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1、Click to edit Master title,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,1,乳腺癌術(shù)后上肢腫脹的原因及對策,2,前言,乳腺癌是嚴(yán)重影響女性身心健康的一種疾病，其發(fā)病率在女性惡性腫瘤中占第,2,位，而且近年來發(fā)病率逐漸上升,。,3,前言,目前治療以,手術(shù)切除,為主，再輔以,化療,、,放療,和,內(nèi)分泌,治療。,乳腺癌,傳統(tǒng)根治術(shù),或,改良根治術(shù),不僅切除患側(cè)乳腺，還要切除部分與上肢活動有關(guān)的胸大小肌及相關(guān)的神經(jīng)、血管，并進行腋下淋巴結(jié)清掃，往往造成

2、上肢淋巴液回流障礙，導(dǎo)致上肢水腫的發(fā)生。,4,前言,有報道表明：按目前的常規(guī)乳腺癌改良根治術(shù)方法，術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生率為662，并且發(fā)病率隨時間的推移而逐漸增加。術(shù)后36個月的發(fā)病率可以從5上升到11，77的乳腺癌患者術(shù)后3年內(nèi)發(fā)生了上肢淋巴水腫，之后上肢淋巴水腫的發(fā)病率以每年1的幅度增加。,5,提綱,淋巴水腫的分級,淋巴水腫的發(fā)生機制,產(chǎn)生淋巴水腫的原因,淋巴水腫的預(yù)防,淋巴水腫的治療,6,淋巴水腫的分級,目前臨床上將淋巴水腫分為3級,I,級：輕度水腫，患肢功能不受影響，腫脹范圍局限于上臂，加壓時呈現(xiàn)凹陷性水腫，抬高時消退。,II,級：上肢有腫脹感，功能有一定影響，腫脹累及前臂，硬實，無

3、凹陷性水腫，皮膚改變，毛發(fā)喪失，指甲改變。,7,淋巴水腫的分級,8,淋巴水腫的分級,級：上肢活動明顯受限，腫脹累及前臂，呈象皮腫，皮膚極度增厚，伴巨大皺褶,。,提綱,9,淋巴水腫的發(fā)生機制,由于腋窩淋巴的清掃切斷了上肢的淋巴回流通路，使上肢的淋巴不能充分引流，導(dǎo)致間質(zhì)液中的蛋白濃度增高，濾過壓增加，由于血漿蛋白減少，使膠體滲透壓差降低，同時毛細血管滲透性增強，其結(jié)果是不能清除間質(zhì)液中的蛋白質(zhì)，導(dǎo)致間質(zhì)蛋白濃度增高，血漿膠體滲透壓差減少，離開毛細血管的液體量增加，最終出現(xiàn)水腫,。,10,淋巴水腫的發(fā)生機制,同時間質(zhì)蛋白濃度增高不但吸引液體進入組織，也促發(fā)炎癥和纖維化。淋巴細胞和巨噬細胞的循環(huán)受到

4、障礙，皮膚的細胞介導(dǎo)性免疫力降低，故皮膚容易受損及繼發(fā)感染。,提綱,11,產(chǎn)生淋巴水腫的原因,1.腋窩清掃范圍不當(dāng),乳腺癌手術(shù)方式需要廣泛游離皮瓣和乳腺及腋窩脂肪淋巴組織，這無疑要切斷上肢大部分淋巴回流通路。腋窩清除范圍過大，清掃范圍超過手術(shù)要求范圍，更進一步破壞了上肢與頸部、胸部組織的本已有限的淋巴交通，尤其是損傷了沿頭靜脈走行的淋巴管，是導(dǎo)致其發(fā)生的主要原因。同時腋窩清掃范圍也是影響水腫發(fā)生率的重要原因，有研究發(fā)現(xiàn)，腋清掃徹底者水腫發(fā)生率為36，而未徹底清掃者僅為6。,12,產(chǎn)生淋巴水腫的原因,2.手術(shù)操作模式化,追求乳腺癌手術(shù)范圍的擴大化，清除范圍超過手術(shù)要求。以往的手術(shù)治療，無論腋淋巴

