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3、級,,第五級,,*,,*,,馬場煤礦“3.12”煤與瓦斯突出事故分析,貴州水城礦業(yè)集團,事故簡介,,2013,年,3,月,12,日,20,時,07,分，水城礦業(yè)集團貴州格目底礦業(yè)公司馬場煤礦,13302,底板專用瓦斯抽采巷掘進工作面發(fā)生一起重大煤與瓦斯突出事故，突出煤矸堆積井巷長度,178m,，突出煤矸量,2051,噸、突出瓦斯量,40.42,萬,m,3,。事故導(dǎo)致,25,人死亡、,22,人受傷，直接經(jīng)濟損失,2909,萬元。,,一、事故礦井及事故工作面概況,,貴州格目底礦業(yè)公司馬場煤礦位于六盤水市水城縣，井田面積,3.46km,2,，礦井可采儲量,2947,萬噸，設(shè)計生產(chǎn)能力,45,萬噸,

4、/,年，采用斜井開拓。礦井于,2010,年,3,月開工建設(shè)。事故前礦井一期工程建設(shè)已施工結(jié)束，進入二期工程建設(shè)施工階段，已形成全風(fēng)壓通風(fēng)系統(tǒng)，瓦斯抽采系統(tǒng)、安全監(jiān)控系統(tǒng)、雙回路供電系統(tǒng)已構(gòu)建完善。,,,事故工作面13302底板專用瓦斯巷設(shè)計長度500米。該巷道設(shè)計為全巖巷，巷道頂板距35b煤層法線距離約24米，距33號煤層法線距離約38米。截止2013年3月12日早班已掘進68m，巷道施工至53米處因遇地質(zhì)構(gòu)造帶巖層發(fā)生變化，導(dǎo)致巖性變軟，巷道坡度由7,‰,調(diào)整到+15,°,向前掘進，支護方式由錨網(wǎng)噴改為29U型鋼支架。2013年3月12日中班安排該工作面主要作業(yè)為出矸和噴漿。,,二、事故發(fā)生

5、經(jīng)過,2013,年,3,月,12,日,20,時,07,分，馬場煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)反映井下多處地點瓦斯傳感器顯示瓦斯嚴重超限，礦值班領(lǐng)導(dǎo)判斷井下發(fā)生了煤與瓦斯突出事故，立即通知井下撤人、停電，同時立即指令礦救護小隊下井搶險，并通知格目底礦業(yè)公司救護中隊到礦搶險。通過救護隊井下偵查，發(fā)現(xiàn),13302,底板瓦斯巷掘進工作面發(fā)生煤與瓦斯突出事故。礦井當班下井,80,人，經(jīng)過搜索搶險，升井,55,人，事故造成,25,人死亡、,22,人受傷。,,,三、事故原因分析,,（一）事故直接原因,,,馬場煤礦,13302,底板專用瓦斯巷掘進過程中遇地質(zhì)構(gòu)造并出現(xiàn)無名煤層，未采取區(qū)域防突措施，僅采取了打排放鉆孔的局部措

6、施且未進行措施效果檢驗，在煤層未消除突出危險的情況下，因工作面迎頭巷道頂板破碎，支護不牢固頂板垮落誘發(fā)煤與瓦斯突出導(dǎo)致事故發(fā)生。,,（二）事故主要原因 1.技術(shù)方面原因,⑴ 礦井副井車場、回風(fēng)石門掘進過程中均發(fā)現(xiàn)有重大地質(zhì)構(gòu)造變化，未認真分析論證重大地質(zhì)構(gòu)造變化可能導(dǎo)致煤層重大錯位。,⑵ 13302底板專用瓦斯巷設(shè)計為全巖掘進，只進行過1次先探后掘，以后未執(zhí)行先探后掘措施，未提前探測發(fā)現(xiàn)前方地質(zhì)構(gòu)造發(fā)生重大變化，也未制定防止誤穿煤層的安全措施。,,⑶ 13302底板專用瓦斯巷掘進見煤且地質(zhì)構(gòu)造發(fā)生重大變化后，未停止掘進，也未采取進一步探清地質(zhì)構(gòu)造變化及煤層賦存的安全技術(shù)措施。,,⑷ 1

