《臨床醫(yī)學(xué)2011NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《臨床醫(yī)學(xué)2011NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南（37頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）,2012版,非浸潤(rùn)性乳腺癌小葉原位癌,診斷,檢查,減低風(fēng)險(xiǎn)措施,檢測(cè),乳腺活檢發(fā)現(xiàn)的小葉原位癌,0期,Tis，N0，M0,病史和體檢,雙 側(cè) 乳 房 X,線攝片,病理檢查,活檢為粗針,穿 刺 活 檢,（非手術(shù)活,檢）,初次活檢為,手術(shù)活檢,行手術(shù)切除,活檢,導(dǎo)管原位癌,或浸潤(rùn)性癌,小葉原位癌,不伴其他癌,根據(jù)相應(yīng)的,N C C N指南,進(jìn)行處理,降低乳腺癌風(fēng),險(xiǎn)的咨詢,根據(jù),NCCN乳腺癌降低,風(fēng)險(xiǎn)指南,以及,NCCN乳腺癌篩查,和診斷指南,進(jìn)行監(jiān)測(cè),非浸潤(rùn)性乳腺癌,導(dǎo)

2、管原位癌,診斷,檢查,主要治療,導(dǎo)管原位癌,0期,Tis，N0，M0,1,病史和體檢,雙側(cè)乳房X線攝片,病理檢查2,明確腫瘤雌激素受體狀態(tài),遺傳性乳腺癌高?；颊邞?yīng),接受遺傳學(xué)咨詢3,腫塊切除，不進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)處理,，+全乳放療，,或,全乳切除前哨淋巴結(jié)活檢,，乳房重建,或,腫塊切除，不進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)處理，,不進(jìn)行放療,非浸潤(rùn)性乳腺癌,導(dǎo)管原位癌,對(duì)于明顯為單純導(dǎo)管原位癌的患者，在未獲得浸潤(rùn)性乳腺癌證據(jù)或者未證實(shí)存在腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)，不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行全腋窩淋巴結(jié)清掃，,然而，仍有一小部分明顯為單純導(dǎo)管原位癌的患者最后在進(jìn)行手術(shù)時(shí)被發(fā)現(xiàn)為浸潤(rùn)性癌。,如果明顯為單純導(dǎo)管原位癌的患者準(zhǔn)備接受全乳切除或進(jìn)行保乳手術(shù)

3、，為避免手術(shù)部位對(duì)將來(lái)前哨淋巴結(jié)活檢可能帶來(lái)的影響，可考慮在當(dāng)前手術(shù)中進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢。,非浸潤(rùn)性乳腺癌,導(dǎo)管原位癌,導(dǎo)管原位癌保乳手術(shù)后行全乳放療可以降低約50%的同側(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)發(fā)中約一半是浸潤(rùn)性乳腺癌，一半是導(dǎo)管原位癌。,許多因素決定局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；腫塊可觸及、體積大、分級(jí)高、切緣距離腫瘤近或切緣陽(yáng)性、年齡小于50歲者風(fēng)險(xiǎn)高。,對(duì)部分患者，如患者和醫(yī)生認(rèn)為復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)“低”，可僅接受手術(shù)切除治療。所有評(píng)價(jià)資料都顯示三種局部治療方案的患者生存時(shí)間沒(méi)有差別。,非浸潤(rùn)性乳腺癌,導(dǎo)管原位癌,術(shù)后治療,監(jiān)測(cè)/隨訪,保乳手術(shù)后降低同側(cè)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的治療：,以下情形考慮他莫昔芬l,5年治療：,1、接受保乳

4、手術(shù)（腫塊切除）加放療的患者，尤其是ER陽(yáng)性的導(dǎo)管原位癌患者。ER陰性的導(dǎo)管原位癌患者他莫昔芬治療效果不確定。,2、僅接受保乳手術(shù)的患者,保乳手術(shù)或全乳切除術(shù)后，降低對(duì)側(cè)第二癌風(fēng)險(xiǎn)的治療：,咨詢采用他莫昔芬降低風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值,每間隔612個(gè)月進(jìn)行1次病情隨訪并進(jìn)行體格檢查，持續(xù)5年，以后每年1次；,每12個(gè)月進(jìn)行1次乳房X線攝片保乳手術(shù)者放療后每612個(gè)月1次；,如果應(yīng)用他莫昔芬治療，則根據(jù)NCCN乳腺癌降低風(fēng)險(xiǎn)指南進(jìn)行監(jiān)測(cè),非浸潤(rùn)性乳腺癌,導(dǎo)管原位癌切緣狀況,關(guān)于導(dǎo)管原位癌中陰性病理切緣的定義還存在很大的分歧。分歧的產(chǎn)生有以下幾個(gè)原因：疾病存在異質(zhì)性、難以區(qū)分增生的不同狀況、切緣位置的解剖考慮，

