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1、單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,浙江大學城市學院醫(yī)學院,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,浙江大學城市學院醫(yī)學院,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,浙江大學城市學院醫(yī)學院,*,,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,浙江大學城市學院醫(yī)學院,*,,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第

2、五級,,*,浙江大學城市學院醫(yī)學院,*,,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,浙江大學城市學院醫(yī)學院,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,浙江大學城市學院醫(yī)學院,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,浙江大學城市學院醫(yī)學院,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,浙江大學城市學院醫(yī)學院,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文

3、本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,浙江大學城市學院醫(yī)學院,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,浙江大學城市學院醫(yī)學院,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,浙江大學城市學院醫(yī)學院,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,浙江大學城市學院醫(yī)學院,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,浙江大學城市學院醫(yī)學院,*,單擊此

4、處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,浙江大學城市學院醫(yī)學院,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,浙江大學城市學院醫(yī)學院,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,浙江大學城市學院醫(yī)學院,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,浙江大學城市學院醫(yī)學院,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,

5、,,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,浙江大學城市學院醫(yī)學院,*,,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,浙江大學城市學院醫(yī)學院,*,,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,浙江大學城市學院醫(yī)學院,*,,,,,,,外科病人的體液和酸堿平衡失調,,,2024/12/9,,,,,2024/12/9,浙江大學城

6、市學院醫(yī)學院,膽囊切除術后第一天病人補多少液體？,兩天不吃飯，,,要不要掛鹽水？,,掛什么？掛多少？,,第一節(jié) 概述（體液平衡的調節(jié)） 第二節(jié) 體液代謝的失調 第三節(jié) 酸堿平衡的失調,,,,內容提要,2024/12/9,5,,,體液的量,占體重比例,：,成年男性,60%,,成年女性,50%,,新生兒：,80%,（,脂肪極少,）,,,14,歲后與成人相似,,體液分布,：,性別、年齡及胖瘦有關,,肌肉組織：,75% — 80%,,,脂肪組織：,10% — 30%,,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,體液的分布,,體液分類,：細胞膜為界,細胞內液和細胞外液,,細胞內液（,

7、ICF Intra cellular—Fluid,）的分布,：,大部分存于骨骼肌,,約占體重,：,男性,-40%,女性,- 35%,,細胞外液,(ECF Extra cellular—Fluid),的分布,：,主要為血漿和組織間液,,約占體重：,男,,,女,20%,，血漿量,-5%,，組織間液量,-15%,,,,,,,ICF,,40%,,組織間液,,15%,,血漿,,5%,ECF20%,血管壁,細胞膜,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,功能性細胞外液,：,能迅速與血管內或細胞內液進行交換并取得平衡的組織間液。,(90,％,),,無功能性細胞外液,：,緩慢交換和取得平衡的能力，在維持體

8、液平衡方面的作用甚小。（,10,％）,(,關節(jié)液,,,腦脊液,,,消化液,),組織間液,15%,ICF,,40%,,組織間液,,15%,,血漿,,5%,ECF20%,*,浙江大學城市學院醫(yī)學院,血管壁,細胞膜,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,,體,,液,（,60%,）,細胞內液（,40%,）,細胞外液（,20%,）,血漿（,5%,）,組織間液（,15%,）,功能性（,90%,）,非功能性（,10%,）,結締組織液,腦脊液,關節(jié)液,消化液,體液的量和分布,,,,,K+,、,Mg2+,、,HPO42-,、,Pr,Na+,,、,CL-,、,HCO,3,-,、,Pr,,,體液的組成和分布,

9、體液中的離子分布,:,Na+,,、,CL-,、,HCO,3,-,、,Pr,ECF,ICF,,K+,、,Mg2+,、,HPO42-,、,Pr,,ECF,和,ICF,的陽離子總數,=,陰離子總數（,mEq/L,）,,細胞膜兩側的滲透壓相等，,280~310mOsm/L,Na+,135,－,145,mmol,/L,,,K,＋,3.5,－,5.5,mmol,/L,,,,Cl,－,102,mmol,/L,,HCO3,－,21,－,27,mmol,/L,,,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,,正常血漿總滲透濃度,,陽離子,+,陰離子,+,非電解質 滲透濃度,,,139 + 151 + 10

10、 mmol/L,,,正常值,280--310 mmol/L,,,,血漿滲透壓,:,,,,血漿電解質的陽離子,,,陰離子的個數與電,,解質的分子個數總體表現出來的滲透效應,,血漿滲透壓,0.9,％,NaCl =,,,[ Na,+,]154mmol/L +[Cl,－,] 154mmol/L=308mmol/L,,,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,等滲性溶液,低滲性溶液,高滲性溶液,0.9,％,NaCl,,20%,甘露醇,,0.45%NaCl,,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,,,●,生理鹽水,,●,林格氏液,,●,葡萄糖,,●,賀斯萬汶,,●,明膠,,●,右旋

