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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,*,糖皮質(zhì)激素在眼科應(yīng)用,蘇穎丹,糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則,糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用,主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制,正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面：,一是治療適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確,二是品種及給藥方案選用是否正確、合理,合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案,給藥劑量：,生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。,一般認(rèn)為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：,（1）長(zhǎng)期服用維持劑量：2.5,15.0 mg/d；,（2）小劑量：0.5mgkg-1d-1；,（3）中等

2、劑量：0.5,1.0 mgkg-1d-1；,（4）大劑量：大于1.0 mgkg-1d-1；（5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.5,30.0 mgkg-1d-1。,療程,沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救,沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無(wú)效大部分情況下不可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)沖擊治療,短程治療：療程小于1個(gè)月，包括應(yīng)激性治療,適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時(shí)需逐漸減量至停藥,中程治療：療程3個(gè)月以內(nèi)。適用于病程較長(zhǎng)且多器官受累性疾病,如風(fēng)濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時(shí)需要逐

3、漸遞減。,長(zhǎng)程治療：療程大于3個(gè)月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過(guò)渡到隔日療法后逐漸停藥。,終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量。,糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng),糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關(guān)，在使用中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，,感染、代謝紊亂（水電解質(zhì)、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死,小兒應(yīng)監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)和發(fā)育情況。,眼部并發(fā)癥,激素

4、性青光眼,激素性白內(nèi)障,激素使全身抵抗力下降誘發(fā)真菌、病毒性角膜炎,黃斑色素上皮屏障破壞導(dǎo)致中漿甚至泡性視網(wǎng)膜脫離,影響纖維細(xì)胞再生，導(dǎo)致傷口愈合減慢,輕度上瞼下垂、瞳孔散大、調(diào)節(jié)力減弱、近視,注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象,停藥反應(yīng)：長(zhǎng)期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過(guò)快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀,精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓,危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時(shí)搶救。,反跳現(xiàn)象：在長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過(guò)快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量,哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,哺乳期婦女應(yīng)

5、用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒一般無(wú)明顯不良影響。,哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時(shí)不應(yīng)哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒造成不良影響,盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況,1.對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物過(guò)敏；,2.嚴(yán)重精神病史；,3.癲癇；,4.活動(dòng)性消化性潰瘍；,5.新近胃腸吻合術(shù)后；,6.骨折；,7.創(chuàng)傷修復(fù)期；,8.單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍,9.嚴(yán)重高血壓；,10.嚴(yán)重糖尿?。?11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；,12.活動(dòng)性肺結(jié)核；,13.較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；,14.妊娠初期及產(chǎn)褥期；,15.尋常型銀屑病。,注意事項(xiàng),防止交叉過(guò)敏，對(duì)某一種糖

6、皮質(zhì)激素類藥物過(guò)敏者也可能對(duì)其他糖皮質(zhì)激素過(guò)敏。,使用糖皮質(zhì)激素時(shí)可酌情采取如下措施：低鈉高鉀高蛋白飲食；補(bǔ)充鈣劑和維生素D；加服預(yù)防消化性潰瘍及出血等不良反應(yīng)的藥物；如有感染應(yīng)同時(shí)應(yīng)用抗生素以防感染擴(kuò)散及加重,分類,短效藥物如,氫化可的松,和,可的松,，作用時(shí)間多在,8,12,小時(shí),中效藥物如,潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍,，作用時(shí)間多在,12,36,小時(shí),長(zhǎng)效藥物如,地塞米松、倍他米松,，作用時(shí)間多在,36,54,小時(shí),藥物名稱,常用濃度（%）,滴眼液,眼膏,醋酸可的松,0.5,0.25、0.5、1,醋酸氫化可的松,0.5,0.5,醋酸潑尼松,0.1,0.5,地塞米松磷酸鈉,0.025,氟米