5、以及缺乏有關(guān)導(dǎo)管原位癌預(yù)后因素的前瞻性資料。,專家普遍認(rèn)為，大于10 mm的切緣屬陰性（但此切緣寬度也許過(guò)大，而且可能影響美觀）。,小于1 mm的切緣被認(rèn)為不足夠。,對(duì)于范圍在110 mm之間的切緣，一般切緣越寬，局部復(fù)發(fā)率越低。但是對(duì)于位于乳腺纖維-腺分界部位（如靠近胸壁或皮膚）的腫瘤，手術(shù)切緣不足1 mm并不一定要進(jìn)行再次手術(shù)，但可以對(duì)腫塊切除部位進(jìn)行較大劑量推量照射（2B類）。,浸潤(rùn)性乳腺癌,臨床分期為I、IIA、IIB或IIIA（僅T3，N1，M0）期的檢查,臨床分期,檢查,I期,T1，N0，M0,或,IIA期,T0，N1，M0,T1，N1，M0,T2，N0，M0,或,IIB期,T2，

6、N1，M0,T3，N0，M0,或,IIIA期,僅T3，N1，M0,基本檢查項(xiàng)目包括：,病史和體檢,全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（包括血小板計(jì)數(shù)）,肝功能檢查和堿性磷酸酶檢測(cè),雙側(cè)乳房X線攝片，必要時(shí)行乳腺及相應(yīng)引流區(qū)域超聲檢查,病理檢查,明確腫瘤ER、PR和HER-2狀況,遺傳性乳腺癌高?；颊哌M(jìn)行遺傳學(xué)咨詢,乳腺影像學(xué)檢查備選項(xiàng)目：,乳腺M(fèi)RI,如為臨床IIIA期（T3，N1，M0），考慮以下檢查：,骨掃描,腹部盆腔超聲，疑有臟器轉(zhuǎn)移時(shí)，再進(jìn)行CT或MRI檢查,胸部影像學(xué)檢查,根據(jù)癥狀或體征做補(bǔ)充檢查：,以下情況應(yīng)進(jìn)行骨掃描,局部骨痛癥狀；堿性磷酸酶升高,如果堿性磷酸酶升高，肝功能異常，有腹部癥狀，腹部或盆腔

7、體檢發(fā),現(xiàn)有異常體征，則行腹部盆腔超聲或CT或MRI檢查,胸部影像學(xué)檢查（如出現(xiàn)肺部癥狀）,可選擇FDG PET/CT（T3，N1，M0）,如果有指征，考慮進(jìn)行生育咨詢,浸潤(rùn)性乳腺癌,PET或PET/CT掃描并不適用于臨床I、II或可切除的III期乳腺癌的分期。在常規(guī)分期檢查結(jié)果難以判斷或者存在疑問(wèn)，特別是在局部晚期或轉(zhuǎn)移性患者中，F(xiàn)DG PET/CT可以很有效地協(xié)助診斷。,FDGPET/CT聯(lián)合常規(guī)的分期檢查方法還能夠檢測(cè)出局部晚期乳腺癌病例中未被懷疑的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,乳腺癌的臨床分期,TNM臨床分期:0期 T,is,N,0,M,0,I期 T,1,N,0,M,0,IIa期 T

8、,0,N,1,M,0,，T,1,N,0,M,0,T,2,N,0,M,0,IIb期 T,2,N,1,M,0,，T,3,N,0,M,0,IIIa期 T,0,N,2,M,0,，T,1,N,2,M,0,，T,2,N,2,M,0,，T,3,N,1,M,0,，T,3,N,2,M,0,IIIb期 T,4,N,0,M,0,，T,4,N,1,M,0,，T,4,N,2,M,0,IIIc期 任何TN,3,M,0,IV 期 任何T任何NM,1,浸潤(rùn)性乳腺癌,臨床分期為I、IIA、IIB或IIIA（僅T3，N1，M0）期局部治療,腫塊切除加外科腋窩分期,或,全乳切除加外科腋窩分期,乳房重建,或,如為T2或T3，且除了腫

