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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,精神障礙者與非自愿住院,中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所,王小平,主要內(nèi)容,概述,

2、重點問題,務(wù)實指南,一、概述,非自愿住院概念,非自愿住院適用范圍,非自愿住院概念,違背患者意志，一定程度限制患者自由，使患者在特定的醫(yī)療機構(gòu)接受一段時間的觀察、診斷或治療。,立法背景,聯(lián)合國大會（46/119）決議精神；,重性精神障礙患者，拒絕治療，可能對患者自身或他人造成傷害；,非自愿住院或治療多數(shù)可以獲得緩解，回歸社會。,中國精神障礙者非自愿住院現(xiàn)狀,非自愿住院為主流，有研究表明（,2001,），某地區(qū)精神病人非自愿入院的占,89.5%,；,非自愿住院條件：,沒有自知力且拒絕門診治療；,有或被認定有潛在的暴力、自殺危險性；,有足夠的經(jīng)濟來源；,監(jiān)護人同意,。,非自愿住院適用范圍,疑似精神障

3、礙者或嚴重精神障礙者；,發(fā)生傷害自身、危害他人安全的行為；,有傷害自身、危害他人安全的危險的。,二、重點問題,非自愿住院標(biāo)準,危險性評估,核查機制,非自愿住院標(biāo)準,診斷標(biāo)準,疑似精神障礙者,嚴重精神障礙者,危險性標(biāo)準,已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的；,已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的,診斷標(biāo)準,疑似精神障礙者,有明顯外在的言語、行為等異常表現(xiàn)，既往無精神病史或雖有精神病史但無法獲取相關(guān)診斷信息者。,嚴重精神障礙者,指疾病癥狀嚴重，導(dǎo)致患者社會適應(yīng)等功能嚴重損害、對自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實不能完整認識，或者不能處理自身事務(wù)的精神障礙。包括精神分裂癥、雙相心境

4、障礙、抑郁癥、偏執(zhí)性精神障礙、腦器質(zhì)性精神障礙等。一般不包括人格障礙。,危險性標(biāo)準,已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的,行為：自殘、自傷、自殺行為未達死亡結(jié)果,危險：,自殺、木僵、興奮躁動、拒食拒飲、隨意贈送財物、長時間不眠等等,已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的,行為：危害他人行為未達治安管理處罰程度標(biāo)準,危險：言語姿勢威脅、武器威脅、敵對激越，伴有陽性精神癥狀、物質(zhì)濫用等,暴力危險性評估,1960s-1990,臨床醫(yī)生難以預(yù)測暴力行為,那些精神病人有暴力傾向不明確,Early 1990s,臨床醫(yī)生有時可以預(yù)測暴力行為,有些精神病人有明確的暴力傾向,制定統(tǒng)計學(xué)

5、評估工具,Present,精心篩選危險性預(yù)測因子,制定定式臨床評估工具,將危險性評估研究結(jié)果應(yīng)用于臨床實踐,核查機制,核查：獨立性,自動核查,再診斷或醫(yī)學(xué)鑒定,第三十二條精神障礙患者有本法第三十條第二款第二項情形，患者或者其監(jiān)護人對需要住院治療的診斷結(jié)論有異議，不同意對患者實施住院治療的，可以要求再次診斷和鑒定。,三、實務(wù)指南,非自愿住院精神障礙者的入院,非自愿住院精神障礙者的診斷,非自愿住院精神障礙者的治療,非自愿住院精神障礙者的權(quán)利,非自愿住院精神障礙者的出院,非自愿住院精神障礙者的入院,疑似精神障礙者,第二十八條第二、三款：疑似精神障礙患者發(fā)生傷害自身、危害他人安全的行為，或者有傷害自身

6、、危害他人安全的危險的，其近親屬、所在單位、當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)應(yīng)當(dāng)立即采取措施予以制止，并將其送往醫(yī)療機構(gòu)進行精神障礙診斷。醫(yī)療機構(gòu)接到送診的疑似精神障礙患者，不得拒絕為其作出診斷。,近親屬、所在單位、當(dāng)?shù)毓矙C關(guān),醫(yī)療機構(gòu)不得拒絕其入院,觀察診斷,非自愿住院精神障礙者的入院,嚴重精神障礙者,第三十條第二款：診斷結(jié)論、病情評估表明，就診者為嚴重精神障礙患者并有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)對其實施住院治療：（一）已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的；（二）已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的。,第三十一條：精神障礙患者有本法第三十條第二款第一項情形的，經(jīng)其監(jiān)護人同意，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對

