《醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及管理規(guī)范-課件》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及管理規(guī)范-課件（54頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級(jí),,第三級(jí),,第四級(jí),,第五級(jí),,,*,醫(yī)學(xué)影像科、檢驗(yàn)科、輸血科及病理科醫(yī)療文書(shū)管理規(guī)范,湖南省衛(wèi)生廳醫(yī)政處病歷管理規(guī)范修訂小組,,中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院,,王 維,,醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療文書(shū)的定義,醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療文書(shū)是醫(yī)院病歷的一部分,,是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像等資料的總和,,醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療文書(shū)的管理按衛(wèi)生部關(guān)于病歷管理的規(guī)范執(zhí)行,,,-------,衛(wèi)醫(yī)政發(fā),〔2010〕11,號(hào),,,放射科醫(yī)療文書(shū)種類(lèi),申請(qǐng)單,,,- X,線照片申請(qǐng)單,,,- CT,檢查申請(qǐng)單,,,- MRI,檢查申請(qǐng)單,,,-,介入

2、手術(shù)申請(qǐng)單,,報(bào)告單,,,- X,線照片報(bào)告單,,,- CT,檢查報(bào)告單,,,- MRI,檢查報(bào)告單,,,-,介入手術(shù)報(bào)告單,,放射科醫(yī)療文書(shū)種類(lèi),知情同意書(shū),,,-,對(duì)比劑使用知情同意書(shū),,,-,介入手術(shù)知情同意書(shū),,檢查、手術(shù)記錄,,,-,影像檢查記錄,,,-,介入手術(shù)記錄,,,-,病人意外情況的記錄,,電子病歷的定義,電子病歷：是指放射科醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中,,,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)（,HIS,系統(tǒng)和,PACS,系統(tǒng)或,RIS,系統(tǒng)）生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,,,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,,,是病歷的一種記錄形式,,使用文字處理軟件編輯、打

3、印的病歷文檔，不屬于電子病歷，稱(chēng)打印病歷,,,落實(shí)衛(wèi)生部,《,病歷,》,管理規(guī)范的重要意義,疾病診斷和治療的依據(jù)和記錄,,醫(yī)療活動(dòng)的法律文書(shū),,規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的依據(jù),,醫(yī)學(xué)訓(xùn)練和科學(xué)研究的素材,,醫(yī)療監(jiān)管和檢查的重點(diǎn),,,放射科醫(yī)療文書(shū)管理規(guī)范要點(diǎn),,,申請(qǐng)單的基本要求,患者姓名、性別、年齡（歲、月、天或出生年、月、日）,,門(mén)診科別或病室、病床、住院號(hào),,臨床診斷,,病人住址、聯(lián)系電話,,申請(qǐng)醫(yī)生姓名,,申請(qǐng)單填寫(xiě)時(shí)間（ 年、月、日，急診檢查需填寫(xiě)時(shí)、分，時(shí)間按,24,小時(shí)制）,,如為急診、危急患者，必須注明“急”或“?！弊謽踊蛏w章，申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)在申請(qǐng)單上注明患者是否需要抬送,,急診申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)就

4、診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,,危急患者檢查需醫(yī)務(wù)人員陪同,,X,線照片檢查申請(qǐng)單,按,《,基本要求,》,，并加填原,×,線號(hào)。,,扼要填寫(xiě)主要癥狀、病史（包括治療及手術(shù)史）、體征、相關(guān)檢查結(jié)果及初步診斷。,,明確申請(qǐng)檢查的部位、方法和目的。,,需用對(duì)比劑的檢查，申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)填寫(xiě)患者有無(wú)對(duì)比劑使用相關(guān)禁忌癥,,按所使用對(duì)比劑的藥物說(shuō)明書(shū)進(jìn)行相關(guān)過(guò)敏試驗(yàn)并在申請(qǐng)單上注明結(jié)果,,使用對(duì)比劑之前應(yīng)由患者或其授權(quán)委托人、監(jiān)護(hù)人閱讀,《,對(duì)比劑使用知情同意書(shū),》,并簽字表示同意 ，建議將,《,對(duì)比劑使用知情同意書(shū),》,與申請(qǐng)單合為一體,,CT,申請(qǐng)單,按“基本要求”填寫(xiě)，包括,CT,號(hào)。,,簡(jiǎn)明扼要填寫(xiě)主要癥狀、