11、糖酐,,晶體,,,●,全血,,●,紅細胞,,●,血漿,血及血制品,,,,,,,,膠體,天然膠體,人工膠體,,●,白蛋白,常用的鹽水,晶體滲透壓,/,膠體滲透壓,臨床常用液體,1,、非電解質溶液：５％葡萄糖為,等滲液,，１０％葡萄糖為,高滲液,,ＧＳ無張力,葡萄糖,進入體內后不久被氧化成水和二氧化碳，同時供給能量，或轉變成糖元儲存于肝內，不起到維持血漿滲透壓的作用，故,視為無張力的液體．,,臨床常用液體,2,、電解質溶液：,,0.9%,氯化鈉溶液,、復方氯化鈉（林格氏液）為等滲液。,,堿性溶液,：,1.4%,碳酸氫鈉為,等滲液,，,5%,的碳酸氫鈉為,3.5,張,液體一般按,3,張計算；乳酸鈉溶

12、液,:1.87%,為,等滲,，,11.2%,為,高滲,,氯化鉀溶液,：制劑,10%KCl,，靜滴時稀釋成,0.2%,～,0.3%,。不可直接靜推。,,3,、混合溶液,2,：,1 4,：,3:2 2:3:1,臨床常用液體,,,液 體 等 滲 高 滲 用 途,,,,葡萄糖,5% 10%,補充水分和熱量,,氯化鈉,0.9% 3% , 10%,補充,Na+,,碳酸氫鈉,1.4% 5%,糾正酸中毒,,氯化鉀,10%,補充,K+,,林格氏液,,5%GNS,,二、水鈉

13、鉀的代謝,,,水的代謝,metabolism of water,,,,,,鈉的代謝,metabolism of sodium,,,,,鉀的代謝,metabolism of potassium,,,飲水,1000,～,1300,,食物,700,～,900,,代謝氧化生水,300,,,,腎,1000,～,1500,,肺,350,,皮膚,500,,腸道,150,,,2500ml,2500ml,水的代謝,metabolism of water,2,天滴水不沾，需不需要掛鹽水？掛多少？,Na,+,? K,+,?,鈉的代謝,,metabolism of sodium,,,需要量,,排泄,,尿排出,,,,

14、,,,汗排出,飲食（食鹽）,,人體日需要量,4~5g,（,77mmol,）,,成人每日從尿中排出鈉約,70~90mmol,但腎臟有極強的保留鈉于體內的功能，在鈉攝入不足的情況下，從尿排出的鈉即可減少。,,0.25,％,NaCl,鉀的代謝,,metabolism of potassium,,生理需要量：,3,－,4g/,天,,主要來源,:,食物,,排泄：依靠腎臟的調節(jié)功能,,,但是，在人體鉀攝入不足時，腎臟不能明顯地減少排鉀，使鉀保留于體內，故易引起缺鉀。,,,腎臟對鈉、鉀代謝功能,,,,鈉：,,,鉀：,多補多排，少補少排，不補,不,排,多補多排，少補少排，不補,也,排,,,體液平衡的調節(jié),體液

15、平衡主要通過以下途徑實現調節(jié),,1.,滲透壓,:,(,神經,—,內分泌系統(tǒng),),,,下丘腦,—,垂體后葉素,— ADH,,2.,循環(huán)容量和腎臟排鈉,,壓力,— —,,腎素,—,血管緊張素,—,醛固酮系統(tǒng),,3.,口渴中樞,,,壓力感受器,分泌,Na,＋ 量,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,水分喪失,,,細胞外液滲透壓的增高,,,下丘腦,-,垂體后葉,-,抗利尿激素系統(tǒng),,口渴，增加飲水,,集合管的上皮細胞,遠曲腎小管,抗利尿激素分泌增高,,,水份的再吸收↑↑,尿量↓,,,,,,水和鈉的調節(jié),水分過多,,,細胞外液滲透壓的降低,,下丘腦

16、,-,垂體后葉,-,抗利尿激素系統(tǒng),,抗利尿激素分泌減少,,水份的再吸收↓↓,尿量,,↑↑,,,水和鈉的調節(jié),細胞外液減少,,腎素分泌的增加,,腎小球旁細胞,,腎臟入球小動脈的血壓↓↓,壓力感受器,,血管內壓力下降,,血容量減少,,遠曲腎小管,,腎素→血管緊張素→醛固酮↑,,尿量減少，,細胞外液增加,鈉的重吸收↑↑,,,,,,,,,水和鈉的調節(jié),細胞外液增加,,腎素分泌減少,,腎小球旁細胞,,腎臟入球小動脈的血壓升高,壓力感受器,,血管內壓力升高,,血容量增加,,遠曲腎小管,,腎素→血管緊張素→醛固酮↓↓,細胞外液↓↓,鈉的重吸收↓↓,,,,,,,,,水和鈉的調節(jié),膽囊術后第一天病人，醫(yī)師如何

