《臨床醫(yī)學(xué)消化道出血課件》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《臨床醫(yī)學(xué)消化道出血課件（42頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),2019/12/9,#,2024/12/10,上消化道大量出血,是內(nèi)科常見(jiàn)的致命性醫(yī)療急癥，短時(shí)內(nèi)可危及生命,死亡率高達(dá)5-10%,上消化道出血,指,Treitz,韌帶以上的消化道出血,食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血,胃-空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血,上消化道大量出血,在短期內(nèi)上消化道失血量大于1000,ml,或循環(huán)血量20%,2024/12/10,病因,常見(jiàn)病因,消化性潰瘍,急性胃黏膜病變,門脈高壓食道胃底靜脈曲張出血,胃癌,食管賁門黏膜撕裂綜合征（,Mallory-Weiss,綜合征）,2024/

2、12/10,病因分類,靜脈曲張性出血：,胃-食管靜脈曲張是因?yàn)?門脈高壓而導(dǎo)致的側(cè)枝循環(huán)的靜脈血管擴(kuò)張，膨大乃致破裂大量出血,非靜脈曲張性出血：,食管或胃十二指腸黏膜下的血管因潰瘍和糜爛等損傷所導(dǎo)致的出血,靜脈曲張出血和非靜脈曲張出血的診斷的不同，治療方法不同，二者的鑒別極為重要,2024/12/10,部位分類：,食管疾病：炎癥（糜爛）、潰瘍、腫瘤、損傷,胃十二指腸疾?。貉装Y（糜爛）、潰瘍、腫瘤，損傷、血管異常（血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、,Dieulafory,病）、鉤蟲病,上胃腸道鄰近器官/組織疾?。耗懙?、胰腺出血、動(dòng)脈瘤破入上胃腸道，縱隔腫瘤破入食管,全身性疾?。貉苄约膊?血液病 結(jié)締組織病

3、急性傳染病，應(yīng)激狀態(tài),2024/12/10,臨床表現(xiàn),失血的癥狀隨嚴(yán)重程度變化較大,間斷、小量的隱性出血：以大便隱血陽(yáng)性及缺鐵性貧血為主要表現(xiàn),急性大量出血：除嘔血、黑便外，主要表現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、失血性休克,2024/12/10,臨床表現(xiàn),嘔血與黑便,一般出血均有黑便，可伴或不伴嘔血,嘔血多為棕褐色呈咖啡渣樣（經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素），若出血量大而迅速，則為鮮紅色或有血塊,黑便多為柏油樣（,Hb,經(jīng)腸道硫化物作用形成硫化鐵）,，,出血量大，速度快可以呈鮮紅血便,出血時(shí)嘔吐物和大便隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性,2024/12/10,臨床表現(xiàn),失血性循環(huán)衰竭,其程度的輕重與失血的量與速度成正比,急性上消化道

4、出血為顯性失血：除嘔血、黑便外會(huì)引起心動(dòng)過(guò)速、口渴、直立性低血壓、暈厥、大量出血可以造成失血性休克,2024/12/10,臨床表現(xiàn),血象變化,Hb,、,RBC,、,Ret（,網(wǎng)織紅細(xì)胞）、,WBC,、脾亢者例外,發(fā)熱,一般不超過(guò)38.5度，持續(xù)3-5天,氮質(zhì)血癥,BUN,腸原性氮質(zhì)血癥:大量血液在腸道其蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收引起,腎性腎前性氮質(zhì)血癥:失血后低容量所致,2024/12/10,診斷（是否,UGH）,臨床初步診斷,嘔血和/黑便，周圍循環(huán)的衰竭的臨床表現(xiàn),嘔吐物/大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性,早期識(shí)別上消化道出血 去偽存真,有,“,嘔血,”,、,“,黑便,”,而不是上消化道出血：排除 口、鼻、咽、呼