5、體征，術(shù)后復(fù)查患者應(yīng)注明手術(shù)后時(shí)間、注明有無(wú)充填物及其種類(lèi)，相關(guān)的,×,線、超聲、化驗(yàn)等檢查結(jié)果,,填寫(xiě)初步診斷意見(jiàn),,注明檢查部位、方法和目的,,需用碘劑的檢查，申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)填寫(xiě)患者有無(wú)碘對(duì)比劑使用相關(guān)禁忌癥,,按所使用碘對(duì)比劑的藥物說(shuō)明書(shū)進(jìn)行碘過(guò)敏相關(guān)檢查并在申請(qǐng)單上注明檢查結(jié)果,,使用對(duì)比劑之前應(yīng)由患者或其授權(quán)委托人、監(jiān)護(hù)人閱讀,《,對(duì)比劑使用知情同意書(shū),》,并簽字表示同意 ，建議將,《,對(duì)比劑使用知情同意書(shū),》,與申請(qǐng)單合為一體,,MRI,檢查申請(qǐng)單,按“基本要求”填寫(xiě)，并注明患者體重、職業(yè)及原,MRI,號(hào)碼。,,應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)主要臨床癥狀和體征。,,術(shù)后復(fù)查的患者應(yīng)注明手術(shù)時(shí)間，注明有無(wú)充

6、填物，內(nèi)固定裝置及其種類(lèi)。,,應(yīng)簡(jiǎn)要填寫(xiě)與此次,MRI,檢查有關(guān)的其他影像學(xué)檢查（包括超聲、,CT,、,×,線、核醫(yī)學(xué)等）和化驗(yàn)結(jié)果。,,檢查部位要清楚具體,,應(yīng)標(biāo)明,MRI,禁忌癥并由患者或其監(jiān)護(hù)人簽字核實(shí)。主要包括：,1,）心臟有無(wú)起搏器及身體內(nèi)有無(wú)其他電磁裝置；,2,）有無(wú)血管夾和金屬類(lèi)支架；,3,）有無(wú)大的金屬假體或充填物，如內(nèi)固定鋼板等,,需用對(duì)比劑的檢查，應(yīng)填寫(xiě)患者有無(wú)對(duì)比劑使用相關(guān)禁忌癥,,使用對(duì)比劑之前應(yīng)由患者或其授權(quán)委托人、監(jiān)護(hù)人閱讀,《,對(duì)比劑使用知情同意書(shū),》,并簽字表示同意 ，建議將,《,對(duì)比劑使用知情同意書(shū),》,與申請(qǐng)單合為一體,,,介入放射學(xué)申請(qǐng)單,按“基本要求”，

7、并加填原介入檢查號(hào)碼。,,簡(jiǎn)明扼要寫(xiě)出主要癥狀、時(shí)間、體征及相關(guān)的檢查結(jié)果（化驗(yàn)、心電圖、,×,線、超聲、,CT,、核素、病理等）。,,診斷意見(jiàn)。,,明確目的要求：診斷或治療；如為治療應(yīng)注明治療目的。,,應(yīng)填寫(xiě)患者有無(wú)對(duì)比劑使用相關(guān)禁忌癥,,使用對(duì)比劑之前應(yīng)由患者或其授權(quán)委托人、監(jiān)護(hù)人閱讀,《,對(duì)比劑使用知情同意書(shū),》,并簽字表示同意,,填寫(xiě)其他藥物的禁忌癥和過(guò)敏史,,填寫(xiě)患者住址及電話，患者目前就醫(yī)的醫(yī)院和科室。,,報(bào)告單的基本要求,患者姓名、性別、年齡（歲、月、天或出生年、月、日）,,門(mén)診科別或病室,,報(bào)告者應(yīng)手簽字跡清晰的全名,,簽名醫(yī)師必須具備相應(yīng)資質(zhì)，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)

8、的報(bào)告單，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名,,報(bào)告單不得任意涂改，如必須修改應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師審核簽字,,書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡,,打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求,,上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任,,X,線診斷報(bào)告單,注明檢查方法。,,診斷報(bào)告應(yīng)主次分明，重點(diǎn)描寫(xiě)所見(jiàn)主要異常的部位、范圍、大小、數(shù)目、形態(tài)、密度、邊緣及其對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)的影響；同時(shí)注意描寫(xiě)伴隨病灶以及與鑒別診斷相關(guān)的陰性結(jié)果，注意區(qū)別解剖

