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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,0,閉合性顱腦損傷,(,急性硬膜外血腫,),【,考綱要求,】,1,頭皮損傷的處理原則。,2,顱骨骨折：顱骨線狀骨折診斷；,凹陷骨折手術(shù)指征；,顱底骨折臨床表現(xiàn)及處理。,3,腦損傷：腦震蕩診斷及治療；,彌漫性軸索損傷的臨床特點；,腦挫裂傷臨床表現(xiàn)；,腦干損傷臨床表現(xiàn)。,4,顱內(nèi)血腫：,硬腦膜外血腫形成機制；,硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn)；,硬腦膜下血腫臨床表現(xiàn)；,慢性硬腦膜下血腫診斷；,顱內(nèi)血腫的,CT,、,MRI,表現(xiàn)；,顱內(nèi)血腫手術(shù)適應(yīng)證。,5,病人意識狀態(tài)評估：,Glasgow,昏迷評分法；,傳統(tǒng)的分法。,【,考點

2、縱覽,】,1,嬰幼兒巨大帽狀腱膜下血腫，可引起休克。,2,當(dāng)頭皮裂傷較淺，未傷及帽狀腱膜時，裂口不易張開，血管斷端難以退縮止血，出血反而較多。,3,線性骨折后易繼發(fā)硬膜外血腫。,4,注意凹陷性骨折手術(shù)指征。,5,由于顱底骨折通過顱底的孔道（鼻腔、耳）與外界相通，是內(nèi)開放性顱腦損傷，不屬于閉合性顱腦損傷。,6,顱底骨折的診斷主要靠臨床表現(xiàn)。注意鼻漏時混合血液與單純鼻出血的鑒別。,7,顱底骨折通過,X,線攝片通常不能發(fā)現(xiàn)骨折線。,8,注意耳漏和鼻漏不能堵塞。,9,彌漫性軸索損傷,CT,可見皮髓質(zhì)交界處、胼胝體等靠近中線區(qū)域有多個點狀出血灶。,10,外傷性顱內(nèi)血腫形成后，其嚴(yán)重性在于引起顱內(nèi)壓增高而

3、導(dǎo)致腦疝。,11,急性硬膜外血腫的典型臨床表現(xiàn)為有中間清醒期，當(dāng)再度進入昏迷時最根本的治療措施是立即清除血腫。,12,慢性硬腦膜下血腫的診斷：多見于中老年；不明顯的外傷史；慢性顱內(nèi)壓增高癥狀；有精神癥狀；有肢體偏癱和尿失禁；最確切的診斷為,CT,檢查。,13,慢性硬腦膜下血腫的治療：鉆孔沖洗引流術(shù)。,14,急性硬腦膜外血腫：,CT,表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下方的局限性梭形高密度區(qū)，局部常有顱骨骨折合并發(fā)生。,15,急性硬腦膜下血腫（并發(fā)于腦挫裂傷）：,CT,表現(xiàn)為額極、顳極和額葉的眶面，新月形高密度占位。,【,基本知識,】,(,一,),概念,閉合性顱腦損傷是指硬腦膜仍然完整的顱腦機械性損,傷，雖然頭皮和

4、顱骨可能已有開放性創(chuàng)口，但顱腔內(nèi)容物并,未與外界相通，故而仍稱為閉合性顱腦損傷。更確切地說，,應(yīng)當(dāng)是閉合性腦損傷。,閉合性顱腦損傷引起顱內(nèi)各層次和各結(jié)構(gòu)的損傷和出血。,顱內(nèi)血腫,顱內(nèi)出血聚集在一定部位，形成一定的量：幕上,20ml,，幕下,10ml,，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，稱為顱內(nèi)血腫。,【,基本知識,】,(,二,),分類,根據(jù)致傷因素可分為,原發(fā)性損傷：,暴力作用于腦組織的瞬間就已造成的損傷,腦震蕩,腦挫裂傷,原發(fā)性腦干損傷,繼發(fā)性損傷：,隨之產(chǎn)生的一系列病理生理改變,顱內(nèi)血腫,腦水腫,腦腫脹,硬膜下血腫的發(fā)生與受力機制有關(guān)，往往機械性損傷更重。,2盡快手術(shù)，實施清除血腫、徹底止血和解除急性腦

