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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,6,版,第,兒科學(xué),6,版,第,兒科學(xué),重慶,(zhn qn),醫(yī)科大學(xué) 兒科學(xué)院,蔡方成,化膿性腦膜炎,PurulentMeningitis,第一頁，共四十四頁。,講課主要內(nèi)容,(nirng),病因?qū)W,病理與發(fā)病機(jī)理,臨床表現(xiàn),診斷與鑒別診斷,并發(fā)癥及后遺癥,治療,第二頁，共四十四頁。,由化膿性細(xì)菌引起的急性顱內(nèi)感染，病,變部位主要在腦膜（蛛網(wǎng)膜和軟腦膜）

2、；,臨床主要表現(xiàn)發(fā)熱、反復(fù)驚厥、意識(shí)喪,失、顱壓增高、腦膜刺激征，及膿性腦脊,液；,迄今,(qjn),病死率（5,15）和后遺癥發(fā)生率,高，幸存者中1/3有后遺癥；,主要發(fā)生于嬰幼兒，越年幼預(yù)后越嚴(yán)重。,對(duì)本病的幾點(diǎn)基本,(jbn),認(rèn)識(shí),第三頁，共四十四頁。,病因?qū)W,病理與發(fā)病機(jī)理,(j l),臨床表現(xiàn),診斷與鑒別診斷,并發(fā)癥及后遺癥,治療,第四頁，共四十四頁。,致病菌,主要致病菌,腦膜炎雙球菌、,肺炎雙球菌（肺炎鏈球菌）、,流感,(li n),嗜血桿菌、,三種菌占小兒腦膜炎2/3以上,-病因?qū)W-,第五頁，共四十四頁。,小兒化膿性腦膜炎主要致病菌,腦膜炎雙球菌,肺炎雙球菌,流感桿菌,草綠色鏈

3、球菌,金黃色葡萄菌,大腸桿菌,不明,國 內(nèi) （1093例）,1/3,22%,9.1%,？,？,？,1/3,國 外,（401例）,23.2%,21.4%,37.9%,？,5.7%,5.5%,6.3%,_,-病因?qū)W-,第六頁，共四十四頁。,特殊人群中致病菌：,3個(gè)月以下幼嬰、營養(yǎng)不良、免疫缺陷,(quxin),者,易發(fā)生,大腸桿菌、葡萄球菌，甚至綠膿桿,菌等感染；,第七頁，共四十四頁。,發(fā)病率高的原因,(yunyn),：,免疫力低下：,以Ig為例,新生兒,3月,1歲,IgM,0,50%,70%,IgG,60%70%,（母供）,最低,60%,屏障功能差,：,如,BBB,生后3月發(fā)育,(fy),，1歲

4、才接近成人。,-病因?qū)W-,第八頁，共四十四頁。,病原菌入侵途徑,血源性（絕大多數(shù)）；,鄰近,(ln jn),感染擴(kuò)散；,異常通道直接入侵。,-病因?qū)W-,第九頁，共四十四頁。,病因?qū)W,病理與發(fā)病機(jī)理,臨床表現(xiàn),診斷,(zhndun),與鑒別診斷,(zhndun),并發(fā)癥及后遺癥,治療,第十頁，共四十四頁。,腦膜為,主,主的炎,癥,癥,(ynzh,ng),病理：,蛛網(wǎng)膜,、,、軟腦,膜,膜炎癥,，,，膿性,滲,滲出物,；,；,彌漫性,腦,腦水腫;,閉塞性,小,小血管,炎,炎,第十一,頁,頁，共,四,四十四,頁,頁。,腦和脊,髓,髓,(jsu,),的側(cè)面,模,模式圖,第十二,頁,頁，共,四,四十四,

