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1、,單擊此處編輯母版標題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,骨科教學查房,目的,腰椎骨折的分型,腰椎骨折的診斷,腰椎骨折的手術(shù)治療方式及新進展,住院醫(yī)師匯報病史,病人主訴,腰背部跌傷疼痛活動受限一小時,現(xiàn)病史,患者于一小時前不慎從約三米高處跌下，腰背部著地受力，即感腰背部疼痛，呈持續(xù)性劇痛，無法忍耐，伴腰部活動受限，無法站立及行走，當時未昏迷，無惡心嘔吐，無胸部及腹部疼痛，無四肢麻木抽搐及大小便失禁。被他人送來我院就診，查,X,片提示,L1,椎體壓縮性骨折。胸部未見明顯骨折及液氣胸征象。腰椎,CT,提示,L1,椎體壓縮性骨折。予收住入院。,既往史、家族史,患者既往

2、體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認其他手術(shù)外傷史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認食物及藥物過敏史。,子女及配偶均體健，否認家族性遺傳病如血友病病史。,全面的體格檢查情況,神志清，痛苦貌，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏。耳鼻無出血，口唇無紺，頸軟，無壓痛，屈伸活動可，雙側(cè)胸廓對稱，無畸形，兩肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心律齊，無雜音。腹部平軟，無壓痛。脊柱生理弧度存在，未見明顯后凸畸形，約,L1,棘突處局部青紫腫脹，,L1,椎體棘突壓痛，叩擊痛無放射痛，腰椎屈伸活動受限。骨盆擠壓分離試驗陰性，雙側(cè)恥骨上下支無壓痛，四肢未見明顯畸形，無壓痛，觸痛覺正常，肌力肌張力正常，活動自如，

3、雙側(cè)腱反射存在，雙側(cè)巴彬斯基征陰性，踝陣攣陰性，髕陣攣陰性。,輔助檢查,X,片：,L1,椎體壓縮性骨折。,L1,椎體棘突骨折。,腰椎,3D:L1,椎體壓縮性骨折。,L1,椎體棘突骨折。,入院后給行血常規(guī)、血凝四項、肝腎功能電解質(zhì)、術(shù)前九項檢查均正常。心電圖提示竇性心律，左心室高電壓。,診斷,L1,椎體壓縮性骨折伴棘突骨折,診療情況,患者入院后給予嚴格臥床休息，腰圍固定，給予止痛、通便等對癥治療。,主治醫(yī)師補充,束暉醫(yī)師適才匯報病史過程中主要針對主訴涉及的癥狀、陽性體征、輔助檢查做了較詳細的匯報，但未涉及患者鑒別診斷，個人史及那些需進一步檢查未闡述。患者中老年男性，有明確外傷史，但仍需與某些疾病

4、鑒別,1,、病理性骨折,:,患者有明確外傷史，,X,片及,CT,未見明顯骨質(zhì)破壞故可排除病理性骨折,2,、腰椎結(jié)核：患者可有全身結(jié)核中毒癥狀，常有較長期的腰部鈍痛，可有下肢痛，通常較腰痛癥狀晚，表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)下肢痛。,X,片可見兩椎體相鄰緣破壞，椎間隙變窄，腰大肌影增寬或邊緣不清，,CT,和,MRI,椎體破壞，腰大肌增寬和異常信號。本病例可排除。,主治醫(yī)師補充,患者為本市居民，無外地長期居留史，無血吸蟲等疫水疫地接觸史，無長期工業(yè)毒物、粉塵接觸史，無煙酒不良嗜好。結(jié)合患者入院后查體及輔助檢查如,X,片,CT,等診斷：,L1,椎體壓縮性骨折伴棘突骨折。進一步給予行腰椎,MR,檢查。,副主任醫(yī)師

