《麻醉學完整版課件》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《麻醉學完整版課件（110頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,Click to edit Master title style,文檔僅供參考，不能作為科學依據(jù)，請勿模仿；如有不當之處，請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除。,一、麻醉學發(fā)展簡史,古代臨床麻醉的發(fā)展,針刺鎮(zhèn)痛 麻沸散 洋金花,阿片、古柯葉,現(xiàn)代麻醉學的開始和發(fā)展,1846年 乙醚,麻醉史大事記,141~203年 華佗,1516 發(fā)現(xiàn)南美箭毒,1540 第一次合成乙醚,1550 可卡因,16

2、28 發(fā)現(xiàn)血液循環(huán),1771 生產(chǎn)出氧氣,,1806 從鴉片中提出嗎啡,1807 發(fā)現(xiàn)冷凍鎮(zhèn)痛,1821 第一個全麻嘗試用催眠術進行電灼術,1846.10.16波士頓麻省總醫(yī)院乙醚麻醉示范開創(chuàng)現(xiàn)代麻醉學新紀元,1885 意外地在犬身上發(fā)現(xiàn)脊柱麻醉,1891 英、德分別描述腰穿技術,乙醚麻醉,1898 脊麻應用于臨床,1901 首次完成硬膜外麻醉,1904 合成普魯卡因，次年用于臨床,1920 倡導氣管內(nèi)插管,1921 箭毒的制備 走出手術室,1922 氟烷,1932 硫噴妥鈉應用于臨床,五十年代開始現(xiàn)代麻醉學飛速發(fā)展,半個世紀以來麻醉學的發(fā)展,1942 箭毒

3、用于臨床麻醉,1943 合成利多卡因,1946 雜志出版,1950s 心內(nèi)手術開展,1956 氟烷用于臨床,1972 安氟醚問世,80s 肌松藥的研究、麻醉監(jiān)測和安全問題,90s 臨床麻醉使病人更安全發(fā)展,Morton,,緒 論,麻醉,(anesthesia),一詞的原意是指“,感覺喪失”，即在臨床上應用藥物或其它方法使人體的局部或全身的感覺消失，以消除手術時的疼痛。,麻醉的,基本定義,：在保證病人的安全的條件下，消除手術所致的疼痛，并為手術操作創(chuàng)造方便條件。,現(xiàn)代麻醉學,麻醉學(anesthesiology),是系統(tǒng)的理論基礎和科學理論指導下的麻醉技能相結(jié)合的學科

4、。,以解除手術所致的疼痛為其主要任務(即,臨床麻醉,)，其他如急救復蘇、重癥監(jiān)測治療、急性及慢性疼痛的治療等，都屬于麻醉學的內(nèi)容,麻醉學的范疇,臨床麻醉,急救與復蘇,重癥監(jiān)測治療,疼痛治療,科學研究,麻醉前訪視,麻醉前檢診的重要性,手術病人病情的復雜性,麻醉藥、麻醉方法對病人生理的影響,麻醉、手術的風險,麻醉前檢診的目的,1.了解病情，增進醫(yī)患關系，通過病史、體檢、輔助檢查結(jié)果分析對病人有一個大概了解。,2.指導病人解除焦慮、恐懼，配合麻醉,3.與手術醫(yī)師溝通制定最佳麻醉方案,麻醉前檢診的基本內(nèi)容（術前1日）,,閱讀病歷，了解病史體格檢查、輔助檢查結(jié)果和手術要求；重復重要的體格檢查。,根據(jù)所獲

5、得資料，分析病理生理特點，對重要臟器功能的評估，判斷麻醉風險,麻醉前的準備,●,病人的心理準備,●,麻醉風險的估計,(ASA),●,糾正病人的病理生理狀態(tài),●,麻醉方法的選擇,●,麻醉設備和藥物的準備,ASA病情分級和圍術期死亡率,分級 標 準 死亡率(%),Ⅰ,無并存病的健康病人,0.06~0.08,Ⅱ,除外科疾病外，有輕度,并存病，功能代償健全,0.27~0.40,Ⅲ,并存病較嚴重，體力活動,受限，尚能應付日常工作,1.82~4.30,,Ⅳ,并存病嚴重，喪失日常工,作能力，常面臨生命威脅,7.80~23.0,Ⅴ,無論手術與否，生命難以,維持24小時的瀕死病人