5、結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，都常規(guī)行乳腺癌根治術(shù)，行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，常規(guī)剪開腋血管鞘，全程顯示腋靜脈外膜。這些都可以導(dǎo)致術(shù)后患側(cè)上肢的腫脹。,13,產(chǎn)生淋巴水腫的原因,3.,術(shù)后感染,由于細菌的侵入，引起淋巴管炎，必然造成淋巴管損傷、堵塞，導(dǎo)致淋巴水腫。術(shù)中游離皮瓣時操作不當(dāng)，引起皮瓣壞死，植皮破壞了淋巴回流通路，加重淋巴水腫的發(fā)生，術(shù)后引流不暢，腋窩皮下積液使其周圍組織水腫，淋巴管水腫、阻塞、纖維化，從而導(dǎo)致上肢與頸、胸部之間的淋巴交通不能很好的建立，造成淋巴液回流受阻，從而引起上肢腫脹。,14,產(chǎn)生淋巴水腫的原因,4.,術(shù)后放療,臨床普遍認(rèn)為手術(shù)加放療的淋巴水腫發(fā)生率是單純手術(shù)的一倍。一般常規(guī)性放射治

6、療不會損傷淋巴通道，但大劑量的放療，可造成淋巴管道的損傷，尤其是腋淋巴清掃術(shù)后已使淋巴回流通路受損，容易引起淋巴阻塞，造成淋巴水腫。,提綱,15,淋巴水腫的預(yù)防,1.,腋清掃范圍應(yīng)適當(dāng),由于腋清掃范圍對水腫發(fā)生影響很大，故應(yīng)當(dāng)注意清掃操作要符合手術(shù)規(guī)范，適當(dāng)采用保守性手術(shù)方式。,16,淋巴水腫的預(yù)防,2,.,以改良根治術(shù)替代根治術(shù),近年來認(rèn)為乳腺癌很大程度上可以視為一種全身性疾病，很多患者手術(shù)切除范圍可以適當(dāng)縮小。改良根治術(shù)的治療效果并不亞于根治術(shù)，而規(guī)范的全身性治療有可能會提高患者的預(yù)后，以改良根治術(shù)替代根治術(shù)可以使淋巴回流的代償功能得到更好的保護，而其他與水腫發(fā)生有關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥也可能減少

7、。,17,淋巴水腫的預(yù)防,3.,術(shù)中保留腋鞘,有研究報道，對術(shù)中靜脈周圍未發(fā)現(xiàn)明顯腫大淋巴結(jié)的病人可采取保留腋鞘的方法，既避免了術(shù)中可能造成的腋靜脈損傷，又可防止術(shù)后腋靜脈周圍過度粘連壓迫，而且還可能保留部分上肢回流的淋巴管，可以有效的預(yù)防上肢水腫。,18,淋巴水腫的預(yù)防,4.,嚴(yán)格掌握放療指征,放療的指征應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握，不宜過度應(yīng)用。照射的范圍和劑量也應(yīng)當(dāng)注意個體化。對于腋清掃手術(shù)十分徹底而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不很嚴(yán)重的患者，尤其是其中轉(zhuǎn)移限于胸小肌以下水平者，更不宜對腋窩進行過度照射。癌腫位于乳腺內(nèi)側(cè)、基本沒有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，放療的重點是乳內(nèi)淋巴結(jié)，而不是腋窩。,19,淋巴水腫的預(yù)防,4.,嚴(yán)格

8、掌握放療指征,對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),14,個或未行腋區(qū)淋巴結(jié)清掃者，對應(yīng)行腋區(qū)放療者適當(dāng)延長手術(shù)與放療的時間間隔，最好在手術(shù)后間隔二個月后再輔行腋區(qū)放療。,20,淋巴水腫的預(yù)防,5.,預(yù)防和及時處理手術(shù)并發(fā)癥,6.,注意手術(shù)側(cè)上肢的保護和功能鍛煉,提綱,21,淋巴水腫的治療,手術(shù)治療,物理治療,介入化療,腫脹吸脂術(shù),藥物治療,22,淋巴水腫的治療,手術(shù)治療,淋巴管靜脈吻合、分流術(shù)，前臂組織的切除性手術(shù)、縮減手術(shù)、真皮片埋藏手術(shù)等，對癥狀改善有療效,X,23,淋巴水腫的治療,2.物理治療,可采用肢體康復(fù)訓(xùn)練，同時配合循經(jīng)揉壓，使肌肉松弛，解除麻木和肌肉萎縮，改善局部血液循環(huán)，從而緩解上肢水腫。,X,24