5、指出病例特點,1,、病例特點,2,、骨折的解剖,3,、臨床表現(xiàn),4,、骨折分類,5,、治療,6,、并發(fā)癥,7,、預后,本次教學查房的目的,掌握腰椎骨折的診斷,學習掌握腰椎骨折的分型,了解腰椎骨折的治療方式及新進展,某某副主任醫(yī)師分析,解剖概要：脊柱由,C7,、,T12,、,L5,節(jié)組成可活動關(guān)節(jié)。胸腰段一般指,T12-L1,或,T11-L1,，胸腰段成為活動的腰椎與固定的胸椎之間的轉(zhuǎn)換點，軀干活動應力易集中于此，胸椎生理后曲，腰椎生理前屈，胸腰段為兩弧度的銜接點，肩背負重應力易集中于此。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的朝向在胸腰段移行。胸腰段在結(jié)構(gòu)上的特點形成胸腰段脊柱損傷發(fā)生率高的內(nèi)在因素。,臨床表現(xiàn),表現(xiàn)為

6、傷處疼痛，本病例,L1,椎體棘突壓痛，嚴重壓縮可見后凸畸形；,有棘間韌帶撕裂和脫位者，該棘突間隙增寬，嚴重者棘上韌帶同平面腰背筋膜撕傷可見皮下溢血,X,線片腰椎,CT,、,MR,可明確骨折的類型和移位情況。,骨折分類方法,1,、按受力機制分類,2,、按脊柱損傷部位分類,3,、按骨折形態(tài)分類,4,、按脊柱穩(wěn)定性分類,按受力機制分類,屈曲壓縮：最常見的損傷機制，在前屈腰體位，背部受砸壓傷。輕者椎體前楔形壓縮骨折，重者發(fā)生骨折脫位，椎體前部壓縮，后部分離。,屈曲分離損傷：例如安全帶損傷，軀干被安全帶固定，頭頸及上半身向前屈曲，致脊柱損傷，發(fā)生骨折或脫位，由于上部并無受壓砸力，故為分離損傷。,垂直壓縮

7、：如重物砸于頭頂或肩部，或高處落下，足著地或臀部著地，脊柱受垂直方向的壓力致椎體發(fā)生骨折如同爆炸狀故稱爆裂骨折。,旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈：唱見于頸椎，側(cè)屈可致椎體側(cè)方壓縮骨折,伸展損傷：常發(fā)生在頸椎，常無骨折或脫位，有時可見棘突被擠壓骨折或椎體前下緣撕裂小骨片，稱淚滴骨折。,按骨折形態(tài)分類,1,、壓縮骨折：又分為三度，一度為輕度壓縮,1/3,，二度為中度壓縮,1/2,，三度重度壓縮,2/3,2,、爆裂骨折：其骨折塊可向左右前后移位，但主要向椎管內(nèi)移位，并常損傷脊髓。骨折向兩側(cè)移位，致兩側(cè)椎弓根距離加寬。,3,、,chance,骨折，常見于安全帶損傷。,4,、骨折脫位：脫位程度以椎體前后徑計算，上下椎體后緣

8、相差,1/4,椎矢徑以內(nèi)為一度，,1/4-2/4,為二度，,2/4-3/4,為三度，大于,3/4,四度，大于,4/4,為全脫位。,按骨折穩(wěn)定性分類,分為穩(wěn)定性與不穩(wěn)定性骨折,棘突骨折，橫突骨折，單純壓縮骨折屬于穩(wěn)定骨折。,Denis,將脊柱分為三柱，椎體及椎間盤前,1/2,為前柱，后,1/2,加后縱韌帶為中柱，椎弓根后結(jié)構(gòu)為后柱。對于壓縮骨折伴有棘間韌帶斷裂的頸椎、胸腰段及腰椎骨折應視為不穩(wěn)定骨折。,L4/5,峽部骨折亦屬于不穩(wěn)定骨折。,某某副主任醫(yī)師分析,結(jié)合本病例情況，該病人骨折分類如果按受力機制分類應為屈曲壓縮暴力導致椎體前部壓縮，后部分離。,如果按骨折穩(wěn)定性分類，該病人前柱及后柱均損傷