5、吸道出血,進(jìn)食引起黑便的食物、藥物（鐵劑,鉍劑,),禽畜血液,.,內(nèi)鏡檢查 出血后,24-48h,內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查,可直接觀察出血部位,明確出血病因,同時(shí)進(jìn)行止血治療,.,2024/12/10,治療護(hù)理要點(diǎn),迅速恢復(fù)病人的生命體征并使其穩(wěn)定,估計(jì)出血量及嚴(yán)重程度,確定出血部位,估計(jì)最可能的原因,為急診胃鏡做準(zhǔn)備,內(nèi)鏡下治療,2024/12/10,護(hù)理評(píng)估,(,出血病因評(píng)估,),消化性潰瘍并出血是,上消化道出血最常見(jiàn)病因，占50%，包括胃潰瘍和十二指腸球部潰瘍,以球潰居多,長(zhǎng)期性、周期性，節(jié)律性上腹部疼痛,常有潰瘍病史或反復(fù)嘔血或黑便史,腹痛可因進(jìn)食或服用抑酸劑緩解,胃鏡檢查可直接觀察到潰瘍，可

6、發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血（滲血、涌血、血痂或見(jiàn)裸露血管）,X,線鋇餐檢查可見(jiàn)典型的龕影,2024/12/10,消化性潰瘍并活動(dòng)性出血,GU,DU,DU,DU,2024/12/10,護(hù)理評(píng)估,(,出血病因評(píng)估,),急性胃粘膜病變,化學(xué)因素：藥物（,NSAID、,皮質(zhì)激素、鐵劑、氯化鉀、抗生素、抗腫瘤藥）,應(yīng)激狀態(tài)：敗血癥、,MOF，,休克，大手術(shù)，嚴(yán)重創(chuàng)傷，精神心身應(yīng)激，大面積燒傷，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,重癥胰腺炎，機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng),急診胃鏡檢查：,確診手段,要求在出血后,24-48,小時(shí)內(nèi)進(jìn)行,胃鏡下表現(xiàn)：胃黏膜彌漫分布的多發(fā)糜爛、淺表潰瘍、出血灶等急性胃粘膜病損,2024/12/10,正常,急性出血性胃炎

7、,2024/12/10,護(hù)理評(píng)估,(,出血病因評(píng)估,),食管胃底靜脈破裂出血,由各種病因造成門脈高壓疾病引起的食管胃底靜脈破裂出血，最多見(jiàn)于肝硬化，其次肝癌，占上消化道出血的25%,起病急驟、兇險(xiǎn)、出血量大、病死率高,有慢性肝病和肝硬化病史或既往有食管靜脈曲張出血史,黃疸、蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水等肝硬化體征,肝酶升高，血小板減少，凝血障礙,胃鏡檢查可見(jiàn)食管胃底靜脈曲張并見(jiàn)出血,2024/12/10,食道胃底靜脈曲張出血,2024/12/10,護(hù)理評(píng)估,(,出血病因評(píng)估,),胃癌并出血,老年，男性,厭食、體重下降、腹脹痛或吞咽困難,大便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性及缺鐵性貧血,胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫塊或浸潤(rùn)潰瘍病

8、灶并有近期出血跡象（滲血、血凝塊或可見(jiàn)裸露血管）,2024/12/10,胃癌并活動(dòng)性出血,2024/12/10,護(hù)理評(píng)估,(,出血病因評(píng)估,),賁,門黏膜撕裂癥并出血,（,Mallory-Weiss,綜合征）,由于各種原因引起劇烈嘔吐，干嘔和腹內(nèi)壓或胃內(nèi)壓升高，造成門-食管遠(yuǎn)端的粘膜和粘膜下層撕裂而引起的出血占上消化道出血的5%,可大量出血，亦可呈現(xiàn)中、小量出血,先,有惡心、嘔吐或干嘔，,繼而,出現(xiàn)嘔血,常有飲酒、化療或服藥史,多數(shù)撕裂易愈合，24-48小時(shí)即愈合，如內(nèi)鏡檢查過(guò)晚可能無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),急診內(nèi)鏡,檢查見(jiàn)胃-食管交界處的縱性潰瘍,2024/12/10,賁門黏膜撕裂癥并出血,2024/12