5、頁,頁。,并發(fā)癥,及,及后遺,癥,癥的病,理,理學(xué)：,硬膜下,積,積液（,積,積膿）,腦積水,：,：（交,通,通性或,非,非交通,性,性）,腦室膜,炎,炎,各種,(zh,n),神經(jīng)功,能,能障礙,（,（失聽,、,、視力,減,減,退、智,低,低、癱,瘓,瘓、癲,癇,癇等）,-病,理,理,(bngl,),-,第十三,頁,頁，共,四,四十四,頁,頁。,腦腦,膜,膜顱,骨,骨,(lg),的結(jié)構(gòu),關(guān),關(guān)系,第十四,頁,頁，共,四,四十四,頁,頁。,硬膜下,積,積液,（積膿,）,）；,腦積水,：,：,非交通,性,性，,交通性,腦室膜,炎,炎,各種神,經(jīng),經(jīng),(sh,nj,ng),功,能障礙,第十五,頁,頁

6、，共,四,四十四,頁,頁。,側(cè)腦室,室間孔,第三,(dsn),腦室,中,腦,腦,導(dǎo)水管,第四,腦室,(nosh,),正中,(zh,ngzhng),孔,側(cè),孔,孔,蛛網(wǎng)膜,下,腔,腔,脈絡(luò)叢,脈絡(luò)叢,脈絡(luò)叢,蛛網(wǎng)膜,粒,粒,靜脈竇,靜脈,動(dòng)脈,動(dòng)脈,動(dòng)脈,腦脊液,循,循環(huán)圖,第十六,頁,頁，共,四,四十四,頁,頁。,顱底匯,集,集諸多,(zh,du,),顱神經(jīng),第十七,頁,頁，共,四,四十四,頁,頁。,病因?qū)W,病理與,發(fā),發(fā)病機(jī),理,理,(jl),臨床表,現(xiàn),現(xiàn),診斷與,鑒,鑒別診,斷,斷,并發(fā)癥,及,及后遺,癥,癥,治療,第十八,頁,頁，共,四,四十四,頁,頁。,年齡,(ni,nl,ng),越

7、小，,發(fā),發(fā)病率,越,越高；1歲以,下,下,占1/22/3；,3個(gè),月,月幼嬰,及,及新生,兒,兒臨床,表,表現(xiàn)不,典型。,-臨,床,床表現(xiàn)-,第十九,頁,頁，共,四,四十四,頁,頁。,化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征,典型表現(xiàn),幼嬰及新生兒,急性感染中毒與腦功能障礙癥狀,急性發(fā)熱、意識(shí)障礙、反復(fù)驚厥?？赡苡行菘?體溫正?；蚪档?；不吃、不哭、不動(dòng)；,微小驚厥,急性顱壓增高表現(xiàn),頭痛、嘔吐、腦疝,尖叫、,皺眉,、,前囟飽滿緊張、顱縫分離,腦膜刺激征,頸阻、Kernigs、Brudzinski征,不明顯,第二十,頁,頁，共,四,四十四,頁,頁。,病因?qū)W,病理與,發(fā),發(fā)病機(jī),理,理,臨床表,現(xiàn),現(xiàn),診

8、斷與,鑒,鑒別,(ji,nbi),診斷,并發(fā)癥,及,及后遺,癥,癥,治療,第二十,一,一頁，,共,共四十,四,四頁。,早期診,斷,斷，早,期,期治療,；,；,任何發(fā),熱,熱，伴,驚,驚厥、,意,意識(shí)障,礙,礙、顱,壓,壓高或,腦,腦,膜刺激,征,征，而,原因不,明,明,者，均,應(yīng),應(yīng)考慮,此,此病。,注意,(zh,y,),幼嬰、,新,新生兒,、,、不規(guī),則,則治療,后,后患兒,的,的,不典型,表,表現(xiàn),腦脊液,檢,檢查是,確診,的主要,依,依據(jù),常規(guī)檢,查,查：,壓力、,外,外觀、,白,白細(xì)胞,數(shù),數(shù)、糖,五,五管；,生化檢,查,查,：,糖,蛋,蛋白,氯,氯化,物,物,尋找病,原,原菌,：,涂

