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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征,主講人：張大帥,概念：,顳下頜紊亂綜合征是口腔頜面部常見疾病之一。近年來國際上廣為接受的應(yīng)用的名稱為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporamandibulardisorders，TMD）。,TMD并非指單一疾病，而是一類病因尚未完全清楚又有相同或相似臨床癥狀的一組疾

2、病的總稱。好發(fā)于青壯年，以2030歲患病率最高。一般都有顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及（或）咀嚼肌肌痛；下頜運(yùn)動異常和伴有功能障礙以及關(guān)節(jié)彈響、破碎音及雜音等三類癥狀可單獨(dú)累及顳下頜關(guān)節(jié)或咀嚼肌群也可二者皆累及，但又不是指那些具有上述癥狀但病因清楚的疾病。TMD多數(shù)為功能紊亂性質(zhì)，也可累及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂甚至器質(zhì)性破壞，但一般都有自限性，一般不發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直，預(yù)后良好。,病因：,顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)病原因尚未完全闡明，多數(shù)學(xué)者根據(jù)實驗和臨床研究提出和本病發(fā)病有關(guān)的因素，且都認(rèn)為該病是多因素發(fā)病，一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)。,1、,心理社會因素,患者常有情緒焦急、易怒、精神緊張、容易激動以及失眠等精神癥狀，有的患者可以明

3、顯地存在精神情緒因素與發(fā)病之間的因果關(guān)系，在慢性遷延性的患者中，也可以發(fā)現(xiàn)精神因素對癥狀反復(fù)發(fā)作的影響。,2、因素,對TMD患者的臨床檢查常常發(fā)現(xiàn)有明顯的因素，包括干擾、牙尖早接觸、嚴(yán)重的鎖、深覆、多數(shù)后牙缺失及面過度磨耗致垂直距離過低等、第三磨牙錯位萌出造成創(chuàng)傷等。,3、免疫因素,免疫學(xué)研究表明關(guān)節(jié)軟骨的主要成分如膠原蛋白多糖和軟骨細(xì)胞都具有抗原性，由于關(guān)節(jié)軟骨有基質(zhì)包裹，從胚胎到成人都和血管系統(tǒng)隔絕，成為封閉抗原，不能被自身免疫系統(tǒng)識別。相關(guān)實驗研究說明TMD也有細(xì)胞免疫參與。,4、關(guān)節(jié)負(fù)荷過重,適度的負(fù)重對維持關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)、功能和生理改建時必須的，有重要意義。但是過度的負(fù)重，超出生理限

4、度則可造成關(guān)節(jié)的退行性改變甚至破壞。,如創(chuàng)傷、夜磨牙、緊咬牙、咀嚼負(fù)荷過大等。,5、關(guān)節(jié)解剖因素,從功能上看，顳下頜關(guān)節(jié)隨著人類的進(jìn)化使得關(guān)節(jié)和頜骨更為靈巧，以適應(yīng)更為復(fù)雜的言語和表情的下頜運(yùn)動。正因如此，從解剖結(jié)構(gòu)來看，相應(yīng)的關(guān)節(jié)、肌韌帶明顯變?nèi)?，關(guān)節(jié)的承重能力降低。這種人類的關(guān)節(jié)運(yùn)動類型、靈活性和范圍的增加對于解剖結(jié)構(gòu)減弱的顳下頜關(guān)節(jié)來說是一種潛在的威脅。,6、其他因素,關(guān)節(jié)區(qū)受到寒冷刺激、不良姿勢引起肌功能紊亂而影響下頜骨及髁突的正常位置等，也是誘發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的因素。,組織病理,關(guān)節(jié)盤和髁狀突軟骨表現(xiàn)為退行性改變。肉眼見關(guān)節(jié)盤穿孔多發(fā)生在雙板區(qū)，而關(guān)節(jié)盤局部變薄多發(fā)生于后帶。鏡下見