7、3302底板專用瓦斯巷掘進見煤后，未停止掘進，也未編制防突設(shè)計和區(qū)域防突措施，未對煤層瓦斯進行預(yù)抽。,,⑸ 13302底板專用瓦斯巷掘進見煤后，僅采取了打排放鉆孔的局部措施，排放措施鉆孔無設(shè)計，排放鉆孔深度只有5m，不符合局部防突措施最小控制距離的規(guī)定，且未進行措施效果檢驗，煤層存在突出危險未發(fā)現(xiàn)。,,⑹ 建設(shè)礦井技術(shù)管理力量相對較弱，技術(shù)管理人員防突技術(shù)水平不高、責(zé)任不落實，以技術(shù)負責(zé)人為首的技術(shù)管理體系未建立完善，導(dǎo)致防突技術(shù)管理工作不到位。,,⑺ 13302底板專用瓦斯巷等多個掘進工作面未實現(xiàn)專用回風(fēng)，通風(fēng)系統(tǒng)存在較大缺陷，通風(fēng)系統(tǒng)不具備抗災(zāi)能力。突出后的高濃度瓦斯流切斷了另一掘進工作面

8、13301底板瓦斯專用巷的安全出口，造成13301底板瓦斯專用巷大量人員傷亡。,,,⑻ 13302底板專用瓦斯巷掘進工作面見煤后，未按規(guī)定建筑防突反向風(fēng)門，發(fā)生突出后大量瓦斯逆流，導(dǎo)致事故傷亡擴大。,,2.管理方面原因,⑴ 礦井各級管理人員安全思想、安全意識薄弱，在安全工作特別是防突管理工作上未按程序進行管理，僥幸心理嚴重。,,⑵ 礦井制定的防突管理制度依據(jù)為已作廢的《防突細則》進行編制，防突管理制度違反《防治突出規(guī)定》，且無針對性和具體可操作性。,,⑶ 礦井未配備總工程師和分管安全的副礦長，未按規(guī)定成立專門的防突機構(gòu)，只有一名防突員，不能有效開展安全管理和防突工作。,,⑷ 礦井防突管理工作未

9、按管理部門、各級管理人員的職責(zé)落實責(zé)任制，只是由礦井技術(shù)負責(zé)人臨時指揮，防突管理工作中存在的重大隱患未及時發(fā)現(xiàn)和解決。,,⑸ 地方安監(jiān)部門要求礦井停止建設(shè)后，在排查隱患中避重就輕，未對通風(fēng)系統(tǒng)不完善、區(qū)域防突措施未落實等重大隱患查出和治理。,,⑹ 13302底板瓦斯專用巷掘進工作面曾經(jīng)于3月9日出現(xiàn)炮后瓦斯超限，特別是3月10日還出現(xiàn)打探眼時噴孔的突出預(yù)兆，未引起礦井各級管理人員的重視，未停止掘進并采取有效防突措施。,,⑺ 礦井的12回風(fēng)石門掘進工作面揭33號煤層過程中，曾經(jīng)于2012年10月5日放炮后發(fā)生煤與瓦斯突出，突出煤量35噸、瓦斯量8500m,3,，因未造成人員傷亡，未向上級公司匯報

10、，礦井內(nèi)部也未進行分析處理，也未制定落實防范措施。,,3.監(jiān)督方面原因,,⑴ 礦井無防突工作控制的具體制度和辦法，防突工作的過程、環(huán)節(jié)無制度和辦法進行控制，導(dǎo)致防突工作失控。,,,⑵ 礦井安全管理部門對防突工作未進行有效監(jiān)督，未認真檢查防突工作是否符合國家及集團公司規(guī)定，防突工作存在重大隱患也未督促整改。,,⑶ 礦井對地方安監(jiān)管部門安全指令不重視，對下達的整改指令未認真執(zhí)行，在隱患未徹底消除、未經(jīng)安全監(jiān)管部門驗收的情況下擅自恢復(fù)施工。,,⑷ 格目底公司安全、生產(chǎn)、技術(shù)均由安全生產(chǎn)管理部負責(zé)、只有2人，公司安全、生產(chǎn)、技術(shù)均由1名領(lǐng)導(dǎo)分管。管理人員嚴重不足，未按規(guī)定要求對所屬礦井進行安全檢查，對

