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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,二級,三級,四級,五級,*,兒科感染性休克診治進(jìn)展,*,兒科感染性休克診治進(jìn)展,兒科感染性休克診治進(jìn)展,定義,（一）,感染性休克（,septic shock),又稱為敗血癥休克,/,膿毒性休克，是機(jī)體對病原體的炎癥反應(yīng)失控，引起循環(huán)和微循環(huán)功能紊亂，最終導(dǎo)致細(xì)胞代謝和臟器功能障礙的循環(huán)衰竭綜合征。,兒科感染性休克診治進(jìn)展,定義,（二）膿毒癥（,sepsis),是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（,SIRS,）。膿毒癥出現(xiàn)循環(huán)障礙稱為感染性休克或膿毒性休克,兒科感染性休克診治進(jìn)展,兒科膿毒癥定義,全身炎癥反應(yīng)綜合征,(SIRS),至少 出現(xiàn)下列四

2、項標(biāo)準(zhǔn)的兩項，其中一項為體溫或白細(xì)胞計數(shù)異常,:,中 心溫度,38.5,或,同年齡組正常值,2,個標(biāo)準(zhǔn)差以上,(,無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激,),，或不可解釋的持續(xù)性增快超過,0.5,一,4h;,或,1,歲出現(xiàn)心動過緩，平均心率,各年齡組正常值,2,個標(biāo)準(zhǔn)差以上，或因急性病程需機(jī)械通氣,(,無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關(guān),),。,白細(xì)胞計數(shù)升高或下降,(,非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥,),，或未成熟嗜中性粒細(xì)胞,10%,感染,存在 任何病原體引起的可疑或已證實,(,陽性培養(yǎng)、組織染色或,PCR),的感染或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征。,感染的證據(jù)包括臨床體檢、,X,線攝片或?qū)嶒炇业年栃越Y(jié)果,(

3、,如正常無菌液體出現(xiàn)白細(xì)胞、內(nèi)臟穿孔、胸片示持續(xù)性肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫癜,),膿毒癥,SIR S,出現(xiàn)在可以或已證實的感染中或為感染的結(jié)果。,嚴(yán)重膿毒癥,膿毒 癥,+,下列之一,:,心血管功能障礙，急性呼吸窘迫綜合征，,2,個或更多其他器官功能障礙,膿毒性休克,膿毒 癥并心血管功能障礙,.,兒科感染性休克診治進(jìn)展,心血管功能障礙：,1h,內(nèi)靜脈輸人等張液體,40 ml/kg,仍有,血 壓下降且,該年齡組第,5,百分位或收縮壓,5,g/(kg.m in)】,或任何劑量的多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素。,具 備下列,5,條中的,2,條,:,不可 解 釋 的代謝性酸中毒,:,堿缺失,

4、5m Eq/L;,動脈 血 乳 酸增加,:,為正常上限,2,倍以上,;,無尿,:,尿 量,5s;,中心 和 周 圍溫差,39C,兒科感染性休克診治進(jìn)展,國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為心血管功能障礙：,低灌注,(,不一定有低血壓,);,低血壓，二者之一者即可診斷,低灌注的指標(biāo)是,:,意識改變，煩躁不安或萎靡，表情淡漠，意識模糊，甚至昏迷驚厥；,皮膚改變，面色蒼白發(fā)灰，肢端紫紺，皮膚花紋，四肢涼；,心率脈搏，外周動脈搏動細(xì)弱，心率增快；,毛細(xì)血管再充盈時間,3s,；,尿量減少,3,兒科感染性休克診治進(jìn)展,各年齡組特定生理參數(shù)和實驗室變量低值取第,5,百分位，高值取第,95,百分位,年齡 組 心率（次,/,分）呼吸頻