9、瘤大小以外,都符合保乳手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn),4個(gè)陽(yáng)性腋窩淋巴結(jié),13個(gè)陽(yáng)性腋窩淋巴結(jié),腋窩淋巴結(jié)陰性,全乳放療加或不加瘤床的光子、近距離治療或電子束的,推量照射（1類）及鎖骨上/下淋巴引流區(qū)放療。,考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)放療。,如果有化療指征，放療應(yīng)在化療后進(jìn)行。,如果有化療指征，化療后予全乳放療加或不加瘤床的光,子、近距離治療或電子束的推量照射。,強(qiáng)烈考慮鎖骨上/下淋巴引流區(qū)放療。,考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)放療。,如果有化療指征，放療應(yīng)在化療后進(jìn)行。,全乳放療加或不加瘤床的光子、近距離治療或電子束的,推量照射，在選擇性的低?；颊咭嗫煽紤]進(jìn)行部分乳,房放療。,如果有化療指征，放療應(yīng)在化療后進(jìn)行1,局部治療,考慮術(shù)前化療指

10、南,浸潤(rùn)性乳腺癌,臨床分期為I、IIA、IIB或IIIA（僅T3，N1，M0）期局部治療,對(duì)于年齡70歲、ER陽(yáng)性、臨床淋巴結(jié)陰性、T1腫瘤且接受輔助內(nèi)分泌治療的患者可免予乳腺放療,浸潤(rùn)性乳腺癌,臨床分期為I、IIA、IIB或IIIA（僅T3，N1，M0）期局部治療,全乳切除術(shù),+外科腋窩分期，,乳房重建,腋窩淋巴結(jié)陰性、腫瘤5 cm，,但切緣距腫瘤5 cm,或,切緣陽(yáng)性,化療后行胸壁+鎖骨上/下淋巴引流區(qū),放療?？梢钥紤]內(nèi)乳淋巴結(jié)放療。,積極考慮化療后行胸壁+鎖骨上/下淋巴引流,區(qū)放療；如要進(jìn)行放療，可以考慮內(nèi)乳淋,巴結(jié)放療。,伴有脈管癌栓,不伴有脈管癌栓,不做放療,考慮行胸壁鎖骨上/下淋巴

11、引流區(qū)放療。可,以考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)放療。,化療后行胸壁放療,全身輔助治療,浸潤(rùn)性乳腺癌,臨床分期為I、IIA、IIB或IIIA（僅T3，N1，M0）期局部治療,放療尤其適合合并其他高危因素的患者：如年齡3cm、激素受體陰性等,浸潤(rùn)性乳腺癌,全身輔助治療,組織學(xué)類型,激素受體狀態(tài),HER-2狀態(tài),全身輔助治療,導(dǎo)管癌,小葉癌,混合型癌,化生性癌,ER陽(yáng)性,和/或,PR陽(yáng)性,ER陰性,和,PR陰性,HER-2陽(yáng)性,激素受體陽(yáng)性、HER-2陽(yáng)性乳腺癌的全身輔助治療,激素受體陰性、HER-2陽(yáng)性乳腺癌的全身輔助治療,HER-2陰性,HER-2陽(yáng)性,HER-2陰性,激素受體陽(yáng)性、HER-2陰性乳腺癌的全身

12、輔助治療,激素受體陰性、HER-2陰性乳腺癌的全身輔助治療,小管癌,粘液癌,ER陽(yáng)性,和/或,PR陽(yáng)性,ER陰性,和,PR陰性,見(jiàn)組織學(xué)類型良好的乳腺癌全身輔助治療,導(dǎo)管癌包括髓樣癌和微乳頭狀癌,腫瘤分期為T1a和T1b且淋巴結(jié)陰性的患者即使HER-2擴(kuò)增或過(guò)表達(dá)，預(yù)后也通常較好。該類人群尚未在現(xiàn)有的隨機(jī)試驗(yàn)中進(jìn)行研究。該類患者是否使用曲妥珠單抗治療必須要權(quán)衡曲妥珠單抗已知的毒副作用，例如心臟毒性和該藥對(duì)該類患者尚未確定的絕對(duì)獲益,浸潤(rùn)性乳腺癌,激素受體陽(yáng)性、HER-2陽(yáng)性乳腺癌的全身輔助治療,導(dǎo)管癌,小葉癌,混合型癌,化生性癌,pN0,或,pN1mi（腋窩淋巴結(jié),轉(zhuǎn)移灶2 mm）,淋巴結(jié)陽(yáng)性

13、（指1個(gè)或,多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個(gè),或多個(gè)2 mm的轉(zhuǎn)移灶）,原發(fā)腫瘤微浸潤(rùn)0.1 cm（pT1mi），或,原發(fā)腫瘤0.5 cm（pT1a）,輔助內(nèi)分泌治療,輔助化療,+曲妥珠單抗,原發(fā)腫0.61.0 cm（pT1b）,原發(fā)腫瘤1 cm（pT1c，pT2，pT3）,輔助內(nèi)分泌治療,+輔助化療,+曲妥珠單抗,輔助內(nèi)分泌治療,+輔助化療,+曲妥珠單抗,pN0,pN1mi,考慮輔助內(nèi)分泌治療,輔助內(nèi)分泌治療輔助化療,+曲妥珠單抗,浸潤(rùn)性乳腺癌,激素受體陽(yáng)性、HER-2陰性性乳腺癌的全身輔助治療,導(dǎo)管癌,小葉癌,混合型癌,化生性癌,pN0,或,pN1mi（腋窩淋巴結(jié),轉(zhuǎn)移灶2 mm）,淋巴結(jié)陽(yáng)性（指