17、下醫(yī)囑,?,,,,Inj 10,％,GS 1500ml,,5,％,GNS 1000ml,,10,％,Pot-chloride 40ml,ivgtt qd,膽囊切除術后第一天,,,化驗報告,“,Na+ 125mmol/L, K+ 6.0 mmol/L,”,,,請問該如何補液,?,,,第二節(jié) 體液代謝的失調,容量紊亂,濃度紊亂,成分紊亂,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,一,.,水和鈉的代謝紊亂,【,等滲性缺水,】isotonic dehydration,,,,水和鈉成比例地喪失，細胞外液滲透壓保持正常，一般不發(fā)生細胞內缺水，血清鈉仍在正常范圍,,,激發(fā),

18、腎素,—,血管緊張素,—,醛固酮,,,系統(tǒng),,,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,細胞內液量改變不明顯,等滲性缺水,isotonic dehydration,,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,常見病因：,,,1,、體液或消化液的,急性,喪失,,,2,、體液喪失在感染區(qū)或軟組織內,,3,、組織間液貯積：反復大量放胸腹水,,,臨床表現,,,輕度：,惡心,.,乏力,.,舌干,.,少尿,.,皮干,.,不口渴,.,,,中度：,喪失量達體重,5%.,脈細速,.,肢冷,.BP,,,重度：,喪失達體重的,6%,－,7%.,出現休克,.,,,常伴代酸,.,胃液喪失可伴發(fā)代堿。,等滲性缺水,

19、isotonic dehydration,,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,診斷,,,,病史和臨床表現：,消化液或其他體液大量喪失,,,實驗室檢查,：,RBC,、,Hb,、,HCT,增高,,血清,Na,+,、,Clˉ,等無明顯降低,,尿比重增高 血氣－可有酸堿失調,,治療,,①,消除病因（十分重要）,,,②,補充平衡鹽液或等滲鹽水,,,≥5%,，靜脈快速滴注,3000ml,（監(jiān)測）,,< 5%,，上述用量的,1/2—2/3,,補多少？？ 補什么？？ 怎么補？？,,,等滲性缺水,isotonic dehydration,,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,0.9,

20、％,NaCl,：,[ Na,+,] 154mmol/L,,[Cl,－,] 154mmol/L,,,體液中的,Na,+,,、,Cl,－,濃度：,,,[ Na,+,] 142mmol/L,,[Cl,－,] 103mmol/L,,,大量輸液 高氯血癥,,大量輸液時,平衡液：,,等滲鹽水和碳酸氫鈉（,1.25,％）,,（,2,：,1,）,,復方氯化鈉溶液和乳酸鈉溶液（,1.86,％）,,,（,2:1,）,補液注意事項,：,,①等滲鹽水中的,Clˉ,含量比血清高，大量輸入,,可能致高氯性酸中毒。,,②糾正缺水后，可有稀釋性低,K,+,，當尿量達,,40

21、ml/h,，需補充鉀。,,③如有休克,，,首先補充血容量,，,同時糾酸,等滲性缺水,isotonic dehydration,,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,又稱,慢性缺水,,or,繼發(fā)性缺水,。,,,失鈉多于缺水，血鈉低于正常，細胞外液低滲。,,病因,：,1.,消化液,持續(xù)性,丟失,,,2.,大創(chuàng)面慢性滲液,,,3.,應用排鈉利尿劑如氯噻酮、利尿,,酸等時未予補鹽,,,4.,等滲性缺水治療時補水過多,低滲性缺水,hypotonic dehydration,,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,低滲性缺水,hypotonic dehydration,2024/12/9,浙

22、江大學城市學院醫(yī)學院,臨床表現,,(Na,+,正常值,: 135mmol,）,,,輕度：,>130,疲乏,.,頭暈,.,手足麻木,.,尿鈉減少,,中度：,120,－,130,除上述癥狀外，惡心,.,嘔吐,.,,脈細速,.,血壓降,.,脈壓小,.,淺,V,萎陷，視,,力模糊,.,尿少,.,幾乎不含鈉和氯,,,重度：,,<,120,神志模糊,.,抽搐,.,腱反射減弱或,,消失,.,甚至昏迷,.,常伴休克,低滲性缺水,hypotonic dehydration,,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,診斷,,1.,,病史和臨床表現：,,2.,,實驗室檢查,：,,①尿液：比重,<1.010,，

