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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,骨科常見疼痛的處理Z,優(yōu)選骨科常見疼痛的處理Z,前言,疼痛定義：組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗。,世界衛(wèi)生組織（,WHO,，,1979,年）和國際疼痛研究協(xié)會（,IASP,，,1986,年）,“第五大生命體征”,1995,年，美國疼痛學會主席,Jam

2、es Campell,疼痛在骨科,疼痛是骨科醫(yī)生面臨的常見臨床問題。如果不在初始階段對疼痛進行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構，急性疼痛有可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛。嚴重影響患者的軀體和社會功能，延長住院時間，增加醫(yī)療費用，使患者無法參與正常的生活和社交活動。,近年來，隨著生活水平的改善和對疼痛認識的提高，人們對鎮(zhèn)痛的需求也日益增加。因此，在明確病因、積極治療原發(fā)骨科疾病的基礎上，盡早鎮(zhèn)痛是醫(yī)生亟待解決的問題。以下所涉及的疼痛處理僅指對非惡性、腫瘤性的急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科圍手術期疼痛的處理，不涉及對其原發(fā)疾病的診斷和處理。,疼痛的分類,1.,根據(jù)疼痛持續(xù)的時間和

3、性質(zhì)分,急性疼痛：新近產(chǎn)生并可能短期存在,(3,個月以內(nèi),),的疼痛,慢性疼痛,:,持續(xù),3,個月以上的疼痛即為慢性疼痛。,2.,根據(jù)病理學機制分,傷害感受性疼痛：傷害感受器受到有害刺激引起的反應，疼痛的感知與組織損傷有關。,神經(jīng)病理性疼痛：由外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病引起的疼痛綜合征。,疼痛處理的目的及原則,1.,疼痛處理的目的：,(1),解除或緩解疼痛；,(2),改善功能；,(3),減少藥物的不良反應；,(4),提高生活質(zhì)量，包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)的改善。,疼痛處理的目的及原則,2.,疼痛處理的原則：,1.,重視健康宣教：疼痛患者常伴有焦慮、緊張情緒，因此需要重視對患者進行健康教育，并與

4、其溝通，以得到患者的配合，達到理想的疼痛治療效果。,2.,選擇合理評估：對急性疼痛而言，疼痛評估方法宜簡單。如需要量化疼痛的程度，可以選擇量化方法。,3.,盡早治療疼痛：疼痛一旦變成慢性，治療將更加困難。因此，早期治療疼痛十分必要。對術后疼痛的治療，提倡超前鎮(zhèn)痛,(preemptive analgesia),，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療。,4.,提倡多模式鎮(zhèn)痛：將作用機制不同的藥物組合在一起，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應，同時可以提高對藥物的耐受性，加快起效時間和延長鎮(zhèn)痛時間。目前，常用模式為弱阿片類藥物與對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥,(NSAIDs),等的聯(lián)合

5、使用，以及,NSAIDs,和阿片類藥物或局麻藥聯(lián)合用于神經(jīng)阻滯。但應注意避免重復使用同類藥物。,5.,注重個體化鎮(zhèn)痛：不同患者對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應存在個體差異，因此鎮(zhèn)痛方法應因人而異，不可機械地套用固定的藥物方案。個體化鎮(zhèn)痛的最終目標是應用最小的劑量達到最佳的鎮(zhèn)痛效果。,三、骨科疼痛處理的常見方法,(,一,),非藥物治療：,包括患者教育、物理治療（冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法）、分散注意力、放松療法及自我行為療法等。,非藥物治療對不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項，應根據(jù)疾病及其進展選擇不同的治療方法。,三、骨科疼痛處理的常見方法,(,二,),藥物治療：,在使用任何一種藥物之前