5、率 白細(xì)胞計數(shù),心動過速 心動過緩 （次,/,分）,(x 10,3,/mm),1,周,180 50 3 4,1,個月,180 40 19.5,或,5,1,歲,180 34 17.5,或,5,6,歲,140 NA 22 15.5,或,6,12,歲,130 NA 18 13.5,或,4.5,18,歲,110 NA 14 11,或,4.5,NA,：不適用,兒科感染性休克診治進(jìn)展,血流動力學(xué)改變,有效血容量下降：,各種病原體、代謝產(chǎn)物及大量炎癥介質(zhì) 毛細(xì)血管通透性 血漿外滲流向組織間隙,有效循環(huán)血量下降,兒科感染性休克診治進(jìn)展,血流動力學(xué)改變,心功能障礙及循環(huán)阻力改變,兒科感染性休克診治進(jìn)展,臨床分型

6、,暖休克：,高排低阻型：為,受體興奮。外周血管擴(kuò)張，,A-V,短路開放。血流動力學(xué)表現(xiàn)為心排血量正常或升高，外周血管阻力降低。臨床表現(xiàn)為顏面潮紅、四肢溫暖、脈搏有力等，又稱“溫休克”。此型在感染性休克時罕見。,兒科感染性休克診治進(jìn)展,臨床分型,冷休克,低排高阻型：為,受體興奮。小血管痙攣，血液動力學(xué)表現(xiàn)為心排血量降低，外周血管阻力增加。臨床表現(xiàn)為面色奢白、四肢厥冷、皮膚呈花斑狀、脈搏細(xì)速、尿少等，毛細(xì)血管再充盈時間延長,兒科感染性休克診治進(jìn)展,血流動力學(xué)監(jiān)測,血流動力學(xué)的監(jiān)測對嚴(yán)重感染與感染性休克的早期診 斷、預(yù)后判斷以及治療過程中效果的觀察、方案的反饋與調(diào)整至關(guān)重要，早期合理地選擇監(jiān)測指標(biāo)并

7、正確解讀有助于指導(dǎo)嚴(yán)重感染與感染性休克病人的治療,常規(guī)血流動力學(xué)監(jiān)測的核心內(nèi)容是組織灌注與氧代謝狀況,兒科感染性休克診治進(jìn)展,血流動力學(xué)常見監(jiān)測指標(biāo),體循環(huán)的監(jiān)測參數(shù)：,:,心率、血壓、中心靜脈壓,(CVP),與心排血量,(CO),和體循環(huán)阻力,(SVR),等,肺循環(huán)監(jiān)測參數(shù)：,:,肺動脈壓,(PAP),、肺動脈嵌壓,(PAWP),和肺循環(huán)阻力,(PVR),氧動力學(xué)與代謝監(jiān)測參數(shù),:,氧輸送,(DO,2,),、氧消耗,(VO,2,),等,氧代謝監(jiān)測參數(shù),:,血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度,(SvO,2,),或中心靜脈血氧飽和度,(ScvO,2,),的監(jiān)測,兒科感染性休克診治進(jìn)展,臨床

8、監(jiān)測指標(biāo),脈搏,血壓是判斷休克輕重的重要指標(biāo),不是診斷休克的必要條件,心音,毛細(xì)血管充盈狀態(tài),核心外周溫差,尿量,兒科感染性休克診治進(jìn)展,臨床監(jiān)測指標(biāo),心功能及前后負(fù)荷監(jiān)測：,CVP,正常值為,0.49,1.18 kPa(6,12 cmH2O),12 cmH2O,提示心力衰竭、入液量過多,肺動脈楔壓,(PAWP):,在無肺靜脈或二尖瓣病理情況下,反映左室舒張功能及左室前負(fù)荷正常值為,1.07,1.60 kPa(8,12mmHg),20 mmHg,表示左心功能不全、肺水腫,兒科感染性休克診治進(jìn)展,臨床監(jiān)測指標(biāo),SvO,2,ScvO,2,：,SvO,2,的變化趨勢可反映組織灌注狀態(tài),血乳酸：血乳酸