9、變異和病變；對(duì)于不能確認(rèn)的異常也應(yīng)該客觀描寫(xiě)并提出進(jìn)一步檢查的建議。,,造影檢查：描述造影部位、方法、造影劑種類(lèi)、濃度和劑量，描述造影異常表現(xiàn)的部位、形態(tài)、密度、邊緣等形態(tài)改變及功能或動(dòng)態(tài)變化。,,復(fù)查照片應(yīng)和以前照片對(duì)比，描述病變變化；對(duì)以前圖像的描寫(xiě)應(yīng)注明前次檢查的時(shí)間,,X,線診斷報(bào)告單,診斷意見(jiàn)：①肯定性意見(jiàn)；②討論性意見(jiàn)：如有幾種診斷的可能性，依可能性大小按序排列，一般不超過(guò),3,個(gè)；③建議性意見(jiàn)：提出進(jìn)一步檢查或治療觀察的建議；④若對(duì)病變前后認(rèn)識(shí)不一致時(shí)，應(yīng)適當(dāng)描述原因并對(duì)診斷予以更改,,報(bào)告一式兩份，一份交病房或患者，一份存檔。如為電子報(bào)告則按衛(wèi)生部,《,電子病歷基本規(guī)范,》,管

10、理,,住院醫(yī)師的報(bào)告單需經(jīng)主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)師審核簽名后發(fā)出（急診除外）,,急診報(bào)告無(wú)上級(jí)醫(yī)師審核時(shí)應(yīng)注明為臨時(shí)報(bào)告，應(yīng)在,24,小時(shí)內(nèi)由主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)師審核；如臨時(shí)報(bào)告無(wú)錯(cuò)誤，則自動(dòng)轉(zhuǎn)成為正式報(bào)告；如存在錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)更正報(bào)告并告知相關(guān)人員收回原報(bào)告。,,,CT,診斷報(bào)告單,按“基本要求”填寫(xiě)，包括,CT,號(hào)。,,記錄檢查部位和掃描方法,,描述掃描所見(jiàn)，記錄病變部位、范圍、大小、數(shù)目、形態(tài)、邊緣、密度及對(duì)相鄰結(jié)構(gòu)的影響，記錄興趣區(qū),CT,值，描述與鑒別診斷有關(guān)的陰性結(jié)果,,描述增強(qiáng)前后正常結(jié)構(gòu)及病變的變化，如有無(wú)強(qiáng)化、強(qiáng)化的程度、類(lèi)型、強(qiáng)化持續(xù)的時(shí)間等，描述興趣區(qū)不同期相的增強(qiáng)變化情況

11、。,CTA,檢查應(yīng)描述病變血管名稱(chēng)及血管形態(tài)改變，如狹窄的百分比等,,復(fù)查病例應(yīng)與以前的,CT,做前后對(duì)比，記錄病變的轉(zhuǎn)歸情況對(duì)以前圖像的描寫(xiě)應(yīng)注明前次檢查的時(shí)間,,CT,診斷報(bào)告單,診斷意見(jiàn)：①肯定性診斷意見(jiàn)；②討論性診斷意見(jiàn)：如有幾種診斷的可能性，應(yīng)依可能性大小按順序排列，一般不超過(guò),3,個(gè)；③建議性意見(jiàn)：提出進(jìn)一步檢查或治療觀察的建議；④若對(duì)病變前后認(rèn)識(shí)不一致時(shí)，應(yīng)適當(dāng)描述原因并對(duì)診斷予以更改。,,報(bào)告一式兩份，一份交患者或病室，一份科室存檔。,,報(bào)告單由主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)師（含主治醫(yī)師）簽名后發(fā)出（急診除外）,,急診報(bào)告無(wú)上級(jí)醫(yī)師審核時(shí)應(yīng)注明為臨時(shí)報(bào)告，應(yīng)在,24,小時(shí)內(nèi)由主治醫(yī)師以

