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1、,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,手術期綜合處理,XX,市第一人民醫(yī)院,XX,外科,xxx,嚴于術前 慎于術中 善于術后,概念 一般指入院后準備手術及手術后基本恢復的一段時間，根據(jù)手術大小，時間長短不一。,手術是外科治療疾病的重要手段，但手術及麻醉都具損傷性，而且接受手術治療的病人，難免會產(chǎn)生不同程度的心理壓力。,全面檢查病人，根據(jù)情況采取相應措施，做好術前準備，使病人具有充分的心理準備和具有良好的機體條件，以便更安全地接受手術。,手術后，采取綜合治療措施，防止可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快恢復生理功能，幫助病人早日康復。,第 一節(jié) 術前準備,術

2、前準備與病人疾病的輕重緩急、手術范圍的大小有密切關系。按手術的期限性，手術分急癥手術 病情需要在最短時間內(nèi)進行必要的準備、甚至爭分奪秒地緊急手術，以掄救病人生命。,限期手術 手術時間可以選擇，但有一定限度，不宜過久以延誤手術時間，應在盡可能短的時間內(nèi)作好術前準備,擇期手術 可在充分的術前準備后進行手術。,術前評估 詳細詢問病史、全面體格檢查、必要的常規(guī)檢查和特殊檢查，以便發(fā)現(xiàn)問題，估計病人的手術耐受力，在術前予以糾正，術中和術后加以防治。,病人的手術耐受力，可以歸納為二類：（一）耐受力良好。指外科疾病對全身的影響較少，或有一定影響，但易糾正；病人的全身情況良好，重要器官無器質(zhì)性病變，或其功能處

3、于代償狀態(tài)。這類病人，術前只要進行一般性準備。（二）耐受力不良。病人的全身情況欠佳，或重要器官有器質(zhì)性病變，功能瀕于或已有失代償?shù)谋憩F(xiàn)。這類病人需作積極和細致的特殊準備，待全身情況改善后，方可施行手術。,一般準備 主要包括心理和生理兩方面。,心理準備 手術的必要性；手術治療可能達到的效果；手術的危險性、可能發(fā)生的并發(fā)癥，術后恢復過程和預后，對病人應以恰當?shù)难哉Z和安慰的口氣，對病人作適度的解釋，取得病人的配合和信任。對病人家屬應作詳細的介紹包括手術的必要性及手術方式，術中術后可能出現(xiàn)的不良反應、并發(fā)癥及意外情況，術后治療及預后估計等方面。,生理準備 主要指針對病人生理狀態(tài)的準備，使病人能夠在較好

4、的狀態(tài)下，安全渡過手術和術后的治療過程。,適應手術后變化的鍛煉：生理習慣改變帶來的變化。,輸血和補液：凡有水、電解質(zhì)及酸堿失衡和貧血的，均術前予以糾正。同時備好術中用血。,預防感染：提高機體抵抗力；無菌術；預防性應用抗生素：涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術；腸道手術；操作時間長、創(chuàng)面大的手術；開放性手術；癌腫手術；涉及心臟大血管的手術；植入人工材料手術；器官移植手術。,熱量、蛋白質(zhì)和維生素：,胃腸道準備：術前,12,小時禁食，術前,4,小時禁飲，防止嘔吐室息，必要時胃腸減壓。涉及胃腸道手術，術前,12,天進流汁飲食，如果施行的是結腸或直腸手術，應在術前一日晚及清晨行清潔灌腸或結腸灌洗，并于

5、術前,23,天開始口服腸道制菌藥物。,其他：手術前夜應檢查確定各項準備工作。鎮(zhèn)靜、體溫、月經(jīng)、導尿、胃腸減壓、義齒等。,特殊準備,營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良的病人常伴有低蛋白血癥。常易組織水腫，影響愈合；且抵抗力低下，易并發(fā)感染。如果低于,30g/L,則需輸血漿、白蛋白予以糾正。,高血壓 病人血壓在,160/100mmHg,以下，可不必做特殊準備。血壓過高者，麻醉和手術應激可并發(fā)腦血管意外和心力衰竭等危險，術前應選用合適的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但并不要求降至正常后才作手術。對進入手術室血壓急驟升高的病人，應于麻醉師共同處理，根據(jù)病情和手術性質(zhì)，抉擇手術或延期手術。,心臟病 心臟病類型與手術耐