9、,4mmol/L,，病死率達(dá),80%,兒科感染性休克診治進(jìn)展,臨床表現(xiàn),除原發(fā)性感染性疾病表現(xiàn)外，主要表現(xiàn)為休克。根據(jù)休克時期不同，可有不同的臨床表現(xiàn)：,早期休克：主惡表現(xiàn)為微血管痙攣：面色和皮膚蒼白，肢端厥冷，皮膚顯冷呈花斑狀，口唇及指甲紫紺，少尿、呼吸急促及深快，煩躁及神志障礙,中期休克：上述休克表現(xiàn)加重，并有血壓下降,晚期休克：頑固性休克、血液不凝，出血及多臟器功能障礙及衰竭,兒科感染性休克診治進(jìn)展,實驗室檢查,血象：一般外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞數(shù)明顯升高,在,103010,9,/L,左右，并有核左移現(xiàn)象。,病原學(xué)檢查：結(jié)合涂片及培養(yǎng)、藥敏試驗。,CO2,結(jié)合力及血氣分析：觀察酸堿平衡和

10、血氣情況。,尿常規(guī)檢查及腎功能測定,血清電解質(zhì)檢測：注意血鈉、血鉀和其它電解質(zhì)情況,血乳酸含量測定：休克時，有血乳酸升高。血乳酸水平的測 定，可判斷休克輕重、預(yù)后和療效考核的指標(biāo)。,DIC,測定：檢測血小板、,PTA、,纖維蛋白原。尤其是動態(tài)觀察 更為重要。,眼底及甲 微循環(huán)檢查,兒科感染性休克診治進(jìn)展,診斷,感染性休克,(,膿毒性休克,),代償期,(,早期,),意識改變,煩躁不安或萎靡,表情淡漠。意識模糊,甚至昏迷、驚厥,(,多見于失代償休克,),皮膚改變,面色蒼白發(fā)灰,唇周、指趾紫紺,皮膚花紋,四肢涼。如有面色潮紅,四肢溫暖,皮膚干燥為暖休克,心率脈搏,外周動脈搏動細(xì)弱,心率、脈搏增快,毛

11、細(xì)血管再充盈時間,3 s(,需除外環(huán)境溫度影響,),尿量,1 ml/(kgh),代謝性酸中毒,(,除外其他缺血缺氧及代謝因素,),兒科感染性休克診治進(jìn)展,診斷,感染性休克,(,膿毒性休克,),失代償期,代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降。收縮壓 該年齡組第5 百分位或 該年齡組正常值2 個標(biāo)準(zhǔn)差。即:112 個月 70 mmHg,110 歲 70 mmHg+2 年齡(歲)10 歲 90 mmHg,兒科感染性休克診治進(jìn)展,治療,兒科感染性休克診治進(jìn)展,治療,治療目的：改善臟器灌注,一、是液體復(fù)蘇及心血管活性藥物的使 用,;,二、是清除感染病灶及有效的抗生素治療,;,三、是針對引起休克的病理生理機(jī)制進(jìn)行

12、的治療,兒科感染性休克診治進(jìn)展,液體復(fù)蘇,1.,第,1,小時復(fù)蘇：,第,1,小時快速輸液常用,0.9%,氯化鈉,首劑,20 ml/kg,10,20 min,推注。然后評估體循環(huán)及組織灌注情況,(,心率、血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時間等,),。,若循環(huán)無明顯改善,可再予第,2,劑、第,3,劑,每劑均為,10,20 ml/kg,?？偭靠啥噙_(dá),40,60 ml/kg,。,第,1 h,液體復(fù)蘇不用含糖液，血糖應(yīng)控制在正常范圍，若有低血糖可用葡萄糖,0,51 g,kg,糾正；當(dāng)血糖大于,200 mg/dL,時，用胰島素,0,05 U,(kgh),，稱強(qiáng)化胰島素治療,兒科感染性休克診治進(jìn)展,液體復(fù)蘇,2.