23、,Na,+,. Clˉ,明顯減少,,②血鈉測定：,Na,+,< 135mmol/L,；,,③,RBC,、,Hb,、,HCT,及,BUN,增高。,低滲性缺水,hypotonic dehydration,,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,治療,,,1.,積極處理致病原因。,,,2.,補充含鹽溶液或高滲鹽水。,,,3.,輸液原則：輸注先快后慢、分次完成。,,,每,8~12h,根據臨床表現及檢測資料調整（血,Na,+,、,Clˉ,、血氣和,CVP,等）。,,補鈉計算公式,,,需補鈉量,(mmol)=[,正常血鈉值－實測血鈉值（,mmol/L,）,]×,體重,(kg)×0.6,（女為,0.5

24、,）。當日補半量＋日需量（,4.5g,）,,低滲性缺水,hypotonic dehydration,,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,病例討論,,女性，,41,歲。,,診斷：膽石癥、膽囊炎、急性膽源性胰腺炎,,病程：病人入院后行,ERCP,取石，放置,T,管引流膽汁（,500ml/,天）。同時予禁食、胃腸減壓（,500-1000ml/,天）、抗感染、抑制胰酶等治療，,3000ml/,天常規(guī)補液。,9,天后病人出現神志淡漠，呼之不應。水腫不明顯。血壓,120/55mmHg,，尿量,10ml/,小時，病理反射未引出。,,化驗：血鈉,87mmol/L,，血氯,60mmol/L,,今天你值

25、班，如何處理？？？？？！?。。。?,按前述公式計算,,缺少的鈉：（,140-87,）*,70*0.5=1855mmol,,換算成質量：,1855/17=109,克,,當日補鈉量：,109/2+4.5=59,克,,,,只是一個慢性失鈉病人！,區(qū)分急、慢性低鈉血癥,,急性低鈉血癥（,Acute;Urgent,）,,起病,48,小時內,,大多數外科低鈉血癥,,可予以迅速糾正,,,慢性低鈉血癥,,起病,48,小時以上或不明,,應逐步糾正：,,第一個,24,小時不超過,12mmol/L,；,,之后每24小時不超過8,mmol/L,。,,迅速提高血鈉－中腦及橋腦脫髓鞘病變,,,,前一病例的正確處理,,提高

26、血鈉,,首日補鈉量,: (,12*70*0.5)/17+4.5=28,克,,24,小時后,：,(8*70*0.5)/17+4.5=20,克,,治療中腦、橋腦脫髓鞘,,大劑量糖皮質激素沖擊治療,,,又稱,原發(fā)性缺水,。水和鈉的同時丟失，缺水多于缺鈉，細胞外液滲透壓升高，使細胞內液外移，導致細胞內、外液都減少。,,病因,,,,①,攝入水分不夠：,慢性吞咽困難、重危病人給水不足、高濃度腸內營養(yǎng)等,；,,,②,水分喪失過多：,大量出汗、大面積燒傷、尿崩癥等,,。,高滲性缺水,,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,細胞內液量減少最顯著,高滲性缺水,,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,

27、臨床表現,,,,輕度：,缺水量為體重的,2%-4%,，口渴,,,,中度：,缺水量,4%-6%,，極度口渴、乏力,,煩躁、尿少；皮干、眼窩下陷,。,,,重度：,缺水,>6%,，除上述癥狀外，出現,,躁狂、幻覺、譫妄、甚至昏迷,。,高滲性缺水,hypertonic dehydration,,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,診斷,1.,,病史和臨床表現,,,2.,,實驗室檢查：,①尿比重高,>1.030,；,,②,RBC,、,HCT,、,Hb,輕度升高；,,③血鈉濃度,>150mmol/L,。,,治療,①,解除病因。,,,②,補液,：,無法口服者用,5%,葡萄糖或,0.45%NaCl,，

28、補充量按每喪失體重的每,1%,補液,400~500ml,，分次補給，再加每天正常需要量。,,,③,注意,：,高滲性缺水也缺鈉,,,應同時補鈉預防低鈉血癥。缺鉀時,,,尿量超過,40ml/h,補鉀。,高滲性缺水,hypertonic dehydration,,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,水中毒,water intoxication,,,又稱,稀釋性低血鈉,,較少發(fā)生。指機體水分在體內潴留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多,。,,,病因,,,,①各種原因所致,ADH,分泌過多；,,②腎功能不全，排尿能力下降；,,③攝入水分過多。,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,臨床表現