7、龍,0.1,0.1,Graves眼病,主要表現(xiàn)為眼瞼攣縮、眼球突出、球結(jié)膜水腫、眶周水腫以及眼球活動(dòng)障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)角膜暴露、復(fù)視，以及可致失明的壓迫性視神經(jīng)病變。,【治療原則】,輕度Graves眼病治療：嚴(yán)重程度評(píng)估為輕度者以控制甲亢或甲減為主，同時(shí)予以局部治療，并戒煙或避免被動(dòng)吸煙，注意用眼衛(wèi)生，其使用糖皮質(zhì)激素的風(fēng)險(xiǎn)大于療效,可觀察病情發(fā)展，如進(jìn)行性加重可考慮糖皮質(zhì)激素治療。,中重度,Graves,眼病治療：中重度患者如處于活動(dòng)期者（活動(dòng)性評(píng)分,3,分,),經(jīng)典治療方案以靜脈或口服糖皮質(zhì)激素治療為主，亦可聯(lián)合眶部放療。處于非活動(dòng)期,(,活動(dòng)性評(píng)分,3/7),如病情長(zhǎng)期穩(wěn)定可行康復(fù)手術(shù),

8、威脅視力的,Graves,眼病治療：多因甲狀腺疾病相關(guān)視神經(jīng)病和（或）角膜損傷所致，需立即治療。糖皮質(zhì)激素治療與眶內(nèi)減壓手術(shù)是治療甲狀腺疾病相關(guān)視神經(jīng)病的有效方法，但若糖皮質(zhì)激素治療12周后仍未顯效或出現(xiàn)明顯副作用，應(yīng)及時(shí)行眶內(nèi)減壓手術(shù),口服給藥：起始劑量,80100mg/d,，48小時(shí)即可改善，劑量維持28周后逐漸減量，糖皮質(zhì)激素治療一般需維持3個(gè)月，此時(shí)加用環(huán)孢素。,若處于活動(dòng)期的,Graves,眼病患者需,131I,治療，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，即：,131I,治療后,1,3,天予以潑尼松,0.3,0.5 mgkg-1d-1,口服，逐漸減量，,2,個(gè)月后停藥,。,靜脈給藥：靜脈給藥方法有

9、多種，常用方法有甲潑尼龍,500mg,，48小時(shí)可重復(fù)。,重癥患者可予以甲潑尼龍,5001000mg,靜脈滴注沖擊治療，隔日1次，連用3次。,甲潑尼龍可因劑量累積而引起嚴(yán)重中毒性肝損傷甚或死亡，發(fā)生率為0.8%，,累積劑量小于8g相對(duì)較安全。,球后注射：不作為常規(guī)推薦。,急性細(xì)菌性結(jié)膜炎,超急性（和亞急性）細(xì)菌性結(jié)膜炎如果病變未累及角膜，在使用足量抗生素的前提下，可局部聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素以減輕炎癥反應(yīng)及并發(fā)癥,癥狀明顯改善后即停用糖皮質(zhì)激素，使用時(shí)間一般不超過(guò),1,周,在糖皮質(zhì)激素的使用過(guò)程中密切觀察病情，如發(fā)現(xiàn)結(jié)膜炎癥迅速擴(kuò)散或炎癥波及角膜，應(yīng)立即停用糖皮質(zhì)激素，加大抗生素用量,腺病毒性結(jié)膜

10、炎（急性期）,腺病毒引起的急性濾泡性結(jié)膜炎，常合并角膜病變，傳染性強(qiáng)。早期出現(xiàn)結(jié)膜充血水腫、濾泡增生，水樣或漿液狀分泌物?；颊呔植慨愇锔小⒋贪W燒灼感明顯。常伴耳前淋巴結(jié)腫大，部分患者可出現(xiàn)上呼吸道感染及發(fā)熱癥狀,如未累及角膜可在抗病毒治療的條件下，局部使用低濃度、低劑量的糖皮質(zhì)激素，癥狀控制后即停藥；在使用過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)炎癥波及角膜應(yīng)停用糖皮質(zhì)激素,流行性出血性結(jié)膜炎,暴發(fā)流行的自限性眼部傳染病。發(fā)病急、傳染性強(qiáng)，常見(jiàn)癥狀有眼痛、畏光、異物感、流淚、結(jié)膜濾泡、角膜損害及耳前淋巴結(jié)腫大、結(jié)膜下出血呈片狀或點(diǎn)狀，少數(shù)患者出現(xiàn)前葡萄膜炎以及發(fā)熱不適及肌肉痛等全身癥狀,無(wú)角膜病變者可在抗病毒治療的同時(shí)，

