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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,常見的麻醉方式及注意事項,,1,、你知道全麻時麻醉醫(yī)生在做些什么嗎？,2.,你知道全麻時麻醉醫(yī)生抽好多藥，它們的作用是什么嗎？,4.,你知道聯(lián)合腰麻、腰麻與硬膜外麻醉的區(qū)別嗎？,3.,你知道普通氣管內(nèi)導(dǎo)管、彈簧管、雙腔管,分別用在什么手術(shù)中嗎？,內(nèi)容,1,全麻相關(guān)知識,2,腰麻相關(guān)知識,3,局麻相關(guān)知識,4,臂叢麻醉簡介,,全身麻醉,分類,概念,并發(fā)癥,1.,吸入麻醉,2.,全靜脈麻醉,3.,靜吸復(fù)合麻醉,4.,基礎(chǔ)麻

2、醉,1.,呼吸道梗阻,2.,低氧血癥,3.,低血壓,4.,高血壓,5.,心律失常,6.,高熱、驚厥和抽搐,麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身疼覺喪失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛，稱為全身麻醉。,,吸入麻醉,1.,起效快；,2.,排出快；,3.,對循環(huán)和呼吸影響較小，麻醉作用強，恢復(fù)迅速，無明顯呼吸循環(huán)抑制；,4.,副作用少，對肝腎功能沒有明顯的影響；,5.,可以不通過有創(chuàng)方式（肌注，靜脈注射）給藥,1.,污染工作環(huán)境；,2.,必須與氧氣合用；,3.,必須要有揮發(fā)罐和麻醉呼吸機，投資較大；,4.,藥物均比較昂貴；,5.,對于部分鎮(zhèn)痛要求較

3、高的手術(shù)，顯得鎮(zhèn)痛不足，對應(yīng)激反應(yīng)的抑制不足,優(yōu)點,缺點,,全靜脈麻醉,1.,無環(huán)境污染；,2.,給藥劑量準(zhǔn)確，效果確切,3.,副作用較少，無肝腎功能損害；,4.,相對吸入麻醉藥物，有價格低廉的也有昂貴的，可以搭配使用；,5.,對循環(huán)影響相對較小，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果明確；,6.,可用于術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的治療。,1.,多數(shù)要通過有創(chuàng)方式給藥,2.,對呼吸影響要比吸入麻醉藥物強，易導(dǎo)致呼吸抑制；,3.,某些藥物，如氯胺酮，可導(dǎo)致術(shù)后譫妄；,4.,目前多數(shù)靜脈藥物血藥濃度無法檢測，某些作用時間長的藥物如使用不合理可以導(dǎo)致蘇醒延遲。,優(yōu)點,缺點,,靜吸復(fù)合麻醉,在全麻的維持中，為了增強麻醉效果，減少每種麻醉藥的

4、用量，可同時使用靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥，也可輔以,阿片類鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥和肌松藥。,由于,靜脈麻醉藥,具有起效快和對呼吸道無刺激等特點，故常用于,誘導(dǎo)麻醉,。,吸入麻醉藥,具有較易控制麻醉深度和術(shù)后易恢復(fù)等特點，故常用于,全麻的維持,。,,取長補短,靜吸復(fù)合麻醉指將靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥合用，,以產(chǎn)生并維持全身麻醉的方法。,基礎(chǔ)麻醉,基礎(chǔ)麻醉是指在病室內(nèi)預(yù)先使病人意識消失的麻醉方法。最初基礎(chǔ)麻醉的目的是消除病人的精神創(chuàng)傷，但目前主要是用于不合作小兒的麻醉處理，使之能進一步接受局部麻醉、區(qū)域阻滯或全身麻醉。,基礎(chǔ)麻醉常用的藥物為,氯胺酮,。實施的方式主要為肌肉注射，一般,35 mg/kg,肌肉