12、上放射科醫(yī)師審核；如臨時(shí)報(bào)告無(wú)錯(cuò)誤，則自動(dòng)轉(zhuǎn)成為正式報(bào)告；如存在錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)更正報(bào)告并告知相關(guān)人員收回原報(bào)告,,,MRI,診斷報(bào)告單,按“基本要求”填寫(xiě)，包括,MRI,編號(hào),,檢查部位、名稱(chēng)（,MRI,）和檢查技術(shù)，后者主要包括所使用的,MRI,掃描序列,,MRI,表現(xiàn)：應(yīng)詳細(xì)全面認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，特別是發(fā)現(xiàn)病變后，應(yīng)全面詳細(xì)對(duì)病變進(jìn)行描述，包括病變部位、大小、形態(tài)、數(shù)目、周?chē)袩o(wú)水腫和其毗鄰關(guān)系以及,MRI,信號(hào)特點(diǎn)等,,描述增強(qiáng)前后的變化，如有無(wú)強(qiáng)化、強(qiáng)化的程度、類(lèi)型、強(qiáng)化持續(xù)的時(shí)間等，描述興趣區(qū)不同期相的增強(qiáng)變化情況。,MRA,檢查應(yīng)描述病變血管名稱(chēng)及血管形態(tài)改變,,復(fù)查病例應(yīng)與以前的影像檢查圖

13、像做前后對(duì)比,,MRI,診斷報(bào)告單,診斷意見(jiàn)：①肯定性診斷意見(jiàn)；②討論性診斷意見(jiàn)：如有幾種診斷的可能性，應(yīng)依可能性大小按順序排列，一般不超過(guò),3,個(gè)；③建議性意見(jiàn)：提出進(jìn)一步檢查或治療觀察的建議；④若對(duì)病變前后認(rèn)識(shí)不一致時(shí)，應(yīng)適當(dāng)描述原因并對(duì)診斷予以更改。,,報(bào)告一式兩份，一份交患者或病室，一份科內(nèi)存檔。,,報(bào)告單應(yīng)由主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)師（含主治醫(yī)師）簽名后發(fā)出,,介入診斷及治療報(bào)告,按“基本要求”填寫(xiě)，包括介入檢查號(hào)碼。,,介入操作者必須記錄檢查血管及靶器官，診斷所用器物及型號(hào)、造影劑種類(lèi)及非造影劑藥物、劑量及使用方法。,,診斷報(bào)告應(yīng)主次分明，重點(diǎn)描寫(xiě)所見(jiàn)主要異常的部位、范圍、大小、數(shù)目、

14、形態(tài)、密度、邊緣及其對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)的影響；血管造影應(yīng)描寫(xiě)病灶動(dòng)脈期、微血管期及靜脈期表現(xiàn)；同時(shí)描寫(xiě)伴隨病灶以及與鑒別診斷相關(guān)的陰性結(jié)果，注意區(qū)別解剖變異和病變；對(duì)于不能確認(rèn)的異常也應(yīng)該客觀描寫(xiě)并提出進(jìn)一步檢查的建議。,,復(fù)查患者必須前后對(duì)照，說(shuō)明病情變化情況。,,介入診斷及治療報(bào)告,診斷意見(jiàn)：①肯定性診斷意見(jiàn)；②討論性診斷意見(jiàn)：如有幾種診斷的可能性，應(yīng)依可能性大小按順序排列，一般不超過(guò),3,個(gè)；③建議性意見(jiàn)：提出進(jìn)一步檢查或治療觀察的建議；④若對(duì)病變前后認(rèn)識(shí)不一致時(shí)，應(yīng)適當(dāng)描述原因并對(duì)診斷予以更改。,,報(bào)告一式兩份，一份交患者或病室，一份科內(nèi)存檔。,,必須按手術(shù)分類(lèi)由具有相應(yīng)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)生簽名發(fā)出

15、,,,介入診療手術(shù)記錄,術(shù)者應(yīng)在病歷的病程記錄中詳細(xì)記錄,,,-,本次介入手術(shù)名稱(chēng)、操作的過(guò)程,,,-,有無(wú)與本次操作相關(guān)的并發(fā)癥,,,-,術(shù)中采取相應(yīng)的措施及初步治療結(jié)果,,交代術(shù)后注意事項(xiàng)。,,放射科診斷報(bào)告發(fā)出時(shí)間,普放診斷報(bào)告：,,,-,急診：檢查后,30,分鐘內(nèi)發(fā)出診斷報(bào)告單。,,,-,普通患者：檢查后,2,小時(shí)（工作時(shí)間）內(nèi)取診斷,,報(bào)告單，（急癥報(bào)告除外）,,,-,特殊檢查：檢查后,24,小時(shí)（工作日）取診斷報(bào)告單。,,CT,、,MRI,、介入放射學(xué)診斷報(bào)告,,,-,急診檢查：檢查后,2,小時(shí)后取診斷報(bào)告單。,,,-,一般患者：檢查后,24,小時(shí)（工作日）取診斷報(bào)告單。,,,-,