13、,繼續(xù)和維持輸液,由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，感染性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日。因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用,1,22,3,張液體，可根據(jù)血電解質(zhì)測定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整,6,8,內(nèi)輸液速度,510 ml,(kgh),。維持輸液用,1,3,張液體，,24h,內(nèi)輸液速度,2,4 ml,(kgh),。,24 h,后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。,兒科感染性休克診治進(jìn)展,液體復(fù)蘇,在保證通氣前提下，根據(jù)血氣分析結(jié)果給予碳酸氫鈉，使,pH,達(dá),7,25,即可。可適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如血漿等。一般不輸血，若,HCT10 g,dl,。繼續(xù)及維持輸液階段也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評估液體量是否恰當(dāng)，隨時調(diào)整

14、輸液方案,兒科感染性休克診治進(jìn)展,血管活性藥物,在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上休克難以糾正，血壓仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn)，可考慮使用血管活性藥物以提高血壓、改善組織灌注,多巴胺,5,10 g,(kgmin),持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量，最大不宜超過,20 g,(kgmin,）,兒科感染性休克診治進(jìn)展,血管活性藥物,腎上腺素,0,05,2g,(kgmin),持續(xù)靜脈泵注，冷休克有多巴胺抵抗時首選；,去甲腎上腺素,0,05,0,3 g,(kgmin),持續(xù)靜脈泵注，暖休克有多巴胺抵抗時首選。對兒茶酚胺反應(yīng)的個體差異很大，用藥要注意個體化原則。若有,a,受體敏感性下調(diào)，出現(xiàn)對去甲腎上腺素抵抗，有條件可試

15、用血管緊張素或精氨酸血管加壓素，此類藥物發(fā)揮作用不受,a,受體影響,兒科感染性休克診治進(jìn)展,血管活性藥物,莨菪類藥物主要有阿托品、山莨菪堿,(654-2),、東莨菪堿；,正性肌力藥物伴有心功能障礙，療效欠佳時可用正性肌力藥物。常用多巴酚丁胺,5,10 g,(kgmin),持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，最大不宜超過,20 g,(kgmin),。多巴酚丁胺抵抗者，可用腎上腺素。若存在兒茶酚胺抵抗，可選用磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)、米力農(nóng),兒科感染性休克診治進(jìn)展,血管活性藥物,硝普鈉：心功能障礙嚴(yán)重且又存在高外周阻力的患兒，在液體復(fù)蘇及應(yīng)用正性肌力藥物基礎(chǔ)上，可使用半衰期短的血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉,0,

16、5,8g,(kgmin),，應(yīng)從小劑量開始，避光使用,兒科感染性休克診治進(jìn)展,血管活性藥物,在治療過程中進(jìn)行動態(tài)評估，適時調(diào)整藥物劑量及藥物種類，使血流動力學(xué)指標(biāo)達(dá)到治療目標(biāo)。切勿突然停藥，應(yīng)逐漸減少用藥劑量，必要時小劑量可持續(xù)數(shù)天,兒科感染性休克診治進(jìn)展,控制感染,病原未明確前聯(lián)合使用廣譜高效抗生素靜點，同時注意保護(hù)腎臟功能并及時清除病灶,兒科感染性休克診治進(jìn)展,腎上腺皮質(zhì)激素,對重癥休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下,(,如流腦,),、,ARDS,、長期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克時可以使用。目前主張小劑量、中療程?？捎脷浠傻乃?3,5 mg(kgd),或甲潑尼龍,2,3 mg,(kgd),，分,2,3,次給予,兒科感染性休克診治進(jìn)展,糾正凝血障礙,早期可給予小劑量肝素,5,10 IU,kg,）皮下注射或靜脈輸注,(,注意肝素鈉不能皮下注射,),，每,6 h,一次。若已明確有,DIC,，則應(yīng)按,DIC,常規(guī)治療,兒科感染性休克診治進(jìn)展,其他治療,保證氧供及通氣，充分發(fā)揮呼吸代償作用?？捎?NCPAP,，小嬰兒更需積極氣管插管及機(jī)械通氣，以防呼吸肌疲勞。兒童肺保護(hù)策略與成人相似。,注意