5、注射，可維持,12,分鐘,25,分鐘，且主要用于兒童。能使病人意識較快消失，具備強鎮(zhèn)痛作用，但呈現(xiàn)“分離麻醉”現(xiàn)象，即意識與感覺暫時分離的一種狀態(tài)。,,靜吸復(fù)合麻醉過程,麻醉誘導(dǎo),氣管插管,麻醉維持,靜吸復(fù)合,麻醉誘導(dǎo),誘導(dǎo)前先以面罩吸入純氧,2,3,分鐘，增加氧儲備并排出肺及組織內(nèi)的氮氣,根據(jù)病情選擇合適的靜脈麻醉藥從靜脈緩慢注入并嚴(yán)密監(jiān)測病人的意識、循環(huán)和呼吸的變化。,待病人神志消失后再注入肌松藥,應(yīng)用麻醉面罩進行人工呼吸，然后進行氣管內(nèi)插管。,,麻醉誘導(dǎo)時用藥,,靜滴,（虹吸）,長托寧,抑制腺體分泌,樞丹（,昂丹司瓊）,止吐作用,芬太尼,鎮(zhèn)痛,力月西,鎮(zhèn)靜、催眠、遺忘,丙泊酚（牛奶）,鎮(zhèn)

6、靜催眠作用,羅庫溴銨,氣管插管時起到肌松作用,推注,插管前推注,艾司洛爾,具有減緩靜息和運動心率，降低血壓，降低心肌耗氧量的作用,壓寧定（烏拉地爾）,降壓,氣管插管,氣管插管,:將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)稱為氣管插管，這一技術(shù)能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件。,方法學(xué)分類：,（一）,經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法,（二）明視或盲探插管法,三種氣管內(nèi)導(dǎo)管,普通氣管內(nèi)導(dǎo)管,使用我科全麻包內(nèi)物品。適用于普通全麻手術(shù),彈簧管,需要牙墊及膠布固定。適用于腦外手術(shù)、俯臥位手術(shù)、甲狀腺及機器人手術(shù),適應(yīng)癥,：,1.,肺臟手術(shù)：肺化膿癥、支氣管擴張、肺大泡癥、肺結(jié)核等，有防止呼吸道阻

7、塞、防止感染物質(zhì)向健側(cè)播散的優(yōu)點。,2.,支氣管胸膜瘺手術(shù)：不致因氧氣和麻醉氣體自瘺孔逸出，而造成無法加深麻醉的問題。,3.,肺結(jié)核、支氣管擴張等大量咯血、咳痰病人的急癥手術(shù)：借以保證呼吸道通暢。,4.,其它胸腔內(nèi)手術(shù)：機器人下胸腺切除和肺葉切除術(shù)。,禁忌癥,：對氣道內(nèi)存在沿雙腔導(dǎo)管通路上有任何病變（如氣道狹窄、腫瘤、氣管支氣管斷裂等），或氣道外存在壓迫（如縱隔腫瘤、主動脈弓動脈瘤）時，均禁忌使用雙腔導(dǎo)管。,雙腔導(dǎo)管,氣管插管方法與步驟,（以經(jīng)口腔插管為例）,（一）插管前物品準(zhǔn)備,1、彎型喉鏡（必須隨時保證亮燈）,2、氣管導(dǎo)管（檢查套囊是否完好）,3、導(dǎo)引鋼絲（管芯距導(dǎo)管開口1cm）,4、10

8、ml注射器（用于套囊充氣）,5、消毒的液體石蠟（潤滑導(dǎo)管壁）,6、牙墊與膠布（用于外固定導(dǎo)管）,7、吸引裝置及吸痰管（隨時可啟動）,8、帶活瓣的復(fù)蘇球囊(須連接好氧氣),9、聽診器（用于檢查氣管插管位置）,10、操作人員戴帽子口罩（首先戴好）,（二）擺放體位與開放氣道,1.擺放體位去枕平臥位，術(shù)者站于病人頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線與喉軸線平行。,2.開放氣道雙手托病人雙下頜，打開口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物，插管全程應(yīng)始終保持病人頭后仰，顯露喉結(jié)。,（三）在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下用喉鏡暴露聲門裂,1.保護好口唇牙齒；,2.喉鏡置入口腔；,3.以解剖標(biāo)志為引導(dǎo)深入喉鏡；,4.上提喉鏡暴

9、露聲門裂,（四）直視下插管并調(diào)整深度,1.直視下插入氣管導(dǎo)管右手以握毛筆手式持氣管導(dǎo)管，斜口端朝左對準(zhǔn)聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導(dǎo)管；輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其順利地一次通過聲門裂進入氣管內(nèi)。,2.撥出管芯后再前進到位待導(dǎo)管通過聲門裂1cm后，撥出管芯再前進。準(zhǔn)確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩23cm），即聲門裂下6cm。,（五）確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi),擠壓復(fù)蘇球囊，觀察兩側(cè)胸廓是否均勻抬起，同時聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。,（六）確定后妥善固定導(dǎo)管,1.內(nèi)固定往套囊內(nèi)充氣510ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力；,2.外固定彈簧管用兩條膠布十字交叉，將導(dǎo)管固定于病