6、，請參閱其使用說明書。,1.,局部外用藥物：各種,NSAIDs,乳膠劑、膏劑、貼劑和非,NSAIDs,擦劑辣椒堿等。局部外用藥物可以有效緩解肌筋膜炎、肌附著點炎、腔鞘炎和表淺部位的骨,關節(jié)炎,、,類風濕,關節(jié)炎,等疾病引起的疼痛。,2.,全身用藥：,(1),對乙酰氨基酚，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素，產(chǎn)生解熱鎮(zhèn)痛作用，日劑量不超過,4000 mg,時不良反應小，過量可引起肝損害，主要用于輕、中度疼痛。,(2)NSAIDs,，可分為傳統(tǒng)非選擇性,NSAIDs,和選擇性,COX-2,抑制劑，用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療。目前，臨床上常用的給藥方式包括口服、注射、置肛等。,三、骨科疼痛處理

7、的常見方法,(,二,),藥物治療：,選用,NSAIDs,時需參閱藥物說明書并評估,NSAIDs,的危險因素,(,表,1),。如患者發(fā)生胃腸道不良反應的危險性較高，使用非選擇性,NSAIDs,時加用,H2,受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護劑米索前列醇,(misoprostol),等胃腸道保護劑，或使用選擇性,COX-2,抑制劑。應用,NSAIDs,時，對于心血管疾病高?；颊?，應權衡療效和安全性因素。,三、骨科疼痛處理的常見方法,.,如患者發(fā)生胃腸道不良反應的危險性較高，使用非選擇性,NSAIDs,時加用,H2,受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護劑米索前列醇,(misoprostol),等胃

8、腸道保護劑，或使用選擇性,COX-2,抑制劑。,.,應用,NSAIDs,時，對于心血管疾病高?；颊?，應權衡療效和安全性因素。,.,應注意避免同時使用兩種或兩種以上,NSAIDs,。老年人宜選用肝、腎、胃腸道安全性記錄好的,NSAIDs,藥物。,三、骨科疼痛處理的常見方法,(,二,),藥物治療：,(3),阿片類鎮(zhèn)痛藥：主要通過作用于中樞或外周的阿片類受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，包括可待因、曲馬多、羥考酮、嗎啡、芬太尼等。阿片類鎮(zhèn)痛藥最常見的不良反應包括：惡心、嘔吐、,便秘,、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、藥物依賴，,三、骨科疼痛處理的常見方法,(,二,),藥物治療：,（）,4,復方鎮(zhèn)痛藥：由兩個或多個不同作用

9、機制的鎮(zhèn)痛藥組成，以達到協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。目前，常用的復方鎮(zhèn)痛藥有對乙酰氨基酚加曲馬多等。在復方制劑中，對乙酰氨基酚日劑量不超過,2000 mg,。,三、骨科疼痛處理的常見方法,(,二,),藥物治療：,（,5,）封閉療法：是將一定濃度和數(shù)量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區(qū)域，如關節(jié)、筋膜等。臨床應用類固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛細血管的通透性，抑制炎癥反應，減輕致病因子對機體的損害。常用皮質(zhì)激素有甲基強的松龍、地塞米松等。應用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍的常用藥物為利多卡因、普魯卡因和羅哌卡因等。,三、骨科疼痛處理的常見方法,(,二,),藥物治療：,輔助藥物：包括鎮(zhèn)靜藥、抗,抑

10、郁,藥、抗焦慮藥或肌松藥等。,四、疼痛強度評估,(,一,),數(shù)字評價量表,(numberical ratings cale,，,NRS),：用,0-10,代表不同程度的疼痛：,0,為無痛，,1-3,為輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠），,4-6,為中度疼痛，,7-9,為重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），,10,為劇痛,(,圖,3),。應該詢問患者疼痛的嚴重程度，作出標記，或者讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。此方法目前在臨床上較為通用。,四、疼痛強度評估,(,二,),語言評價量表,(verbalde scriptions cales,，,VDS),0,級：無疼痛。,級,(,輕度,),：有