6、,9.40~50.7,?,糾正或改善病理生理狀態(tài)：,,休克,酸中毒,水電平衡紊亂,貧血; 呼吸、循環(huán)、肝、腎功能； 抗高血壓藥，抗凝藥的應用,,,?,術前禁食、禁水：,,成人：禁食8-12h，禁水4h,小兒禁食禁水時間(hr),,年齡 奶/食物 清水/糖水,,<6月 4 2,6~36月 6 3,>36月 8 3,,麻醉前用藥,●,目的：,,*,鎮(zhèn)靜：安定，合作，遺忘,,*,鎮(zhèn)痛：解除疼痛，增強麻,醉效果,,*,減少分泌物,,

7、*,消除不良反射,麻醉前用藥的基本原則,麻醉前用藥的確定,病人情況,擬用的麻醉方法和藥物,注意麻醉前用藥的劑量,老弱幼酌減；年輕、強壯甲亢酌加；呼吸、循環(huán)情況；麻醉方法,●,常用藥物：,鎮(zhèn)靜藥,：地西泮，咪達唑侖， 氟哌利多，異丙嗪,催眠藥,：苯巴比妥鈉,鎮(zhèn)痛藥,：嗎啡,(Morphine),,哌替啶,(Pethidine),,抗膽堿藥,：阿托品,(Atropine ),,東莨菪鹼,(Scopolamine),,,是否滿足手術要求,,病人的生理狀況是否能耐受,,麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗,,手術大夫的技術和偏好,,病人是否同意,麻醉方法的選擇：,,麻醉分類,全身麻醉,局部麻醉,椎管內(nèi)麻醉,

8、復合麻醉,基礎麻醉,全身麻醉,(general anesthesia),麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可逆性抑制，呈現(xiàn)神志消失、遺忘、疼覺消失、反射抑制和肌肉松弛。,吸入麻醉，靜脈麻醉，復合麻醉,麻醉藥物,吸入麻醉藥,靜脈麻醉藥,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,1.,吸入麻醉藥,(inhalation anesthetics),*經(jīng)呼吸道吸入進入體內(nèi)，產(chǎn)生全麻作用的藥物。,吸入麻醉藥的輸送,,?,吸入麻醉藥的評價,,麻醉強度(MAC)：,與氧同時吸入時,能使50%病人對切皮不發(fā)生搖頭或四肢運動等反應時的最低肺泡藥物濃度,可控性：,誘導快,加深快,蘇醒快血/氣分配系數(shù)越小,可控性越強,對

9、生理影響:,,循環(huán),呼吸,肌松,顱內(nèi)壓,代謝和毒性：,代謝率低毒性也低,腎毒性與血中F,－,濃度有關,,吸入麻醉藥的理化性質(zhì),,藥 物 分子量 油/氣 血/氣 代謝率(%) MAC(%),乙 醚,74 65 12 2.1~3.6 1.9,,笑 氣,44,1.4,,0.47,,0.004,105,氟 烷,197,224,2.4 15~20 0.75,恩氟烷,184 98 1.9 2~5 1.7,異氟烷,184

10、 98,1.4,,0.2,1.15,七氟烷,200 53.4,0.65,2~3 2.0,地氟烷,168 18.7,0.42,,0.02,6.0,2.靜脈麻醉藥,,(intravenous anesthetics),經(jīng)靜脈注射進入體內(nèi)，通過血液循環(huán)作用于中樞而產(chǎn)生全麻作用,*,優(yōu)點：誘導快，病人較舒服；對呼吸道無刺激；無環(huán)境污染；操作方法簡單易行,*,臨床應用：全麻誘導和維持,靜脈麻醉藥的比較,硫噴妥鈉 氯胺酮 異丙酚 依托咪酯,CNS,催眠 抑制輕 鎮(zhèn)痛強 催眠 無鎮(zhèn)痛 催眠,循環(huán),,↓(++) ↓(+)BP↑,HR