9、片Gram,s或,美,美蘭染,色,色、,培養(yǎng)（,藥,藥敏）,-診斷,(zhndun),-,第二十二頁,，,，共四十四,頁,頁。,幾種主要顱,內(nèi),內(nèi)疾病,(jbng),的腦脊液改,變,變,腦脊液,壓 力,(mmH,2,O）,外 觀,白細(xì)胞數(shù),(個(gè)/10,6,）,Pandy,試 驗(yàn),蛋 白,(g/L）,糖,(mmol/L）,其它改變,正 常,180,1.76Kpa,清,10,0.2,0.4,2.84.5,氯化物 110120mmol/L,化膿性,腦膜炎,高,米湯樣,數(shù)百數(shù)萬,多核為主,+,明顯增高,明顯減少,涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。氯化物可降低。,結(jié)核性腦膜炎,高或較高,毛玻璃,數(shù)十?dāng)?shù)百，淋巴為主

10、,+,明顯增高（通常1克以上）,減 少,薄膜涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。氯化物可降低,病毒性腦、腦膜炎,正?；蜉^高,清、或不太清,正常數(shù)百，淋巴為主,+,正?；蛏栽黾?正常,特異性抗體增高，可分離出病毒,隱球菌性腦膜炎,高,不太清,數(shù)十?dāng)?shù)百，淋巴為主,+,增多（通常1克以上）,減 少,墨汁涂片、真菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)真菌。氯化物可降低。,感染中毒性腦病,正?；蛏愿?清,正 常,或+,正常或稍高,正 常,第二十三頁,，,，共四十四,頁,頁。,化腦CSF,的,的改變特征,(tzh,ng),：,早期,糖降低,、外觀膿性,、,、涂片和培,養(yǎng),養(yǎng),找到致病菌,、,、WBC顯,著,著增高且分,葉,葉核為,主、蛋白明,

11、顯,顯增高,結(jié)腦CSF,的,的改變特征,：,：,糖降低,、外觀毛玻,璃,璃樣、蛋白,明,明顯增,高、WBC輕度增高,且,且單核為主,、,、薄膜涂,片和培養(yǎng)找,到,到致病菌。,第二十四頁,，,，共四十四,頁,頁。,病腦CSF,的,的改變特征,：,外觀清亮、,糖正常,、,WBC正常,或,或輕度增高,，,，且單核為,主,主、,蛋白,(dnb,i),輕度增高、,找,找不到致病,菌,菌、,特異性抗體,第二十五頁,，,，共四十四,頁,頁。,不同致病菌,化,化腦的發(fā)病,傾,傾向性：,腦膜炎雙球,菌,菌：,春季流行，,瘀,瘀斑瘀點(diǎn),肺炎球菌：,冬春季多，,嬰,嬰幼兒，易,遷,遷延復(fù),發(fā),流感桿菌：,3月3歲,

12、，,，秋冬季多,其它（金葡,、,、大腸、綠,膿,膿桿菌,(l n,n,n jn),等）：,特定人群。,鑒別,(jinbi),診斷,-鑒別,(jinbi),診斷-,第二十六頁,，,，共四十四,頁,頁。,與其他腦膜,炎,炎鑒別,(jinbi),病毒性腦膜,、,、腦炎：感染中毒癥,狀,狀不突,出,出、CSF改變,；,；,結(jié)核性腦膜,炎,炎：,亞急性起病,及,及緩慢進(jìn)展,、,、CSF、腦外,結(jié),結(jié)核灶、PPD,；,第二十七頁,，,，共四十四,頁,頁。,病因?qū)W,病理與發(fā)病,機(jī),機(jī)理,臨床表現(xiàn),診斷與鑒別,(jinbi),診斷,并發(fā)癥及后,遺,遺癥,治療,第二十八頁,，,，共四十四,頁,頁。,硬膜下積液,