10、人面頰部；第一條膠布應(yīng)把導(dǎo)管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。,普通氣管內(nèi)導(dǎo)管用“豬嘴”固定。,（七）保持呼吸道暢通,1.連接好呼吸機,2.隨時吸痰、濕化和護理，,始終保持人工氣道暢通,全麻的維持用藥,吸入藥,我科常用七氟烷、異氟烷,靜脈用藥,1.丙泊酚（牛奶）通過持續(xù)輸注或重復(fù)單次注射給予丙泊酚都能夠較好的達到維持麻醉所需要的濃度。,2.順式阿曲庫銨用于全麻維持期的肌松。,3.右旋美托咪定(右美)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用?？蓽p少阿片類用藥，減少吸入，蘇醒快，恢復(fù)期病人不易躁動，更好的耐受氣管導(dǎo)管。,全麻時護理配合注意事項,（易忽略的）,首先建立靜脈通路,一般選擇上肢靜脈，至少連接兩個三通接頭，有

11、利于靜脈給藥。,準(zhǔn)備好負(fù)壓吸引裝置,防止困難插管時病人呼吸道分泌物過多引起窒息。,約束固定四肢,防止誘導(dǎo)時靜脈注射肌松藥后肢體的移動與損傷。,椎管內(nèi)麻醉,TITLE,定義,：將局麻藥選擇性地注入椎管內(nèi)的某一腔隙，使部分,脊神經(jīng),的傳導(dǎo)功能發(fā)生可逆性阻滯的麻醉方法，稱椎管內(nèi)麻醉。,分類,：,1.,聯(lián)合腰麻,我科最常用。,2.,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉,簡稱腰麻。,3.,單純硬膜外麻醉,通常輔助全麻使用。,,適應(yīng)癥,：下腹部、下肢、會陰及肛門手術(shù),蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）,定義,：將局麻藥注入,蛛網(wǎng)膜下腔,，作用于脊神經(jīng)根，,阻滯部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)的麻醉方法，簡稱腰麻。,作用,：引起痛覺神經(jīng)和運動神經(jīng)麻痹，獲

12、得良好的肌肉松弛和手術(shù)區(qū)無痛。,適用手術(shù),：短小手術(shù)（,1.5h,左右），不置管，也稱為,單次,。,因我科沒有專門的腰麻包，故使用聯(lián)合腰麻包。,單純用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的缺點（并發(fā)癥）,(1)腰麻休克：,麻醉劑注入蛛網(wǎng)膜下腔后，在藥液作用范圍內(nèi)，交感神經(jīng)被阻滯，因之血管擴張、回心血量減少、心排血量減低，取血壓下降，脈搏徐緩，并有時出現(xiàn)惡心、嘔吐等缺氧征象。,(2)呼吸抑制：,麻醉平面過高，常致肋間肌麻痹，呼吸運動受抑制。,(3)惡心嘔吐：,多發(fā)生于低血壓及麻醉平面過高時，因腦缺氧所致。,(4)麻醉后頭痛,，為脊椎麻醉常見的并發(fā)癥。一般認(rèn)為系腦脊液壓力降低引起，多發(fā)生于麻醉后24小時,(5)術(shù)后尿潴

13、留：,肛門會陰部手術(shù)較多見,硬膜外麻醉,作用原理,：硬膜外腔是一環(huán)繞脊髓和蛛網(wǎng)膜下腔的扁圓形狹長間隙，與顱腔不通，腔內(nèi)豐富的靜脈叢。因靜脈叢血管壁薄，藥物能被迅速吸收。,局麻藥注入硬膜外腔后，以穿刺點為中心向上下左右擴散，藥液擴散至椎間孔，因該處神經(jīng)根的鞘膜較薄，易被麻藥穿透而使神經(jīng)根麻痹。,缺點,：單純用起效慢、阻滯不全，鎮(zhèn)痛不完全,優(yōu)點,：可置管，隨手術(shù)時間長短術(shù)中追加局麻藥。,全麻+硬膜外麻醉,優(yōu)點,：1.可減少全麻用藥,2.術(shù)后蘇醒快,3.硬膜外阻滯的擴血管作用可減輕交感神經(jīng)反應(yīng),4.硬膜外鎮(zhèn)痛比靜脈鎮(zhèn)痛更完善,5.術(shù)后可促進腸蠕動,這種麻醉方式在普外科手術(shù)中已經(jīng)普及。,注意,：硬膜外