5、受壓并去大骨瓣的減壓術(shù)。,及一側(cè)半球而進一步導(dǎo)致顱內(nèi)壓的增高,腦 水 腫：可見于挫裂傷或血腫附近的白質(zhì)內(nèi)，甚至可波,未與外界相通，故而仍稱為閉合性顱腦損傷。,閉合性顱腦損傷是指硬腦膜仍然完整的顱腦機械性損,顱內(nèi)血腫,因是什么？,速移位，與顱壁相撞、與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽,于右側(cè)瞳孔，對光反應(yīng)消失，用甘露醇250ml快速靜點后送上級醫(yī)院急診科。,問題2：為什么病人會出現(xiàn)第二,頭顱CT：右顳骨板下異常雙凸透,2當(dāng)頭皮裂傷較淺，未傷及帽狀腱膜時，裂口不易張開，血管斷端難以退縮止血，出血反而較多。,慢性顱內(nèi)壓增高癥狀；,原發(fā)腦損傷輕短時間昏迷中間清醒血腫形成腦疝意識障礙,2）占位效應(yīng),2受傷

6、后有中間清醒期。,傷，雖然頭皮和顱骨可能已有開放性創(chuàng)口，但顱腔內(nèi)容物并,1）常為進行性的血壓升高、心率減慢和體溫升高。,傷，雖然頭皮和顱骨可能已有開放性創(chuàng)口，但顱腔內(nèi)容物并,硬腦膜外血腫,硬腦膜下血腫,腦內(nèi)血腫,慢性型,急性型,亞急性型,：,3,日,：3周,顱內(nèi)血腫分類：,部位：,時間：,：3日，3周,(,二,),分類,接觸力：,物體與頭部直接碰撞，由于沖擊、凹陷骨折或顱骨的急通內(nèi)凹和彈回，而導(dǎo)致局部腦損傷。,(,三,),發(fā)病機理,【,基本知識,】,接觸力,？,【,基本知識,】,阻,力,作,用,力,慣性力,受傷瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內(nèi)因慣性急,速移位，與顱壁相撞、與顱底摩擦以及受大

7、腦鐮、小腦幕牽,扯、而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。,【,基本知識,】,【,基本知識,】,繼發(fā)性損傷的病理改變,顱內(nèi)血腫：顱內(nèi)血腫達到一定體積可引起顱內(nèi)壓增高,腦 水 腫：可見于挫裂傷或血腫附近的白質(zhì)內(nèi)，甚至可波,及一側(cè)半球而進一步導(dǎo)致顱內(nèi)壓的增高,腦 腫 脹：,【,基本知識,】,硬腦膜外血腫,？,【,基本知識,】,形成機制,出血,硬膜動脈,靜脈竇,板障,顱,骨,與,硬,膜,之,間,硬,膜,與,顱,骨,分,離,再出血,血,腫,增,大,外,傷,【,基本知識,】,分布,血腫最常發(fā)生于顳區(qū),顱蓋部血腫多見,【,基本知識,】,1外 傷 史：,顳部直接暴力,骨折,腦膜中動脈,2意識障礙：,臨床表現(xiàn)與診斷,【,

8、基本知識,】,意識障礙的類型：,無原發(fā)腦損傷,無意識障礙,血腫形成,腦疝,意識障礙,原發(fā)腦損傷輕,短時間昏迷,中間清醒,血腫形成,腦疝,意識障礙,原發(fā)腦損傷重,血腫形成快,無中間清醒期,意識障礙進行性加重,【,基本知識,】,5由于顱底骨折通過顱底的孔道（鼻腔、耳）與外界相通，是內(nèi)開放性顱腦損傷，不屬于閉合性顱腦損傷。,10外傷性顱內(nèi)血腫形成后，其嚴(yán)重性在于引起顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致腦疝。,頭顱CT：右顳骨板下異常雙凸透,硬腦膜下血腫臨床表現(xiàn)；,慢性顱內(nèi)壓增高癥狀；,顱內(nèi)出血聚集在一定部位，形成一定的量：幕上20ml，幕下10ml，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，稱為顱內(nèi)血腫。,顱內(nèi)血腫：顱內(nèi)血腫達到一定體積可引