5、病變部位膠原纖維玻璃樣變性，溶解斷裂并形成裂隙；部分膠原纖維發(fā)生嗜堿性變；前帶和中帶膠原纖維排列紊亂，行走無定向；中帶及后帶軟骨細(xì)胞增多，細(xì)胞較大，成雙或單個出現(xiàn)；且后帶有新生的毛細(xì)血管長入；雙板區(qū)纖維細(xì)胞增多，血管減少，出現(xiàn)纖維化，在此基礎(chǔ)上可出現(xiàn)病理鈣化。,髁突軟骨的表面出現(xiàn)膠原纖維間水腫、松解、形成大小不一的縱裂和橫裂，軟骨可沿橫裂剝脫，使關(guān)節(jié)面不平滑。表面帶的膠原纖維可發(fā)生變形，行走方向不清，而為彌漫的無結(jié)構(gòu)的均質(zhì)樣物。有時出現(xiàn)軟骨基質(zhì)變性溶解，呈紫染顆粒狀。髁突的骨密質(zhì)和骨小梁中的骨細(xì)胞可發(fā)生固縮，有時骨細(xì)胞消失，骨陷窩空虛，骨紋理明顯，骨小梁出現(xiàn)不規(guī)則的微裂，甚至崩解,滑膜的病變主

6、要位于雙板區(qū)，表現(xiàn)為滑膜增厚、變薄或消失，滑膜的絨毛可以壞死并脫落。結(jié)締組織水腫、玻璃樣變、血管擴(kuò)張充血和慢性炎細(xì)胞浸潤等。,臨床表現(xiàn)：,下頜運(yùn)動異常,：,開口度異常、開口型異常、開閉口運(yùn)動出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖等。,疼痛：,開口和咀嚼運(yùn)動時關(guān)節(jié)區(qū)和關(guān)節(jié)周圍肌群的疼痛，一般無自發(fā)痛。,彈響和雜音：,開口運(yùn)動中“咔、咔”的聲音，常見關(guān)節(jié)盤前移位時；關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂或移位時可出現(xiàn)“咔叭、咔叭”的破碎音；開口運(yùn)動中有連續(xù)的似揉玻璃紙樣的摩擦音，多見于關(guān)節(jié)病。,其他癥狀：,如頭疼、耳癥（耳悶、耳鳴、聽力下降等）、眼癥以及吞咽困難、慢性全身疲勞等。,疾病分類：,根據(jù)臨床特點、疾病的部位和病理改變，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病

7、在臨床上可以分為4類，每一類有若干型,。,1、,咀嚼肌紊亂疾病類,主要為咀嚼肌的功能不協(xié)調(diào)，功能亢進(jìn)和痙攣以及肌筋膜痛，實際上是關(guān)節(jié)外疾患。這類疾病一般為本病早期，經(jīng)過適當(dāng)治療可痊愈。,1）,翼外肌功能亢進(jìn)：,主要癥狀為彈響和開口過大呈半脫位，,2）,翼外肌痙攣：,，主要表現(xiàn)為為疼痛和開口受限，,3）,咀嚼肌群痙攣：,可見不自主肌肉抽搐、肌痛和嚴(yán)重開口受限，不少患者,還伴有頭痛。,4）,肌筋膜痛：,又稱為肌筋膜疼痛功能紊亂綜合癥，主要有因素、精神,心理緊張、咀嚼肌負(fù)荷過大、外傷及寒冷刺激等引起。,2、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病類,又稱為關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂或內(nèi)錯亂癥，是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病中構(gòu)成比最高的一類。為關(guān)節(jié)盤

8、、髁突和關(guān)節(jié)窩之間的正常結(jié)構(gòu)關(guān)系紊亂，尤其是關(guān)節(jié)盤、髁突這一有機(jī)復(fù)合體出現(xiàn)結(jié)構(gòu)關(guān)系的異常改變。,1,)可復(fù)性盤前移位,：,主要,癥狀為開閉口彈響，,2,)不可復(fù)性盤前移位,3,)關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張伴關(guān)節(jié)盤附著松弛,3、炎性疾病類,：,這一類疾病不是指由細(xì)菌引起的感染性疾病，而是指由各種原因造成的過大開口或外傷，引起滑膜或關(guān)節(jié)囊的急性炎癥，也可由,創(chuàng)傷等引起的滑膜或關(guān)節(jié)囊的慢性炎癥。,4、骨關(guān)節(jié)?。ü顷P(guān)節(jié)炎）,：,通過影像學(xué)和關(guān)節(jié)內(nèi)鏡等檢查可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)骨、軟骨和關(guān)節(jié)盤有退行性改變。,1,)關(guān)節(jié)盤穿孔,2,)關(guān)節(jié)骨質(zhì)退行性變,：,X線片可見關(guān)節(jié)骨硬化、破壞、囊性變及骨贅形成等,3,)關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂伴關(guān)節(jié)骨