7、患者實施住院治療；監(jiān)護人不同意的，醫(yī)療機構(gòu)不得對患者實施住院治療。監(jiān)護人應(yīng)當(dāng)對在家居住的患者做好看護管理。,第三十五條第二款：再次診斷結(jié)論或者鑒定報告表明，精神障礙患者有本法第三十條第二款第二項情形的，其監(jiān)護人應(yīng)當(dāng)同意對患者實施住院治療。監(jiān)護人阻礙實施住院治療或者患者擅自脫離住院治療的，可以由公安機關(guān)協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)采取措施對患者實施住院治療。,非自愿住院精神障礙者的入院,第三十六條第二款：精神障礙患者有本法第三十條第二款第二項情形，其監(jiān)護人不辦理住院手續(xù)的，由患者所在單位、村民委員會或者居民委員會辦理住院手續(xù)，并由醫(yī)療機構(gòu)在患者病歷中予以記錄。,多數(shù)經(jīng)醫(yī)生評估建議由監(jiān)護人送入院,符合30條第二款

8、第一項監(jiān)護人可以最終決定,符合30條第二款第二項患者、監(jiān)護人不得拒絕，但可以申請再診斷和鑒定裁決,公安機關(guān)協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)采取措施對患者實施住院治療,少數(shù)：送診部門，單位、村委會和居委會（,30.2.2,）,非自愿入院過程中常見問題,醫(yī)療機構(gòu)工作人員是否可以送疑似精神障礙者到醫(yī)院接受非自愿住院治療？,醫(yī)療機構(gòu)是否可以拒絕疑似精神障礙者的非自愿住院？,精神分裂癥患者既無自殺或傷害他人行為，亦無自殺或傷害他人危險，但拒絕治療，是否需要非自愿住院？,非自愿住院精神障礙患者可否申請在開放病房住院治療？,非自愿住院精神障礙者的診斷,診斷者：合格的決策者,第二十七條第一款：精神障礙的診斷應(yīng)當(dāng)以精神健康狀況為依

9、據(jù),第二十九條第一款：精神障礙的診斷應(yīng)當(dāng)由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師作出,第三十二條第二、三款：承擔(dān)再次診斷的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在接到再次診斷要求后指派二名初次診斷醫(yī)師以外的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行再次診斷，并及時出具再次診斷結(jié)論。接受委托的鑒定機構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定本機構(gòu)具有該鑒定事項執(zhí)業(yè)資格的二名以上鑒定人共同進行鑒定，并及時出具鑒定報告,非自愿住院精神障礙者的診斷,第二十三條第二款：心理咨詢?nèi)藛T不得從事心理治療或者精神障礙的診斷、治療,第五十一條：專門從事心理治療的人員不得從事精神障礙的診斷，不得為精神障礙患者開具處方或者提供外科治療,精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生,再診斷和鑒定-至少2名精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生,心理治療師和心理咨詢師不得診斷,

10、非自愿住院精神障礙者的診斷,診斷標(biāo)準：聯(lián)大（46/119）決議，按國際準則診斷,第二十六條第二款：精神障礙分類、診斷標(biāo)準和治療規(guī)范，由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門組織制定。,CCMD-3,ICD-10,非自愿住院診斷中常見問題,疑似精神障礙者可否拒絕前往醫(yī)療機構(gòu)就診？,非自愿住院精神障礙者對非自愿住院時間有異議是否可以申請再診斷和鑒定？,非自愿住院精神障礙者的治療,第三十條第二款規(guī)定，診斷結(jié)論、病情評估表明，就診者為嚴重精神障礙患者并有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)對其實施住院治療,第四十一條：對精神障礙患者使用藥物，應(yīng)當(dāng)以診斷和治療為目的，使用安全、有效的藥物，不得為診斷或者治療以外的目的使用藥物。,第二十六條

11、第二款：精神障礙分類、診斷標(biāo)準和治療規(guī)范，由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門組織制定,未將非自愿住院和非自愿治療分離,治療知情同意書,衛(wèi)生行政部門制定治療規(guī)范文件,非自愿住院治療中常見問題,非自愿住院疑似精神障礙者確診前可否拒絕使用抗精神病藥物？,非自愿住院精神障礙者住院期間是否可以拒絕治療？,非自愿住院精神障礙患者拒絕治療，可否對患者實施約束？,非自愿住院精神障礙者的權(quán)利,精神障礙者的自決權(quán)、知情權(quán),第三十七條：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將精神障礙患者在診斷、治療過程中享有的權(quán)利，告知患者或者其監(jiān)護人。,第三十九條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循精神障礙診斷標(biāo)準和治療規(guī)范，制定治療方案，并向精神障礙患者或者其監(jiān)

12、護人告知治療方案和治療方法、目的以及可能產(chǎn)生的后果。,第四十三條：醫(yī)療機構(gòu)對精神障礙患者實施下列治療措施，應(yīng)當(dāng)向患者或者其監(jiān)護人告知醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得患者的書面同意；無法取得患者意見的，應(yīng)當(dāng)取得其監(jiān)護人的書面同意，并經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會批準：（一）導(dǎo)致人體器官喪失功能的外科手術(shù)；（二）與精神障礙治療有關(guān)的實驗性臨床醫(yī)療。實施前款第一項治療措施，因情況緊急查找不到監(jiān)護人的，應(yīng)當(dāng)取得本醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人和倫理委員會批準。禁止對精神障礙患者實施與治療其精神障礙無關(guān)的實驗性臨床醫(yī)療。,非自愿住院精神障礙者的權(quán)利,精神障礙者的住院環(huán)境和設(shè)施,第三十八條：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備適宜的設(shè)施、設(shè)備，