11、↑ ↓(+++),BP,HR ↓(+),血管擴張 阻力↑ 血管擴張 輕度擴張,呼吸,抑制痙攣 抑制 暫停 解痙 抑制 暫停 無抑制,應用,誘導 誘導 維持 基礎 誘導 維持 誘導,(mg/kg),,4-6(iv) 1-2(iv),6(im) 1.5-2(iv) 0.3(iv),起效,,1min 30-60s, 5-8min 30-40s 30s,維持,15-20min 10-15min,30min 4-5min

12、 3-5min,副作用,喉痙攣 顱壓，眼壓↑ 循環(huán),呼吸↓ 肌震顫,強堿性 幻覺惡夢 低血容量禁忌 皮質(zhì)功能↓,,3.麻醉性鎮(zhèn)痛藥,嗎啡 morphine,哌替啶 pethidine,芬太尼 fentanyl,4.肌肉松弛藥,(,muscle relaxants),作用在神經(jīng)－肌肉接合部，干擾神經(jīng)的傳導功能 ，使骨骼肌松弛。,,?正常神經(jīng)-肌肉的傳導：,極化 去極化 收縮 ↑ ↓←,Scoline,箭毒 復極化,,,?,分類：,,(1)去極化類：琥珀膽堿,*突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài) *作用開始時出現(xiàn)肌顫 *不能以新斯的明桔抗,(

13、2)非去極化類：箭毒，維庫溴胺等,*占據(jù)突觸后膜上的受體 *乙酰膽堿量不變，但不能發(fā)揮作用 *抗膽堿酯酶藥新斯的明可以桔抗,,常用肌松藥,,肌 松 藥 插管量 維持量 起效 維持 半衰期,(mg/kg) (mg/kg) (min) (min) (min),,琥珀膽堿 1-2 1 0.5-1 2-8 －箭毒 0.3 3-5mg 4-6 30-40 231 泮庫溴銨 0.1 1-2mg 2-4 30-60 120阿曲庫銨 0.6 0.1-0.2 2-3 15-35 20維庫溴胺 0.1 0

14、.01-0.02 2-3 25-30 71,應用肌松藥注意事項,*,加強呼吸道管理，輔助或控制呼吸,*,肌松藥無鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用,*,有些肌松藥有組胺釋放作用,*,琥珀膽堿：血鉀、眼壓和顱內(nèi)壓升高,*,重癥肌無力患者忌用非去極化肌松藥,5.全身麻醉誘導,(induction of anesthesia),,指病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進入全麻狀態(tài)后進行氣管內(nèi)插管,吸入誘導法,靜脈誘導法,以面罩吸入誘導,6.全身麻醉維持,(,Maintenance),維持期的任務：維持適當深度和循環(huán)、呼吸功能的穩(wěn)定，滿足不同時期手術的要求,吸入麻醉藥維持,靜脈麻醉藥維持,復合全身麻醉,,,乙

15、醚麻醉分期的基本點，仍可作為當今臨床麻醉中判斷和掌握麻醉深度的參考。,根據(jù)復合應用的藥物對意識、感官、運動、神經(jīng)反射及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性的影響程度來綜合判斷。,7.,全身,麻醉深度的判斷,通用臨床麻醉深度判斷標準,麻醉分期 呼吸 循環(huán) 眼征 其它,淺麻醉期 不規(guī)則 血壓↑ 睫毛(-) 吞咽(+) 嗆咳 心率↑ 眼球(+) 出汗 阻力↑ 眼瞼(+) 分泌物↑ 喉痙攣 流淚 刺激時體動,手術麻醉期,規(guī)律 血壓稍低 眼瞼(-) 刺激時無