29、,,,,急性發(fā)病,—,腦細胞腫脹,—,顱內高壓,—,致神經、精神癥狀,—,如頭痛、嗜睡、躁動、定向力障礙、譫妄、甚至昏迷。,,,慢性水中毒的癥狀往往被原發(fā)病掩蓋。無力、惡心、嘔吐、嗜睡，體重增加等。,水中毒,water intoxication,,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,診斷,1.,,病史和臨床表現,,,2.,,實驗室檢查：,,,①,RBC,、,HB,、,HCT,和血漿蛋白量均降低,,②血漿滲透壓降低；,,③,MCV,增加和,MCC,降低。,,治療,,,①停止水攝入：程度輕者即可解除。,,②增加水排泄：程度重者，甘露醇可減輕腦水腫和增加排水?；蜢o注利尿劑。,,③預防：克服,

30、ADH,分泌過多的因素，如疼痛、失血、休克、創(chuàng)傷及大手術等。腎或心功不全者，嚴格限制入水量,,水中毒,water intoxication,,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,,不同類型脫水的比較,,,高滲性脫水,低滲性脫水,等滲性脫水,發(fā)病原因,水攝入不足,,或丟失過多,體液丟失而單純補水,水鈉等比例丟失而未補充,發(fā)病機制,細胞外液高滲，,,細胞內液丟失為主,細胞外液低滲，,,細胞外液丟失為主,細胞外液等滲，細胞內外液都有丟失,臨床表現,口渴，尿少，脫水熱，腦細胞脫水,脫水體征，休克，,,腦細胞水腫,口渴、尿少，脫水體征，,,休克,血清鈉,>150mmol/L,<135mmol/L

31、,135~145mmol/L,治療,低滲鹽水,高滲鹽水,平衡鹽,,定性、定量、定速,二、體內鉀的異常,分布：,細胞內,—98%,,細胞外液,—2%,,代謝異常：,低鉀血癥,and,高鉀血癥,正常血鉀,—,3.5,～,5.5mmol/L,排泄特點：多吃多排，少吃少排、不吃也排,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,,低鉀血癥,,高鉀血癥,定義,血清鉀,<3.5mmo/L,血清鉀,>5.5mmo/L,病因,1,、進食不足,,2,、丟失過多,,a.,尿中排鉀,,,b.,消化液丟失,,3,、分布異常：,,,K,＋ 細胞內,1,、進入體內鉀過多 口服,iv,庫血,,2,、排出功能降

32、低，腎衰，保鉀利尿劑,,3,、分布：細胞內 外,,溶血，擠壓綜合癥,,4,、假性高鉀血癥（溶血）,低鉀血癥的臨床表現,骨骼肌系統(tǒng)：,<3.0,疲乏、軟弱、乏力,,,<2.5,全身性肌無力,,消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腸麻痹,,循環(huán)系統(tǒng)：傳導阻滯、節(jié)律異常,,中樞系統(tǒng)： 萎靡不振、反應遲鈍、嗜睡,,泌尿系統(tǒng)：代謝性堿中毒，反常性酸性尿,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,低鉀與高鉀血癥對心肌動作電位影響及心電圖對應關系,診斷：,,①根據病史和臨床表現；,,②血鉀,<3.5mmol/L,；,,③心電圖可作為輔助性手段。,,治療：,,①積極處理病因；,,②根據血鉀測定結果計算補鉀量,.,

33、,輕度缺鉀,3.0~3.5 8g,氯化鉀,,中度缺鉀,2.5~3.0 24g,氯化鉀,,重度缺鉀,2.0~2.5 40g,氯化鉀,,(,不反映細胞內缺鉀,),低鉀血癥,hypokalemia,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,低鉀血癥,hypokalemia,補鉀種類,,飲食補鉀：水果、肉、氯化鉀緩釋片,,藥物補鉀：,氯化鉀,：最常見、最便宜,,,枸櫞酸鉀：堿化尿液,,,醋酸鉀：合并高氯血癥,,,谷氨酸鉀： 肝衰竭,,,門冬氨酸鉀鎂,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,,靜脈補,K,+,原則,,,①能口服者，則不靜注，,嚴禁靜推,；,,②分次補鉀，邊治療邊觀察，

34、避免高鉀血癥；,,③速度≤,20mmol/h,（每小時不超過,1g,）,,濃度≤,0.3%,（≤,40mmol,／,L,，氯化鉀,3g),，,,④尿量超過,30ml/h,，,700ml/d,,⑤選用,10%,氯化鉀加入生理鹽水，血鉀正常后改用葡萄糖，停止靜脈補鉀后需口服補鉀,,,⑥難治性低鉀血癥需注意糾正堿中毒和低鎂血癥,,,,低鉀血癥,hypokalemi,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,臨床表現,——,無特異性。,,神志模糊、感覺異常和肢體軟弱無力,,嚴重者有微循環(huán)障礙之表現。,,心動過緩或心律不齊，心搏驟停在舒張期。,,,ECG,：,T,波高尖,,診斷：,,,①根據病史,,②