11、所屬礦井重大技術(shù)方案和措施未進行審批。,,⑸ 格目底公司對地方安全監(jiān)管部門查出礦井的安全隱患批復(fù)整改方案后，未跟蹤督促安全隱患的整改，對礦井在安全隱患未徹底消除、未經(jīng)安全監(jiān)管部門驗收的情況下擅自恢復(fù)施工的違規(guī)行為也未及時發(fā)現(xiàn)制止。,,⑹ 水礦集團公司和格目底公司對馬場煤礦的管理職責(zé)定位不清，對格目底公司和馬場煤礦領(lǐng)導(dǎo)班子配備不全。水礦集團公司安全管理部門對馬場煤礦的復(fù)工驗收流于形式，對重大隱患整改的跟蹤督促落實未明確掛牌和消號，對下屬子公司和礦井安全工作監(jiān)管不力。,,四、事故主要教訓(xùn),,,1.,礦井管理人員安全工作的僥幸心理嚴重,,,礦井各級管理人員、特別是行政負責(zé)人、技術(shù)負責(zé)人和分管安全負責(zé)

12、人等主要管理人員安全思想、安全意識薄弱，安全工作上未按規(guī)定進行管理和監(jiān)督，存在嚴重的僥幸心理。,,2.礦井安全管理無序 礦井安全管理規(guī)章制度不完善，無程序性的管理辦法和安全隱患排查治理制度，安全管理工作混亂。,,3.礦井防突技術(shù)管理失控 礦井防突技術(shù)管理未執(zhí)行兩個,“,四位一體,”,的程序，掘進見煤層未停止作業(yè)，未制定實施區(qū)域防突措施，由管理人員臨時安排局部措施，防突技術(shù)工作的程序違規(guī)、過程失控。,,4.礦井對防突工作的監(jiān)管失效 礦井安全管理部門認為防突工作是技術(shù)負責(zé)人和通風(fēng)部門的事，未對防突工作進行有效監(jiān)管，導(dǎo)致防突工作多環(huán)節(jié)、多層次違規(guī)未糾正。,,5.出現(xiàn)突出預(yù)兆未引起

13、重視 事故發(fā)生前的3天內(nèi)，13302底板瓦斯專用巷曾經(jīng)出現(xiàn)瓦斯超限和打探眼噴孔的突出預(yù)兆，但未引起管理人員的重視，未采取防突措施冒險作業(yè)，喪失了最后一次防止事故發(fā)生的機會，教訓(xùn)十分深刻。,,6. 執(zhí)行地方安監(jiān)部門安全指令，流于形式。 礦井對地方安全監(jiān)管部門的安全指令執(zhí)行不嚴，在隱患未徹底消除、未經(jīng)安全監(jiān)管部門驗收的情況下擅自違法恢復(fù)施工。,,7.上級公司對建設(shè)礦井的安全工作重視不夠。 格目底公司對所屬礦井安全工作重視不夠，未督促所屬礦井建立健全安全管理機構(gòu)和安全管理規(guī)章制度，對建設(shè)礦井安全管理工作存在的重大隱患和問題也未監(jiān)督整改。,,8.上級公司對建設(shè)礦井的安全監(jiān)管不到位