6、受力有關。,非紫紺型心臟病、風心、高心，心律正常無心衰趨勢 良好,冠心病、房室傳導阻滯銷 較差,.,須做充分的術前準備,急性心肌炎、急性心梗、心衰 甚差，除急癥搶救外，推遲手術,手術前準備的注意事項：長期使用低鹽飲食和利尿藥物，已有水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，術前應予糾正。伴有重度貧血的病人，術前應少量多次輸血矯正貧血。有心律失常者，如為偶發(fā)的室性期外收縮，一般不須特別處理；,如有房顫伴心室率快者，或確定為冠心病并出現(xiàn)心動過緩者，都應通過有效的內(nèi)科治療，盡可能控制心室率在正常范圍內(nèi)。,急性心梗、腦卒中病人,6,月內(nèi)不宜行擇期手術，,6,月后無心絞痛發(fā)作，可在良好監(jiān)護條件下手術。心衰病人，最好在心衰控

7、制,34,周后才作手術。,呼吸功能障礙 呼吸功能不全的主要表現(xiàn)是輕微活動后出現(xiàn)呼吸困難。哮喘和肺氣腫是最常見的慢性阻塞性肺功能不全。凡有肺功能不全的病人，術前都應作血氣分析和肺功能檢查。,術前準備應包括 停止吸煙,2,周；應用支氣管擴張劑；祛痰和使用抗生素；重度肺功能不全及合并感染，應控制感染后才能手術；急性呼吸系感染者，如為擇期手術，應推遲至治愈后,12,周；,肝疾病 肝炎和肝硬化是最常見的肝疾病。肝功能輕度損害者，不影響手術耐受力；肝功能損害較嚴重或瀕于失代償者，必須經(jīng)過較長時間嚴格準備，方可施行擇期手術；肝功能有嚴重損害表現(xiàn)有重度營養(yǎng)不良、腹水、黃疸者，或急性肝炎病人，多不宜施行手術。,

8、腎疾病 對輕中度腎功能損害的病人，經(jīng)過內(nèi)科治療，都能較好地耐受手術；重度損害者經(jīng)透析處理后，可施行手術。輕,7.5mmol/L,14.3 mmol,/L,中,14.6mmol/L,25mmol/L,重,25.3mmol/L,35.7mmol/L.,糖尿病 術前應控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)失調(diào)和酸中毒，使用抗菌素。血糖在輕度升高狀態(tài)。術前使用普通胰島素控制血糖水平。術日滴注葡萄糖，按,5,：,1,加入胰島素。術后每,46,小時測尿糖，如為,+,用,12,單位，,+,用,8,單位,+,用,4,單位,+,不用。,凝血障礙 病史、體檢，術前檢查。相應處理。,下肢深靜脈血栓形成的預防 年齡大于,40,

9、歲、肥胖、血栓病史、靜脈曲張、吸煙、大手術，長時間全身麻醉和血流學異常。預防性應用抗凝藥。,術后處理,根據(jù)手術類型，病房相應準備；,中小手術者，術后當日每隔斷,24,小時測生命體征一次；大手術或有可能發(fā)生內(nèi)出血、氣管壓迫者，每,30,分鐘測生命體征一次，并記錄。病情不穩(wěn)定，或特殊手術病人，送入,ICU,。,臥位手術后病人的臥床姿勢取決于麻醉方法、手術部位和方式，以及病人的全身情況。全麻未清醒之前，應平臥并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防嘔吐物的誤吸。硬膜外麻醉和腰麻手術后，應平臥,6,小時，可減少麻醉后并發(fā)癥如頭痛的發(fā)生。胸部、腹部和頸部的手術，如病情許可，常采用半側(cè)臥位，有利于呼吸和循環(huán)。腹腔有感染時，半

10、臥體位還有利于炎性滲出物聚集于盆腔，預防膈下膿腫的發(fā)生，一旦在盆腔形成殘余膿腫，手術引流也較為方便。顱腦手術后，以上身抬高,15,30,度的斜坡位較好，可減輕腦水腫的發(fā)生。脊柱或臀部手術后，常采用仰臥位或府臥位。,活動和起床局麻下的一般性手術，只要病情充許，術后應盡量早的開始活動。重病人和大手術后的病人,次日即可在醫(yī)護人員指導和幫助下，作深呼吸運動和四肢的伸屈運動，并逐步增加活動量和活動范圍。無禁忌者，第二天即可逐漸坐起，并在摻扶下離床走動，時間可慢慢延長。也可坐位時拍打病人背部，同時讓病人用力咳嗽，有利于肺的膨脹。早期活動可改善呼吸和循環(huán)，減少肺部并發(fā)癥和下肢深靜脈血栓形成的機會，也有利于胃