35、血鉀≥,5.5mmol/L,；,,③心電圖有輔助診斷價值,。,高鉀血癥,hyperkalemia,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,治療：,,1.,停用一切含鉀物,,2.,降血鉀,,①碳酸氫鈉,:,使,K,+,內移,,,尿排出，糾酸作用,,②高糖：,25%,葡萄糖＋胰島素，可使,K,+,內移,,③陽離子交換樹脂：可從消化道排出,K,+,,，同時,,用山梨醇或甘露醇導瀉，灌腸。,,④,透析療法：腹透或血透。,(K,+,>6mmol/L),,3.,對抗心律失常,:,靜注,10%,葡萄糖酸鈣。鈣與鉀有對抗作用，緩解,K,+,對心肌的毒性。,高鉀血癥,hyperkalemia,2024/12

36、/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,三、體內鈣的異常（自學）,低鈣：,<2.25mmol/L,,表現為神經、肌肉興奮性增高，易激動，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢進,,治療原則：處理原發(fā)病，補鈣,,鈣制劑禁忌肌肉注射,,高鈣：,>2.75mmol/L,,表現為便秘和多尿，,4-5mmol/L,可危及生命,,治療以處理原發(fā)病和促進腎臟排泄為原則,,四、,,體內鎂的異常（自學）,低,Mg,2+,<,0.75mmol/L,神經肌肉系統(tǒng)功能亢進,,,高,Mg,2+,>,1.25mmol/L,中樞和周圍神經傳導障礙，肌肉軟弱無力，應用,Ca,2+,劑對抗,五、體內磷的異常（自學）,低磷：,<0.96mmo

37、l/L,神經肌肉癥狀如頭暈，厭食，肌無力等,,,高磷：,>1.62mmol/L,低鈣表現為主,,膽囊切除術后第一天,,,化驗報告,“,Na+ 125mmol/L, K+ 6.0 mmol/L,”,,,請問該如何補液,?,,,,Inj 5%NaHCO3 250ml ivgtt st,！,,,25,％,GS 200ml,,insulin 10u ivgtt st!,第三節(jié) 酸堿平衡失調,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,膽囊切除術后第一天病人補多少液體？,兩天不吃飯，,,要不要掛鹽水？,,掛什么？掛多少？,膽囊切除術后第一天,,,化驗報告,“,Na+ 12

38、5mmol/L, K+ 6.0 mmol/L,”,,,請問該如何補液,?,,,膽囊切除術后第三天,,,化驗報告,“,Na+ 135mmol/L, K+ 2.5mmol/L,”,,,請問該如何補液,?,,,案例分析,1:,女性,44,歲，尿毒癥合并左心衰,1,月，加重,1,周，腹瀉,2,天。,pH PaO,2,Pi O,2,PaCO,2,HCO,3,-,（,SB) K+ Na+ 7.24 101 0.28 40 8.8 5.8 144,2024/12/9,浙江大學城市學院

39、醫(yī)學院,PH,值＝,6.1,＋,log——————,＝,7.4,,三大基本要素,,PH,,HCO,3,-,：代謝性指標,,PaCO,2,（,H,2,CO,3,）：呼吸性指標,,,HCO,3,-,PaCO2×0.03,三大基本要素,酸堿平衡調節(jié),H,＋,＋,HCO,3,－,,,,H,2,CO,3,,H,2,O + CO,2,HCO,3,-,/H,2,CO,3,20/1,PH = 7.35-7.45,,,,PH,＜,7.35,酸中毒,PH,＞,7.45,堿中毒,酸堿平衡紊亂的分類,,代謝性酸中毒,呼吸性堿中毒,代謝性堿中毒,,呼吸性酸中毒,,,,,[HCO,3,-]↓,[PaCO,2,]↑,[HC

40、O,3,-]↑,[PaCO,2,]↓,pH,變化,符號 名稱 正常范圍,,pH,酸堿度,7.35-7.45,,PaO,2,,動脈血氧分壓,98-100mmHg,,PaCO,2,,動脈血二氧化碳分壓,35-45mmHg,,HCO,3,-,,（,AB,） 碳酸氫根濃度,22-27mmol/L,,SB,標準碳酸氫根濃度,24mmol/L,,BB,緩沖堿,45-55mmol/L,,BE,剩余堿,±3mmol/L,,CO,2,CP,二氧化碳結合力,22-29mmol/L,,SaO,2,,氧飽和度（動脈血）,98%,,臨床血氣分析符號、名稱和正常值,一,.,代謝性酸中毒,主要原因,,1.,丟堿