9、,淋巴水腫的治療,3.,介入化療,有報道采用經(jīng)皮股動脈穿刺插入導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端置于患側(cè)鎖骨下動脈造影后，越過椎動脈開口行肱動脈暫時外壓阻斷后緩慢灌注藥物，一般藥物多為多柔比星，氟尿嘧啶脫氧核苷，米西林或順鉑。此方法技術(shù)簡單，操作時間短，對患者損傷小，能顯著提高,患者的生活質(zhì)量，與全身化療相比，其毒副反應(yīng)較輕，易被患者接受。,X,25,淋巴水腫的治療,4.,腫脹吸脂術(shù),【原理】,此方法原理基本與吸脂術(shù)相同，通過對水腫肢體的皮下組織的抽吸，直接減少主要產(chǎn)生淋巴液的組織,皮下組織，使其產(chǎn)生淋巴液的絕對量減少，緩解肢體水腫。,26,淋巴水腫的治療,4.,腫脹吸脂術(shù),【操作步驟】,常規(guī)消毒后，將麻醉腫脹混

10、合液（,500,ml,生理鹽水,2,利多卡因,15,ml,腎上腺素,0.5,mg,5,碳酸氫鈉,10,ml,）,注入患側(cè)上肢淋巴水腫區(qū)的皮下組織內(nèi)，用量以皮下變蒼白為度，一般為,1200,ml,左右。然后用常規(guī)吸脂的吸頭，連接能產(chǎn)生約,0.08,Mpa,負壓的吸引器，按吸脂方法反復(fù)抽吸，亦可環(huán)形抽吸，直到皮下組織變薄，連皮膚一起捻起約為,1,cm,左右，最后縫合皮膚吸口，用彈力繃帶從遠端開始加壓包扎，一般不防止引流。術(shù)后常規(guī)抗感染治療。術(shù)后常規(guī)戴彈力套,3,個月。,27,淋巴水腫的治療,4.,腫脹吸脂術(shù),【優(yōu)點】,不會損傷重要的血管及神經(jīng)，無嚴(yán)重的并發(fā)癥,同時由于皮下組織大部分去除，水腫減輕，

11、淋巴水腫的肢體的外形也得到很大程度的改善，外觀明顯縮小，活動明顯輕松，靈活，提高了患者的生活質(zhì)量。,【適應(yīng)人群】,一般情況好，乳腺癌無原位復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，心肺功能及出、凝血時間正常者。,X,28,淋巴水腫的治療,5.藥物治療,西藥,利尿劑,福爾平,中藥提取物及中藥湯劑,七葉皂甙鈉,草木犀流浸液片,中藥湯劑,29,淋巴水腫的治療,利尿劑,適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，減少水鈉潴留,X,30,淋巴水腫的治療,福爾平,【,用法,】,口服每日3次，每次2片，連續(xù)服用1632天,【,機理,】,其能夠阻止毛細血管內(nèi)液體和蛋白的滲出，活化機體的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，增強巨噬細胞的吞噬能力，促進水腫組織內(nèi)的蛋白水解和吸收，同時可以改善

12、淋巴回流。,X,31,淋巴水腫的治療,七葉皂甙鈉,是由中藥娑羅子中提取的物質(zhì)，通過促進腎上腺皮質(zhì)增加皮質(zhì)醇類化合物的分泌及增加機體和靜脈組織中前列腺素,PGF2,的分泌，從而產(chǎn)生抗炎抗?jié)B出作用。,已知前列腺素,PGE1,能使微血管和細胞的通透性增加導(dǎo)致水腫，而,PGF2,能拮抗,PGE1,的作用。,七葉皂甙鈉促進機體分泌,PGF2,，,降低微血管和細胞通透性，并提高靜脈張力，加快靜脈回流，對乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫有確切的預(yù)防作用。,X,32,淋巴水腫的治療,草木犀流浸液片,是從豆科植物草木犀的葉和花中提取的以草木犀流浸液為主要成分精制而成的純植物制劑。,33,淋巴水腫的治療,【,藥理藥效作用,