16、疑難病例：可延緩至檢查后,48,小時(shí)（工作日）取報(bào)告,,小 結(jié),醫(yī)學(xué)影像文書(shū)是病歷的一部分,,醫(yī)學(xué)影像文書(shū)包含文字資料和圖像資料，均必須按照病歷規(guī)范管理,,醫(yī)學(xué)影像文書(shū)規(guī)范管理是法律的規(guī)定,,醫(yī)學(xué)影像文書(shū)規(guī)范管理包括：規(guī)章制度、人員培訓(xùn)、硬件保障和科室管理,,醫(yī)學(xué)影像文書(shū)規(guī)范化管理是保證醫(yī)療治療的關(guān)鍵，是規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵，是提高醫(yī)療技術(shù)水平的關(guān)鍵,,核醫(yī)學(xué)科醫(yī)療文書(shū)規(guī)范,,,,放射性核素功能檢查申請(qǐng)單,按“基本要求”填寫(xiě)，注明原檢查號(hào),,重點(diǎn)填寫(xiě)受檢者與放射性核素檢查有關(guān)的簡(jiǎn)要病史、陽(yáng)性體征、特殊檢查及檢驗(yàn)結(jié)果,,寫(xiě)明放射性核素功能檢查部位、檢查目的與特殊要求,,凡做甲狀腺攝,131I,功

17、能測(cè)定者，應(yīng)注明患者在近期內(nèi)是否服用過(guò)含碘藥物或食物（服用日期或停服日期），以免影響檢查結(jié)果。,,單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像申請(qǐng)單（,SPECT,）,除“基本要求”填寫(xiě)，并填寫(xiě),SPECT,號(hào)。,,應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)主要臨床癥狀和體征。,,針對(duì)不同檢查部位，應(yīng)填寫(xiě)相關(guān)疾病的治療情況，包括藥物使用和手術(shù)史,,填寫(xiě)申請(qǐng)檢查部位、項(xiàng)目和目的,,,SPECT,的報(bào)告單,按“基本要求”填寫(xiě)，并記錄使用的顯像劑、放射性活度及給藥途徑。,,描述內(nèi)容應(yīng)根據(jù)檢查部位詳細(xì)說(shuō)明，一般包括臟器的位置、形態(tài)、大小、顯像劑分布情況等。對(duì)一些特殊檢查應(yīng)介紹檢查的方法，如動(dòng)態(tài)檢查、定量分析（包括分析指數(shù)及參考值）、介入試驗(yàn)、衰減校正、

18、圖像融合等。,,復(fù)查病例應(yīng)前后對(duì)比，描述病變的變化情況。,,科學(xué)地提出診斷意見(jiàn)報(bào)告單需經(jīng)主治醫(yī)師以上核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師（含主治醫(yī)師）審核簽名后發(fā)出。,,報(bào)告一式兩份，一份交患者或病室，一份科內(nèi)存檔。,,正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像申請(qǐng)單（,PET,）,按“基本要求”填寫(xiě)，注明原檢查號(hào),,應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)患者病史、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及影像學(xué)檢查結(jié)果，填寫(xiě)相關(guān)用藥史、手術(shù)史,,填寫(xiě)重點(diǎn)檢查部位和目的,,,PET,報(bào)告單,除“基本要求”外，還要記錄臨床診斷、檢查項(xiàng)目以及所用顯像劑的名稱(chēng)、放射性活度和使用途徑。,,描述,PET,影像所見(jiàn)，報(bào)告定量分析結(jié)果科學(xué)提出診斷意見(jiàn),,報(bào)告單應(yīng)由副高職稱(chēng)以上醫(yī)師（含副高職稱(chēng)）簽名