16、 阻力↓ 但穩(wěn)定， 眼球固 體動，粘,手術刺激 定中央 膜分泌物  無改變 消失,,深麻醉期 膈肌呼吸 血壓↓ 對光(-),阻力↓ 瞳孔散大,8.全麻的并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)：,,*,嘔吐，誤吸，窒息,*,呼吸道梗阻,*,缺氧和CO,2,蓄積,*,肺炎，肺不張,反流、誤吸、窒息,胃排空時間延長,意識、咽喉部反射消失,支氣管痙攣,呼吸道梗阻,上呼吸道梗阻：,機械性梗阻,喉痙攣,下呼吸道梗阻：,導管扭折、導管斜面緊貼氣管壁、分泌物或嘔吐物誤吸,支氣管痙攣,舌后墜,托下頜,放置口咽通氣道,放置鼻咽通氣道,低氧血癥,(h

17、ypoxemia),,吸純氧PaO,2,<90mmHg，吸空氣SpO,2,<90%或PaO,2,<60mmHg,①麻醉機故障,②彌散性缺氧,③肺不張,④肺誤吸入,⑤肺水腫,CO,2,蓄積,hypoventilation,血氣：PaCO,2,＞50mmHg,pH＜7.30,加強呼吸管理,循 環(huán) 系 統(tǒng),,原 因 處 理,低 血 壓,：麻醉過深 減淺麻醉,低血容量 輸液輸血,迷走N反射 消除病因,藥物,心律失常,：缺氧及CO,2,蓄積 供氧和通氣,心跳驟停,： 心肺復蘇,CNS,*蘇醒延遲或長時間不醒：,,原因

18、 處理,全麻藥殘余作用 促進排出,桔抗缺氧性腦損害 腦復蘇,局部麻醉Local and Regional Anesthesia,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,指病人神志清醒，身體某一部位的感覺神經(jīng)傳導功能暫時被阻斷，運動神經(jīng)保持完好或同時有不同程度的被阻斷狀態(tài)。,局部麻醉,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,局部麻醉（阻滯）分類,表面麻醉,(Topical Anesthesia),：,局部浸潤麻醉,(infiltration),：,外周神經(jīng)（叢）阻滯,（,peripheral,nerve blockade,),：,股神經(jīng)、,坐骨神經(jīng)、頸、臂、腰叢,,,椎管內(nèi)麻醉,（s

19、pinal anesthesia）,,硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔、骶管,,Local,Regional,,,各種局麻共同點,神志清楚,,某一區(qū)域感覺神經(jīng)和/或運動神經(jīng)被可逆性阻斷,,局麻藥,常用局麻藥及作用機制,分子結(jié)構(gòu)：,,芳香族環(huán),胺基團,中間鏈,,,,,,NH-C CH,2,N:,CH,2,CH,2,H,3,C,H,3,C,H,3,C,H,3,C,O,C---O CH,2,N:,CH,2,CH,2,H,3,C,H,3,C,O,CH,2,H,2,N,酰胺類,Lidocaine,酯類,Procaine,作用機制：,穿過神經(jīng)膜，抑制Na,+,通道，阻斷神經(jīng)傳導,,,吸收代謝：,

20、肝臟線粒體(酰胺類); 假性膽堿酯酶(酯類),常用局麻藥及作用機制,影響局麻藥作用因素,藥量(Dosage)：,,容量-麻醉范圍； 質(zhì)量（濃度）-麻醉深度,注藥部位(site of injection)：,,神經(jīng)細-麻醉快；神經(jīng)粗-麻醉慢,藥物堿化（pH Adjustment）：,,局麻藥pH↑→非離子化堿基↑ →易穿透神經(jīng)膜,是否應用血管收縮藥(Vasoconstrictors)：,腎上腺素5ug/ml,常用局麻藥,,酯類,酰胺類,普魯卡因,procaine,丁卡因,tetracaine,利多卡因,lidocaine,布比卡因,bupivacaine,羅哌卡因,ropivacaine,作用時