11、局部低劑量使用糖皮質(zhì)激素，癥狀明顯緩解后及時(shí)停藥,急性變應(yīng)性結(jié)膜炎,如能明確致敏原，應(yīng)避免接觸或行脫敏治療。,局部可使用糖皮質(zhì)激素、抗組胺、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑等藥物治療,癥狀嚴(yán)重者可全身用藥。,重癥患者可使用糖皮質(zhì)激素，其原則為大劑量、短時(shí)間,反復(fù)發(fā)作而長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者，要密切觀察糖皮質(zhì)激素的副作用，尤其是眼壓升高,細(xì)菌性角膜潰瘍,一般不使用糖皮質(zhì)激素。,病情控制，在足量有效抗生素治療下，可局部小劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以減輕癥狀及抑制炎癥反應(yīng)。,真菌性角膜潰瘍,禁止使用糖皮質(zhì)激素,角膜病毒感染,1.有角膜潰瘍者禁用糖皮質(zhì)激素,2.如角膜無(wú)潰瘍并同時(shí)有基質(zhì)水腫者可局部使用糖皮質(zhì)激素,3.角膜基質(zhì)炎或

12、內(nèi)皮炎可局部大劑量使用糖皮質(zhì)激素，但水腫控制后即停藥,4.免疫抑制劑環(huán)孢素A可運(yùn)用于角膜基質(zhì)內(nèi)皮炎,干眼,1.輕度干眼不需要使用糖皮質(zhì)激素,2.中重度干眼并伴有眼表炎癥的患者，可局部小劑量使用糖皮質(zhì)激素，炎癥控制后即停藥,3.對(duì)于慢性瞼板腺炎引起的干眼，需要進(jìn)行物理治療，在使用抗生素的同時(shí)可聯(lián)合局部使用糖皮質(zhì)激素,淺層鞏膜炎,淺層鞏膜炎又稱表層鞏膜炎，指發(fā)生在表層鞏膜的炎癥，女性多見(jiàn)，好發(fā)于角膜緣與眼外肌附著點(diǎn)之間的區(qū)域,可有疼痛及刺激癥狀，鞏膜表面組織與其上的結(jié)膜有彌漫性充血和水腫，呈紫紅色，觸壓輕微疼痛。,1.可局部應(yīng)用,0.1氟米龍滴眼液，4次/d,。,2.控制不佳時(shí)可用,1醋酸潑尼松龍

13、,。,鞏膜炎,鞏膜炎為鞏膜基質(zhì)層的炎癥，常合并角膜炎和葡萄膜炎。病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)、療效差，可根據(jù)發(fā)病部位分為前鞏膜炎和后鞏膜炎。多見(jiàn)于壯年人，女性多于男性，半數(shù)雙眼先后發(fā)病,1.口服潑尼松，,0.51.5 mgkg-1d-1,，病情穩(wěn)定1個(gè)月后可減量,2.后鞏膜炎病情嚴(yán)重者可采用靜脈大劑量甲潑尼龍沖擊療法，劑量,1g/d,一般不超3天，后改為口服潑尼松,12mgkg-1d-1,葡萄膜炎,局部治療：熱敷、散瞳、局部糖皮質(zhì)激素及非甾體消炎眼藥，主要適用前葡萄膜炎的治療,全身糖皮質(zhì)激素治療：適用于后葡萄膜炎和全葡萄膜炎以及雙眼葡萄膜炎,免疫抑制劑治療：?jiǎn)渭兲瞧べ|(zhì)激素治療不能緩解或炎癥反復(fù)發(fā)作，如Beh

