、鼓勵病人保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療。,健康指導,1,、向病人講解引起惡心與嘔吐的原因及預防的方法。,2,、養(yǎng)成定時、定量等良好的飲食習慣。,3,、要有充足睡眠、避免精神緊張和勞累。,腹瀉護理

12、,【,評估,】1,、病情評估,（,1,）生命體征。,（,2,）大便次數(shù)、形狀、性質、顏色、氣味和量。,（,3,）臨床表現(xiàn)與伴隨癥狀。,2,、心理狀況。,3,、自理能力。,護理要點,1,、按上述評估中所列各項觀察病情變化。,2,、體弱者應臥床休息。,3,、做好所需的基礎護理。,4,、做好病人肛門周圍皮膚的護理，保持會陰部皮膚的清潔與干燥。,5,、做好病人的食具、便器、排泄物及嘔吐物的消毒，嚴防交叉感染。,6,、對大量腹瀉者，應觀察有無脫水、電解質紊亂及代謝性酸中毒等臨床表現(xiàn)，必要時應記錄出入量。,7,、對長期腹瀉者，應觀察是否已出現(xiàn)體重減輕、貧血以及營養(yǎng)不良性水腫等臨床表現(xiàn)。,8,、腹痛時可按醫(yī)

13、囑給予解痙藥物或作腹部熱敷。對其他臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀也應給予相應護理或按醫(yī)囑處理。,9,、按醫(yī)囑給予易消化、纖維素含量少的流食、半流食或軟飯，宜少量多餐，鼓勵多飲水，病情需要時可欽用含鉀、含鈉的飲料。,10,、注意藥物治療的療效，對輸液治療者應密切觀察有無輸液反應。,11,、需做糞便檢驗者，要留取新鮮糞便并及時送檢。,12,、鼓勵病人保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療。,【,健康指導,】1,、向病人講解引起腹瀉的原因并掌握預防的方法。,2,、指導病人留取異常糞便標本的正解方法。,3,、指導病人肛周皮膚的護理方法。,4,、注意適當休息及有充足的睡眠。,危重病人該做哪些護理,危重疾病護理常規(guī) 一、嚴密觀察

14、病情 護士必須嚴密觀察并隨時掌握患者的病情變化，尤其要重點加強對生命體征、意識、瞳孔等內容的觀察，以隨時了解心、肺、腎、肝等重要臟器的功能狀態(tài)及治療反應與效果，及時、正確地采取有效的救治措施。,二、保持呼吸道通暢 昏迷患者常因呼吸道分泌物及唾液等積聚喉頭，而引起呼吸困難甚至窒息，故應使患者頭側向一邊，及時吸出呼吸道內分泌物，保持呼吸道通暢。長期臥床患者易患墜積性肺炎，應經常幫助患者變換體位，清醒者應鼓勵定時做深呼吸或輕拍背部以助分泌物咳出，防止發(fā)生墜積性肺炎。,三、加強臨床護理,1,、眼的護理 眼瞼不能自行閉合的患者，可涂金霉素眼膏或蓋凡士林紗布，以保護角膜。,2,、口腔護理 做好口腔清潔，以

15、增進患者食欲。對不能經口腔進食的患者，更應做好口腔護理，防止口腔炎癥、口臭等并發(fā)癥的發(fā)生。,3,、皮膚護理 危重患者由于應激、長時間臥床、大小便失禁、大量出汗及營養(yǎng)不良等原因，容易發(fā)生壓瘡。因此，必須加強皮膚護理，做到“七勤”，維護皮膚完好狀態(tài)。,4,、肢體被動鍛煉 危重患者由于活動少，容易發(fā)生肌腱、韌帶退化和肌肉萎縮，關節(jié)長久不動也會僵硬而失去正常功能，應注意保護患者肢體的功能位置，病情許可時，每日為患者做被動關節(jié)活動范圍練習，并做按摩以促進血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復功能，同時可預防靜脈血栓的形成。,四、補充營養(yǎng)和水分 危重患者分解代謝增強，機體消耗大，因此需補充營養(yǎng)和水分，對不能進食

16、者，可采用鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。對大量引流或額外體液喪失等水分損失較多的患者，應補充足夠的水分。五、維護排泄功能 對發(fā)生尿潴留的患者，可采取幫助患者排尿的方法，以減輕患者的痛苦，必要時可在無菌操作下導尿。對有留置導尿的患者，要保持引流通暢，防止泌尿道感染。,六、保持引流管通暢 危重患者身上有時可有多根引流管，護士應將各管妥善固定，安全放置，防止堵塞、扭曲、脫落，并保持其通暢，發(fā)揮其應有的效能，在操作中嚴格執(zhí)行無菌技術，防止逆行感染。七、注意安全 對意識喪失、譫妄、躁動的患者，要注意安全，合理應用保護具以防止墜床摔傷并維持患者舒適。對牙關緊閉抽搐的患者，要用壓舌板裹上數(shù)層紗布放于上下臼齒之間，以免因咀嚼肌痙攣而咬傷舌頭，同時室內光線宜暗，工作人員動作要輕，避免因外界刺激而引起抽搐。,八、做好心理護理 在搶救危重患者生命的同時，護士還應努力做好心理護理。護士要有較強的心理護理意識，根據(jù)患者的心理表現(xiàn)，區(qū)別其輕重緩急，有效地解除患者的心理障礙，為患者提供有效的心理支持。,