21、間,h,0.5-1,2-3,1-2,,2-5,2-6,,最大限量,（mg）,1000,80,,400,,175-225,,200-?250,,影響神經(jīng)阻滯效果因素,解剖：,病變部位神經(jīng)支配；欲阻滯神經(jīng)解剖 定位,穿刺技術：,,臨床經(jīng)驗,藥理：,,局麻藥脂溶性、相對效能、pH值、劑量、容量,毒性反應,過敏反應,局麻藥不良反應,局麻藥不良反應,中樞毒性反應（Central Nerve System Toxicity),原因：,快速、過量、入血→中樞,表現(xiàn)：,眼花、口麻、耳鳴、言語含糊不清；驚厥,,治療：,停藥、吸氧、鎮(zhèn)靜、過度通氣,抗驚厥：2.5%硫噴妥鈉、propoful、咪唑安定,預防：,術前

22、藥 --（咪唑）安定,注藥前回吸,控制劑量,中樞神經(jīng)毒性強度,Bupivacaine,4.0,LevoBupivacaine,2.9,Ropivacaine,2.9,Tetracaine,2.0,Mepivacaine,1.4,Lidocaine,1.0,Chloroprocaine,0.3,不同局麻藥中樞神經(jīng)毒性比較,心臟毒性反應(Cardiovascular Toxicity),,1.,,機制：,阻斷Na離子通道影響心臟傳導，植物神經(jīng)阻滯，動脈血管擴張,2.,臨床表現(xiàn)：,低血壓，房室傳導阻滯，室性心律失常（室顫）,3.,易感危險因素：,妊娠，低氧血癥，呼酸,4. 脂溶性低、效能低

23、 心臟毒性低,5. 局麻藥中以Bupi心臟毒性最強,過敏反應（allergy reaction）,,,酯類局麻藥致敏源：,局麻藥衍生物,p,-氨基苯甲酸,酰胺類局麻藥致敏源：,保存劑 羥苯甲酯,臨床表現(xiàn)：,皮疹、結(jié)膜、氣管黏膜水腫，嚴重時喉頭水腫痙攣,治療：,常規(guī)抗過敏治療，必要時腎上腺素 0.05-0.5mg 皮下或 iv,常規(guī)皮試？,不推薦,局麻藥的臨床應用,區(qū)域麻醉和鎮(zhèn)痛,靜脈局部麻醉,外周神經(jīng)阻滯,表面麻醉（黏膜、皮膚）,防止氣管插管反應,抗心律失常( 利多卡因 ),靜脈全身麻醉,,,常用局部麻醉方法,,,,,,,,,,,,,,,,,表面麻醉(Topical Anesthe

24、sia): 粘膜表面; 皮膚(EMLA),局部浸潤麻醉(Field infiltration):,,,,,,,,,椎管內(nèi)麻醉,為一種脊髓水平的中樞神經(jīng)阻滯法。即采用藥物（局麻藥、阿片）可逆性阻斷脊髓中樞神經(jīng)傳導或減弱其興奮性的一種麻醉方法。,包括；蛛網(wǎng)膜下腔麻醉,（,Subarachnoid,,Anesthesia,）,硬膜外麻醉,（,Epidural Anesthesia,）,,蛛網(wǎng)膜下腔,（subarachnoid　space）,---　為軟膜和蛛網(wǎng)膜之間的腔隙，止于S2. 最寬處：Ｌ３－４，稱終池．為腰穿最佳穿刺點．,硬膜外腔,（epidural space）,---為硬脊膜與黃韌帶之

25、間的腔隙，止于骶骨裂孔．,骶管,（sacral canal）---位于骶骨內(nèi)的硬膜外腔，富含血管網(wǎng)和淋巴網(wǎng)．容積為25-30ml。為骶麻的注藥部位．,一 解剖,,,脊柱骨骼---,雙C形，分為頸、胸、腰、骶和尾五段骨性標志點：C7，L3-4，T12。,椎管(Spinal canal)---,由33塊椎骨的椎板和椎弓上下相連而成的管狀結(jié)構(gòu)。枕骨大孔,?,骶骨裂孔。,脊髓,三層被膜,---軟膜、蛛網(wǎng)膜、硬膜,一 解剖,三條韌帶---,脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶。,脊髓、31對脊神經(jīng)---,,,成人脊髓下端終止于L1-Ｌ２，新生兒止于Ｌ３椎體．. 每對脊神經(jīng)由前后根組成．按功能分為感覺、運動和植物神