13、保護就診和住院治療的精神障礙患者的人身安全，防止其受到傷害，并為住院患者創(chuàng)造盡可能接近正常生活的環(huán)境和條件。,精神障礙者住院期間的通訊和探訪權(quán),第四十六條：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)尊重住院精神障礙患者的通訊和會見探訪者等權(quán)利。除在急性發(fā)病期或者為了避免妨礙治療可以暫時性限制外，不得限制患者的通訊和會見探訪者等權(quán)利。,非自愿住院精神障礙者的權(quán)利,精神障礙以外疾病的治療權(quán),第四十八條：醫(yī)療機構(gòu)不得因就診者是精神障礙患者，推諉或者拒絕為其治療屬于本醫(yī)療機構(gòu)診療范圍的其他疾病。,非自愿住院精神障者的申訴權(quán),第三十二條：精神障礙患者有本法第三十條第二款第二項情形，患者或者其監(jiān)護人對需要住院治療的診斷結(jié)論

14、有異議，不同意對患者實施住院治療的，可以要求再次診斷和鑒定。,非自愿住院患者權(quán)利常見問題,疑似精神障礙者在醫(yī)生的診斷性訪談中是否可以拒絕回答問題？,非自愿住院的精神障礙者是否需要簽署治療知情同意書？,非自愿住院精神障礙者住院期間可否使用移動電話？,非自愿住院精神障礙者住院期間對其他患者或工作人員造成傷害是否要承擔(dān)法律責(zé)任？,非自愿住院精神障礙者的出院,第四十四條第二、三、四、五款：,對有本法第三十條第二款第一項情形的精神障礙患者實施住院治療的，監(jiān)護人可以隨時要求患者出院，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)同意。,醫(yī)療機構(gòu)認為前兩款規(guī)定的精神障礙患者不宜出院的，應(yīng)當(dāng)告知不宜出院的理由；患者或者其監(jiān)護人仍要求出院的，執(zhí)

15、業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病歷資料中詳細記錄告知的過程，同時提出出院后的醫(yī)學(xué)建議，患者或者其監(jiān)護人應(yīng)當(dāng)簽字確認。,對有本法第三十條第二款第二項情形的精神障礙患者實施住院治療，醫(yī)療機構(gòu)認為患者可以出院的，應(yīng)當(dāng)立即告知患者及其監(jiān)護人。,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)精神障礙患者病情，及時組織精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對依照本法第三十條第二款規(guī)定實施住院治療的患者進行檢查評估。評估結(jié)果表明患者不需要繼續(xù)住院治療的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即通知患者及其監(jiān)護人。,非自愿住院精神障礙者的出院,監(jiān)護人可以隨時要求患者出院：第30條第二款第一項情形的精神障礙患者；,醫(yī)療機構(gòu)評估后出院：第30條第二款第二項情形的精神障礙者；,再診斷和鑒定后出院：患者或患者監(jiān)

16、護人申請。,第四十五條精神障礙患者出院，本人沒有能力辦理出院手續(xù)的，監(jiān)護人應(yīng)當(dāng)為其辦理出院手續(xù)。,監(jiān)護人應(yīng)當(dāng)為患者辦理出院手續(xù),非自愿住院出院中常見問題,非自愿住院患者入院后承諾自我控制，配合治療，是否可以轉(zhuǎn)為自愿住院治療？,疑似精神障礙者非自愿住院后短期不能確定診斷，患者本人是否可以申請立即出院？,非自愿住院精神障礙患者可否自己申請出院？,非自愿住院精神障礙患者療效欠佳，其危險性評估達不到出院標(biāo)準，是否需要長期住院治療？,四、案例與問題,問題 1,抑郁癥患者近一周出現(xiàn)自殺未遂行為一次，經(jīng)評估符合精神衛(wèi)生法第30條第二款第一項非自愿住院標(biāo)準，但患者拒絕住院，下列人員誰可以最終決定患者的非自愿住院：,A.精神科醫(yī)生,B.患者本人,C.患者監(jiān)護人,問題 2,精神衛(wèi)生法第三十條中所提“嚴重精神障礙”，不包括下列那個診斷：,A.抑郁癥,B.人格障礙,C.雙相障礙,問題 3,疑似精神障礙患者發(fā)生傷害自身、危害他人安全的行為，或者有傷害自身、危害他人安全的危險的，哪個部門不能送患者到醫(yī)療機構(gòu)就診：,A.當(dāng)?shù)毓矙C關(guān),B.工作單位,C.醫(yī)療機構(gòu),問題4,非自愿住院精神障礙者出院手續(xù)可以由下列哪些人員