9、/10,護(hù)理評(píng)估（出血量評(píng)估）,出血量的估計(jì),最為重要,評(píng)估出血的嚴(yán)重程度，作出相應(yīng)搶救治療,關(guān)鍵是血壓和心率的動(dòng)態(tài)觀察,生命體征,體位變化后患者循環(huán)不足癥狀加重，收縮壓下降20,mmHg,或脈搏增加20次/,min，,提示失血量較大-傾斜試驗(yàn),2024/12/10,護(hù)理評(píng)估（出血量評(píng)估）,嘔血和黑便的量可供參考,大便隱血陽(yáng)性 出血量5,ml/d,黑糞 出血量50-70,ml/d,嘔血 出血量250,ml（,短期內(nèi)）,周圍循環(huán)不足 出血量500,ml（,短期內(nèi)）,休克表現(xiàn) 出血量1000,ml（,短期內(nèi)）,2024/12/10,程 度,失血量(,ml),循環(huán)血量,癥狀,心率,血壓,輕度,500

10、,代償,頭昏 乏力,稍快,100,正常,中度,500-800,下降,心悸 出汗口渴 暈厥,加快,100120,正常/輕度下降,重度,1000,明顯下降,休克表現(xiàn),煩躁 神志不清 四肢濕冷 尿少,明顯快,120,明顯下降收縮壓80,mmHg,出血嚴(yán)重程度的判斷,2024/12/10,出血狀態(tài)評(píng)估,出血是否停止的判斷,生命體征穩(wěn)定，嘔血停止，黑便停止/減少，腸鳴音正常,出血停止后三天大便轉(zhuǎn)黃,2024/12/10,出血狀態(tài)評(píng)估,繼續(xù)出血/再出血,反復(fù)嘔血、黑便、腸鳴音亢進(jìn),休克表現(xiàn)經(jīng)積極補(bǔ)液輸血難以糾正生命體征不穩(wěn)定、,HR,又復(fù)增快、,BP,下降,Hb,、,RBC,、,Ret,持續(xù),門脈高壓病人

11、原有脾大,如不見(jiàn)脾恢復(fù)腫大,BUN,持續(xù)/再次升高,2024/12/10,預(yù)后不良的高危出血病人的評(píng)估,年齡60歲,初次出血量大，休克者,出血不止或復(fù)發(fā)性出血,住院治療再出血,存在多種慢性疾病,嚴(yán)重的出血,胃管內(nèi)抽吸為紅色,嘔血/黑便,需多次輸血,血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,病變的類型,食管靜脈曲張出血,胃癌,血管病變,內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn),近期出血性血痂,裸露血管,潰瘍部位（球后潰瘍，高位小彎側(cè)潰瘍）,潰瘍大小,2024/12/10,急救措施及護(hù)理,本病是常見(jiàn)的臨床急癥,及早識(shí)別出血征象,嚴(yán)密觀察病情變化,迅速準(zhǔn)確的搶救治療和細(xì)致的臨床護(hù)理,是搶,救病人生命的重要環(huán)節(jié),.,積極補(bǔ)充血容量,先救命，后治病是首要的搶

12、救措施,適當(dāng)補(bǔ)液以維持臟器的血液灌流和充分供氧是治療成功的關(guān)鍵,應(yīng)迅速建立至少兩條大的靜脈通道以便快速輸液或輸血,食管胃底靜脈曲張出血,血壓不宜過(guò)高,2024/12/10,急救措施及護(hù)理,一般急救及護(hù)理措施,絕對(duì)臥床休息,平臥體位，避免搬動(dòng)及體位變化,ABC（,保持呼吸道通暢,備中心吸引,吸氧、氣管插管，維持呼吸；開放靜脈，維持循環(huán)）,監(jiān)測(cè),嚴(yán)密監(jiān)測(cè),HR、BP、R、,神志、尿量,有條件監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,嘔血、黑便,Hb,、,RBC,、,Hct、Ret，Bun、Cr,飲食護(hù)理 急性出血期應(yīng)禁食,出血停止后給予溫涼流質(zhì)飲食，食道靜脈曲張出血者禁食,心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)沉著冷靜,操作迅速準(zhǔn)確而不忙亂,大

13、出血時(shí)應(yīng)陪拌病人邊,給予心理安慰,2024/12/10,急救措施及護(hù)理,輸液性搶救,一般輸入晶體溶液：,NS、GNS、,平衡液,血漿代用品 代血漿,全血及濃縮紅細(xì)胞,輸血指征,大量活動(dòng)性出血：生命體征不穩(wěn)定、,BP,、,HR,、暈厥,收縮壓低于90,mmHg/,較基礎(chǔ)血壓低于25%,Hb7g/L,、,Hct,25%,2024/12/10,食道胃底靜脈曲張大出血止血措施及護(hù)理,藥物止血 經(jīng)驗(yàn)用藥,血管加壓素（,Vasopressin VP）,機(jī)制：收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流量，降低門靜脈及側(cè)枝循環(huán)的壓力，減少食道胃血流?？刂瞥鲅行?0%左右,治療量0.4-0.6,U/min,維持量0.2,