19、后發(fā)出。,,報(bào)告一式兩份，一份交患者或病室，一份科內(nèi)存檔,,核醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告發(fā)出時(shí)間,放射性核素功能檢查：腎圖和甲狀腺,131I,功能測(cè)定、化學(xué)發(fā)光法當(dāng)日發(fā)出報(bào)告，放射免疫檢查一般于測(cè)定后的第,2,天發(fā)出報(bào)告；,,單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（,SPECT,）：一般為檢查結(jié)束后第,2,天發(fā)出報(bào)告；,,正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（,PET,）：一般為檢查結(jié)束后的第,2,天發(fā)出報(bào)告,,,超聲科醫(yī)學(xué)文書(shū)規(guī)范,,超聲科申請(qǐng)單,按“基本要求”填寫(xiě)。,,簡(jiǎn)明扼要填寫(xiě)主要癥狀、體征，術(shù)后復(fù)查患者應(yīng)注明手術(shù)后時(shí)間、注明有無(wú)充填物及其種類(lèi),,填寫(xiě)相關(guān)的影像及檢驗(yàn)檢查結(jié)果,,填寫(xiě)初步診斷意見(jiàn)。,,,超聲科報(bào)告單,描寫(xiě)臟

20、器的大小、輪廓及毗鄰關(guān)系，描寫(xiě)臟器內(nèi)部回聲強(qiáng)弱、光點(diǎn)的粗細(xì)、分布情況等。,,闡述異?；芈暭爱惓；芈曉畹拇笮　⒙曄裉攸c(diǎn)及周?chē)P(guān)系、描寫(xiě)重要的陰性表現(xiàn)。,,發(fā)現(xiàn)占位性病變，報(bào)告中應(yīng)體現(xiàn)以下三個(gè)方面：①超聲物理性質(zhì)（實(shí)質(zhì)性、囊性、混合性）；②占位性病變來(lái)源；③提示病變可能為良性或惡性。,,必要時(shí)做臟器功能檢查,,復(fù)查病例一定要詳細(xì)地前后對(duì)比,,科學(xué)地提出診斷報(bào)告。,,報(bào)告單由經(jīng)治醫(yī)師以上超聲科醫(yī)師簽字。,,報(bào)告一式兩份，一份交患者或病室，一份科內(nèi)存檔。,,醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療文書(shū)保管規(guī)范,按照衛(wèi)生部關(guān)于病歷保管的規(guī)定執(zhí)行,,電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本保管,,打印病歷按手寫(xiě)病歷的管理

21、規(guī)范必須打印成紙質(zhì)版本進(jìn)行管理,,患者診療活動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生的非文字資料（,CT,、磁共振、等醫(yī)學(xué)影像信息）應(yīng)當(dāng)確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整,,,常見(jiàn)的錯(cuò)誤、缺陷,基本信息缺項(xiàng)：如病人年齡，申請(qǐng)科室,,基本概念錯(cuò)誤,,,-,不同檢查項(xiàng)目的術(shù)語(yǔ)混雜，如,MRI,描寫(xiě)“病,,灶密度”，平片描寫(xiě)“肺內(nèi)病灶”（應(yīng)該為“肺,,野內(nèi)病灶，,CT,描寫(xiě)“低信號(hào)病灶”,,,-,鋇餐將“粘膜皺襞”描寫(xiě)為“粘膜”，后者為胃,,鏡術(shù)語(yǔ),,常見(jiàn)的錯(cuò)誤、缺陷,格式錯(cuò)誤,,,-,年齡格式錯(cuò)誤，未按“歲、月、天或出生年、月、日”的格式，特別是新生兒應(yīng)該精確到“天 ”,,,-,檢查項(xiàng)目名稱(chēng)缺陷,,病歷保管不規(guī)范,,,-,報(bào)告單、申請(qǐng)單

22、紙張、文字大小不一,,,-,打印病歷未保存紙質(zhì)版本，缺乏手簽名,,,-,圖像不能隨時(shí)調(diào)閱,,常見(jiàn)的錯(cuò)誤、缺陷,醫(yī)療程序錯(cuò)誤,,,-,缺對(duì)比劑使用知情同意簽名,,,-,碘過(guò)敏試驗(yàn)不規(guī)范,,,檢驗(yàn)科的醫(yī)療文書(shū)規(guī)范,,,按“基本要求”填寫(xiě)，應(yīng)填寫(xiě)標(biāo)本性質(zhì)和“檢驗(yàn)?zāi)康摹?,檢驗(yàn)科報(bào)告單與申請(qǐng)單在同一表格，除填寫(xiě)結(jié)果外，檢查者應(yīng)簽全名（或蓋章），并均應(yīng)寫(xiě)清檢查或治療編號(hào)。,,各種檢驗(yàn)申請(qǐng)單上標(biāo)本聯(lián)單亦應(yīng)填寫(xiě)清楚無(wú)誤，并緊貼在標(biāo)本容器上。,,正在應(yīng)用對(duì)檢查項(xiàng)目有直接影響的治療或藥物的患者，申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)在申請(qǐng)單上注明。,檢驗(yàn)申請(qǐng)單,,檢驗(yàn)報(bào)告單,血常規(guī)、尿常規(guī)檢驗(yàn)如用自動(dòng)分析儀器，需嚴(yán)格按,《,全國(guó)臨床檢驗(yàn)操