9、起顱內(nèi)壓增高,定時復(fù)查頭顱CT，以決定手術(shù)時機。,顳部直接暴力 骨折 腦膜中動脈,3必要時復(fù)查CT。,右側(cè)上下肢可自主活動，對疼痛刺激有逃避反應(yīng)；,病兒于6小時前與同學(xué)打架摔倒在地，右顳部著地，當(dāng)即呼之不應(yīng)，l0分鐘后,速移位，與顱壁相撞、與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽,1保持呼吸道通暢，脫水降顱壓。,CT表現(xiàn)為新月樣高密度改變。,清醒并自行回家，但覺頭疼逐漸加重伴頻繁嘔吐，2小時后家人發(fā)現(xiàn)不省人事，急,5病人意識狀態(tài)評估：Glasgow昏迷評分法；,4）血腫情況,CT表現(xiàn)為新月樣高密度改變。,顱內(nèi)血腫手術(shù)適應(yīng)證。,雙眼球向右側(cè)凝視，右側(cè)瞳孔5mm，呈橢圓形，對光反應(yīng)消失；,3瞳孔改變：,1

10、）小腦幕切跡疝早期,患側(cè)瞳孔先縮小,2）動眼神經(jīng)和中腦受壓,患側(cè)瞳孔,進行性擴大,【,基本知識,】,4錐體束征：,【,基本知識,】,5生命體征；,1）常為進行性的血壓升高、心率減慢和體溫升高。,2）顳區(qū)的血腫：先小腦幕切跡疝，后枕骨大孔疝,3）額區(qū)或枕區(qū)血腫：可不經(jīng)歷小腦幕切跡疝而直接發(fā)生,枕骨大孔疝,【,基本知識,】,6,CT,檢查：,1,）定位、定量,2,）占位效應(yīng),3,）腦損傷情況,4,）血腫情況,【,基本知識,】,【,診斷依據(jù),】,1,頭部外傷史；,2,傷后意識變化有中間清醒期；,3,臨床上病人傷后有進行性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)小腦幕切跡疝癥狀；,4,X,線頭顱平片顯示骨折線經(jīng)過硬

11、腦膜中動脈溝或靜脈竇；,5,CT,表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下的凸透鏡形高密度占位。,【,鑒別診斷,】,急性硬膜下血腫：,硬膜下血腫的發(fā)生與受力機制有關(guān)，往往機械性損傷更重。受傷后昏迷時間長，極少出現(xiàn)中間清醒期。,CT,顯示為新月樣高密度或混雜密度改變,【,進一步檢查,】,定時復(fù)查頭顱,CT,，以決定手術(shù)時機。,非手術(shù)指征,1,、無進行性意識障礙和顱內(nèi)壓增高的癥狀或經(jīng)嚴(yán)密觀察上述癥狀已有好轉(zhuǎn)；,2,、幕上血腫體積,30ml,，幕下血腫體積,10ml,，血腫的占位效應(yīng)不明顯,(,如中線結(jié)構(gòu)移位不超過,5mm,，腦室、腦池受壓不顯著,),；,3,、顱內(nèi)壓,(,腰,)2.7kPa(270 mmH,2,O),；,

12、CT,上血腫出現(xiàn)明顯的占位效應(yīng)，血腫體積幕上,40ml,，幕下,10ml,，或中線結(jié)構(gòu)移位,10mm,。,男性，,8,歲。頭部摔傷意識不清,5,小時。,病兒于,6,小時前與同學(xué)打架摔倒在地，右顳部著地，當(dāng)即呼之不應(yīng)，,l0,分鐘后,清醒并自行回家，但覺頭疼逐漸加重伴頻繁嘔吐，,2,小時后家人發(fā)現(xiàn)不省人事，急,送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，發(fā)現(xiàn)神志不清，血壓,l40,100mmHg,，脈搏,60,次分，右側(cè)瞳孔大,于右側(cè)瞳孔，對光反應(yīng)消失，用甘露醇,250ml,快速靜點后送上級醫(yī)院急診科。既往,病史無特殊記載。,查體：,T 36,9,，,P 55,次分，,R l6,次分，,BP l50,100mmHg,。淺昏

13、迷，,躁動，有呻吟。右顳部軟組織腫脹，表面皮膚擦傷，未觸及凹陷骨折，對疼痛刺激,無反應(yīng)。雙眼球向右側(cè)凝視，右側(cè)瞳孔,5mm,，呈橢圓形，對光反應(yīng)消失；左側(cè)瞳孔,2,5mm,，圓形，對光反應(yīng)存在。耳、鼻和口腔未見出血，左側(cè)鼻唇溝變淺。左側(cè)上,下肢肌張力增高，右側(cè)上下肢肌張力正常，壓眶上神經(jīng)及針刺右側(cè)上下肢無活動反,應(yīng)；右側(cè)上下肢可自主活動，對疼痛刺激有逃避反應(yīng)；淺反射消失。左側(cè)上下肢腱,反射亢進，左下肢,Babinski,征陽性。,輔助檢查：頭顱,X,線平片：右顳骨線狀骨折。頭顱,CT,：右顳骨板下異常雙凸透,鏡樣高密度影，左線右移。,CT,檢查如圖。,病例摘要,1嬰幼兒巨大帽狀腱膜下血腫，可引