14、麻醉用藥與聯(lián)合腰麻不同，只需要,NS、普魯卡因、利多卡因,，不需要,10%GS、布比卡因,。,聯(lián)合腰麻,椎管內(nèi)麻醉解剖,（由外到內(nèi)）,皮膚,皮下,韌帶,硬膜外腔,硬脊膜,蛛網(wǎng)膜下腔,原理,：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外阻滯的聯(lián)合，,取長補短,。,定位,根據(jù)手術(shù)部位的不同而選擇腰椎間隙，一般選擇腰,2,、,3,或腰,3,、,4,之間進針。,聯(lián)合腰麻麻醉過程,1、體位及定位（似蝦米狀）,2.消毒及鋪無菌洞巾,3.抽取麻醉用藥,生理鹽水,普魯卡因,10%葡萄糖,布比卡因,4.穿刺步驟,（1）普魯卡因局部浸潤麻醉,（2）粗針頭破皮,（,3,）腰麻針刺入硬膜外腔,（4）腰麻針刺破硬脊膜，見腦脊液流出,（5）蛛

15、網(wǎng)膜下腔注入腰麻藥物（10%葡萄糖、0.75%布比卡因）,（6）硬脊膜外腔內(nèi)插入導(dǎo)管（置管）,（7）導(dǎo)管的固定,術(shù)中，硬膜外導(dǎo)管中追加麻藥（利多卡因）,（8）調(diào)整麻醉平面,麻醉穿刺完畢后應(yīng)立即使患者仰臥，調(diào)整手術(shù)床，在較短的時間使麻醉平面控制在手術(shù)所需的范圍。,待麻醉平面固定后擺放手術(shù)體位。,比重問題,：,重比重（常用）0.75%布比卡因+10%GS,輕比重（有時用）0.75%布比卡因+滅菌注射用水,比較：輕比重腰麻的穩(wěn)定性較差，主要表現(xiàn)在最高鎮(zhèn)痛平面不穩(wěn)定及鎮(zhèn)痛不全，易發(fā)生骶神經(jīng)阻滯不全。,重比重腰麻持續(xù)時間比輕比重長。,椎管內(nèi)麻醉時護理配合注意事項,（易忽略的）,體位擺放及保暖,協(xié)助麻醉醫(yī)

16、生進行體位擺放，叮囑病人麻醉時勿動，并注意病人的保暖。,注意無菌操作,抽取藥液前安瓿一定要用碘伏消毒，藥液要用注射器抽取，不可倒入腰麻包內(nèi)。監(jiān)督實習(xí)麻醉醫(yī)生的無菌操作。,術(shù)中密切觀察患者,術(shù)中應(yīng)注意觀察并詢問病人感受，積極配合麻醉醫(yī)生處理并發(fā)癥。,局部麻醉,概念,：利用阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)的藥物,使麻醉作用局限于軀體某一局部稱為局部麻醉,分類：,包括表面麻醉、,局部浸潤麻醉,、區(qū)域麻醉、神經(jīng)阻滯,優(yōu)點,：局麻簡便易行，安全性大，能保持病人清醒，對生理功能干擾小，并發(fā)癥少。適用于較表淺局限的中小型手術(shù),缺點,：用于范圍大和部位深的手術(shù)時，往往止痛不夠完善，肌肉松弛欠佳,,局部浸潤麻醉,定義：將局麻藥注入手術(shù)區(qū)域,的組織內(nèi),阻滯神經(jīng)末梢,而達到麻醉作用,給藥方法：,“,一針技術(shù),”,即先行皮內(nèi)注藥形成皮丘,再從,皮丘邊緣進針注藥形成第二個皮丘,沿手術(shù)切口形成皮丘帶,.,分層注藥,即浸潤一層起開一層,以達到完善麻醉的目的,.,每次注藥前應(yīng)回吸或邊注藥邊進針,以免血管內(nèi)注藥,.,常用藥物：普魯卡因、利多卡因、,布比卡因和羅哌卡因,適應(yīng)證：體表手術(shù),內(nèi)窺鏡手術(shù),和介入性檢查的麻醉,不良反應(yīng)：局部感染,惡