13、是最常見,(chn,jin),的并發(fā)癥！,正常嬰兒,硬膜下積液,2毫升或,蛋,蛋白定量40mg%,，,，可,診,斷硬膜下積,液,液；,重者積膿，,涂,涂片及培養(yǎng),得,得致病菌。,發(fā)生率：,主要發(fā)生于,嬰,嬰兒，,46月,多見，,1歲后很少,見,見；,一般報(bào)告發(fā),生,生率10%,，,，若常規(guī)穿,刺,刺，可達(dá),50%或更,多,多。,致病菌,：,肺炎球菌30%；流感45%；,流腦9%。,-并發(fā)癥,及,及后遺癥-,第二十九頁,，,，共四十四,頁,頁。,硬膜下積液,的,的診斷：,（1）,典型病史：,經(jīng),經(jīng)合理規(guī)則,治,治療，病,情不能按預(yù),期,期好轉(zhuǎn)，或,一,一般,(ybn),情況好,轉(zhuǎn)后再次發(fā),燒,燒

14、、嘔吐等,；,；,（2）CSF好轉(zhuǎn),、,、但癥狀反,加,加重者；,（3）顱骨透照試,驗(yàn),驗(yàn)；,（4）B超；,（5）,診斷性穿刺,。,。,-并發(fā)癥,及,及后遺癥-,第三十頁，,共,共四十四頁,。,。,顱骨,(lg),透照試驗(yàn),正常,(zhngchng),透照,硬膜下積液,透照,第三十一頁,，,，共四十四,頁,頁。,腦室,(nosh),膜炎：,易發(fā)生于幼,嬰,嬰及新生兒,、,、尤其治療,延,延誤者。,診斷依據(jù),：,經(jīng)有效治療CSF改善,，,，但腦癥狀,繼,繼續(xù)加重；,B超/影像,學(xué),學(xué)側(cè)腦室擴(kuò),大,大,(kud,),；,側(cè)腦室穿刺,發(fā)現(xiàn)腦室,內(nèi),內(nèi)炎性CSF,腦積水：,進(jìn)行性頭圍,增,增大、顱壓,

15、增,增高、及神,經(jīng),經(jīng)功,能障礙,(zhng i),各種神經(jīng)功,能,能障礙：,失聽、失明,、,、癱,瘓、癲,癇、MR等,-并發(fā)癥,及,及后遺癥-,第三十二頁,，,，共四十四,頁,頁。,病因?qū)W,病理,(bngl),與發(fā)病機(jī)理,臨床表現(xiàn),診斷與鑒別,診,診斷,并發(fā)癥及后,遺,遺癥,治療,第三十三頁,，,，共四十四,頁,頁。,控制感染,治療原則：盡早治療、,針,針對(duì)病原、,靜,靜脈給藥、,劑,劑量,(jli,ng),要足、療程,要,要夠。,抗生素：,抗生素選藥,原,原則：,致病菌敏感,，,，CSF,內(nèi)濃度高，,副,副作用小。,-治療,(zhlio),-,第三十四頁,，,，共四十四,頁,頁。,常見病原

16、菌,選,選藥:,首選抗生素:頭孢三代類(單用一,種,種),頭胞噻肟鈉,（,（凱福隆，Cefotaxime,）,）,200mg/（kgd）,，日分4次,。,。,療效特點(diǎn)：,透過BBB,力,力強(qiáng)，代謝,物,物同樣,(tngyng),有效，,24h使CSF無菌。,頭胞三嗪（,頭,頭胞曲松，,菌,菌必治、Ceftriaxone）,100mg/（kgd），日分12次。,療效特點(diǎn)：,同上,腦膜炎球菌A 型可,單,單用青霉素,；,；,流感桿菌可,單,單用氨芐青,霉,霉素。,-治療(zhli,o)-,第三十五頁,，,，共四十四,頁,頁。,備選,(bixun),抗生素類：,青霉素+氯,霉,霉素：,青霉素 3040萬U/（kg,d），日,分,分34次,；,；,氯霉素 80100mg/（kgd），,日,日分34,次,次。,頭胞噻甲羧,肟,肟（復(fù)達(dá)欣,，,，Ceftazidime,）,50100mg/,（,（kgd,）,），日分3次；價(jià),昂,昂貴,(nggu),。,頭胞呋肟（,西,西力欣，Cefuroxime）,50100mg/,（,（kgd,）,），日分3次；,使CSF無,菌,菌較遲，復(fù),發(fā),發(fā)率及耳聾,發(fā)