14、cet病，或由于全身疾病不能使用糖皮質(zhì)激素者，要考慮應(yīng)用免疫抑制劑治療。,1.給予適合的劑量（即能控制炎癥的劑量），而不應(yīng)一味加大劑量，以免過(guò)度用藥治療。,2.給予足夠的劑量（指每天的劑量和總的劑量），不但達(dá)到及時(shí)有效控制葡萄膜炎之目的，還要實(shí)現(xiàn)徹底治愈炎癥之目的。,3.在單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎無(wú)效或效果不佳時(shí)，若治療已經(jīng)超過(guò),2,周，應(yīng)考慮增加免疫抑制劑治療，減少糖皮質(zhì)激素的用量。,給藥途徑,滴眼劑點(diǎn)眼：適應(yīng)證：前部葡萄膜炎及前房有炎癥的其他多種葡萄膜炎。急性期：,1醋酸潑尼松龍或0.1%地塞米松,，開(kāi)始點(diǎn)眼頻度高，炎癥控制后點(diǎn)眼頻度逐漸遞減。恢復(fù)期：,0.1氟甲松龍,，點(diǎn)眼頻度應(yīng)逐

15、漸遞減。長(zhǎng)期使用要監(jiān)測(cè)眼壓和晶狀體混濁。,球旁注射：適應(yīng)證：結(jié)膜下注射適用于嚴(yán)重的前葡萄膜炎，經(jīng)點(diǎn)眼治療效果不佳或出現(xiàn)角膜上皮損傷的患者，也可與抗生素聯(lián)合結(jié)膜下注射，治療細(xì)菌性眼內(nèi)炎；后Tenon囊下注射主要用于單側(cè),中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎或伴有囊樣黃斑水腫的單側(cè)前葡萄膜炎。,常用藥物：,甲潑尼龍40mg/ml或曲安奈德40mg/ml,，前者藥物作用持續(xù),4872小時(shí)，后者作用持續(xù)23周,口服：適應(yīng)證：中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎，尤其適用于雙側(cè)受累者。常用藥物及治療方法：,潑尼松，0.51 mgkg-1d-1，治療12周后逐漸減量，劑量較大時(shí)可每12周減10mg,劑量較小時(shí)每周減2

16、.55mg,，對(duì)于一些頑固性炎癥，常需要使用維持劑量,（成人每天1520mg），,維持劑量通常需要使用數(shù)月后，再逐漸減量。,靜脈途徑給藥：,適應(yīng)證：在治療葡萄膜炎時(shí)，多不需要靜脈途徑給藥，在出現(xiàn),嚴(yán)重視網(wǎng)膜炎、視乳頭炎并在短期內(nèi)可造成視功能嚴(yán)重障礙或喪失者,可考慮靜脈途徑給藥,常用藥物和治療方法：甲潑尼龍,500mg/,（與前述鞏膜炎中提到的大劑量沖擊劑量不同），靜脈滴注,3,天，之后改為潑尼松口服，減量方法同全身口服用藥,禁忌證：老年人、兒童、孕婦；糖尿病、胃潰瘍、精神病患者。,應(yīng)注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣,白塞綜合征,白塞綜合征（Behcet syndrome）是一種累及眼、口腔、皮膚和生殖器等多系統(tǒng)的血管閉塞性疾病，主要表現(xiàn)為葡萄膜炎、多形性皮膚損害、口腔和生殖器復(fù)發(fā)性潰瘍等。病因不清，是自身免疫病。病理改變是閉塞性血管炎，血管基底膜可能是免疫反應(yīng)的主要襲擊目標(biāo)。,糖皮質(zhì)激素可以控制急性炎癥，但是不能防止白塞綜合征葡萄膜炎的復(fù)發(fā)。,嚴(yán)重威脅視功能的炎癥急性發(fā)作,，可以考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素大劑量沖擊療法。,口服給藥：對(duì)于青壯年而言，,潑尼松起始量5060mg/d,，根據(jù)炎癥緩解情況逐漸減量。當(dāng)存