23、作規(guī)程,》,操作,,一般常規(guī)定性檢驗(yàn)結(jié)果可用陰性（－），可疑（,±,）、陽(yáng)性（＋）表示；如以陽(yáng)性程度報(bào)告，可用,1,＋、,2,＋、,3,＋、和,4,＋，或弱陽(yáng)性、陽(yáng)性和強(qiáng)陽(yáng)性等方式報(bào)告,,免疫學(xué)檢查（如,HbsAg,等）以及其他特殊檢驗(yàn)應(yīng)蓋章，“陽(yáng)性”蓋紅色章，“陰性”蓋藍(lán)色章（電腦打印者除外）,,生化、放免、化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定及其他特殊檢查項(xiàng)目用數(shù)字報(bào)告者，必須附正常值參考范圍。所有測(cè)定結(jié)果必須用阿拉伯?dāng)?shù)字報(bào)告，并使用法定計(jì)量單位。,,本次診治結(jié)果只是表示當(dāng)次診治對(duì)象當(dāng)時(shí)狀況或當(dāng)次受檢標(biāo)本的結(jié)果。,,,檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間,,急診檢驗(yàn)：標(biāo)本送到,2,小時(shí)內(nèi)發(fā)出報(bào)告（或電話報(bào)告）。,,常規(guī)臨檢、生化檢驗(yàn)

24、、免疫檢驗(yàn)于當(dāng)天下午,3,點(diǎn)半前發(fā)出報(bào)告。,,,,輸血科,/,血庫(kù)醫(yī)療文書(shū)規(guī)范,,,輸血科,/,血庫(kù)申請(qǐng)單,按“基本要求”填寫(xiě),,先填寫(xiě),《,輸血及血液制品治療同意書(shū),》,，再填寫(xiě)“臨床輸血申請(qǐng)單”，由申請(qǐng)醫(yī)師和主治醫(yī)師審核簽字后送輸血科,/,血庫(kù)。,,接受輸血的患者，主管醫(yī)師應(yīng)于輸血前送血型鑒定（,ABO,、,RhD,）和交叉配血試驗(yàn)。送檢血標(biāo)本必須核準(zhǔn)后標(biāo)記清楚,,交叉配血試驗(yàn)的血標(biāo)本不能與血型鑒定同時(shí)抽血送檢；但交叉配血標(biāo)本應(yīng)在輸血前,3,天以內(nèi)抽取，急診或搶救患者除外。,,血型報(bào)告,按“基本要求”填寫(xiě),,凡輸血患者必須做,ABO,和,RhD,血型鑒定（正、反定型）。急診搶救患者緊急輸血

25、時(shí),RhD,檢查可除外,,RhD,如為陰性，應(yīng)有紅筆書(shū)寫(xiě)或蓋紅章，或有特殊標(biāo)志,,交叉配血試驗(yàn)按要求發(fā)報(bào)告，,ABO,血型應(yīng)有主側(cè)、次側(cè)血型鑒定及交叉配血有無(wú)溶血及凝集的報(bào)告,,交叉配血不合或有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需接收多次輸血者，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定做抗體篩選試驗(yàn),,注意事項(xiàng),《,輸血及血液制品治療同意書(shū),》,和“臨床輸血申請(qǐng)單”中受血者各項(xiàng)化驗(yàn)在每次住院輸血前均應(yīng)檢查。,,配血合格后，由本病室醫(yī)護(hù)人員到輸血科,/,血庫(kù)取血，并要求雙方查對(duì)簽名（工人、陪人及其他非醫(yī)護(hù)人員不能取血）。,,取回血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血。血取出后不能再退回輸血科,/,血庫(kù)。,,對(duì)有輸血反應(yīng)者，臨床醫(yī)師應(yīng)及時(shí)與輸血科,