11、腸道和膀胱功能的迅速恢復。,飲食和輸液禁食期間，每日應由外周靜脈補入一定數(shù)量的葡萄糖，鹽水和電解質(zhì)。成年人每日補液總量為,2500,3500,毫升，其中等滲鹽水不超過,500,毫升，其余液體由,5,和,10,的葡萄糖液補充。三日后仍不能進食者，每日可靜脈補鉀,3,4,克，如有大量的額外丟失（如胃腸減壓，膽瘺或胰瘺），應如數(shù)補入。術后有嚴重低蛋白血癥者，可間斷補入復方氨基酸，人體白蛋白和血漿，有利于手術創(chuàng)的愈合。慢性失血伴貧血的病人,術后應繼續(xù)給予輸血，以保證手術的成功。,縫線拆除,引流物的處理,疼痛麻醉作用消失后，切口即開始疼痛，,24,小時內(nèi)達到高峰，約持續(xù),48,72,小時。疼痛的程度與手

12、術的大小、部位和病人的耐受性有關。疼痛不僅能影響病人的休息，不利于疾病的恢復，而且可能誘發(fā)一些并發(fā)癥的發(fā)生。為了減少切口的疼痛，腹部手術后的病人常不敢深呼吸及咳嗽，使肺的膨脹受到影響，增加了肺部并發(fā)癥的機會；會陰和肛門部的手術后疼痛較為劇烈，可導致排尿困難。解除切口疼痛的方法很多，一般手術口服止痛藥即可，大手術后的,1,2,天，可肌注杜冷丁,50,100,毫克,1,2,次，肛門手術后，應,4,6,小時用止痛劑一次。手術后,4,5,天，切口疼痛逐漸加重時，應想到切口感染的可能性。,惡心、嘔吐 手術后的惡心、嘔吐是麻醉恢復過程中常見的反應，也可能是嗎啡一類鎮(zhèn)痛劑的副作用。隨著麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥作用的消

13、失，惡心和嘔吐即可停止，不需要特殊的處理。但頻繁的嘔吐也可能是某些并發(fā)癥的早期癥狀之一，嘔吐有陣發(fā)性腹痛時，應想到機械性腸梗阻存在。處理上要有針對性，如果無特殊情況，可給以適當?shù)逆?zhèn)靜劑或解痙藥即可。,腹脹 手術后的惡心、嘔吐是麻醉恢復過程中常見的反應，也可能是嗎啡一類鎮(zhèn)痛劑的副作用。隨著麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥作用的消失，惡心和嘔吐即可停止，不需要特殊的處理。但頻繁的嘔吐也可能是某些并發(fā)癥的早期癥狀之一，嘔吐有陣發(fā)性腹痛時，應想到機械性腸梗阻存在。處理上要有針對性，如果無特殊情況，可給以適當?shù)逆?zhèn)靜劑或解痙藥即可。,呃逆 手術后發(fā)生呃逆多為暫時性，大多數(shù)病人可自行停止，但有非常頑固。連續(xù)不斷的呃逆，不僅影

14、響病人的休息，對切口的愈合也極為不利。呃逆的主要原因是膈肌受到機械性或炎癥性刺激的結果，個別病人也可由于進食不當而誘發(fā)，頑固的呃逆可能是膈下感染的一個癥狀，應進一步檢查。關于呃逆的處理，可首先試用針刺天突、鳩尾、內(nèi)關及足三里等 穴位，或壓迫眶上神經(jīng)或壓迫眼球，有時可以湊效。也可給以安眠藥，鎮(zhèn)靜藥和解痙藥，極個別病人需封閉膈神經(jīng)后才能控制。,尿潴留 多發(fā)生于肛門直腸和盆腔 手術后的病人，全身麻醉或脊髓內(nèi)麻醉后也可引起，前者系由于切口疼痛反射性引起膀胱括約肌痙攣，后者是由于排尿反射受到抑制的結果。少數(shù)病人由于不習慣于臥床排尿，下腹膨脹有排尿感，但無法排出。處理方法：病情充許時，可協(xié)助病人改變姿勢（或側(cè)臥或立位）后排尿，也可于膀胱區(qū)進行理療、熱敷和按摩，以促進排尿。還可使用氨甲酰膽素，每次肌注,0,25,毫克。一 般措施無效時，應在無菌操作下予以導尿，并留置尿管,2,3,天后拔除。術后并發(fā)癥的處理,術后并發(fā)癥的處理,術后出血,切口感染,切口裂開,肺不張,尿路感染,課外思考題,1.,手術前病人的腸道準備,2.,手術后常見的并發(fā)癥及處理原則,