9、，腰椎,MR,檢查中柱也有損傷故該病人應為不穩(wěn)定骨折,某某副主任醫(yī)師提問,腰椎骨折的治療原則,結(jié)合該病人的情況提出最佳治療方案,治療方案,1,、非手術(shù)治療，對于穩(wěn)定性骨折，采取臥床休息,6-8,周，行腰背肌功能鍛煉。,2,、手術(shù)治療，對于不穩(wěn)定骨折，采用切開復位內(nèi)固定方法治療，采取后路切開復位椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。,該病例為不穩(wěn)定骨折故首先手術(shù)治療。,固定方式：椎弓根釘棒系統(tǒng),側(cè)位片,術(shù)中并發(fā)癥,1,、定位錯誤,2,、螺釘位置不當,3,、減壓并發(fā)癥,術(shù)后并發(fā)癥,1,、螺釘松動斷裂,2,、術(shù)后矯正度丟失,3,、術(shù)后鄰近運動單元丟失,4,、深靜脈血栓形成,預后,1,、如不伴有脊髓及神經(jīng)損傷，則愈合

10、良好。,2,、如伴有神經(jīng)脊髓損傷，神經(jīng)脊髓損傷恢復緩慢，甚至不能恢復，預后差。,該病人的治療,入院后嚴格臥床，腰圍固定,行腰椎后路切開復位椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定,術(shù)后予抗炎、低分子肝素鈣等治療,本病例術(shù)中術(shù)后注意事項,1,、術(shù)中需注意準確定位，防止損傷神經(jīng)脊髓,2,、術(shù)后加強換藥、抗炎防止深部感染。,3,、術(shù)后加強護理，協(xié)助翻身、拍背防止肺部感染、尿路感染下肢血栓等并發(fā)癥。,某某科主任總結(jié)分析,患者術(shù)中并發(fā)癥怎樣預防未詳細提及，對定位錯誤的防治主要在術(shù)中注意定位的準確性，可以考慮采用解剖定位或者,X,線定位。這種并發(fā)癥已經(jīng)很少了但一旦出現(xiàn)，后果可能是災難性的故在術(shù)中仍需細心謹慎，嚴防出錯,螺釘位

11、置不當?shù)姆乐危海?1,）通過三維解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)方法來確定椎弓根與關(guān)節(jié)突、椎板、橫突等之間的相關(guān)關(guān)系，并且根據(jù),CT,成象提供的有關(guān)數(shù)據(jù)確定螺釘?shù)臉藴剩?2,）妥善標定好進針點（,3,）在螺釘植入時要注意有沒有骨性感（,4,）采用,X,線監(jiān)控,減壓并發(fā)癥的防治：對減壓并發(fā)癥的防治主要是要在手術(shù)時注意在切除受損的椎體前要先切除其前后的椎間盤這樣能夠有效的避免減壓后損傷神經(jīng)根和硬模囊。,(,該種情況多為頸椎,),術(shù)后并發(fā)癥的防治,1,、螺釘松動撕裂的防治,：（,1,）螺釘?shù)倪x擇要符合要求（,2,）確保一次進釘成功（,3,）通過腰椎間融合器等器材的應用增加椎體間的支撐力量（,4,）避免過早的術(shù)后活動。,2,、術(shù)后糾正度丟失的防治：（,1,）盡量減少過早負重活動（,2,）后續(xù)穿戴有效支具如腰圍等,3,、術(shù)后鄰近運動單元丟失的防治：（,1,）在手術(shù)時盡量控制螺釘角，使之盡量在,10,的范圍內(nèi)（,2,）盡量加強對患者的后續(xù)治療階段的營養(yǎng)補給,新進展,1,、椎弓根釘棒系統(tǒng)結(jié)合傷椎固定,2,、椎體成形術(shù)（該治療方法的手術(shù)指證要求不詳細敘述）,3,、椎體三柱固定理論的進展，請各位醫(yī)師以后查閱相應的資料。,