26、經(jīng)。,,,,阻滯順序：,交感Ｎ（sympathetic nerve）,→,感覺Ｎ(sensory nerve),→,運動Ｎ(motor nerve),,Sympathetic N,Sensory N,Motor N,肌肉舒縮,,軀體痛,,內(nèi)臟痛,,,,,,,,,神經(jīng)阻滯順序：細易、粗難；先無髓、后有髓,,,熱,麻木,沉,,,,,,,注藥部位,體位：,側(cè)臥，低頭屈膝位or 坐位,選擇穿刺點：,L3-4; L4-5；L2-3,photo,4.麻醉平面的調(diào)節(jié),---注藥部位最先阻滯（馬尾神經(jīng)），然后向頭擴散。5-１０＇后固定,,影響因素,劑量：最重要．劑量大，平面廣,,體位：藥物 隨腦脊液擴散

27、 頭低位時，重比重藥向頭擴散。,(單側(cè)腰麻．鞍麻),,3.局麻藥種類,---普魯卡因、利多卡因、,地卡,因、布比卡因、羅哌卡因,,,比重：與腦脊液相比分為輕、重比,重藥。重,比重下沉，輕比重上浮,,,其它影響因素：注藥速度、腹壓、血,管收縮藥。,,2. 應用范圍,手術麻醉：,Anesthesia,急性,疼痛,治療：,單獨使用,與全麻聯(lián)合,術后疼痛,分娩痛,頑固性心絞痛,慢性疼痛治療：,腰腿痛,癌痛,鎮(zhèn)痛,Analgesia,,,,局麻藥,：,Lidocaine， Bupivacaine，Ropivacaine,Dicaine，,阿片類：,Morphine, Fenany

28、l,,體位：,側(cè)臥，低頭屈膝位or 坐位,選擇穿刺點：,切口中點相對應脊間隙,3. 操作,EA,4.,麻醉,管理、,平面調(diào)節(jié),---注藥部位最先阻滯，然后向兩側(cè)（上下、左右）擴散。,,試驗劑量,：先注入小劑量局麻藥，除外局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔、血管。然后確定追加劑量,,,,EA,5.并發(fā)癥――,全脊麻、毒性反應、,ＢＰ,?,R,?,1〕,全脊髓麻醉,：最嚴重。,,發(fā)生原因- 硬膜外藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔,致死原因- 呼吸停止，循環(huán)抑制。,重在預防- 注藥前回抽、試驗量,治療,-,呼吸循環(huán)支持,,EA,EA,EA,6. 硬膜外麻醉適應癥,：較腰麻廣,頸到足（除開胸手術）,,7. 禁忌癥,: 同腰麻,,8

29、. 優(yōu)點,: 可滿足長時間手術。并延續(xù)至術后鎮(zhèn)痛。,ADVANTAGE :,,LIMITATION,:,節(jié)段性阻滯,可沿用至術后鎮(zhèn)痛,對全身系統(tǒng)功能影響相對小,清醒,有可能阻滯不全,要求一定的技術水平,清醒,腰麻與硬膜外麻醉比較：,SA CEA,相同點,,,,脊神經(jīng)阻滯,禁忌證,,向兩側(cè),,（節(jié)段性麻醉）,,向頭,(截斷性麻醉）,,維持時間,,SA CEA,,擴散方式,,生理反應,,麻藥用量,,少 多,,,五 脊麻-硬膜外麻醉 Combined Epidural and Spinal Anesthesia,,腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉：縮短起效時間，加深阻滯，完善麻醉，延長作用時間。,,六 骶麻 Caudal anesthesia,,將局麻藥注入骶管，以骶神經(jīng)阻滯為主的一種麻醉法。,,適應癥：直腸、肛門、會陰手術。,,并發(fā)癥：局麻藥中毒，全脊麻。,,BACK,思考題,常用麻醉前用藥有哪些、代表藥,全麻、椎管內(nèi)麻醉定義、分類,全麻的常見并發(fā)癥,局麻的毒性反應及治療原則,椎管內(nèi)麻醉的常見并發(fā)癥,常用局麻藥的最大劑量,再見！,