13、】,（,1,）減輕由于各種原因造成的毛細血管壁通透性增加，阻止血清蛋白的喪失，維持正常的膠體滲透壓，從而起到抗水腫的作用。,（,2,）增加毛細血管強度，改善動、靜脈血流，改善末梢循環(huán)，增加血液流量。,（,3,）解除淋巴管痙攣，增加淋巴液流量，改善淋巴循環(huán)。,34,淋巴水腫的治療,【,藥理藥效作用,】,（,4,）預(yù)防和治療血栓、栓塞形成。,（,5,）抑制炎性介質(zhì)合成和釋放，減輕炎癥反應(yīng)程度，具有強力鎮(zhèn)痛、抗炎作用。,（,6,）賦活網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，增加新生肉芽組織的生成，促進創(chuàng)面愈合。,（,7,）抑制腎小管鈉和氯的重吸收，發(fā)揮利尿消腫作用。,35,淋巴水腫的治療,此外，,草木犀流浸液中的主要成分有香

14、豆素，而香豆素對于減輕乳腺癌術(shù)后上肢水腫及燒傷后皮膚水腫有顯著作用。,X,36,淋巴水腫的治療,謝丹等人認(rèn)為患側(cè)上肢腫脹為手術(shù)造成脈絡(luò)損傷，導(dǎo)致靜脈阻塞不同，加之術(shù)后脾胃受損，運化功能失司，津液不能循經(jīng)而行，溢于脈外而成。其治療的根本在于益氣活血、通絡(luò)消腫，并自擬,乳癌消腫湯,，,方為：黃芪，黨參，白術(shù)，川芎，當(dāng)歸，芍藥，桂枝，地龍，忍冬騰，茯苓，扁豆。,37,淋巴水腫的治療,金軍等人選用益氣健脾之太子參、黃芪、白術(shù)，使氣旺以促血行濕化同時使祛瘀利水而不傷正，同時輔以當(dāng)歸、益母草、川芎、桃仁、紅花、赤芍活血化瘀，路路通、地龍疏通經(jīng)絡(luò)，澤瀉、王不留行、車前草利水消腫，并以桑枝活絡(luò)利水并引諸藥直達

15、病所，使氣旺血行濕化，腫脹自消。,38,淋巴水腫的治療,樊鳳英等認(rèn)為本病本虛標(biāo)實,虛實夾雜,氣虛血痹,治當(dāng)益氣活血,通絡(luò)利水,以益氣活血之,補陽還五湯,加減治療,治療前后差別有統(tǒng)計學(xué)意義(,P,0.01)。,39,39,淋巴水腫的治療,周月芬認(rèn)為手術(shù)治療損傷脈絡(luò),更耗氣傷血,使正虛者更虛,邪實者更實,以致氣虛不能推動血行濕化,水濕停聚,瘀阻脈絡(luò)而成腫脹;此氣虛為本,血瘀濕阻為標(biāo),治以,補陽還五湯,加茯苓、澤瀉,可補氣活血,除濕消腫,總有效率達93.7%.,40,淋巴水腫的治療,吳玉華等認(rèn)為,當(dāng)歸芍藥散,加味治療乳腺癌術(shù)后上肢腫脹,方證合拍,氣血水同治,瘀去水消,腫脹日減;同時配合功能鍛煉,使局部氣血運行通暢,鞏固療效,預(yù)防復(fù)發(fā);總有效率86.8%。,41,淋巴水腫的治療,鄭武等用,血府逐瘀湯,加減結(jié)合功能鍛煉治療,可明顯改善紅細胞聚集性及變形能力,提高微循環(huán)的灌注,加快血流速度,降低毛細血管通透性,促進滲出物的吸收;術(shù)后及時正確地對患肢進行功能鍛煉,可有效地促進患肢淋巴的回流以消除水腫;有效率93.3%。,42,小結(jié),乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫是一個慢性過程，目前淋巴水腫的治療尚缺乏有效的方法，還需要在臨床中繼續(xù)探索其他行之有效的治療方法。,