14、起休克。,CT顯示為新月樣高密度或混雜密度改變,接觸力：,3右顳頭皮挫傷,2盡快手術(shù)，實施清除血腫、徹底止血和解除急性腦受壓并去大骨瓣的減壓術(shù)。,慢性顱內(nèi)壓增高癥狀；,未與外界相通，故而仍稱為閉合性顱腦損傷。,慢性硬腦膜下血腫診斷；,問題2：為什么病人會出現(xiàn)第二,11急性硬膜外血腫的典型臨床表現(xiàn)為有中間清醒期，當(dāng)再度進入昏迷時最根本的治療措施是立即清除血腫。,1頭皮損傷的處理原則。,11急性硬膜外血腫的典型臨床表現(xiàn)為有中間清醒期，當(dāng)再度進入昏迷時最根本的治療措施是立即清除血腫。,閉合性顱腦損傷引起顱內(nèi)各層次和各結(jié)構(gòu)的損傷和出血。,CT表現(xiàn)為新月樣高密度改變。,67kPa(265mmH2O)。,

15、慢性顱內(nèi)壓增高癥狀；,閉合性顱腦損傷引起顱內(nèi)各層次和各結(jié)構(gòu)的損傷和出血。,5病人意識狀態(tài)評估：Glasgow昏迷評分法；,隨之產(chǎn)生的一系列病理生理改變,2顱骨骨折：顱骨線狀骨折診斷；,未與外界相通，故而仍稱為閉合性顱腦損傷。,3）腦損傷情況,3必要時復(fù)查CT。,4顱內(nèi)血腫：硬腦膜外血腫形成機制；,(一)初步診斷及診斷依據(jù),1右顳急性硬膜外血腫（小腦幕切跡疝形成）,受傷后昏迷時間長，極少出現(xiàn)中間清醒期。,11急性硬膜外血腫的典型臨床表現(xiàn)為有中間清醒期，當(dāng)再度進入昏迷時最根本的治療措施是立即清除血腫。,慢性硬腦膜下血腫診斷；,1嬰幼兒巨大帽狀腱膜下血腫，可引起休克。,4注意凹陷性骨折手術(shù)指征。,C

16、T顯示為新月樣高密度或混雜密度改變,腦 水 腫：可見于挫裂傷或血腫附近的白質(zhì)內(nèi)，甚至可波,傷后表現(xiàn)為進行性顱內(nèi)壓增高，如意識進行性惡化等；,5病人意識狀態(tài)評估：Glasgow昏迷評分法；,67kPa(265mmH2O)。,3）額區(qū)或枕區(qū)血腫：可不經(jīng)歷小腦幕切跡疝而直接發(fā)生,2顱骨骨折：顱骨線狀骨折診斷；,右側(cè)上下肢可自主活動，對疼痛刺激有逃避反應(yīng)；,硬膜下血腫的發(fā)生與受力機制有關(guān)，往往機械性損傷更重。,顱內(nèi)血腫的CT、MRI表現(xiàn)；,CT上血腫出現(xiàn)明顯的占位效應(yīng)，血腫體積幕上40ml，幕下10ml，或中線結(jié)構(gòu)移位10mm。,問題,1,：初步診斷考慮什么？,問題,2,：為什么病人會出現(xiàn)第二,次意識障礙？,問題,3,：引起顱內(nèi)血腫的主要原,因是什么？,分析步驟：,(,一,),初步診斷及診斷依據(jù),初步診斷：,急性閉合性重型顱腦損傷,(GCS 7,分,),1,右顳急性硬膜外血腫（小腦幕切跡疝形成）,2,右顳顱骨線狀骨折,3,右顳頭皮挫傷,分析步驟：,診斷依據(jù)：,1,左顳部直接受力史。,2,受傷后有中間清醒期。,3,出現(xiàn)意識障礙，劇烈頭疼、嘔吐、同側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失，對側(cè)肢體偏癱，錐體束征陽性