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1、單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,,*,糖皮質(zhì)類激素的,,骨科臨床應用,北京大學人民醫(yī)院關節(jié)中心,,林劍浩,2,注射藥物,,,注射劑量,,注射方法,糖皮質(zhì)類激素的,骨科臨床應用,3,北京延慶女，,56,歲，左跟周疼痛 一月,,08.4.7 1,st,,局封，個體診所,,08.4.14 2,nd,,局封,,08.4.24

2、3,rd,,局封（有爭議）,,08.4.27,跟腱斷裂，縣醫(yī)院跟腱修復,,08.7.6,再次斷裂，張家口醫(yī)院手術,,,由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思考（,1,）,4,由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思考（,1,）,注射方法：直筋注射法,注射次數(shù)：每周一次，連續(xù),3,次,注射劑量：共,20ml,，曲安奈德,20mg,注射藥物：,,,,維生素,B1,，,B6,，,B12,，病毒靈，慶大霉,,,素，利多卡因，曲安奈德 （贅生物）,5,由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思考（,1,）,個體醫(yī)療診所,延慶縣醫(yī)院,？,6,關節(jié)腫痛，骨科門診關節(jié)腔注射得保松,,3,天后，腫脹加重，去急診，說沒事,,第,6,天，關節(jié)感染，靜脈輸抗生素一

3、周,,第,14,天，關節(jié)鏡沖洗，制動,,第,2,個月，關節(jié)僵硬，功能障礙。,由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思考（,2,）,北京西城女，,60,，骨性關節(jié)炎,7,定為三級乙等,,,醫(yī)療事故。,由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思考（,2,）,8,由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思考（,1+2,）,該不該打,,,打什么,,打多少,,怎樣打,,記錄告知,引出的問題,地位,,,治療地位,,,關節(jié),,置換術,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4,5,6,EULAR,對骨關節(jié)炎藥物治療的建議,10,,乙酰氨基酚或,NSAID,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,,阿片類藥物

4、,±,對乙酰氨基酚,緩解癥狀的,OA,慢作用藥物,SYSADOA,關節(jié)內(nèi)注射長效糖皮質(zhì)激素,局部應用（例如,NSAID,、辣椒素）,11,關節(jié)內(nèi)有非感染性炎癥,,炎癥的征象：滑膜增厚、彌漫性疼痛、夜間痛、靜息痛和疼痛可被抗炎藥物緩解,,關節(jié)炎癥時注射糖皮質(zhì)激素療效最好,,負重關節(jié)局限性痛對糖皮質(zhì)激素療效不佳,美國風濕病學會，骨科學會,OA,指南,12,美國風濕病學會，骨科學會,OA,指南,美國風濕病學會指南：強調(diào)關節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射與口服藥物在治療中具有同等地位,13,中華醫(yī)學會骨科學會,/,中華醫(yī)學會風濕學會,,對于骨性關節(jié)炎患者的治療指南推薦：,中華醫(yī)學會骨科學會和風濕病學會,OA,指南,

5、14,激素局部封閉和關節(jié)內(nèi)注射的作用,關節(jié)內(nèi)或局部治療可作為單一治療方式或口服鎮(zhèn)痛藥的輔助治療,,關節(jié)炎癥時注射糖皮質(zhì)激素療效最好,,推薦選擇長效糖皮質(zhì)激素,,,,,使用方法,注射糖皮質(zhì)激素合理應用問題,炎性關節(jié)炎,長效糖皮質(zhì)激素，減少同一部位注射次數(shù),,跟腱腱鞘炎,短效中效、溶解性更強糖皮質(zhì)激素制劑，,,避免軟組織萎縮或跟腱斷裂,,肌腱炎腱鞘炎,,注射到肌腱周圍或鞘內(nèi)，切忌直接注射到肌腱上,關節(jié)周圍注射,,注射到韌帶周圍，切忌韌帶內(nèi)注射,,局部注射后,關節(jié)適當制動，負重關節(jié)應休息,24,小時,,17,注射糖皮質(zhì)激素合理應用問題,短效：氫化考的松,1,,中效：潑尼,(,強的,),松龍,4,,,

6、甲基強的松龍,5,,長效：氟羥強的松龍,* 5,,,（曲安奈德）,抗炎,*,可溶性差，不宜軟組織注射,18,注射安全劑量取決于關節(jié)大小,,控制注射容積避免關節(jié)囊周圍過度膨脹,By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets,,Glucocorticoids,-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85,關節(jié)大小 體積,ml,,大關節(jié),(,膝、踝、肩,) 1-2,,中關節(jié),(,肘、腕,) 0.5-1,,小關節(jié),(,指趾間關節(jié),) 0.1-0.5,注射糖皮質(zhì)

7、激素合理應用問題,19,注射安全劑量取決于關節(jié)大小,關節(jié)大小 甲基強的松龍,,大關節(jié),(,膝、踝、肩,) 40~80 mg,,中關節(jié),(,肘、腕,) 10~40 mg,,小關節(jié),(,指趾間關節(jié),) 5 ~10 mg,膝關節(jié)注射入路：,,患者仰臥位，膝關節(jié)伸直，肌肉放松，針頭從髕骨上極外側(cè)一指處進入。,,關節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的方法,21,注射糖皮質(zhì)激素合理應用問題,22,有炎癥伴有滲出的先行抽吸，再注藥,,可單獨應用，也可與其它口服藥合并應用,,不能長期反復應用，同一部位不超,4,次,/,年,中華醫(yī)學會風濕病學會，診治指南,-,骨關節(jié)

8、炎診治指南,(,草案,),，中華風濕病學雜志,2003;7:11,注射糖皮質(zhì)激素合理應用問題,23,注射糖皮質(zhì)激素合理應用問題,經(jīng)保守治療,2,月無效,,短、中效制劑,,兩次注射間隔 ≥,6,周,,同一部位≤,3,次,,休息,2,周，避免重體力活動,6,周,Speed CA, BMJ, 2001;323:382,療效,,,治療效果,得寶松,——,強效 速效 長效,25,肌腱病局部封閉治療的效果,26,肌腱病局部封閉治療的效果,Murphy D, et al.,J Hand Surg., 1995;20A:628,,,培他米松,+,利多卡因,14 10 71%,,,利多卡因,10 2 20%,

9、Lambert MA, et al.,J Hand Surg., 1992;17B:69.,,,甲基潑尼松龍醋酸脂,+,利多卡因,60%,,,利多卡因,16%,得寶松與玻璃酸鈉合用,,比單用玻璃酸鈉療效高,吳建紅，楊麗華等，復方倍他米松聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療膝骨關節(jié)炎,60,例，臨床藥學，,2004,年第,13,卷第,12,期,得寶松顯著緩解疼痛,VAS,評分,時飛，孟嵐，關節(jié)腔內(nèi)注入嗎啡、布比卡因和得寶松用于膝關節(jié)鏡術后鎮(zhèn)痛的臨床觀察，,,臨床麻醉學雜志,2004,年,5,月第,20,卷第,5,期，,301,結(jié) 論,使用糖皮質(zhì)激素能夠,,顯著緩解術后疼痛,,減少鎮(zhèn)痛藥物的應用,,減少制動時間,,縮短康復時間,思考,,,利弊權衡,,,,,,,,跟腱斷裂？,疼痛緩解？,跟腱炎局部糖皮質(zhì)激素封閉治療,31,32,由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思考（,1,）,該不該打,,,打什么,,打多少,,怎樣打,,記錄告知,注射糖皮質(zhì)激素合理用藥總結(jié),謝謝關注,