41、過多：腹瀉、腸、膽、胰瘺等；應用碳酸肝酶制劑，可使腎排,H,＋,及重吸收,HCO,3,－,減少。,,2.,產酸過多：急性循環(huán)衰竭致組織缺氧或、抽搐、心搏驟停,—,產酸，休克。,,糖尿病或長期不能進食，脂肪分解過多,—,酮體。,,酸性藥物應用過多。,,3.,腎功能不全：腎小管功能障礙。,,遠曲小管性酸中毒系排,H,＋,功能障礙,,近曲小管性酸中毒則是,HCO3,－,再吸收功能障礙,,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,輕度,——,可無明顯癥狀,,重癥,——,疲乏、眩暈、嗜睡或煩躁；,呼吸深快,，呼氣有酮味；面頰潮紅，心率加快，血壓偏低。腱反射減弱或消失、神志不清或昏迷。?？砂橛腥彼陌Y狀

42、。,,代酸可降低心肌收縮力和周圍血管對兒茶酚胺的敏感性，容易發(fā)生心律不齊、急性腎功能不全和休克。,代謝性酸中毒,臨床表現,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,①病史有嚴重腹瀉、腸瘺或休克等；,,②呼吸深快；,,③血氣分析：明確診斷，了解代償情,,況和酸中毒程度。,,,代謝性酸中毒,診斷,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,1.,病因治療,,2.,較輕代酸,（,HCO,3,－,16-18 mmol/L,）,,,消除病因后，再糾正缺水，?？勺孕屑m正。,,低血容量性休克伴代酸，休克糾正后輕度的代酸隨之糾正。不宜過早使用堿劑，否則可致代堿。,,3.,較重代酸,（,HCO,3,－,≤,1

43、5mmol/L,）,,應立即補堿，常用,5,％,NaHCO,3,,首次補,[HCO3-] =,（,27,－測定,[HCO3- ],）,×,體重,(Kg) ×0.2,代謝性酸中毒,治療,,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,治療原則：,5%NaHCO,3,首劑,100-250ml,。,2-4,小時復查血氣及電解質，據情調整，逐步糾正。,,治療注意：,,,①酸中毒時，離子化的,Ca,2,＋,增多，酸中毒被糾正之后，可,,能會發(fā)生手足抽搐。,,②,5%NaHCO,3,溶液為高滲，過快輸入可致高鈉血癥，使血,,滲透壓升高。,,③過快糾正酸中毒可致大量,K,＋,移至細胞內，致低鉀血癥。,代謝性酸

44、中毒,治療,,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,二、代謝性堿中毒,病因,：,,,1.,胃液喪失過多,——,最常見,的原因。,,,2.,堿性物質攝入過多：,,3.,低鉀血癥：,,4.,利尿劑：,,呋塞米、依他尼酸等能抑制近曲小管對,Na,＋,和,C1,－,的再吸收，隨尿排出的,C1,－,比,Na,＋,多，回吸收入血液的,Na,＋,和,HCO,3,－,增多，可發(fā)生低氯性堿中毒。,,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,臨床表現和診斷,,,①病史；,,②呼吸淺慢，或精神神經癥狀；,,③低鉀血癥和缺水表現；,,④嚴重時可發(fā)生昏迷；,,⑤血氣分析可確定診斷及其嚴重程度。,代謝性堿中毒,2

45、024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,治療,,,①原發(fā)病治療；,,②喪失胃液：輸注等滲鹽水或糖鹽水，可補充,Cl,－,，可糾正輕癥低氯性堿中毒，必要時可給鹽酸精氨酸，補充,Cl,－,和中和,HCO,3,－,。,,③,低鉀血癥：須同時補,K,＋,，可糾正細胞內、外離子的異常交換，終止從尿中繼續(xù)排,H,＋,。,,④嚴重堿中毒,(pH,＞,7.65),：應用稀釋的鹽酸溶液,代謝性堿中毒,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,三、,,呼吸性酸中毒,定義：,指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出,CO,2,，以致血液,PaCO,2,增高，引起高碳酸血癥。,,病因：,,①全身麻醉過深、鎮(zhèn)靜劑過量

46、,,②中樞神經系統(tǒng)損傷,,③氣胸，急性肺水腫,,④慢阻肺（換氣失調），術后疼痛，肺不張，肺炎,,⑤,呼吸機使用不當,,,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,臨床表現,,,,胸悶、呼吸困難、躁動，可有頭痛、紫紺。,,嚴重時有血壓下降、譫妄、昏迷。,,腦缺氧→腦水腫、腦疝→呼吸驟停。,,診斷,,,,①病史；,,②血氣分析：,pH↓,，,PaCO,2,↑，,HCO,3,－,可正常,,③慢性呼酸：,pH,下降不明顯,、,,PaCO,2,↑,、,HCO,3,－,,可增高。,三、,,呼吸性酸中毒,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,治療,,,,①機體對呼酸的代償能力較差，常合并缺氧，需盡快