11、疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。,級,(,中度,),：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)靜藥物，睡眠受干擾。,級,(,重度,),：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。,常用皮質(zhì)激素有甲基強的松龍、地塞米松等。,應用NSAIDs時，對于心血管疾病高?；颊?，應權衡療效和安全性因素。,(一)非藥物治療：,(1)解除或緩解疼痛；,對術后疼痛的治療，提倡超前鎮(zhèn)痛(preemptive analgesia)，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療。,三、骨科疼痛處理的常見方法,常用皮質(zhì)激素有甲基強的松龍、地塞米松等。,三、骨科疼痛處理的常見方法,選擇合理評估：對急性疼痛

12、而言，疼痛評估方法宜簡單。,(3)減少藥物的不良反應；,目前，常用的復方鎮(zhèn)痛藥有對乙酰氨基酚加曲馬多等。,(4)提高生活質(zhì)量，包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)的改善。,但應注意避免重復使用同類藥物。,目前，常用的復方鎮(zhèn)痛藥有對乙酰氨基酚加曲馬多等。,如患者發(fā)生胃腸道不良反應的危險性較高，使用非選擇性NSAIDs時加用H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護劑米索前列醇(misoprostol)等胃腸道保護劑，或使用選擇性COX-2抑制劑。,(4)降低術后并發(fā)癥。,選擇合理評估：對急性疼痛而言，疼痛評估方法宜簡單。,術中鎮(zhèn)痛：由麻醉師完成,如需要量化疼痛的程度，可以選擇量化方法。,選用 NSAIDs時需參

13、閱藥物說明書并評估NSAIDs的危險因素(表1)。,優(yōu)選骨科常見疼痛的處理Z,因此，在明確病因、積極治療原發(fā)骨科疾病的基礎上，盡早鎮(zhèn)痛是醫(yī)生亟待解決的問題。,骨科圍手術期疼痛包括原發(fā)疾病和手術操作引起的疼痛，或兩者兼而有之。,術中鎮(zhèn)痛：由麻醉師完成,疼痛處理的原則：1.,(2)NSAIDs，可分為傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑，用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療。,(1)解除或緩解疼痛；,(一)非藥物治療：,選擇合理評估：對急性疼痛而言，疼痛評估方法宜簡單。,但應注意避免重復使用同類藥物。,四、疼痛強度評估,(,四,),面部疼痛表情量表,(FPS-R),：,FPS,較為客觀

14、且方便，是在模擬法的基礎上發(fā)展而來，使用從快樂到悲傷及哭泣的,6,個不同表現(xiàn)的面容，簡單易懂，適用面相對較廣，即使不能完全用語言表達清楚的幼兒也可供臨床參考。,五、骨骼肌肉疼痛處理流程,六、骨科圍手術期疼痛處理,骨科圍手術期疼痛包括原發(fā)疾病和手術操作引起的疼痛，或兩者兼而有之。,圍手術期鎮(zhèn)痛的目的：,(1),減輕術后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量；,(2),提高患者對手術質(zhì)量的整體評價；,(3),使患者更早地開展康復訓練；,(4),降低術后并發(fā)癥。,六、骨科圍手術期疼痛處理,1.,術前鎮(zhèn)痛：部分患者由于原發(fā)疾病需要術前鎮(zhèn)痛治療，考慮到藥物對出血的影響（如阿司匹林），應換用其他藥物或停止使用。,2.,術中鎮(zhèn)痛：由麻醉師完成,3.,術后鎮(zhèn)痛：,常見骨科手術后疼痛程度,疼痛程度,手術類型,輕度疼痛,關節(jié)清洗書，局部軟組織手術，內(nèi)固定取出術等,中度疼痛,關節(jié)韌帶重建術，脊柱融合術，椎板切除術等,重度疼痛,骨腫瘤手術，關節(jié)置換術，骨折內(nèi)固定術，截肢術等,