14、U/min,2024/12/10,食道靜脈曲張大出血止血措施及護(hù)理,不良反應(yīng)：此藥可致心臟、腸系膜、肢體、腦缺血，在臨床產(chǎn)生腹痛，血壓升高，心律失常，心絞痛，心肌梗死,禁忌癥 冠心病，高血壓，動(dòng)脈硬化,VP,的血管效應(yīng)限制了其在臨床的應(yīng)用，合并使用硝酸甘油可協(xié)同增加,VP,降低門脈壓力的效果，抵消,VP,血流動(dòng)力學(xué),的副作用,輸液嚴(yán)密觀察，嚴(yán)禁外滲,2024/12/10,食道靜脈曲張大出血止血措施及護(hù)理,生長(zhǎng)抑素及其類似物,生長(zhǎng)抑素（商品名思他寧）,為短效制劑，起效迅速，清除快，靜脈給藥,3,分鐘起效，,15,分鐘達(dá)穩(wěn)態(tài)，半衰期僅,1.2,4.8,分鐘,給藥方法：首劑,250ug,沖擊量靜脈推

15、注，,3-5,分鐘推完，繼,250ug/h,，持續(xù)靜脈滴注，出血停止后再繼續(xù)給藥,24-48,小時(shí)，以防再出血,2024/12/10,食道靜脈曲張大出血止血措施及護(hù)理,生長(zhǎng)抑素類似物（奧曲肽 商品名 善寧）,半衰期,90-120,分鐘，,7.5-10h,達(dá)穩(wěn)態(tài),給藥方法：首劑,100ug,沖擊量靜脈注射，繼而以,25-50ug/h,持續(xù)靜脈滴注，出血停止后約,24-48,小時(shí)停藥,100ug,皮下注射,q8h,，或,200ug,靜脈滴注,q8h,維持治療,2024/12/10,食道胃底靜脈曲張大出血止血措施及護(hù)理,三腔二囊管壓迫止血,藥物治療失敗，內(nèi)鏡治療難以實(shí)施時(shí)可暫時(shí)控制出血，為復(fù)蘇和進(jìn)一

16、步治療爭(zhēng)取時(shí)間,2024/12/10,三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理,熟練的操作和插管后的密切觀察及細(xì)致護(hù)理是達(dá)到預(yù)期止血效果的關(guān)鍵,插管前檢查,插管中的密切配合,插管后的密切觀察,留置管道期間的護(hù)理,拔管護(hù)理,2024/12/10,三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理,備齊插管用物,檢查管道及氣囊是否完好,潤(rùn)滑管道,協(xié)助醫(yī)生經(jīng)鼻腔或口腔插管至胃內(nèi),先抽出胃內(nèi)積血,向胃氣囊注氣,150,200ml,封閉管口,再向食管氣囊注氣,100ml,封閉管口,作有效牽引,防誤吸,及時(shí)清除鼻腔,口腔分泌物,并囑病人勿咽下唾液等分泌物,防創(chuàng)傷,氣囊充氣壓迫,12,24h,應(yīng)放氣,15,30min,以免食管胃底黏膜受壓過(guò)久而致糜爛,壞死,防窒息,多巡視病人,床旁備換管及急救物品,出血停止后,放松牽引,放出囊內(nèi)氣體,保留管道繼續(xù)觀察,24h,未再出血可考慮拔管,一般氣囊壓迫以,3,4,天為限,2024/12/10,食道靜脈曲張大出血止血措施及護(hù)理,內(nèi)鏡下治療,內(nèi)鏡下注射硬化劑治療(,endoscopic sclerotherapyES）,內(nèi)鏡下曲張靜脈皮圈結(jié)扎（,EVL）,病人準(zhǔn)備 生命體征平穩(wěn),醫(yī)護(hù)人員用平車護(hù)送至內(nèi)鏡室