14、 水礦集團公司、格目底公司對建設(shè)礦井的安全監(jiān)管層級較多，職能部門之間也未理順分清監(jiān)管職責(zé)，各層級都要求進行監(jiān)管但都未監(jiān)管到位。,,9.沒有安全、就沒有生產(chǎn)、也沒有效益、更沒有發(fā)展 此次事故造成職工生命的重大犧牲,，,企業(yè)所有生產(chǎn)、建設(shè)礦井全面停產(chǎn)整頓達三個月以上，造成巨大的經(jīng)濟損失，同時對企業(yè)的社會形象和生存與發(fā)展造成重大的負面影響。,五、防范措施及落實情況,1,.,認真開展安全思想大整頓活動,,從集團公司到礦井由黨委負責(zé)人組織在各級管理人員中深入開展安全思想大整頓活動，認真吸取事故教訓(xùn)，充分樹立安全第一思想，做到敬畏生命、敬畏制度、敬畏崗位職責(zé)，正確處理好安全與生產(chǎn)、安全與發(fā)展的

15、關(guān)系。,,此項活動集團公司和各礦井已于2013年4月至6月開展完畢。,,,2,.,進一步加強企業(yè)安全管理職能　　煤礦對本單位安全生產(chǎn)負主體責(zé)任，行政負責(zé)人必須建立安全管理機構(gòu)、配齊管理人員，建立落實各項安全管理規(guī)章制度；子公司行政負責(zé)人必須建立完善安全管理機構(gòu)和配齊安全監(jiān)管人員；集團公司對子公司和所屬煤礦的安全工作實行全面監(jiān)管和考核獎罰。　　此項工作的安全層級管理及考核獎罰制度已于,2013,年,6,月以集團公司文件下發(fā)并嚴格執(zhí)行。,,3,.,規(guī)范建設(shè)礦井的施工安全管理　　重新招標引進有相應(yīng)安全管理資質(zhì)的施工單位，施工單位對項目施工負安全主體責(zé)任，建設(shè)單位對建設(shè)項目負全面監(jiān)管的主體責(zé)任。

16、 此項措施已于2013年7月落實，馬場煤礦重新引進了相應(yīng)安全管理資質(zhì)的施工隊伍，并進一步明確了建設(shè)、施工和監(jiān)理單位的安全責(zé)任。,,4,.,完善防突管理控制監(jiān)督制度　　公司和礦井嚴格按《防突規(guī)定》要求，組織制定完善防突管理控制、監(jiān)督的規(guī)章制度，嚴格防突工作程序和環(huán)節(jié)的控制監(jiān)督，確保兩個,“,四位一體,”,防突措施真正實施到位。 2013年,7,月集團公司以文件下發(fā)了《礦井防治煤與瓦斯突出控制監(jiān)督制度》并嚴格監(jiān)督執(zhí)行。,,,5,.,加強地質(zhì)預(yù)報和先探后掘工作　 礦井必須進一步加強地質(zhì)預(yù)報和逢掘必探、先探后掘工作，發(fā)現(xiàn)地質(zhì)構(gòu)造發(fā)生變化，必須停止采掘作業(yè)，由總工程師組織認真分析地質(zhì)構(gòu)造

17、，制定實施專門安全技術(shù)措施。 2013年10月集團公司以文件下發(fā)了《關(guān)于加強礦井先探后掘工作的通知》，公司日常安全檢查作為重點進行檢查并嚴格監(jiān)督執(zhí)行。,,6,.,區(qū)域防突措施必須超前實施到位　 突出礦井必須嚴格按,《,防突規(guī)定,》,和,《,省安監(jiān)局關(guān)于進一步加強煤礦瓦斯治理工作意見的通知,》,的要求，超前實施防突工程和區(qū)域防突措施，夯實防突安全技術(shù)基礎(chǔ)。,2014,年,2,月集團公司以文件下發(fā)了,《,礦井三年攻關(guān)方案,》,，重點解決超前實施防突工程和區(qū)域防突措施。,,7,.,礦井加強防突技術(shù)管理　 礦井要必須加強以總工程師為首的技術(shù)管理體系建設(shè)，認真編制審批防突設(shè)計和綜合防突措施及