26、/,血庫(kù)聯(lián)系，并填好規(guī)定的“輸血不良反應(yīng)回報(bào)單”，及時(shí)交輸血科,/,血庫(kù)。,,臨床病理科醫(yī)療文書(shū)規(guī)范,,,臨床病理申請(qǐng)單,按“基本要求”填寫(xiě)：,,送檢不同標(biāo)本需根據(jù)要求詳細(xì)填寫(xiě)不同種類(lèi)的申請(qǐng)單，填寫(xiě)“病理檢查申請(qǐng)單”內(nèi)所列名項(xiàng)，準(zhǔn)確填寫(xiě)以往病理診斷及,X,線診,,臨床醫(yī)師應(yīng)特別寫(xiě)明手術(shù)所見(jiàn)，包括腫塊部位及其與周?chē)M織關(guān)系、腫塊大小、有無(wú)完整包膜、腫塊生長(zhǎng)時(shí)間等。填寫(xiě)臨床初步診斷意見(jiàn)和有無(wú)特殊需求。,,填寫(xiě)細(xì)胞學(xué)檢查申請(qǐng)單：除陰道細(xì)胞學(xué)送檢單外，其他細(xì)胞學(xué)送檢包括痰、胸腹水、食管拉網(wǎng)、鼻咽抹片、各種穿刺液、乳頭分泌物、尿液等均應(yīng)按病理申請(qǐng)單規(guī)范填寫(xiě)。因該單要裝訂保存，以備復(fù)查，故送檢過(guò)程應(yīng)保持其

27、清潔。,,尸體解剖申請(qǐng)單,填寫(xiě)“” 包括死者病史、臨床治療經(jīng)過(guò)、死亡情況、臨床最后診斷及推測(cè)死因，特別應(yīng)寫(xiě)明死亡時(shí)間。,,填寫(xiě)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及影像診斷資料；,,尸解申請(qǐng)單需有死者家屬和委托者簽字,,相關(guān)主管職能部門(mén)（如醫(yī)務(wù)科）批準(zhǔn),,通知太平間有關(guān)人員,,,標(biāo)本標(biāo)志單,按“基本要求”填寫(xiě)；,,必須注明送檢標(biāo)本個(gè)數(shù)；不同部位標(biāo)本應(yīng)分別標(biāo)記，分瓶送檢；,,一般標(biāo)本用,10%,甲醛溶液固定，固定液用量應(yīng)超過(guò)標(biāo)本的,10,倍，達(dá)到充分固定的目的。如標(biāo)本用特殊固定液，必須在標(biāo)志單注明；,,申請(qǐng)單上患者姓名應(yīng)與標(biāo)本容器上標(biāo)記一致，以防差錯(cuò)；,,病理診斷報(bào)告單,按“基本要求”填寫(xiě)。,,報(bào)告應(yīng)客觀描寫(xiě)病理

28、檢查方法，大體形態(tài)和顯微鏡下所見(jiàn)，免疫組織化學(xué)檢查應(yīng)單獨(dú)敘述檢查所見(jiàn),,病理報(bào)告方式：①肯定式：有充分形態(tài)學(xué)根據(jù)，可以直接指出診斷；②否定式：組織學(xué)無(wú)特征性病理改變，且不符合臨床提示診斷者。,,病理報(bào)告及細(xì)胞學(xué)涂片報(bào)告應(yīng)由具有病理醫(yī)師資質(zhì)且具有復(fù)驗(yàn)權(quán)的病理醫(yī)師簽發(fā)。,,病理圖文報(bào)告打印后交病人或病房，原始報(bào)告在病理科存檔。,,報(bào)告發(fā)出時(shí)間,一般病理報(bào)告書(shū)應(yīng)在收到標(biāo)本后,3,個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出,,骨組織標(biāo)本、需脫鈣標(biāo)本、疑難病例需行特殊染色及免疫組織化學(xué)檢查的順延,3-5,個(gè)工作日；,,尸體解剖報(bào)告應(yīng)在解剖后,3,個(gè)月內(nèi)發(fā)出,,,標(biāo)本保存時(shí)間,取材后的標(biāo)本應(yīng)妥善保存至病理報(bào)告發(fā)出后一個(gè)月；,,尸檢標(biāo)本應(yīng)保存至尸檢報(bào)告發(fā)出后,1,年，涉及糾紛和刑事案件者除外；,,病理切片、蠟塊和陽(yáng)性細(xì)胞學(xué)涂片應(yīng)保存,15,年，陰性細(xì)胞學(xué)涂片為,1,年。,,,,