14、1個(gè)或,多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個(gè),或多個(gè)2 mm的轉(zhuǎn)移灶）,原發(fā)腫瘤微浸潤(rùn)0.1 cm（pT1mi），或,原發(fā)腫瘤0.5 cm（pT1a）,輔助內(nèi)分泌治療,輔助化療,+曲妥珠單抗,原發(fā)腫0.61.0 cm（pT1b）,原發(fā)腫瘤1 cm（pT1c，pT2，pT3）,輔助內(nèi)分泌治療,+輔助化療,+曲妥珠單抗,輔助內(nèi)分泌治療輔助化療,+曲妥珠單抗,輔助內(nèi)分泌治療,+輔助化療,+曲妥珠單抗,考慮21基因,RT-PCR復(fù),發(fā)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè),浸潤(rùn)性乳腺癌,激素受體陽(yáng)性、HER-2陰性性乳腺癌的全身輔助治療,pN0,或,pN1mi（腋窩淋巴結(jié),轉(zhuǎn)移灶2 mm）,淋巴結(jié)陽(yáng)性（指1個(gè)或,多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個(gè),或多

15、個(gè)2 mm的轉(zhuǎn)移灶）,導(dǎo)管癌,小葉癌,混合型癌,化生性癌,原發(fā)腫瘤微浸潤(rùn)0.1 cm（pT1mi），或,原發(fā)腫瘤0.5 cm（pT1a）,原發(fā)腫,0.61.0 cm,（pT1b）,原發(fā)腫瘤1 cm,（pT1c，,pT2，pT3）,輔助內(nèi)分泌治療,+輔助化療,考慮輔助內(nèi)分泌治療,輔助內(nèi)分泌治療,輔助內(nèi)分泌治療,輔助化療,pN0,或,pN1mi,未做,低復(fù)發(fā)評(píng)分,（2 mm的轉(zhuǎn)移灶,原發(fā)腫瘤微浸潤(rùn)0.1 cm（pT1mi），或,原發(fā)腫瘤0.5 cm（pT1a）,原發(fā)腫0.61.0 cm（pT1b）,原發(fā)腫瘤1 cm（pT1c，pT2，pT3）,pN0,或,pN1mi,不進(jìn)行輔助化療,考慮輔助化療,

16、+曲妥珠單抗,考慮輔助化療,+曲妥珠單抗,輔助化療,+曲妥珠單抗,輔助化療,+曲妥珠單抗,浸潤(rùn)性乳腺癌,激素受體陰性、HER-2陰性性乳腺癌的全身輔助治療,導(dǎo)管癌,小葉癌,混合型癌,化生性癌,pN0,或,pN1mi（腋窩淋巴結(jié),轉(zhuǎn)移灶2 mm）,淋巴結(jié)陽(yáng)性（指1個(gè)或,多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個(gè),或多個(gè)2 mm的轉(zhuǎn)移灶,原發(fā)腫瘤微浸潤(rùn)0.1 cm（pT1mi），或,原發(fā)腫瘤0.5 cm（pT1a）,原發(fā)腫0.61.0 cm（pT1b）,原發(fā)腫瘤1 cm（pT1c，pT2，pT3）,pN0,或,pN1mi,不進(jìn)行輔助治療,考慮輔助化療,考慮輔助化療,輔助化療,輔助化療,浸潤(rùn)性乳腺癌,組織學(xué)類型良好的乳腺癌的全身輔助治療,小管癌,粘液癌,ER陽(yáng)性,和/或,PR陽(yáng)性,ER陰性,和,PR陰性,ER陽(yáng)性,和/或,PR陽(yáng)性,ER陰性,和,PR陰性,pT1c，pT2，pT3；及,pN0,或,pN1mi（腋窩淋巴結(jié),轉(zhuǎn)移灶2 mm）,淋巴結(jié)陽(yáng)性（指1個(gè)或,多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個(gè),或多個(gè)2 mm的轉(zhuǎn)移灶,=3cm,復(fù)查ER/PR狀態(tài),不進(jìn)行輔助治療,考慮輔助內(nèi)分泌治療,輔助內(nèi)分泌治療,輔助內(nèi)分泌治療,輔助