9、質(zhì)退行性變,疾病診斷：,根據(jù)病史，存在上述主要癥狀診斷顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征并不困難。輔助診斷常用的方法有：,X線平片(關(guān)節(jié)薛氏位和髁狀突經(jīng)咽側(cè)位)，可發(fā)現(xiàn)有關(guān)節(jié)間隙改變和骨質(zhì)改變，如硬化、骨破壞和增生、囊樣變等。,關(guān)節(jié)造影(上腔造影因操作容易而多用、下腔造影國內(nèi)應(yīng)用較少)，可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤移位、穿孔、關(guān)節(jié)盤諸附著的改變以及軟骨面的變化。近年來，不少學(xué)者應(yīng)用關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)本病的早期改變，如關(guān)節(jié)盤和滑膜充血、滲血、粘連以及未分化成熟的軟骨樣組織形成的“關(guān)節(jié)鼠”等。,鑒別診斷：,1、腫瘤,頜面深部腫瘤也可引起開口困難或牙關(guān)緊閉，因為腫瘤在深部不易被查出，而誤診為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征，甚至進(jìn)行了不

10、恰當(dāng)?shù)闹委煟チ四[瘤早期根治的良機(jī)。因此，當(dāng)有開口困難，特別是同時伴發(fā)育腦神經(jīng)癥狀或其他癥狀者，應(yīng)考慮是否有以下部位的腫瘤：顳下頜關(guān)節(jié)良性或惡性腫瘤，特別是髁狀突軟骨肉瘤。顳下窩腫瘤。翼腭窩腫瘤。上頜竇后壁癌。腮腺惡性腫瘤。鼻咽癌等。,2、顳下頜關(guān)節(jié)炎,急性化膿性顳下頜關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)區(qū)可見紅腫，壓痛明顯，尤其不能上下對，稍用力即可引起關(guān)節(jié)區(qū)劇痛。,類風(fēng)濕性顳下頜關(guān)節(jié)炎，常常伴有全身游走性，多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，尤以四肢小關(guān)節(jié)最常受累，晚期可發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直。,3、耳源性疾病,外耳道癤和中耳炎癥也常放射到關(guān)節(jié)區(qū)疼痛并影響開口和咀嚼，仔細(xì)進(jìn)行耳科檢查當(dāng)不難鑒別,4、頸椎病,可引起頸、肩、背、耳后區(qū)以及面?zhèn)炔刻?/p>

11、痛，容易誤診。但疼痛與開口和咀嚼無關(guān)，而常常與頸部活動和與姿勢有關(guān)。有的可有手的感染和運(yùn)動異常。X線片可協(xié)助診斷頸椎有無骨質(zhì)變化，以資鑒別。,5、莖突過長癥,除了吞咽時咽部疼痛和感覺異常外，常常在開口、咀嚼時可引起髁狀突后區(qū)疼痛以及關(guān)節(jié)后區(qū)，耳后區(qū)和頸部牽涉痛。X線片檢查，容易確診。,6、癔病性牙關(guān)緊閉,癔病性牙關(guān)緊閉如和全身其他肌痙攣或抽搐癥狀伴發(fā)，則診斷比較容易。此病多發(fā)于女青年，既往有癔病史，有獨(dú)特的性格特征，一般在發(fā)病有精神因素，然后突然發(fā)生開口困難或牙關(guān)緊閉。此病用語言暗示或間接暗示（用其他治療法結(jié)合語言暗示）常能奏效。,7、破傷風(fēng)牙關(guān)節(jié)緊閉,破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌引起的一種以肌陣發(fā)性

12、痙攣和緊張性收縮為特征的急性特異性感染。由于初期病癥可表現(xiàn)為開口困難或牙關(guān)緊閉而來口腔科就診，應(yīng)與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征作鑒別，以免延誤早期治療的時機(jī)。破傷風(fēng)牙關(guān)緊閉一般都有外傷史。痙攣通常從咀嚼肌開始，先是咀嚼肌少許緊張，即病員感到開口受限；繼之出現(xiàn)強(qiáng)直性痙攣呈牙關(guān)緊閉；同時還因表情肌的緊縮使面部表情特殊，形成“苦笑”面容并可伴有面肌抽搐。,疾病治療：,治療,原則,1、以保守治療為主，采用對癥治療和消除或減弱治病因素相結(jié)合的綜合治療。如,a）減少和消除牙合創(chuàng)傷（牙合墊、正畸）；減少吃硬食頻率；,b）減弱和消除自身免疫反應(yīng)，如關(guān)節(jié)腔內(nèi)免疫復(fù)合物清洗、關(guān)節(jié)腔內(nèi)皮質(zhì)激素類藥物注射。,2、改進(jìn)全身狀況