47、治療原發(fā)??；,,②快速改善通氣功能,—,氣管插管或切開、呼吸機；,,③保證足夠通氣量，吸入氧濃度調節(jié)在,60,％,-70,％。,三、,,呼吸性酸中毒,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,四、呼吸性堿中毒,定義：,肺泡通氣過度，,CO,2,排出過多，以致,PaCO,2,降低，,pH,上升。,,病因：,各種原因引起的通氣過度：如臆病、憂慮、疼痛、發(fā)熱、創(chuàng)傷、中樞神經系統(tǒng)疾病、低氧血癥、肝衰竭，及呼吸機呼吸等。,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,臨床表現,,,,呼吸急促，眩暈；,,手、足和口周麻木和針刺感；,,肌震顫及手足搐搦伴有心率加快。,,危重病人發(fā)生呼堿提示預后不良，或將發(fā)生

48、,ARDS,。,,診斷,,,結合病史和臨床表現；,,血氣：,pH,↑，,PaCO,2,和,HCO,3,－,↓。,四、,,呼吸性堿中毒,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,治療,,,1.,積極治療原發(fā)病。,,2.,改變呼吸頻率和成分：,,①用紙袋罩住口鼻，增加,CO,2,的重吸入；,,②吸入,5%CO,2,的,O,2,，但氣源不容易獲得；,,③如系呼吸機使用不當造成，調整,RR,及,V,T,。,,④藥物阻斷其自主呼吸，呼吸機輔助呼吸。,四、,,呼吸性堿中毒,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,summary,,,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,案例分析,1:,女性,4

49、4,歲，尿毒癥合并左心衰,1,月，加重,1,周，腹瀉,2,天。,pH PaO,2,Pi O,2,PaCO,2,HCO,3,-,（,SB) K+ Na+ 7.24 101 0.28 40 8.8 5.8 144,代謝性酸中毒,,高鉀血癥,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,女性,25,歲，哮喘持續(xù)狀態(tài),3,天。,,pH PaO,2,Pi O,2,PaCO,2,HCO,3,- K+ Na+ Cl- 7.15 50 0.28

50、 50 17 5.0 140 103,案例分析,2:,呼吸性酸中毒,,代謝性酸中毒,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,代堿,+,呼酸,代酸,+,呼酸,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,臨床處理的基本原則,重要性：,水、電和酸堿平衡失調是臨床上很常見的病理生理改變，可造成機體代謝紊亂，導致器官功能衰竭、甚至死亡。,,,意義：,維持病人水、電及酸堿平衡，及時糾正已產生的平衡失調，為臨床工作的重要任務,。,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,1.,充分掌握病史，詳細檢查病人體征,,,（,1,）導致水、電解質及酸堿平衡失調之

51、原發(fā)病。,,（,2,）水、電解質及酸堿失調的癥狀及體征。,,,2.,即刻的實驗室檢查,,,（,1,）血、尿常規(guī)，,Hct,、肝、腎功能，血糖。,,（,2,）血清,K,＋,、,Na,＋,、,Cl,－,、,Ca,2,＋,、,Mg,2,＋,及,Pi,,（,3,）動脈血血氣分析。,,（,4,）血、尿滲透壓測定（必要時）,,3.,確定水、電解質及酸堿失調的類型及程度,,,臨床處理的基本原則,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,,多種水、電解質及酸堿失調時糾正順序,：,,,（,1,）積極恢復血容量，保證循環(huán)狀態(tài)良好；,,（,2,）及時糾正缺氧；,,（,3,）糾正嚴重的酸堿中毒；,,（,4,）治療重

52、度高鉀血癥。,,糾正任何一種失調不可能一步到位,,邊治療邊觀察邊調整,,計算公式只作參考,臨床處理的基本原則,2024/12/9,浙江大學城市學院醫(yī)學院,你應該懂的,,患者，男性，,38,歲，因腹痛，嘔吐伴肛門停止排氣排便,3,天急診入院，查體：,T37.6℃,，,P110,次,/,分，,R25,次,/,分，,BP 90/60 mmHg,，體重,60kg,，眼窩凹陷，皮膚彈性差，腹部隆起，可見腸型，全腹壓痛，無肌緊張及反跳痛，腸鳴音亢進，有氣過水音。入院初步診斷：粘連性腸梗阻。入院后檢查提示，,Hb140 g/L,，,HCT 0.50,，血清鈉,137mmol/L,，血氯,101 mmol/L,，血鉀,2.9mmol/L,，血鈣,2.45 mmol/L,，血氣分析：,PH7.33,，,HCO3-18mmol/L,，,PaCO2,：,39mmHg,。（,1,）請問該患者有哪些水電解質及酸堿平衡失調。（,3,分）,,（,2,）如果你是該病人的主治醫(yī)生，那么根據你剛才做出的判斷，請您計算出第一個,24,小時的補液方案（需寫出計算過程，補液種類及量）（,4,分）,