18、區(qū)域防突措施效果檢驗報告，提高防突措施的針對性和可操作性。 各生產(chǎn)、建設(shè)礦井已于2013年5月配備齊全總工程師，2013年10月集團公司以文件下發(fā)了《加強礦井技術(shù)管理的規(guī)定》并嚴格監(jiān)督執(zhí)行。,,8,.,嚴格區(qū)域防突措施審批　 礦井所有采掘工作面區(qū)域防突措施和區(qū)域效果檢驗報告，必須由總工程師主持進行認真會審，確保措施的嚴謹性、針對性和效果檢驗結(jié)果的真實可靠性。 此項工作于2013年4月落實，于2014年3月要求區(qū)域防突措施和區(qū)域效果檢驗報上級公司技術(shù)負責(zé)人批準。,9,.,礦井通風(fēng)系統(tǒng)必須完善可靠　　突出煤層采掘工作面和揭煤工作面必須實現(xiàn)獨立通風(fēng)和專用回風(fēng)，通風(fēng)系統(tǒng)具備相應(yīng)的抗

19、災(zāi)能力，所有采掘工作面回風(fēng)流嚴禁切斷另一工作面的安全出口。 此項工作于2013年,5,月實施，由上級公司進行監(jiān)督并按重大隱患進行排查治理。,,10,.,安全防護措施必須認真落實到位　　所有掘進工作面嚴格按規(guī)定建筑可靠的防突風(fēng)門和防逆流裝置，工作面按規(guī)定建設(shè)完善避險硐室，嚴格執(zhí)行遠距離放炮規(guī)定。 2013年5月集團公司下發(fā)了《關(guān)于加強礦井遠距離放炮的規(guī)定》，重點要求每次放炮前，現(xiàn)場安全防護措施執(zhí)行到位后，由現(xiàn)場安檢員向礦調(diào)度匯報，礦調(diào)度員通過安全監(jiān)控系統(tǒng)和人員定位系統(tǒng)確認工作面風(fēng)機運轉(zhuǎn)和瓦斯正常、動力電源切斷，工作面人員全部撤出、警戒情況符合安全規(guī)定后才同意放炮并作好專門記錄，

20、由礦井當班值班領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督執(zhí)行。,,11,.,建立健全安全管理機構(gòu)　　集團公司對各礦井配備齊全,“,五職礦長,”,，各子公司建立健全安全管理機構(gòu)和專門防突機構(gòu)，配齊安全監(jiān)管人員加強對煤礦防突安全工作的監(jiān)督管理。 集團公司于2013年5月對所有礦井配備齊全了,“,五職礦長,”,，各子公司建立健全了專門的安全管理機構(gòu)和防突機構(gòu)。,,12,.,建立隱患排查治理責(zé)任追究制度　 由集團公司對礦井重大隱患實行掛牌督辦，礦井分管安全負責(zé)人組織復(fù)查驗收后銷號。對隱患問題突出、整改不力的，實行責(zé)任追究。 集團公司于2013年8月下發(fā)了《煤礦重大安全生產(chǎn)隱患排查治理規(guī)定》并嚴格執(zhí)行，于2013年

21、10月對重大隱患排查治理不力的格目底公司中井煤礦的礦長、安全副礦長和總工程師3人給予撤職處分。,,13,.,積極服從地方政府的監(jiān)管　 公司及煤礦必須服從地方安監(jiān)部門的安全監(jiān)管，對安全監(jiān)察提出的安全隱患，分管安全負責(zé)人組織制定方案進行整改，整改完畢及時進行復(fù)查驗收，并向地方安監(jiān)部門給予回復(fù)。　　此項工作由集團公司安全管理部牽頭，對地方安監(jiān)部門監(jiān)察安全隱患的整改均進行現(xiàn)場復(fù)查驗收，然后以公司文件向地方安監(jiān)部門給予回復(fù)。,,14,.,集團公司加強對子公司安全的監(jiān)管　  集團公司督促子公司建立健全安全管理機構(gòu)、配齊管理人員和完善管理規(guī)章制度，公司分管安全負責(zé)人對各子公司安全工作定期進行考核及責(zé)任追究。　 集團公司于,2013,年,6,月完善了安全層級管理的規(guī)章制度，于,2013,年,7,月成立了基建安全管理部，專門對建設(shè)礦井的安全工作進行監(jiān)管。由公司分管安全的副總經(jīng)理組織每月對子公司和礦井的安全工作進行考核獎罰。,