13、和患者的精神狀態(tài)，包括積極的心理支持治療。,3、應(yīng)對患者進(jìn)行醫(yī)療知識教育，以便患者進(jìn)行自我治療，自我關(guān)節(jié)保護(hù)，改變不良生活行為。,4、遵循一個合理的、合乎邏輯的治療程序。,5、治療程序應(yīng)先用可逆性保守治療（服藥、理療、封閉和牙合版等）；然后用不可逆性保守治療（調(diào)牙合、正畸治療等）；最后選用關(guān)節(jié)鏡外科和各種手術(shù)治療。,臨床分型和治療要點,1、翼外肌功能亢進(jìn),：治療要點主要為調(diào)整翼外肌功能（如0.5%或1%利多卡因作翼外肌封閉治療）。,2、翼外肌痙攣：,治療要點為解除肌痙攣，同時消除或減弱致病因素（如理療、封閉治療、中藥局部熱敷等）,3、咀嚼肌群痙攣：,可采用理療、穩(wěn)定牙合板、服用鎮(zhèn)靜、肌松弛劑等

14、治療。必要時可局部注射類肉瘤毒素。,4、肌筋膜痛：,可服用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物、理療等治療，必要時可進(jìn)行封閉治療。,5、可復(fù)性盤前移位：,可囑以關(guān)節(jié)保護(hù)措施（如避咬硬物），局部濕熱敷或再定位咬合版進(jìn)行治療。,6、不可復(fù)性盤前移位：,多采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療，如不改善可行外科手術(shù)治療。,7、關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張伴關(guān)節(jié)盤附著松弛：,可用硬化劑5%魚肝油酸鈉0.250.5ml作關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。,8、炎性疾病類：,可首先采用口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物，同時輔以理療，如效果不顯可采用關(guān)節(jié)封閉治療，關(guān)節(jié)腔灌洗術(shù)對滑膜炎有較好效果。,9、關(guān)節(jié)盤穿孔：,可用關(guān)節(jié)盤修復(fù)術(shù)，不能修復(fù)者可摘除關(guān)節(jié)盤。,10、關(guān)節(jié)骨質(zhì)退行性變：

15、,經(jīng)保守綜合治療仍反復(fù)發(fā)作影響功能者可采用髁突修整術(shù)或髁突高位切除術(shù)。,、,術(shù)后護(hù)理,1、,注意面部保暖，在寒冷刺激后不宜作突然的咀嚼運(yùn)動，以防關(guān)節(jié)肌肉、韌帶損傷，要先用毛巾熱敷，或用手將兩側(cè)關(guān)節(jié)部位，咬肌區(qū)搓熱后再開始咀嚼。,2、,患者平時應(yīng)注意張口不宜過大，必要時可戴特別的彈性帽加以限制，彈性帽還可以限制不自主的大張口動作，如打哈欠、大笑等。吃飯時食品可撕成小塊，直徑不宜超過2cm，吃水果時可切成片狀食用。,3、,在飲食方面：患者應(yīng)注意不要吃硬物，盡量減少咀嚼次數(shù)和咀嚼力量，防止突然用力咀嚼，盡量吃軟食，以免加重關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。為此，食品可做成小塊或泥、粥狀。堅果類食品粉碎機(jī)打成粉做成醬，多纖維的蔬菜可做成泥后食用;硬餅可做泡饃;肉類宜燉爛食用;主食宜選用軟饅頭、面包、面條等。當(dāng)然，飲食還要注意營養(yǎng)的搭配。,4、,患者應(yīng)注意不自主張閉口的不良習(xí)慣，夜磨牙患者還應(yīng)去醫(yī)院配戴牙含墊，以減少對關(guān)節(jié)、肌肉的損傷;牙列不齊、咬合關(guān)系嚴(yán)重不良者，應(yīng)進(jìn)行口腔正畸治療，以免引發(fā)或加重顳頜關(guān)節(jié)病。,健康教育：,本病常為綜合因素引起，與精神心理障礙、合關(guān)系紊亂、不良口腔習(xí)慣有關(guān)，因此，預(yù)防本病的關(guān)鍵是,：,1、,調(diào)節(jié)生活節(jié)奏和秩序，合理飲食、保持口腔清潔，鍛煉身體。,2、,定期口腔檢查，及早治療異常的合關(guān)系，尤為重要。,3、,對積極治療無效者，則應(yīng)高度警惕口腔及耳部的惡性腫瘤,。,